漫談頭部外傷【一】
前言:
『意外事故死亡』近幾年來一直佔據著台灣十大死因的前三名，頭部外傷是其中的要角，這和社會上普遍缺乏安全觀念有關。它可怕的地方不僅僅是扮演著殺手，威脅病患的生命，更重要的是存活下來的病人，常需要很長的時間來照護與康復，其中所耗用的醫療及經濟資源非常龐大，而病患也或多或少會帶有後遺症，造成自己和家屬極大的負擔及痛苦；此外，頭部外傷的患者多半是生產力、活動力旺盛的青壯年人，家庭中的經濟供應來源，一旦遭逢巨變，往往對家庭、社會乃至國家帶來不可磨滅的傷害與損失，這都不得不讓人重視這個問題！
何謂頭部外傷？
頭部遭受外力所造成的損傷，也就是說頭部在外力的作用下（如: 撞擊、爆炸、穿刺、劇烈的加速減速等），有頭部或腦神經受損的證據而稱之。
頭部外傷的常見症狀
【1】頭痛、眩暈、嘔吐：
最常見的症狀，大概只要有頭部外傷就會有這些症狀。除了因腦細胞受損，腦水腫致使腦壓升高，會造成上述症狀，頭皮的血腫、撕裂傷也會造成頭痛，內耳的平衡器受到震盪，也會讓病人感到頭暈目眩、甚至引起嘔吐。一般來說，頭痛隨著腦部損傷穩定後，便會慢慢緩解，大部份在一個月內會改善許多，但有一部份病人的症狀會延續很久，造成長期的痛苦，有些學者認為，這和頭部創傷後的腦細胞未得到充足休息有密切的關聯。所以頭部外傷的病人，醫生都會要求讓他們獲得絕對的休息，盡量維持在安靜的環境，避免外界的刺激，以免症狀加劇。
【2】短暫性神智喪失：
當腦部受到大的撞擊時，會暫時失去神智，幾分鐘、甚至半小時之後才恢復神智，而病患對發生外傷時的記憶一片空白、完全喪失。就好像電腦突然當機，原本執行中的程式沒有存檔完全流失一樣。
『清明期』或『半清明期』：
值得注意的是，有些病人在一開始經歷了短暫性神智喪失，清醒之後沒多久意識又產生變化，這時就不能以短暫性神智喪失視之，而是腦部損傷持續在惡化中，往往是顱內血塊變大或是腦水腫加劇、腦缺氧嚴重的表徵。我們常在報章雜誌上看到報導，有些病患一開始症狀輕微，回家後家人便掉以輕心，沒有注意到病患神智的變化，結果等情況不對時，已回天乏術了。其實頭部外傷病患不是全都有『清明期』或『半清明期』變化，且清明期大多在三天之內，所以只要病患家屬確實依照『頭部外傷病患注意須知』執行，便可及時發現病情的變化，遏止悲劇的發生。
【3】記憶力、判斷力、注意力變差或混淆：
記憶力、判斷力、注意力是大腦皮質的功能，腦部受傷後這些能力當然會受到影響。常看到病患搞不清人、時、事、地、物，以前的記憶也不復存在。
【4】情緒個性大變、睡眠日夜顛倒：
常見病人的生理時鐘混亂，白天呼呼大睡，晚上卻精力充沛大吼大叫；也有些病人情緒性格大變，平時溫文儒雅的紳士變成粗魯暴躁的野獸；這和腦部受傷的位置有相當關連。而在可控制的情形之下，醫師為了不影響神智變化的觀察，通常不建議給予安眠藥物。
【5】頭皮血腫及頭皮傷口：
頭皮的血液循環豐富，一旦頭部受傷，有開放性傷口的地方就會血流如注，沒有開放性傷口的部位常會腫一大包，就是皮下血腫。皮下血腫很痛，但會自行吸收，千萬不要去揉它，否則血塊會變大，血腫變軟後也不宜去抽取它，這樣會增加感染化膿的機會。急性期予以冰敷，兩天過後再熱敷倒是不錯的方法。頭皮開放性傷口的處理則是要適當清創及縫合止血，若清創得宜，縫合的頭皮傷口好得很快。
