高雄榮民總醫院重症加護內科

前言

一、營養素的需求量：

理想體重(公斤) = 22 身高2 (公尺2)

理想體重範圍 = 理想體重 10%

臨床上估算患者的熱量需求以間接測熱法(indirect calorimetry)的方式最為準確，但其需要一部價格昂貴的機器(metabolic cart)操作，並非每家醫院都有，因而我們常用一些公式來估算患者的熱量需要；目前常見的方法有下列幾種：

可用氮平衡測驗(Nitrogen balance)來評斷蛋白質攝取量是否足夠

維持時期:1.0 ~ 1.2 gm/kg

同化時期:1.2 ~ 1.5 gm/kg

輕度壓力的患者:1.0 ~ 1.2 gm/kg

中度壓力的患者 :1.2 ~ 1.5 gm/kg

重度壓力的患者:1.5 ~ 2.0 gm/kg

腎衰竭患者:0.6 ~ 0.8 gm/kg

定期洗腎的患者:1.2 ~ 1.5 gm/kg

肝衰竭患者:0.5 ~ 0.8 gm/kg

a.一般佔總熱量25~30%，其中需含2~4%總熱量的必需脂肪酸(Linoleic acid)。

b.糖尿病或高脂血症患者，以不超過30%總熱量為原則。

c.呼吸衰竭患者，可將脂肪調高至40~50%總熱量。

d.脂肪攝取太多會影響免疫能力，感染的高危險群如燒傷、愛滋病患者，可將脂肪調降至20~25%總熱量。

每日至少攝取100公克以上，以避免酮體產生。

一般佔總熱量50~60%。

呼吸衰竭患者可將醣類調降至30~40%總熱量，以減少二氧化碳的產 生。

維生素及礦物質的需求量以符合衛生署公佈的國人每日營養建議攝取量(RDNAs)為原則，但需視患者有無不正常的流失或有無心肺、肝、腎等器官衰竭而適度調整之。

1. 標準體重算法 (衛生署, 民國85年)
2. 熱量需求

   多用於重症患者

   a.基本的熱量消耗(estimated energy expenditure，EEE)

   使用呼吸器者：EEE(v) = 1784－11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) + 804(B) 或 EEE(v) = 1925－10(A) + 5(W) + 281(S) + 292(T) + 851(B)

   未使用呼吸器者：EEE(s) = 629－11(A) + 25(W)－609(O)

   其中W：體重(公斤)

   H：身高(公分)

   A：年齡(歲)

   S：性別(男性=1，女性=0)

   T：創傷(是=1，否=0)

   B：燒傷(是=1，否=0)

   O：肥胖(是=1，否=0)

   b.建議的熱量需求(recommended energy intake，REI)

   維持期 REI = EEE × 1.0~1.1

   促進同化期 REI = EEE × 1.3~1.5

   常用於一般住院病患總熱量需求量=基本熱量消耗(BEE)×活動因子×壓力因子

   a.BEE (basal energy expenditure)

   BEE(男) = 66 + 13.7×體重(公斤) + 5×身高(公分)－6.8×年齡(歲)

   BEE(女) = 655 + 9.6×體重(公斤) + 1.8×身高(公分)－4.7×年齡(歲)

   活動因子

   臥床 1.2

   輕度活動 1.3

   中度活動 1.4

   同化期 1.5

   c.壓力因子

   輕度飢餓:0.85 ~ 1.00

   手術後(無併發症):1.0

   小手術或癌症:1.2

   腹膜炎:1.05 ~ 1.25

   長骨骨折:1.15 ~ 1.30

   懷孕:1.2

   哺乳:1.4

   發燒 1 ℃:1.13

   嚴重感染 / 多處創傷:1.20 ~ 1.40

   敗血症:1.40 ~ 1.80

   多重器官衰竭:1.20 ~ 1.40

   燒傷 10%-1.25 / 20%-1.5/ 30%-1.7 / 40%-1.9 / 50%-2.0/ 60%-2.05/ 70%-2.2

   簡易算法

   基本熱量消耗:20 ~ 25kcal/kg

   無壓力的患者:28 kcal/kg

   輕度壓力的患者:30 kcal/kg

   中度壓力的患者:35 kcal/kg

   重度壓力的患者:40 kcal/kg

   糖尿病患者:3:0 ~ 35kcal/kg

   腎衰竭患者:30 ~ 40kcal/kg

   嚴重外傷的患者:30 ~ 40kcal/kg

   1. Ireton-Jones equation
   2. Harris-Benedict equation
   3. 簡易算法
3. 蛋白質需求
4. 脂肪需求
5. 醣類需求
6. 水份及液體需求

   a.簡易算法

   年輕、活動力大的健康成人:40 ml/kg

   一般成人(18 ~ 54歲):30 ~ 35 ml/kg

   55 ~ 65歲的成人:30 ml/kg

   65歲以上的成人:25 ml/kg

   b.依體重計算

   50歲： 100 ml/kg×(第一個10公斤) ＋ 50 ml/kg×(第二個 10 公斤)＋20 ml/kg×(大於20公斤的多出體重) 即 1500ml＋20ml×(體重－20)

   50歲： 100 ml/kg×(第一個10公斤) ＋ 50 ml/kg×(第二個 10 公斤)＋15ml/kg×(大於20公斤的多出體重) 即 1500ml＋15ml×(體重－20)

   c.以體表面積計算： 1500ml/m2

   d.美國RDA建議： 1ml/kcal

   a.當腎臟、胃腸道、皮膚、呼吸道等的流失增加時。

   b.發燒時(38℃)，每增加1℃應多補充10%的水份。

   1. 水份的需求量可依下列方式計算
   2. 水份需求量增加者
   3. 水份需求量減少者：心臟或腎臟功能不全。
7. 維生素及礦物質需求

二、目的：

三、適用對象：

1. 口腔或頭頸部的疾病造成不能咀嚼與吞嚥者，如口腔癌、下顎骨折、頭部外傷、食道癌、食道狹窄及食道切除等。
2. 嚴重外傷、灼傷以致無法經口攝食或經口攝食不足者。
3. 中風昏迷不醒或意識不清者。
4. 神經性厭食症。
5. 癌病末期患者。
6. 消化道外科手術患者，腹部尚存引流管，需藉胃造口或空腸造口灌食，以做為進入正常飲食前的過渡飲食。
7. 器官衰竭患者，如：呼吸衰竭(使用呼吸器)、心臟衰竭、肝臟衰竭、多重器官衰竭等。

四、限制使用：

下列患者不適用於腸胃道灌食，應採全靜脈營養做為營養支持途徑：

1. 嚴重性短腸症:當空腸小於100公分，迴腸小於150公分，且無迴盲瓣存在時。
2. 機械性腸胃道阻塞。
3. 長期腸阻塞。
4. 嚴重性腸胃道出血。
5. 嚴重性腹瀉。
6. 頑固性嘔吐。
7. 胃腸廔流出液大於500毫升/天。
8. 嚴重性小腸結腸炎。

