兒童”腦外傷” 比你想得更嚴重!!
劉亦修 醫師
高雄榮民總醫院 主治醫師
台灣兒童復健醫學會 副秘書長
教育部定 助理教授
家中幼兒步態蹣跚常跌倒，不小心撞到頭部更是家常便飯。但嚴重的話就會造成創傷性腦傷。
創傷中”最致命”
兒童創傷中，創傷性腦傷是最致命或最易導致永久失能。
兒童創傷性腦傷以男生多( 男女比2：1)，嚴重度可以分為輕、中、重度，大部分(80%)為輕度。20%為中度或重度，重度腦傷的死亡率為30%。小於4歲族群的死亡率比5到14歲族群更高。青少年腦外傷多因交通事故，年幼孩童多因跌倒或兒虐造成。近年在汽車安全座椅普及使用後，創傷性腦傷的發生率有下降。
兒童不同於大人的腦創原因剖析
1. 較高的塑形性：兒童的頭顱骨較軟，囟門未關上前，有較高的塑形性及變動，可能會因搖晃產生的剪力使腦部血管及腦實質受傷。產道生產中也有可能因為婦產科生產器具的擠壓及拉力造成顱內出血。
2. 大頭：頭部佔全身的比例比成人大，所以被撞擊的機會多。
3. 髓鞘化低：幼兒因腦未成熟，髓鞘化低，所以水分多，密度低，更容易受創傷。
4. 幼兒鼻竇未成熟：鼻竇可以幫助吸收震，避免力道傳到頭顱骨及腦。因幼兒鼻竇未成熟，所以較不能吸收創傷外力，易造成腦傷。
創傷性腦傷影響大
除了昏迷。中度及嚴重的創傷性腦傷會導致動作技巧障礙，包含平衡、手部協調及反應速度；也會導致認知障礙及後續行為障礙，可能會兒童發展遲緩。執行功能異常：5-15歲創傷性腦傷孩童在受傷後第一年內會有20-40%機會出現。
目前”看不見”的障礙
研究證實高達兒童創傷性腦傷會造成語言、記憶、工作記憶、學習、注意力、大腦處理速度及執行功能等受損。嚴重創傷性腦傷後續的智能發展速度會減緩，隨者年紀增長跟同年齡的差距會拉大。有些缺陷立即出現，有些缺陷卻需年齡增長當環境需要更多能力去應對時才會被發現。即使是輕度創傷性腦傷，認知問題有可能在成人時才被發現。所以，兒童創傷性腦傷應該於復建科持續追蹤至成人。
預測因子
1. 一開始受傷的嚴重度:嚴重昏迷、有創傷後失憶症等會比較嚴重。
2. 人口學資料：年紀愈小、受傷前低智能、低社經家庭等會比較嚴重。
3. 受傷後因子：受傷後有無注意力差、記憶減弱、行為問題等會比較嚴重。
所有預測因子中，最重要的是昏迷的時間長短。
創傷性腦傷會導致身心病症
研究證實高達50%的創傷性腦傷兒童，在受傷後或數年後會有行為問題等疾患，甚至會愈長大愈嚴重，所以家庭的支持環境非常重要。
復健團隊需持續追蹤創傷性腦傷小朋友至成年，也鼓勵家長給予正向環境及教導家長親職技巧，可能可以減少腦傷後的行為疾患。
1. 注意力問題是腦傷後最常出現的疾病。30-50%的創傷性腦傷兒童會罹患ADHD注意力缺陷過動症(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder，簡稱 ADHD)。
2. 品性疾患(Conduct Disorder，簡稱 CD)：6-14歲創傷性腦傷孩童在受傷後兩年內會有20-40%機會出現此疾患。
3. 憂鬱：在受傷後兩年會有10-25%機會出現此疾患。
4. 人格改變：在受傷兩年後有10-20%機會出現此疾患。
家中若為低社經地位，小朋友更容易會出現行為問題；所以醫療團隊早期的介入及衛教，加上政府教育及社會福利的協助是非常重要的。
復健很重要:減少關節攣縮、增加肌耐力、認知及整體功能!
復健有效介入：被動關節活動、姿勢擺位、副木製作使用、神經感覺誘發、呼吸照護。電刺激可強化肌肉乏力。研究顯示CIMT，VR，機器人治療( robot-assisted therapy)對於功能恢復也有幫助。部分載重跑步機步行訓練（body weight supported treadmill training）對於心肺功能有幫助。
就學：醫療與學校溝通，團隊合作
就業：職業復健(vocational rehabilitation)
動作恢復
動作障礙：動作恢復通常很快，住院中就可以觀察到，會持續恢復志受傷一年內，大多可以恢復到獨自步行。若後續有張力痙攣出現，經評估亦可考慮肉毒桿菌注射。(延伸閱讀：康健雜誌 https://www.commonhealth.com.tw/blog/3388 )
復健+團隊 效果加倍:
兒童創傷性腦傷需要多專業的介入，由小兒神經及神經外科確診病理性病因，由復健專科確定功能性缺陷，適切安排物理治療師、職能治療師、語言治療師、或臨床心理師進行粗動作、精細動作、語言理解及表達、心理衡鑑等評估，醫療團隊合作，方能全方位照顧到病患需求。家長要有耐心，可能需追蹤至成人。團隊的力量方能造病患之福。
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(延伸閱讀: 腦性麻痺需要打肉毒桿菌嗎?
https://www.commonhealth.com.tw/blog/3388 )