【6】浣熊眼：
前額顱底骨折、眼眶骨骨折的病人常有的現象。主要是受傷部位的瘀血跑到眼眶皮下。
【7】耳朵流血：
顱底骨折、耳道受傷就有可能出現耳朵流血的情況。耳內血塊不須特別去清除，一般是會自行吸收，待血塊溶解後，耳鼻喉科醫師才有辦法檢查內部構造。
【8】腦脊髓液鼻漏：
前額顱底骨折的病人，因骨折碎片刺破腦膜，使得腦脊髓液（腦漿）外流，沿著骨折部位流入鼻腔。所以假若發現有清清如水的液體自鼻腔深處流出，而且在某個角度、姿勢特別厲害，就要小心，應儘速就醫。若症狀一直持續未改善，就表示腦膜的破洞未癒合，此時鼻腔的細菌就很容易鑽過破洞進入腦部，造成嚴重的感染，所以得手術修補。
【9】局部運動或感覺障礙：
（1）嗅覺喪失：前額顱底骨折致神經受損，恢復的機會不大。若只是血塊積在鼻腔，則血塊吸收後嗅覺就會恢復。
（2）視力受損、失明：頭部外傷造成眼球、視神經受損或視覺的神經傳導路徑障礙都會造成視力的損害。
（3）複視：若控制眼球運動的肌肉或腦神經受傷，或是頭部外傷後腦壓升高，壓迫到腦幹出來的這些神經，就會產生複視。
（4）聽力受損：耳道積血、耳膜、中耳內耳結構損傷、中顱窩顱底骨折都會影響到聽力。若是聽神經受損造成的聽力喪失，一般恢復的機會不大。
（5）顏面痲痺、吞嚥困難、眼皮下垂、畏光、單側肢體無力及痲痺：視頭部外傷影響到的地方在那兒，就會出現相對應的神經症狀。
【10】癲癇：
這是腦部不正常放電的結果。腦部只要受到損傷，不管有沒有出血，就有可能出現癲癇（羊癲瘋）。癲癇發生的時刻不一定，大發作時常見到患者兩眼上翻、神智喪失、手腳抽搐抖動，數秒或數分鐘後停止。癲癇發作頻率越高，對腦部的傷害越大；此外，癲癇發作的時間過長，會造成病人窒息，腦部缺氧，對受傷的腦部傷害更大。所以對較嚴重的頭部外傷病患，我們都會預防性給予抗癲癇藥物。
【11】神智意識不清：
腦部受傷程度越重，病患的意識就越不清楚。為了統一描述病患的清醒程度，醫師都會用『昏迷指數』來評估病患的意識狀態。醫界目前通用的『昏迷指數』是由英國人提出來的，全文是『Glasgow Coma Scale』，簡稱『GCS』。
＊『昏迷指數』：
昏迷指數是三項動作評估後的總和，分別為E、V、M。 E 代表 EYE （睜眼反應），V 代表 VERBAL（語言反應），M 代表 MOTOR（動作反應）。
各分數的評分意義是
睜眼反應
E4：眼睛自發性的睜開著。
E3：要叫他，他才會睜開眼睛。
E2：受痛刺激時會睜開眼睛。
E1：怎麼刺激，眼睛都不會睜開。（反應喪失）
言語反應
V5：言語正常。
V4：胡言亂語。
V3：嗜睡，說幾字就昏睡。
V2：只是呻吟。
V1：怎麼刺激都不出聲。（言語反應喪失）
動作反應
M6：可遵照指示動作。（譬如要他舉手，就會舉手）
M5：神智尚可知道痛在何處。（捏他，他手會來揮開你的手）
M4：對痛的刺激只有退縮反應。（捏他，他手會彎起來）