五、管灌途徑：

當患者需要灌食時，應考慮下列情況來決定管灌的途徑：

1. 患者腸胃道功能正常與否？
2. 管灌飲食要持續多久？
3. 患者是否有吸入性肺炎的危險？
4. 患者的身體狀況是否可以承受插管或造口手術？

目前在醫院常見的管灌途徑有下述幾種：

a.是最普遍的管灌途徑，用於腸胃道消化吸收功能正常，又不會反湧的患者。

b.適合短期灌食：3~4週。

c.使用16Fr (1Fr=0.33mm)的鼻胃管。

d.批式灌食(bolus feeding)或連續灌食(continuous feeding)方式皆可使用。

a.適用於吸入性肺炎、食道反湧、胃排空差、持續性噁心、嘔吐的高危險群患者。

b.適合短期灌食：3~4週。

c.使用12Fr的鼻胃管。

d.只能用連續灌食方式，若採用批式灌食，則易引起傾食症候群 (dumping syndrome)。

a.適用於胃排空正常、食道不會反湧、無法使用鼻胃管的患者。

b.適合長期灌食：超過4~6週。

c.批式灌食或連續灌食方式皆可使用。

在醫院中常見的胃造口灌食有下列幾種方式皮下內視鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG ), Larpaoscopic胃造口術, Stamm胃造口術, Witzel胃造口術及Janeway胃造口術。

a.適用於吸入性肺炎、食道反湧、胃排空差、上消化道無法使用的高危險群患者。

b.適合長期灌食。

c.只能用連續灌食方式。

d.常見的空腸造口灌食有Witzel, Needle catheter, 皮下內視鏡空腸造口術(PEJ),Larpaoscopic空腸造口術等方式。

1. 鼻至胃灌食
2. 鼻至十二指腸及鼻至空腸灌食
3. 胃造口灌食
4. PEG

   在病床邊就可施行，只需局部麻醉，在內視鏡的導引下插管過程簡單快速，傷口併發感染率低，且患者可以行動自如，拔管後傷口也能迅速癒合，適用於長期灌食患者(3~4週)。

   Stamm及Witzel方式

   簡單方便的外科手術胃造口術，傷口迅速癒合，較適合長期灌食的患者。

5. 空腸造口灌食
6. Witzel及Needle catheter

   方式多用於手術後需早期灌食並同時做胃減壓的患者身上，適用於短期灌食，但Needle catheter管徑較小、容易阻塞。

   PEJ

   在病床邊就可施行，只需局部麻醉，拔管後傷口癒合迅速。

六、腸道營養配方：

1. 患者腸道功能及消化吸收的能力。
2. 患者的營養及代謝需求。
3. 配方特性，如：滲透壓、纖維含量、熱量濃度、黏稠度、成份組成等。
4. 三大營養素(蛋白質、脂肪、醣類)的比例以及蛋白質的含量。
5. 水份、電解質(如：鈉、鉀、鎂、磷、鈣)的需求及限制，尤其是對心肺、腎或肝衰竭的患者而言。
6. 費用。

愛速康Isocal, 管灌安素Osmolite, 益力康Nutri-Aid。

等滲透壓的低渣配方，不含膽固醇、乳糖，添加微量元素硒、鉬、鉻。

適應症：一般管灌患者，如：中風、厭食、年老體弱者、進食有障礙等。

益力康-高纖Nutri-Aid HF, 愛攝適FiberSource。

不含膽固醇、乳糖、蔗糖的含纖維素配方，添加微量元素硒、鉬、鉻。

適應症：一般長期管灌患者，如：中風、神經障礙、長期活動不良等。

愛速康高氮Isocal HN,愛美力Osmolite HN,能適壯Nutrison, 佳膳Nutren 1.0。

等滲透壓的高蛋白低渣配方，不含膽固醇、乳糖，添加微量元素及特殊必需營養素(L-carnitine、Taurine)，支鏈氨基酸(BCAA)含量豐富。

適應症：蛋白質、維生素、礦物質需求量高者。

健力體Jevity, 奧特康Ultracal, 佳膳PB益菌生。

等滲透壓的高蛋白質、高纖維配方，不含膽固醇、乳糖，添加微量元素及特殊必需營養素，含豐富纖維能有效改善腸道功能。

適應症：手術後營養補充、蛋白質需求量較高、便秘或腹瀉患者。

葡勝納Glucerna, 利醣Choice dm , 糖尿立攝適DM-Resource。

多為高纖、低醣、高蛋白、高脂的等滲透壓配方，不含膽固醇、乳糖，添加微量元素、特殊必需營養素及胡蘿蔔素，單元不飽和脂肪酸含量豐富。

適應症：糖尿病、因外傷或重症而導致的高血糖症、葡萄糖耐受不良的患者。

普寧腎Nepro, 腎補納Suplena, 腎臟病配方NovaSource-Renal。

為限制電解質與水份的配方，添加微量元素和特殊必需營養素，必需氨基酸含量豐富，並提高鈣、葉酸、維生素B6含量。

適應症：急慢性腎臟衰竭的透析患者、急慢性腎臟衰竭或需限制電解質者。

益肺佳Pulmocare, 愛肺佳Oxepa, 保肺壯Pulmo-Aid。

絕大多數為低醣、高脂、高蛋白的低渣配方，RQ值低，可減少二氧化碳的產生及蓄積，不含乳糖，添加微量元素和特殊必需營養素，單元不飽和脂肪酸含量豐富。

適應症：呼吸衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、急性呼吸窘迫症候群、呼吸器依賴者。

利康Deliver 2.0, 愛攝適1.5 IsoSource 1.5Cal, 雙卡TwoCal, 佳膳Nutren1.5。

多為高蛋白、高滲透壓的低渣配方，支鏈氨基酸及中鏈脂肪酸含量豐富。

適應症：須高熱量及限制水分之患者、攝食量有限之營養不良患者如：癌症、惡病質。

飲沛Impact, 免疫增Nu-Immu, 沛力體Perative, 抗滋Advera。

內含豐富的-3脂肪酸、精氨酸(Arginine)、麩醯氨(Glutamine)、支鏈氨基酸、核甘酸，並強化A、B群、C、E等促進免疫功能之維生素，為高蛋白、高熱量、低脂的增強免疫功能配方。

