超音波導引注射-腦性麻痺 & 肉毒桿菌
劉亦修 醫師
高雄榮民總醫院 主治醫師
台灣兒童復健醫學會 副秘書長
教育部定 助理教授
腦性麻痺伴高張力痙攣 會造成 動作及姿勢障礙:
兒童腦性麻痺可能發生於懷孕時、生產中及生產後，因為感染、藥物、外傷、早產等原因都有可能造成未成熟大腦損傷，進而影響認知、吞嚥、語言、動作、感覺等功能。80%腦性麻痺兒童為痙攣型，會表現出上運動神經元受損後的病徵-痙攣及乏力，造成患手或患腳動作控制差、關節活動度受限，導致肌肉縮短、關節攣縮、甚至骨頭變形、髖關節脫位脫臼(圖1)。患手的精細動作及吃飯、穿衣等日常生活功能的功能差，便傾向以好手活動，會提早出現慣用手，此為警訊，需提早就醫。(兒童慣用手發展時間: 一般在第二年就會開始發展。如果第一年就看到有慣用手出現，就要懷疑是偏癱 (hemiplegia))。因此，過早的慣用手出現是一警訊，需提早就醫。
(圖1、髖關節脫位: 紅線處表示髖關節脫位的多寡，右邊比較多 )
患腳的高張力痙攣會造成步態異常，影響行動能力。若小腿後方肌肉痙攣，可能會造成馬蹄足，走起路來如墊腳尖，像踩了高跟鞋。大腿內側肌肉痙攣，會導致雙腳夾緊成”剪刀腳”，影響走路及會陰部清潔(圖2)。大腿前方肌肉痙攣會導致膝蓋不易彎曲，走路時膝蓋僵硬。
(圖2，高張力造成剪刀腳，雙大腿緊夾；手部屈腕及前旋)
復健+肉毒桿菌:擊退高張力痙攣:
痙攣的治療從非侵入性的復健擺位、關節牽拉將肌肉肌腱等軟組織拉長，避免關節攣縮及肌肉縮短，進而使用副木支架或石膏固定關節，以延長療效。藥物痙攣控制分為局部性和廣泛性，若是局部的高張力痙孿，就可以考慮局部肉毒桿菌注射，若是廣泛性高張力痙孿，可以口服抗痙攣藥物治療。
肉毒桿菌作用原理:肉毒桿菌施打在肌肉內，會阻斷神經動作訊號傳遞，進而減少張力出現。目前應用相當廣泛:腦性麻痺痙攣、腦中風痙攣、腦外傷痙攣、膀胱高張力、醫美除皺等。在非手術的治療中，肉毒桿菌治療張力在醫學研究上顯示優於其他類治療選擇；肉毒結合復健效果才能更優。
何時該打肉毒桿菌:當肢體的高張力痙攣干擾主動動作(如:剪刀腳或墊腳尖走路)或影響被動照顧(如:剪刀腳造成會陰清潔困難)就可以考慮施打肉毒桿菌。建議接受肉毒桿菌治療年齡為2歲以上，健保可以持續施打到10~12歲，12歲後經醫師評估後，可以再向健保申請審核施打。
肉毒桿菌 怎麼打有效?:
目前研究顯示:1.年紀愈小，效果愈好 2.超音波導引下注射:因為兒童的肌肉較小，且患側的肌肉又會比健側更小，更需要超音波影像輔助注射位置精確注射 3.足夠劑量:根據體重計算施打肌肉所需的肉毒桿菌素單位量。大部分治療的耐受性很好，少部分副作用為施打部位當日疼痛、虛弱感、腳部抽筋及發燒。
施打肉毒桿菌後約三天效果就會逐漸出現，若施打下肢，約兩周後可以發現張力痙攣降低及步態逐漸改善；若施打上肢，可以發現張力痙攣降低及手部功能改善。治療後約一個月到一個月半效果達到高峰，效果一般可達3~4個月，有的研究甚至可以看到達一年的效果。(圖3),( 圖4)
(圖3、治療前:本文初之個案於左足後小腿肌肉高張力導致腳跟懸空)
( 圖4、治療後: 本文初之個案於注射肉毒桿菌治療後，腳跟可以著地)
肉毒桿菌治療並非單獨的治療武器，必需搭配原來的兒童復健及支架副木之使用，方能達到最佳效果。
腦性麻痺會影響全身，需多位專科團隊合作，建議需由小兒神經科醫師確立病因診斷，由兒童復健科醫師及復健治療師專業團隊評估整體肌肉骨骼功能及兒童發展狀況，步態異常兒童由復健科及骨科共同就步態分析來合作討論手術時間和方法，由小兒眼科及耳鼻喉科醫師診療視力及聽力問題；團隊的力量方能造病患之福。
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
延伸閱讀:
1.康健專欄: 腦性麻痺兒童 需要打肉毒桿菌嗎？https://www.commonhealth.com.tw/blog/3388
--------------------------------------------------------------------------------------------------------