M3：對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向上扭曲。（大腦皮質功能喪失）
M2：對刺激都是兩腳僵硬打直，兩手向下屈曲。（大腦中腦都功能喪失。）
M1：什麼反應都沒有。
所以昏迷指數最低是3分，滿分是15分（例如 E1V1M1 是 3 分 ，E1V2M5 是 8 分，E4V5M6 是滿分 15 分。）。分數越低，狀況越差。如果昏迷指數是 3 分（E1V1M1），病人就幾近腦死，大概沒什麼希望了。
漫談頭部外傷【二】
頭部外傷的診斷
依據病人病史、受傷的方式、臨床的症狀及表徵、理學檢查、神經學檢查，再配合頭部電腦斷層檢查，才能做出正確的診斷。
電腦斷層是診斷方面不可或缺的利器，它可提供正確、迅速的情報資訊，包括病人頭部結構性的損傷（是否骨折、出血的狀況、血塊的位置）、腦水腫的程度、腦受壓迫的狀況等等。但是對於病情的進展、神經系統損傷的程度、是否手術都不是單靠電腦斷層檢查就能判斷。至於說什麼樣的病人須作電腦斷層檢查？健保的規定是：有頭部外傷病史、受傷時喪失神智，神經學昏迷指數未達滿分，或有局部神經功能異常（感覺與運動機能異常）、癲癇、顱底骨折徵候的病人，可接受頭部電腦斷層檢查。
頭部外傷的分類
不同的依據有不同的分類，最常用也最重要的分類是依據受傷的機制、受傷嚴重的程度、受傷的部位來分類。
＊依受傷的機制：
密閉性的頭部外傷：（1）高速撞擊
（2）低速撞擊
穿透性的頭部外傷：（1）高速撞擊
（2）低速撞擊
※依嚴重度來分：
（1）輕度頭部外傷：
昏迷指數14~15分的病人。常見於輕微顱內出血或單純腦震盪的病人。腦震盪(brain concussion)是指頭部因外力撞擊，使頭顱內容物--大腦--的功能受到立即而暫時性的失常，症狀如：意識不清或是喪失、視力障礙或是平衡障礙，有時會有持續性頭痛、頭暈、記憶力變差、情緒不穩的情形，但這些症狀多半會隨著時間慢慢減輕及消失。腦震盪依臨床症狀可分為三級：第一級，患者的意識沒有喪失，僅有頭暈的症狀。第二級，意識沒有完全喪失，但有暫時性的意識混亂及一時無法回想事發當時的情形。第三級，是典型的腦震盪，患者會有一段時間完全喪失意識，而且記不得事發時的情形。
（2）中度頭部外傷：
昏迷指數 9~13 分的病人。必須住院治療，而且有些病人需要手術處理，視臨床狀況而定。有相當比例的病人會產生嚴重的後遺症。
（3）嚴重頭部外傷：
昏迷指數 ≦8 分的病人。病情嚴重，常常需要手術處理，而且死亡率、產生嚴重後遺症的比例很高，尤其是年紀大的病人，身體原來就有其他疾病的病人，病人合併其他器官組織的傷害，病人受傷時有休克或缺氧的情況，會使死亡率加成。
＊依據受傷的部位：
（1）顱骨骨折：顱頂骨折－－（1）線狀骨折和粉碎性骨折
（2）開放性骨折和密閉性骨折
（3）壓迫性骨折和非壓迫性骨折
顱底骨折－－（1）有無合併腦脊液滲漏
（2）有無合併腦神經損傷
（2）顱內傷害：散在性、局部性、兩者合併。
（3）顱內血腫：
＊ 硬腦膜外出血：
硬腦膜上的動脈破裂或顱骨骨折出血引起。血塊易迅速變大，造成
病情惡化，常需緊急開顱手術減壓止血。
＊ 硬腦膜下腔出血：