適應症：燒燙傷、重症、敗血症、重大手術、代謝亢進、免疫功能不全、愛滋病患者。

非凡寧適Vivonex-TEN。

為100%游離氨基酸的高蛋白、低脂、高醣、高滲透壓的元素狀配方，精氨酸、麩醯氨含量豐富。

適應症：腸道功能障礙、短腸症、急性胰臟炎、胰臟功能不全、嚴重脂肪瀉、頑固性腹瀉、胰膽道疾病、全靜脈營養轉換至腸道營養之階段飲食。

偉它Vital HN, 創快復AlitraQ、佳易得Peptamen、新普派Nu-Pep HN。

以胜(peptides)及必需氨基酸為主的高蛋白、低脂、高醣的元素狀配方，精氨酸、麩醯氨、中鏈脂肪酸含量豐富。

適應症：燒燙傷、敗血症、重大手術、腸道功能不全、短腸症、急性胰臟炎、胰臟功能不全、嚴重脂肪瀉、頑固性腹瀉、癌症、全靜脈營養轉換至腸道營養之階段飲食。

Resource-Fruit Beverage清流立攝適。

不含脂肪、膽固醇、乳糖、麩質的極低渣清流配方，蛋白質全部來自乳清蛋白，低鈉、低鉀，適用於脂肪吸收不良、手術前後、乳糜胸、腸道檢查患者。

適應症：手術前清腸、腸道檢查、乳糜胸。

安素Ensure, 沛體康Sustacal, 立攝適Resource。

營養完整均衡的低渣口服營養補充品，有草莓、香草、巧克力、蘑菇、雞汁等口味。

適應症：口腔手術、鋇劑灌腸顯影、直腸鏡或直腸手術前之低渣飲食。

小安素PediaSure、小滿力Resource-Just for kids。

養完整均衡，可提供兒童快速生長發育的兒童營養品，適用於1~10歲，可口服或管灌，有草莓、香草、巧克力口味等。

適應症：營養不良、乳糖不耐症、腹瀉、術前術後、創傷等病童。

小兒非凡寧適Vivonex-Pediatric。

含100%游離氨基酸的低脂、高醣元素狀兒童配方，添加Carnitine及Taurine，中鏈脂肪酸含量豐富。

適應症：腸道功能不全、短腸症、吸收不良症候群、頑固型腹瀉的1~10歲病童。

1. 普通配方
2. 普通含纖配方
3. 高蛋白配方
4. 高蛋白高纖維配方
5. 糖尿病配方
6. 腎臟病配方
7. 呼吸衰竭配方
8. 高蛋白濃縮配方
9. 免疫配方
10. 元素配方
11. 預解配方
12. 清流質配方
13. 口服配方
14. 小兒配方
15. 小兒元素配方

七、管灌飲食一般原則：

1. 依患者病情、營養狀況，消化道吸收的能力及灌食途徑，決定灌食方法與灌食配方。
2. 配方的濃度以1.0kcal/ml為宜，但當病人嚴重營養不良或需嚴格控制水分時，最高可調至2.0kcal/ml。
3. 由多種食品混合調配成的管灌飲食，細菌容易滋生，在室溫下放置不宜超過30分鐘；若一次做好整天的份量，應分裝加蓋並冷藏，每次灌食前取出隔水加熱，立即使用，並應於24小時內使用完畢。
4. 商業配方開罐前，需將罐面及開罐器擦拭乾淨，開罐後的營養品，需放在冰箱冷藏，並於48小時內用完；商業配方若置冰箱存放，應於灌食前約10~15分鐘取出回溫至室溫後再行灌食。
5. 商業便利罐(RTH)配方經插管使用後，可於室溫下連續使用24小時。
6. 管灌飲食的溫度以接近體溫最為適當，不宜過冷或過熱。
7. 請勿將新鮮的配方繼續添加入仍存有上次殘留配方之灌食容器中。
8. 除非有醫囑，否則切忌將藥物倒入灌食中，以防灌食配方與藥物發生交互作用。
9. 觀察是否有腹瀉、腹脹、便秘等腸胃不適的現象發生。
10. 應注意水分的平衡，尤其是昏迷或有發燒、腹瀉的病患，以免發生脫水現象。
11. 灌食管子阻塞時，先以空針反抽或加壓的方式來處理，若無效，可注入溫水處理，但仍無法暢通時，請重新插管（若真的不願重新插管，可試灌碳酸飲料、小紅苺汁或胰臟酵素將之溶解）；切勿以鐵線插入管內，以防鐵線穿破管子，造成危險。
12. 患者若可自行活動，應鼓勵其於灌食後做輕度的活動以助消化。
13. 定期追蹤患者的病情，營養指標及相關的生化檢驗值，水分攝入、排出量，做適當的配方調整。

1. 每隔2~4小時，將灌食配方已5~20分鐘的時間輸入鼻胃管內，一天灌食約4~8餐，每次灌食量最多不超過400 毫升（約200~300毫升）。
2. 每次灌食前檢查胃餘容積，若胃容物大於100毫升（或一餐灌食量的1/3~1/2），宜先停灌，待2小時後再回抽一次，若殘留量減少則可繼續灌食，否則應觀察後再決定營養治療方針。
3. 灌食速度不宜過快。
4. 每次灌食後以溫開水30毫升左右沖洗管子，使管子通暢及防止食物殘留管內。
5. 灌食時及灌食後1小時內，請將病人頭頸部抬高30~45度，以防管灌食倒吸入呼吸道，清醒者儘量採坐姿灌食。
6. 每次灌食前後需洗淨灌食器。

1. 初灌食時可用標準濃度（1.0kcal/ml），由20~50毫升/時 開始，並依病人情況每4~6小時檢查胃餘容積，若反抽胃存留量小於100毫升，則可依病人情況每6小時（2~8小時）增加20~25毫升/時 量累進增加，再慢慢調整至所需要的濃度與需要量。但若病患已禁食一段時間或使用元素配方時，則宜從半濃度（0.5kcal/ml）開始。
2. 平均一天灌食8~24小時。
3. 每四小時檢查胃餘容積，若胃容物大於100毫升（或前2個小時的灌食量），可先停灌並待1~2小時後再反抽一次; 若殘留減少，可繼續灌食，否則請觀察後再決定營養治療方針。
4. 在每次灌藥前、後或每袋（瓶）滴食後(或每4小時)，請用30毫升左右開水，用注射筒將灌食管沖洗乾淨，以防管子阻塞。
5. 連續灌食袋以附有冰袋裝置者為佳，可使灌食溶液保持足夠低溫;若無冰袋裝置，灌食容量一次不宜超過4小時，但便利罐配方於室溫下可連續使用24時。
6. 連續灌食袋以每24小時更換一套為宜。
7. 宜避免同時改變速度和濃度，如採胃灌食時先調整濃度，而採腸灌食時則先調整速度。
8. 病患灌食姿勢要一直維持頭部及頸部抬高30~45度。
9. 連續灌食一般採用商業管灌食配方做為食材較佳，若為自調的配方需注意衛生、適當的濃稠度及滲透壓。

多發生於使用呼吸器、鎮靜劑、血糖過高、施行頭頸手術、長期臥床、採用高脂肪的灌食配方、併有敗血症的患者身上。

a.可使用促進腸胃蠕動的藥物來改善症狀，例如：Metoclopramide、Cisapride、low dose Erythromycin、Domperidone。

b.若只是胃排空遲緩而腸蠕動尚可的患者，可改用鼻至十二指腸、鼻至空腸或皮下內視鏡空腸造口灌食法來給予營養支持。

c.至於血液動力學不穩的患者，切不可在此時強迫灌食或給予高濃度的靜脈營養，一定要等到血壓回穩，各種生命跡象穩定後再投予營養治療；否則會造成患者代謝負擔大幅增加，引起器官衰竭(尤其是心臟)，加速死亡。

1. 胃排空遲緩

加護病房內引起腹瀉的常見因子有下列幾項：

1. 藥物影響，例如：山梨醇(Sorbitol), Theophylline, 鎂制酸劑(MgO、Antasil-B、Fanta、Lederscon), Cimetidine, 鉀、磷的口服補充劑(KCl, neutral phosphate) , Lactulose, 輕瀉劑, 某些心臟藥(Digitalis、Quinidine、Lidocaine、Procainamide), 促進腸胃蠕動的藥物。
2. 感染引起，糞便培養出Candida或檢測出Cytotoxin toxin B，或糞便檢驗出有WBC、pus。
3. 抗生素所引起的腹瀉比Clostridium difficile引起的偽膜性結腸炎還要常見(例如：clindamycin、cephalosporins、ampicillin)。
4. 腸胃道併發症引起的消化吸收不良症候群，如：refeeding diarrhea、villiatrophy。
5. 糞塊阻塞。
6. 細菌污染灌食配方或灌食器具。
7. 將高滲透壓的配方直接灌入小腸中，或給腸胃道消化吸收不良的患者使用高脂配方。

