康健專欄: 腦中風 需要打肉毒桿菌嗎？https://www.commonhealth.com.tw/blog/4166
超音波導引注射-腦中風 & 肉毒桿菌
劉亦修 醫師
高雄榮民總醫院 主治醫師
台灣兒童復健醫學會 副秘書長
教育部定 助理教授
腦中風會導致重大失能 !
腦中風為上運動神經元疾病，會造成肢體乏力及高張力痙攣。高張痙攣會導致肌肉僵硬及疼痛，減少關節活動度，減損手功能及步行功能。手功能差，就無法順利穿衣、吃飯、盥洗及使用手機等；步行功能差，就必須使用矯正鞋具、拐杖、甚至坐輪椅。所以復健的重要性在於:誘發動作、維持關節活動度、減輕痙攣，進而增加肢體功能。
腦中風易高張力痙攣 會造成 動作及姿勢障礙:
研究顯示:中風後時間愈久，愈易高張痙攣!中風後第1個月內有4–27%，第1~3個月有19–27%，大於3個月後有17–43%的中風患者會高張痙攣。患肢高達43%會有高張痙攣，主要影響肘、腕、踝關節，但上下肢其他關節也有可能被影響到。 (圖1 & 圖2)
圖1: 上肢高張痙攣 Upper limb spasticity (劉亦修醫師 繪圖)
圖2: 下肢高張痙攣 Lower limb spasticity (劉亦修醫師 繪圖)
腦中風痙攣 可以打肉毒桿菌 !
高張痙攣的治療:有基本的復健姿勢擺位、拉筋及副木支架固定，U亦可以使用肌肉鬆弛劑藥物，但若造成肢體乏力及倦怠等副作用，或患者僅局部肢體高張痙攣，肉毒桿菌毒素注射會是更好的治療選擇!
肉毒桿菌作用原理:肉毒桿菌施打在肌肉內，會阻斷神經動作訊號傳遞，進而減少張力出現。目前應用相當廣泛: 腦中風痙攣、腦性麻痺痙攣、腦外傷痙攣、膀胱高張力、醫美除皺等。在非手術的治療中，肉毒桿菌治療張力在醫學研究上顯示優於其他類治療選擇。(延伸閱讀 康健:腦性麻痺需要打肉毒桿菌嗎? https://www.commonhealth.com.tw/blog/3388)
圖3: 肉毒治療目標 Goals of Spasticity Treatment (劉亦修醫師 製圖)
醫學實證有效! 搭配超音波更精準注射 !!
實證醫學顯示 (Level A recommendation) 肉毒桿菌的治療於上下肢皆安全有效。目前健保給付於中風3~6個月後，但已有醫學文獻證實愈早打也有療效，一個月內早期使用肉毒桿菌可以減少肢體張力痙攣，及增加部分手部關節活動度。
中風痙攣的肌肉有的較小且深，若要精準治療需搭配超音波導引注射或肌電圖輔助。(圖4)
施打肉毒桿菌後約三天效果就會逐漸出現，若施打下肢，可以發現張力痙攣降低及步態逐漸改善；若施打上肢，可以發現張力痙攣降低及手部功能改善。治療後約一個月到一個月半效果達到高峰，效果一般可達3~4個月。
圖4: 超音波導引注射 Ultrasound-guided needle injection (劉亦修醫師 製圖)
上萬元的肉毒治療~健保有給付 !
經由復健專科醫師評估肢體的關節活動度及張力痙攣，向健保局提出申請事前審核，就有機會申請到健保給付!
健保給付規範:限20歲以上，中風發生後，經復健、輔具或藥物治療數月(上肢至少 6 個月，下肢至少3個月)，影響其日常活動，並排除臥床、手臂攣縮或關節固定不可逆攣縮者。
肉毒+復健 效果加倍:
肉毒桿菌治療並非單獨的治療武器，必需搭配原來的中風復健及副木之使用，方能達到最佳效果。