連接大腦皮質和硬腦膜的靜脈斷裂出血，老年人較多；此外常合併
腦部的挫傷，造成續發性的腦水腫。一部份的病人會變成慢性硬腦
膜下腔出血。
＊ 蛛網膜下腔出血：
常合併其他部位的出血。
＊ 腦內出血：
腦部直接受傷出血，引起的續發性腦水腫較厲害。即使手術後也有
可能發生延遲性腦出血。
治療與照護：
頭部外傷常合併其他組織系統的傷害，所以一開始不能以單一疾病視之。
（1） 依循外傷處理原則－－－ 廓清呼吸道，維持呼吸及心肺循環，固定頸胸腰椎，穩定生命跡象。
（2） 迅速作系統性評估，初步確認或排除其他組織系統的受傷，並穩定之。
（3） 神經學檢查及電腦斷層檢查，以確認神經系統可能的傷害及位置。
確認頭部外傷後，予以治療：
治療目標：
（1）預防及遏止續發性的傷害。
（2）盡力維護及提供良好的生理環境，靜待身體修護受傷的腦部。
治療原則：
（1） 維護腦內血流的供應
（2） 防止腦部缺氧
（3） 降低升高的顱內壓：
目的是維持腦部正常的氧氣及血流供應（就是上面兩點），以促進受傷腦細胞的修補，並抑制腦水腫的惡性循環。
常用方法有兩種：
＊手術：清除壓迫的血塊、去除壓迫的頭骨、增加腦腫的空間。
＊非手術的方法：藥物、調整呼吸器等等。
（4） 矯正電解質異常、凝血功能異常
（5） 預防癲癇
（6） 預防感染
（7） 維持身體其他生理機能正常：心、肺、肝、腎、腸胃功能的維護及營養的建立。
（8） 慢性期的照護：
＊預防慢性併發症
＊復健及長期照護
頭部外傷常見後遺症
（1） 頭痛、頭暈：最常見的後遺症，有些人一輩子都無法緩解。必須注意維持正常生活起居，否則易復發。
（2） 注意力不能集中，判斷力、記憶力減退。
（3） 情緒失控、個性人格改變
（4） 癡呆症
（5） 肢體或感覺功能障礙：肢體無力或癱瘓，視覺、聽覺、平衡覺受損；視受傷部位而定。
（6） 失語：左腦受損後遺症
（7） 癲癇：須長期服藥控制，一樣必須注意維持正常生活起居，不可太過勞累。
（8） 外傷性水腦症和硬腦膜下積液
頭部外傷病患出院須知
一、患者需安靜休養，環境避免吵雜，臥床休息以枕頭將頭部墊高。
二、返家後，不可過度用腦：例如長時間看報紙、電視等，日常活動量或工
作需按醫師指示漸進增加。
三、出院一週後請務必至神經外科門診追蹤檢查：
＊門診時間：每週一、二、三、五下午。
＊預約掛號專線：3426000
＊科別代號：23
＊您的主治醫師為：
＊他的門診時間為：
＊診間為：
四、返家後請按醫囑按時服用藥物，不可任意停用或自行添加藥物：尤其安
眠藥、鎮定劑、麻醉藥一定需醫師同意才可服用。
五、不可喝酒、抽煙、進食刺激性食物，如：辣椒、蒜、薑、蔥等。
六、保持排便通暢，勿用力解大便，可多食蔬菜水果。
七、頭部受傷後，腦部有再出血、水腫和腦積水的可能，但距離受傷時間愈
久此可能性愈低，因此居家休養時，需隨時有人陪伴照顧並注意觀察病
情變化。
八、若患者出現下列症狀則需立即就醫：
＊意識狀況逐漸惡化，如：意識混亂、昏睡、叫不醒、說話含糊不清。
＊常出現頭痛或原有頭痛加劇。
＊不停嘔吐。
＊突發性抽筋。
＊視覺模糊不清。
＊呼吸型態改變。
＊頭部不正常分泌物。