1. 對於昏迷、虛弱、癱瘓、神經肌肉病變的高危險群患者要特別小心注意。
2. 選擇適宜的管灌途徑，以預防食物倒吸，例如：鼻至十二指腸或空腸造口灌食。
3. 儘量選擇連續灌食而不用批式灌食法。
4. 灌食時及灌食後1小時內，頭部要抬高至少30以上。
5. 每次灌食前要檢查插管位置是否正確，若是使用連續灌食則需每8小時確認一次。
6. 高危險群患者，每次灌食前務必檢查胃殘餘量，連續灌食則每2~4小時檢查一次，若殘餘量太多，先暫時停灌，待2小時後再回抽檢查。

九、管灌飲食的合併症及其治療和預防法：

十、管灌飲食的合併症及其治療和預防法：

一旦開始腸胃道灌食，醫護人員應密切的監測患者是否發生腸胃道的合併症，注意水份攝取、排出情形，並定期評估患者的營養狀況。

參考資料

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7. The University of Michigan Medical Center, Parenteral and Enteral Nutrition Manual. 6th ed, 1990 章樂綺等合著‧營養與膳療學‧台北：偉華書局（民國87年初版）

全 靜 脈 營 養

前言：

一、適用對象：

換言之，遇到下列情況可考慮使用全靜脈營養來改善病患的營養狀況：

- 手術前或手術後患者，營養不良已成為一個主要的問題。

- 預期患者至少5天以上無法進食，例如：長期的腸阻塞、嚴重感染。

- 由於懷孕或化學治療併發長期嚴重嘔吐。

- 短腸症或嚴重消化吸收不良症候群。

- 急症患者合併反覆吸入性肺炎。

- 需要長時間讓腸胃道完全休息，如胰臟炎、腸廔管。

- 當腸胃道出現阻塞性的損害而無法使用腸道營養時，例如：腹部腫塊、小腸阻塞或沾粘。

- 嚴重創傷或燒傷的患者，腸道營養無法足夠或無法達到長期的營養代謝需求。

- 癌症患者接受積極的治療。

- 嚴重腸黏膜的發炎性病變，如：潰瘍性結腸炎，克隆氏病(Crohn’s disease)。

- 拒絕進食的患者，如：神經性厭食症。

1. 腸胃功能無法作用者。
2. 需要讓腸胃道長時間完全休息者。
3. 嚴重營養不良，預期其至少5天以上無法進食的患者。

二、限制使用：

但是有下列情況時，則不適合使用全靜脈營養：

1. 預期使用全靜脈營養小於五天者 建議使用周邊靜脈營養。
2. 腸胃道功能尚存者 應採用腸道營養，若攝食情況不佳，再輔以周邊靜脈營養補其不足。
3. 無法取得靜脈注射管道者。
4. 末期患者或醫療無望者 可使用周邊靜脈營養以節省醫療成本。

三、注射途徑：

全靜脈營養所使用的中央靜脈導管應只做營養滴注用途，但若中央靜脈必需同時 做其他治療，如：血行動力學的監測、抽血或給藥等，則於插置時應捨棄單一管徑而改用多重管徑(multilumen)的導管，以減低感染機會。常見的全靜脈營養注射途徑如下：

傳統型的中央靜脈導管，經皮穿刺由鎖骨下靜脈、內頸靜脈或外頸靜脈直達上腔靜脈；此法經濟、易於拔除，可以使用導引線更換導管，用於急性照護的患者。

a.鎖骨下靜脈(Subclavian vein)如需較長期使用全靜脈營養，建議使用此路徑。

b.內頸靜脈或外頸靜脈(Internal or External jugular vein) 由於脖子的轉動，比較不易維持敷料的無菌狀態。

用於長期住院或居家照護的患者，可讓病患享有更寬廣的活動空間

a.隧道式中央靜脈導管(tunneled catheter) 以外科手術將導管先經過一段數英吋長的「皮下隧道」，再進入頭靜脈(cephalic)或鎖骨下靜脈或內頸靜脈而直達上腔靜脈，導管上有一紐扣裝置(Dacron cuff)，可與皮下組織連黏固定導管並阻止上行性感染。導管依開口的設計不同又分為開口式尾端瓣膜式尾端(Groshong)，可避免回血，減少血栓阻管。

b.內植式注射平台(Port) 以外科手術將鼓型的Port埋於前胸皮下組織，導管一端連接於Port，另一端經由鎖骨下靜脈進入上腔靜脈內，Port上有一隔膜(septum)設計，其可重覆穿刺1000~2000次，每次穿刺後隔膜穿刺孔會自行癒合，以防止溶液外洩。

c.周邊靜脈插入法(Peripherally inserted central catheter, PICC) 將導管由肘前的靜脈插入，穿過鎖骨下靜脈進入上腔靜脈內，它不需入 開刀房，在病床邊就可放置，且容易拔除，適用於中短期患者(2~6個月)，但其管徑較小，不宜大量輸液。

不論是從那一靜脈途徑插管，在導管插妥後投予營養輸液前，務必以X光再確認其終端已放妥入上腔靜脈內，如此上腔靜脈的快速血流才能迅速稀釋高濃度的全靜脈營養液，以避免靜脈炎或栓塞的情況發生。

1. 短期的中央靜脈營養注射途徑
2. 長期的中央靜脈營養注射途徑

一、營養素來源：

每日營養素建議量（美國RDA）：0.8 gm/kg/d

輕度壓力：~1.0 gm/kg/d

中度壓力：~1.3 gm/kg/d

高度壓力：~1.5 gm/kg/d

重度壓力：~2.0 gm/kg/d

這類配方methionine、phenylalanine及glycine的含量較少，並添加taurine、glutamate及aspartate，例如：Aminosyn-PF(7%, 10%)、TrophAmine (6%, 10%)。

腎衰竭配方

a.這類配方大多只有必需胺基酸，不含或只含極少數的非必需胺基酸，例如：5.2%Aminosyn-RF (EAAs+Arginine＆Histidine)、5.2% Amines（EAAs）、5.4%NephrAmine（EAAs+Cysteine＆Histidine）；但亦有添加非必需胺基酸的腎衰竭配方可供選擇，例如：6.5% RenAmine（EAAs＋NEAAs）。

b.研究顯示，腎衰竭患者必需胺基酸與非必需胺基酸的攝取量最好維持在EAAs : NEAAs = 2 : 1 ~ 4 : 1，較易達到正氮平衡及增加體重。

c.未接受洗腎的腎衰竭患者，建議攝取量約0.6gm/kg/d。

d.接受長期洗腎的患者，由於胺基酸會從透析的半透膜流失，且為了要維持正氮平衡避免蛋白質不足，建議攝取量約1.2-1.4 gm/kg/d；腹膜透析患者的建議攝取量則在1.2-1.5gm/kg/d。

肝臟衰竭配方

a.這類配方含豐富的支鏈胺基酸(~36% Branched chain amino acids，如Isoleucine、Leucine、Valine)，少量的芳香族胺基酸(Aromatic amino acids，如Tyrosine、Phenylalanine、Tryptophan)及methionine，適用於肝腦病變的患者，例如：8% Hepacare、8% HepatAmine、7% Aminopoly-H。

b.最好維持BCAA : AAA > 3 : 1，建議攝取量約0.5-0.8 gm/kg/d。

創傷(壓力) 配方

a.這類配方含豐富的支鏈胺基酸(~45%BCAAs)，適用於高代謝率的重症患者，例如：7% Aminosyn-HBC、6.9% FreAmine HBC、4% BranchAmine。

b.建議攝取量約1.2-2.0 gm/kg/d

1. 主要功能為“同化作用”，如：修復組織、增加肌肉、合成血清蛋白等。
2. 蛋白質全部以胺基酸的型態供應，分為標準胺基酸溶液及器官衰竭胺基酸溶液，濃度從3%~15%不等，佔8~20%的總熱量來源，約0.6-2.0 gm/kg/d一般成人的建議攝取量為：
3. 每公克產生4 大卡熱量。
4. 標準胺基酸溶液內含40~50%必需胺基酸(Essential amino acids, EAAs)及50~60%非必需胺基酸(Nonessential amino acids, NEAAs)，適用於一般成人患者，例如：AminosynⅡ(3.5%, 5%, 7%, 8.5%, 10%, 15%)、FreAmineⅢ(3%, 8.5%, 10%)、Novamine(15%)、Travasol(3.5%, 5.5%, 8.5%, 10%)。
5. 小兒胺基酸溶液
6. 器官衰竭胺基酸溶液
7. 定期監測BUN及24h-UUN來調整蛋白質的供應量。

a.為不損及免疫能力，脂肪滴劑應控制在 1 g/kg 或小於 30%總熱量。

b.若高血糖或呼吸衰竭成為患者主要的困擾，可將脂肪滴劑增量超過30%總熱量。

a.高脂血症 – TG > 400 mg/dl

b.胰臟炎合併高血脂症患者

c.類脂質性腎病變 (lipoid nephrosis)

d.凝血機能異常者

1. 主要功能為提供熱量來源及避免必須脂肪酸缺乏(2-4%總熱量需來自linoleic acid)。
2. 脂肪滴劑的主要的食物來源有：黃豆油、紅花籽油、魚油等，為長鏈脂肪酸(LCTs)，濃度有10%、20%及30%三種（30%濃度國內未進口）。市售常見的脂肪滴劑有： Lipofundin S(10%, 20%)、Intrafat(10%, 20%)、Intralipid(10%, 20%, 30%)、LiposynⅡ&Ⅲ(10%, 20%)、 Lipovenous(10%, 20%)、Lipofundin MCT/LCT(10%, 20%)等。 每公克產生9大卡熱量。 脂肪滴劑會添加磷脂質(如lecithin、egg phospholipids)當做乳化劑，並以甘油來調整滲透壓，故10%、20%、30%的脂肪溶液熱量分別為每毫升1.1大 卡、2.0大卡及3.0大卡。
3. 為避免fat-overload syndrome造成神經、心臟、肺臟、肝臟及腎臟功能異常，脂肪攝取量宜佔25-40%總熱量，約1.0~2.0 g/kg/d (一般最高不超過60%總熱量或3.0 g/kg/d)。
4. 肝病變患者，宜選用中鏈及長鏈脂肪酸(MCT/LCT )混合型的脂肪滴劑。
5. 免疫功能不佳或需增強免疫力者，宜選用含-3脂肪酸豐富的脂肪滴劑。
6. 少數患者在使用脂肪滴劑後，會發生某些副作用，如：發燒、發冷、嘔吐、背痛、胸痛等症狀。
7. 若患者有下列情況，則應限制使用脂肪滴劑：
8. 定期監測血中TG來調整脂肪供應量。

a.若醣類供應過量，易造成高血糖、尿糖、脂肪肝、膽汁滯留、二氧化碳產生過多、呼吸衰竭等現象。

b.若醣類供應量不足，人體會分解蛋白質當作熱量來源。

a.肝臟對葡萄糖的利用率，會隨著年齡老化、糖尿病、肝病、敗血症、壓力(創傷、大手術)而下降。

b.若醣類供應量超過葡萄糖的利用率，可能導致HHNK 發生。

1. 主要功能為提供熱量。
2. 主要以葡萄糖(六碳糖Dextrose)的型態供應，溶液濃度從2.5%~70%不等（國內目前最高濃度為50﹪）。
3. 每公克產生3.4大卡的熱量。
4. 醣類的劑量約佔40~60%總熱量，滴注速度宜控制在1~ 5 mg/kg/min
5. 肝臟對葡萄糖的利用率約為：0.4-1.2 g/kg/hr

鈉:1~2mEq/kg + replacement (60-100 mEq)

鉀:1~2mEq/kg (60-100 mEq)

鈣:10-15 mEq

鎂:8-20 mEq

磷:20-40 mEq

氯:根據酸鹼平衡決定

醋酸:根據酸鹼平衡決定

a.從腎臟、腸胃道或皮膚等處有不正常的流失現象。

b.饑餓狀態(多日禁食)的患者再度餵食時。

當人體出現不正常的電解質保留情況時，例如：鬱血性心臟衰竭、腎臟衰竭。

1. 各個電解質有不同的鹽類製劑，例如：CH3COONa、NaCl、Na2PO4、CH3COOK、KCl、K2PO4、MgSO4、Ca-gluconate，至於全靜脈營養液中要選用那一種鹽類，則視患者體液的酸鹼情況而定；換言之，就是利用Chloride及Acetate來維持酸鹼平衡。
2. 成人每日的需求建議量如下
3. 電解質需要量增加者：
4. 電解質需要量減少者：

1. 由於維生素及微量元素直接由靜脈投注，不經過腸胃道的消化吸收步驟，故其建議量較衛生署的國人每日營養素建議攝取量為低。
2. 醫院多用市售的12種綜合維他命製劑(M.V.C. 9+3)，例如：Infuvita、Mix-O-Vial來加入全靜脈營養液內。
3. 由於維生素與靜脈營養液混合後易呈現不穩定狀態，故不論是住院或居家照護的患者，最好是在要使
4. 醫院中的全靜脈營養液通常不含維生素K，未服用抗凝血藥物的患者，可每週注射補充之 (2~4 mg VitK1/week)。

鉻(Chromium):10~15 g

銅(Copper):0.3~0.5 mg

錳(Manganese):60~100 g

鋅(Zinc):2.5~5.0 mg

a.急性異化代謝期：2.0mg/day

b.小腸液流失：12.2mg/L

c.糞便或迴腸造口排泄：17.1mg/kg

a.若患者是第一次使用鐵劑，應先給予測試劑量(test dose)，以避免過敏現象發生。例如：將25mg Fe-dextran 加入50~100ml的 5%葡萄糖液或生理食鹽水中滴15分鐘以上。

鐵的補充劑量

mg Fe＝0.66 × BW(kg) × [100－ Hgb(100)/ 14.8 ]

或 mg Fe＝2.4 × BW(kg) × (15－Hgb)＋500

一旦缺鐵現象改善後即應停止補充，鐵劑最好不要當作全靜脈營養液的固 定配方或當作預防治療用。

1. 成人每日的需求建議量如下
2. 市售的微量元素製劑除鉻、銅、錳、鋅外，會另外添加硒 (Selenium)或碘(Iodine)，例如：MTE-5、TE。
3. 當患者在急性異化期、嚴重腹瀉或有大量造口滲出液時，需額外補充鋅。
4. 若患者出現膽汁鬱積性黃疸，則應限制銅和錳的供應量。
5. 若患者出現膽汁鬱積性黃疸，則應限制銅和錳的供應量。全靜脈營養液中不含鐵，因患者常有輸血治療，且人體貯存的鐵應足夠患者短期內使用；但若患者有缺鐵現象發生(非因失血所導致)，則應加以補充含鐵製劑，如Ferrum Hausmann (Ferric hydroxide sucrose complex)、Imferon (Iron dextran)等。

1. 全靜脈營養的水份量一般在1500~3000ml/天。
2. 重症患者在計算全靜脈營養液的水份攝取量時，應將靜脈藥物及血液製品的注射量一併納入考慮。
3. 增加水份攝取量的情況：腎臟、腸胃道、皮膚或呼吸道流失增加。
4. 限制水份攝取量的情況：心肺、腎臟、肝臟功能不全(衰竭)。

五、全靜脈營養配方：

市面上也有現成的全靜脈營養「二合一」商業配方，適合居家照護(安養院)或為節省人力的醫院使用，但其成份固定，無法隨著患者的個別需求加以調整，例如：

1. 醫院配方
2. 標準配

   範例一：美國密西根大學（ 安那堡）附設醫院

   配方濃度固定，依據患者的營養需求來調整靜脈營養液的供應量，例如：每日1500毫升或2000毫升。

   a.普通全靜脈營養配方

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   45	250	10	1	1050	1020	1825

   Sodium (Na+1):35 mEq

   Phosphate (PO4 -2):12 mM

   Potassium (K+1):40 mEq

   Chloride(Cl-1):52.5 mEq

   Calcium (Ca+2):4.5 mEq

   Acetate :74.5 mEq

   Magnesium (Mg+2):5 mEq

   Heparin sodium:1000 units

   b.低鉀全靜脈營養劑

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   45.5	250	10	1	1050	1020	1825

   Sodium (Na+1):51 mEq

   Phosphate (PO4 -2):12 mM

   Potassium (K+1):23 mEq

   Chloride(Cl-1):52.5 mEq

   Calcium (Ca+2):4.5 mEq

   Acetate :74.5 mEq

   Magnesium (Mg+2):5 mEq

   Heparin sodium:1000 units

   c.心臟病全靜脈營養配方－無鈉配方

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   45.5	350	10	1	1050	1360	2325

   Sodium (Na+1):0 mEq

   Acetate :45 mM

   Potassium (K+1):40 mEq

   Chloride(Cl-):37.5 mEq

   Calcium (Ca+2):4.5 mEq

   Gluconate:4.5 mEq

   Magnesium (Mg+2):8 mEq

   Gluconate:4.5 mEq

   Phosphate (PO4 -2):12 mM

   Heparin sodium:1000 units

   c.腎臟病全靜脈營養配方－必需胺基酸配方

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   15.5	350	10	-	800	1253	1935

   Potassium (K+1): 40 mEq

   Acetate:45 mEq

   Heparin sodium:000 units

   範例二：高雄榮民總醫院

   視病患營養需要及病情發展，選擇適合的配方，一般以每日2000ml為原則，限水病患可使用濃縮的全靜脈營養液並改用20%脂肪滴劑，且全靜脈營養液內的電解質、微量元素及維生素劑量可視患者生化檢驗質而調整之。

   a.普通全靜脈營養配方

   TPN Formula	AA (gm/d)	Dextrose(gm/d)	MVI(ml/d)	TE(ml/d)	Max. volume	Min. volume	Calorie(kcal/d)
   TPN A-30	60	250	10	2	2000	1200	1090
   TPN A-35	70	300	10	2	2000	1400	1300
   TPN A-40	80	350	10	2	2000	1600	1510
   TPN A-45	90	400	10	2	2000	1800	1720
   TPN A-50	100	450	10	2	2000	2000	1930

   Sodium (Na+1):100 mEq

   Magnesium (Mg+2):12 mEq

   Potassium (K+1):60 mEq

   Acetate:100 mEq

   Calcium (Ca+2):16 mEq

   Chloride(Cl-):36.5 mEq

   Phosphate (PO4 -2):16 mM

   b.肝衰竭全靜脈營養劑

   TPN Formula	AA (gm/d)	Dextrose(gm/d)	MVI(ml/d)	TE(ml/d)	Max. volume	Min. volume	Calorie(kcal/d)
   TPN A-30	60	250	10	2	2000	1375	1090
   TPN A-35	70	300	10	2	2000	1575	1300
   TPN A-40	80	350	10	2	2000	1800	1510

   Sodium (Na+1):100 mEq

   Magnesium (Mg+2):12 mEq

   Potassium (K+1):60 mEq

   Acetate:100 mEq

   Calcium (Ca+2):16 mEq

   Chloride(Cl-):36.5 mEq

   Phosphate (PO4 -2):16 mM

   c.急性腎衰竭全靜脈營養配方

   TPN Formula	AA (gm/d)	Dextrose(gm/d)	MVI(ml/d)	TE(ml/d)	Volume(ml/d)	Calorie(kcal/d)
   TPN A-20	15.6	250	-	0.5	800	912

   d.慢性腎衰竭並洗腎全靜脈營養配方

   TPN Formula	AA (gm/d)	Dextrose(gm/d)	MVI(ml/d)	TE(ml/d)	Max. volume	Min. volume	Calorie(kcal/d)
   TPN A-30	60	250	5	1	1500	1150	1090
   TPN A-35	70	300	5	1	1500	1350	1300
   TPN A-40	80	350	5	1	1550	1550	1515

   Sodium (Na+1):50 mEq

   Magnesium (Mg+2):6 mEq

   Potassium (K+1):30 mEq

   Acetate:50 mEq

   Calcium (Ca+2):8 mEq

   Chloride(Cl-):18.3 mEq

   Phosphate (PO4 -2):8 mM

   非標準配方

   醫師也可依據患者的個別狀況，捨棄使用標準配方而自行輸入蛋白質、脂肪、醣類、維生素、礦物質的營養需求量。

3. 商業配方

六、注意事項：

a.全靜脈營養應以24小時等速滴注。

b.宜以1000毫升/日(42毫升/時)或100~200公克醣類/日 開始滴注並漸進調高，於2~3天內達到病患的營養需求。

c.當患者嚴重營養不良或禁食太久，全靜脈營養配方應從少量、低醣、高磷、高鉀、高鎂開始(例如：100~150公克醣類、800毫升、800大卡，以不超過基本熱量需求為原則)，並密切追蹤電解質及水份的平衡，於5~7天內漸進調高到病患營養需求量，以避免refeeding syndrome或overfeeding syndrome發生。

a.患者第一次使用脂肪滴劑時，應先給與測試劑量："10﹪脂肪滴劑以1 ml/min 速度或20﹪脂肪滴劑以0.5 ml/min 速度滴注15~30 分鐘"，若無過敏反應且病況穩定時，可將滴速增加，以6~8小時滴完（比如10﹪用100ml/h或20﹪用50ml/h的滴速），但重症患者最好滴注12~16小時。

b.若患者250mg/dl TG 400mg/dl，建議每週只給予2次500 ml的10%脂肪滴 劑，或每週5次100 ml的20%脂肪滴劑，以避免必需脂肪酸缺乏，最好能延長點滴時間至16~24小時。

若患者TG 400mg/dl，應先暫停脂肪滴劑。

若患者有使用propofol時，脂肪劑量要隨之調降。

若患者有肝臟病變時（如肝功能欠佳、脂肪肝、黃疸等），脂肪滴劑宜選用 中鏈脂肪酸含量豐富者，必要時可在病況穩定下，視黃疸指數的高低考慮使用循環式全靜脈營養治療法( Cyclic TPN)。

1. 中央靜脈導管插妥後第一天，先滴注10%葡萄糖液並密切追蹤血糖。例如： D10W 25ml/h ×8h → 50ml/h ×8h → 75ml/h ×8h
2. 當患者生命跡象平穩且血糖維持在 BS< 250mg/dl 才可開始使用全靜脈營養
3. 除了高脂血症、類脂質性腎病變、急性胰臟炎合併高脂血症及凝血機能異常 的患者外，所有的全靜脈營養均需開立脂肪滴劑，以提供必需脂肪酸及熱量來源。
4. 全靜脈營養液不含VitK，除了接受抗凝血治療的患者外，每週應補充一次VitK1 (10mg VitK1/Amp)。
5. 若因故需暫停或立即中止全靜脈營養治療時, 應改用與全靜脈營養同滴速之 10%葡萄糖液，以避免反彈性的低血糖症發生(尤其對病況不穩的患者而言)。
6. 僅量避免經由中央靜脈營養注射途徑給藥、測CVP、輸血、抽血。
7. 除了胰島素及制酸劑(H2-blocker)外，其他藥物最好不要加入全靜脈營養液 中，以降低感染機會及藥物、營養素間的不相容性。
8. 胰島素會吸附在全靜脈營養液的容器、管路及過濾器上而降低功效(一般失去 20~30% 頗為常見，甚至有研究指出可高達80%)。
9. 接受全靜脈營養治療的患者，除非本身已有肝臟病變，否則不會出現黃疸指數大幅飆漲的現象；但有些患者有時會出現肝功能指數異（甚至早在開始全靜脈營養1~2週內就出現異常），許多因素如：靜脈營養液中醣類供應過量、胺基酸缺乏、脂肪過量、必需脂肪酸缺乏、肉酸(carnitine)缺乏、胺基酸分解產物的毒性、小腸內細菌過度繁殖、腸胃道缺乏刺激等等，都曾被認為會造成肝功能指數升高；所幸大多數患者都不會引起嚴重的肝功能失調，通常只要停止全靜脈營養，指數即會慢慢恢復正常，故可能的話，應儘早開始腸胃道灌食。

七、併發症的處理：

全靜脈營養的併發症可分為四大類，代謝性併發症、技術性併發症、腸胃道併發症及敗血性(感染性)併發症。

1. 代謝性併發症
2. 技術性併發症
3. 腸胃道併發症
4. 感染性併發症

八、監測原則：

九、全靜脈營養轉換至腸道營養：

周 邊 靜 脈 營 養

一、適用對象：

1. 暫時無法使用腸道營養，且預期使用靜脈營養小於10天的短期患者，例如：手術後未進食前的過渡時期營養補充。
2. 進食不佳的患者，可採用胃腸道營養合併周邊靜脈營養治療，來改善其營養狀況。
3. 瀕臨營養不良邊緣的患者，須營養支持來避免其進一步惡化。

二、限制使用：

有下列情況，則不適合使用周邊靜脈營養：

1. 無法取得周邊靜脈注射管道者。
2. 無法忍受大量液體者，例如：心、肺、腎、肝衰竭的限水患者。
3. 腸道營養供應正常，且無營養不良或只是輕度營養不良的患者。

三、注射途徑：

a.只能短期使用，最多不超過3~4天，需經常更換導管注射位置(最好每24~36小時)，以避免血栓性靜脈炎發生(thrombophlebitis)。

b.只能使用滲透壓小於900mOsm/L的低濃度靜脈營養液，對營養狀況的改善較為緩慢。

a.使用管徑較大的導管(5~7英吋)放入較大的靜脈內，可延長使用期限至3~6週，不需經常更換靜脈注射位置。

b.導管放置於較大的靜脈內，讓靜脈營養液的選用更有彈性而不必憂慮靜脈炎的發生。

1. 傳統型的周邊靜脈注射法
2. 新型的周邊靜脈插管法(Extented dwell catheter，又稱為midline 或midclavicular catheters)

四、營養素來源：

a.市售有各式各樣不同種類的胺基酸溶液，可針對病情需要加以選擇，方式同全靜脈營養。

b.通常所使用的胺基酸溶液濃度為3~5%，最高不宜超過8﹪。

a.脂肪滴劑為等滲透壓的配方。

b.可針對病情需要選擇合宜的脂肪滴劑，方式同全靜脈營養。

c.健保不給付周邊靜脈營養的脂肪滴劑，除非是嚴重燒傷病患、使用全靜脈營養者、重大手術後5~7天仍不能進食者，故非必要，一般的周邊靜脈營養較少使用脂肪。

通常所使用的葡萄糖溶液濃度為5~7.5%，最好不要超過10%。

1. 蛋白質
2. 脂肪
3. 醣類

五、注意事項：

1. 周邊靜脈營養屬短期的營養支持法，一般約使用5~7天。
2. 周邊靜脈營養液內的各營養素滲透壓總和應小於900mOsm/L。每公升靜脈營養溶液的滲透壓估算方式如下：

六、周邊靜脈營養配方：

由藥師在無菌室中以胺基酸溶液、葡萄糖溶液、電解質液、綜合維他命製劑、微量元素製劑等調配而成的「二合一」溶液。

市面上也有多種現成的周邊靜脈綜合輸液供我們選擇，例如：

1. 醫院配方
2. 範例一：美國密西根大學附設醫院

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   25	100	10	1	1050	440	880

   Sodium (Na+1):47 mEq

   Phosphate (PO4 -2):9 mM

   Potassium (K+1):23 mEq

   Chloride(Cl-1):35 mEq

   Calcium (Ca+2):4.5 mEq

   Acetate:72.5mEq

   Magnesium (Mg+2):5 mEq

   Heparin sodium:1000 units

   範例二：長庚醫院

   AA (gm)	Dextrose(gm)	MVI(ml)	TE(ml)	Volume(ml)	Calorie(kcal)	Osmolarity(mOsm/L)
   25	100	1	-	1000	440	848

   Sodium (Na+1):55 mEq

   Phosphate (PO4 -2):13.5 mM

   Potassium (K+1):38 mEq

   Zinc:12.35 mg

   Calcium (Ca+2):4.5 mEq

   Chloride(Cl-1):61.5 mEq

   Magnesium (Mg+2):11.5 mEq

   Acetate :14 mEq

3. 商業配方

透 析 中 靜 脈 營 養

長期接受透析的營養不良患者，無法由飲食、口服營養補充品或管灌飲食來達到適宜的營養需求，並且具有下列情況時，可採用透析中靜脈營養來改善患者的營養狀況：

a.腸胃道功能障礙，經治療亦無法攝取足夠的營養素。

b.病患未達使用全靜脈營養的標準或不適合接受全靜脈營養治療。換言之，欲使用透析中靜脈營養，除了無法由腸道獲取足夠的營養支持外，尚需具備下列6項條件中的3項以上，才可開始透析中靜脈營養。

d.過去3個月平均血清albumin＜3.4gm/dl

e.過去3個月平均血清Cr＜8.0gm/dl

f.體重減輕大於10%的理想體重或20%的平常體重

g.呈現中度至重度營養不良

h.每日攝食量：蛋白質＜0.8gm/kg，熱量＜25kcal/kg

i.主觀性整體評估(Subjective global assessment, SGA)評定為C級的嚴重營養不良患者。

過去3個月平均血清albumin＞3.8gm/dl以上。

過去3個月平均血清Cr＞8.0gm/dl以上。

臨床檢查營養狀況改善，包括"乾"體重的增加。

主觀性整體評估(SGA)評定為A級的營養良好或B級的中度營養不良。

進食量增加：蛋白質攝取＞0.8gm/kg，熱量攝取＞25kcal/kg。上述5項中有任3項符合，或透析中靜脈營養治療6個月後仍然沒有改善，或透析中靜脈營養治療出現併發症或不耐症，則應予以停用。

視患者的營養狀況、疾病因素及個人忍受度，來決定靜脈營養液的使用量及成份，換言之，就是以腸道營養加透析中靜脈營養來達到患者的營養需求量：每公斤體重1.2~1.4公克的蛋白質及30~35大卡的熱量。一般而言，透析中靜脈營養液大致使用8~15%的胺基酸溶液、10~20%的脂肪滴劑及50~70%的葡萄糖液，總液體容量最好能控制在750~1000毫升。

1. 適用對象
2. 停用透析中靜脈營養的標準
3. 使用方式
4. 胺基酸

   a.選用8~15%含有必需胺基酸及非必需胺基酸的溶液。

   b.每週固定3次透析的患者，其建議量為120~150公克/週，即每次透析給予40~50公克的胺基酸。

   c.雖然在透析的過程中輸入的胺基酸有部份會流失，但若採用含有葡萄糖的透析液或同時輸注葡萄糖，則可降低胺基酸的流失率，例如：靜脈營養輸液在血液幫浦之後給，只有約10%的胺基酸會流失。

   脂肪

   a.慢性腎功能不全的患者，往往伴有脂肪代謝異常的現象，其中尤以三酸甘油酯偏高最為常見，故應測量脂肪滴劑輸注前後的血清三酸甘油酯濃度，以便調整其劑量及滴速；若TG＞400mg/dl，可考慮採用只含胺基酸及葡萄糖的「二合一」靜脈輸液。

   b.首次使用脂肪滴劑的患者，應先給予測試劑量來排除過敏反應，若患者出現脂肪耐受不良的急性臨床症狀如呼吸困難、發紺、冒冷汗、噁心、嘔吐、發燒、頭痛、掉血壓等，則應立即停用。日後可再嘗試含他種乳化劑之脂肪滴劑，若仍有過敏現象，則採用只含胺基酸及葡萄糖的靜脈營養輸液。

   葡萄糖

   a.每次透析約給150~200公克的葡萄糖(包括透析液內的葡萄糖)。

   b.治療過程中需監測血糖變化，通常於透析前、透析中、透析結束時及透析後45分鐘做血糖監測。

   c.視臨床狀況，可在靜脈營養輸注結束時，給予患者一些醣類的食物，以預防反應性的低血糖症出現。

   維生素及礦物質

   a.維生素需根據醫囑決定是否添加。

   b.因腎衰竭患者不需額外的電解質，故通常只在靜脈營養輸液中添加氯化鈉(NaCl)，以避免肌肉痙攣的現象，若出現再餵食症候群，則需另外添加鉀、磷、鎂等。

   輸注方式

   可於靜脈迴路滴注室(venous drip chamber)的輸注管，或使用18G的針頭插入靜脈迴路輸液橡皮袖口位置，以點滴幫浦(infusion pump)輸注，每次療程約為3.5~4小時。

   若患者使用的是胺基酸、葡萄糖及脂肪的「三合一」混合靜脈輸液，只要將輸注量除以療程時間等速滴注即可。

   若患者使用的是脂肪與胺基酸、葡萄糖分開滴注的方式，則脂肪滴劑通常是在胺基酸及葡萄糖的綜合靜脈輸液達到全量後才開始添加，且剛開始輸注的前30分鐘，以1ml/min滴注並觀察有無不適症狀，如無不良反應，則改以20%脂肪滴劑每分鐘滴注1ml，或10%脂肪滴劑每分鐘滴注2ml，速度不可過快。至於胺基酸及葡萄糖輸液則建議：第一次輸注速度為150ml/hr，以後每次療程以25 ml/hr遞增，最高以不超過350 ml/hr為原則。

5. 透析中靜脈營養配方
6. 醫院配方

   依患者需求調配，例如

   標準配方：50%葡萄糖液250毫升＋10%胺基酸液500毫升＋20%脂肪滴劑250毫升

   無脂配方：50%葡萄糖液300毫升＋10%胺基酸液500毫升

   成份	胺基酸(公克)	脂肪(公克)	葡萄糖(公克)	容積(毫升)	熱量(大卡)
   標準配方	50	50	125	1000	1125
   無脂配方	50	-	150	800	710

   注意事項

   a.密切監測透析中靜脈營養療法的副作用：

   1. 是否給予過多的液體？可使用高效率透析膜或超過濾脫除水份
   2. 靜脈營養輸注過程中是否有高血糖的現象？若血糖＞300mg/dl，則需以RI控制，當透析結束後，血糖值能控制在 200~300 mg/dl，倘若能在200 mg/dl以內則更佳。
   3. 靜脈營養輸注結束後是否出現低血糖的現象？在透析結束時，給予患者含醣類食物來預防反彈性低血糖發生。
   4. 靜脈營養輸注結束後是否出現低血磷、低血鉀的現象？避免再餵食症候群的發生

   b.每次透析中靜脈營養治療時間最好不要小於3.5小時，以避免低血糖的發生。

   c.若患者有貧血現象，在使用透析中靜脈營養治療後，會因增加體內代謝作用需較多的氧氣，而讓患者出現呼吸短促現象；若患者同時併有肺部疾病，則易產生二氧化碳滯留症狀。

   d.透析中靜脈營養液最好不要與藥物同時輸注，以避免兩者間的交互作用，若在透析過程中一定要投予藥物的話，應先暫停透析中靜脈營養治療。

   e.在透析中靜脈營養治療時最好不要同時輸血，以免造成液體負荷過多。

   f.避免下列錯誤觀念

   1. 給予白蛋白(Albumin)來補充營養-輸注白蛋白是為了要維持腫脹壓(oncotic pressure)，並非營養補充劑。
   2. 胺基酸製劑在血液幫浦之前給-此會造成胺基酸大量流失
   3. 只給胺基酸而不給葡萄糖或脂肪-無法供應足夠的熱量，以致胺基酸經糖質新生作用(gluconeogenesis)被分解為熱量來源。

   g.透析中靜脈營養整個療程約為3~6個月，一般而言，當患者能進食到90﹪ 以上的營養需求時，即可考慮停止靜脈營養治療。

五、併發症之處置：

六、監測原則：

為了避免透析中靜脈營養療法常見的併發症，如葡萄糖代謝異常、脂肪耐受不良、礦物質及電解質不平衡的發生，並評估此種療法是否有助於改善患者營養狀況，應定時監測及追蹤下列項目。

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