一、概論
心律不整及傳導異常之診斷及治療可依下列三個層面來考量：心律異常之心電圖分析臨床疾病型像（Clinical Setting）之評估確認治療之最終目標及方法（如表一）。
表一、心律不整之評估
| 心律不整之形式 |
常見的或激發之心律不整（例如：心房或心室早期收縮）持續或可能致命之心律不整（例如：心室上或心室頻脈、心室顫動、持續性慢速心律不整） |
| 心律不整發生時之臨床疾病型像 |
急性的、短暫的（例如：急性心肌缺氧、新陳代謝異常） 慢性、持續性、復發性（例如：慢性心肌缺氧、心肌病變、解剖的／生理的Substrate造成之心室上頻脈、慢性傳導系統疾病） |
| 治療之最終目標 |
抗心律不整（抑制常見的／激發的心律不整） 抗頻脈／抗顫動（預防頻脈或顫動；或將頻脈或顫動回復） 心律支持（預防有症狀之緩脈） |
取自Am Heart J 1987; 114: 1273-1279.
一個完整的心律不整治療計劃必需考慮到：心律不整是否因有結構性的因素所造成（例如：冠心病、心肌病變、WPW症候群等）是否因其它心臟以外誘發因素所造成（例如：藥物、血流動力學、電解質、新陳代謝及呼吸異常等）。找尋這些誘發因素對治療是很重要的，因往往將這些誘發因素矯正過後，心律不整即可恢復正常。抗心律不整藥物之分類，見表二。
表二、抗心律不整藥物之分類（Williams分類）
近年來隨著非藥物治療技術的發展，心律不整之治療策略變得較過去為複雜。目前很多病人可以多種方式來治療其心律不整，如表三。
| 一般系統性的處置（General systemic intervention） |
呼吸的支持
血流動力學的支持
新陳代謝及電解質的控制
神經生理學的控制
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| 心電藥理學的治療 |
控制激發事件（Triggering events）: 抑制激發之心律不整 預防／回復致心律不整之因素（例如：抗心肌缺氧之治療、電解質的補充）
控制持續性心律不整 急性處置 慢性預防
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| 經導管燒灼術（Catheter ablation） |
陣發性心室上頻脈
房室結節迴旋性頻脈
WPW症後群
心房顫動之房室結節修飾（AV node modification）
心房撲動
心房、竇房節及房室交界頻脈
心室頻脈
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| 手術處置 |
抗心律不整手術
先天異常路徑（anomalous pathyways）
心室瘤切除 心內膜切除（endocardial resection）
冰凍切除（cryoablation）
抗缺氧手術
結構性心臟病手術
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| 電子裝置（Electronic devices） |
急性使用: 心搏復原（Cardioversion） 去顫術（Defibrillation） 暫時性人工心律調節器
長期使用: 永久性人工心律調節器 體內去顫器（Implantable cardioverter Defibrillator ; ICD）
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心律不整可分為快速心律不整（Tachyarrhythmias）及慢速心律不整（Bradyarrhythmias），以下就依這幾類心律不整之診斷與治療分別予以探討。
二、快速心律不整（Tachyarrhythmias）
關鍵訊息：
成因及診斷：
- 在心電圖上找尋P波與QRS波之關係以幫助診斷。
- 當速率很快時，用測徑器測量RR間距，因不規心律在速率很快時，可能看似規則之心律。
- 若寬QRS波頻脈發生在一年紀較大之病人，尤其是合併有心臟病史時，通常都是心室頻脈。
治療：
- 確認患者是否有血流動力學不穩定（Hemodynamic Compromise）之現象，亦即患者是否有不穩定性頻脈（Unstable Tachycardia），其症狀包括胸痛、呼吸困難、意識改變、血壓下降、休克、肺充血、心衰竭及急性心肌梗塞等。
- 患者若有不穩定性頻脈應立即處置，並施予電擊心博復原術（Electrical Cardioversion）。
- 使用電擊心博復原術之前，應先向病人解釋，必要時先給予鎮靜或止痛劑，並先備妥氧氣及靜脈滴注路徑，抽痰及氧氣插管之配備，監測SpO2（皮下血氧濃度）。
- 若患者血流動力學穩定，則應儘快確立心律不整之診斷及找尋可以矯正之成因，並予以矯正及使用適當之藥物。
- 頸動脈竇按摩（Carotid massage）可以幫忙診斷及治療心室上快速心律不整，但在作按摩之前，應先聽頸動脈是否有雜音，以免造成腦血管病變。
三、心室上心律不整（Supraventricular arrhythmias）
正常心律為竇性心律，心跳介於60-100跳/分。
診斷條件：
- 竇性心律，P波在I、II、aVF為正。
- 心跳>100跳/分。
成因：
疼痛、焦慮、發燒、缺氧、體液減少、甲狀腺高能症、藥物、心衰竭、心臟缺氧、低血壓、貧血、肺栓塞及休克等。
治療：
- 找出成因並予以矯正即可。
- 若無特別誘發因素，則可給予乙型阻斷劑。
診斷條件：
- 早發而異常P波。
- 早發但正常的QRS波。
- 不完全性代償性早期收縮後休止（即小於2倍竇性心律之間距）。
成因：
- 自主性強化（enhanced automaticity）所造成，常有誘發因子存在，如藥物、電解質不平衡、肺疾病或心臟衰竭等。
治療：
- 無症狀且無心臟病患者，只需去除誘發因子，包括藥物，如咖啡因、theophyllin和代謝異常。
- 有症狀患者，可以服用乙型阻斷劑，或是給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。
診斷條件：
- 突然發作及終止。
- 規律性心房、心室跳動，速率160-250跳/分。
- 次發性ST-T波變化。
成因：
- 以房室結節迴旋性頻脈（atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT）及房室迴旋性頻脈（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）最常見。
- AVNRT：患者之房室結附近有慢及快速徑路。
- AVRT：患者之心房、心室之間有一附加傳導路徑，Wolff-Parkison-White（WPW）症候群。
治療：
診斷條件：
- 心跳速率100跳/分。
- Idiojunctional tachycardia。
- 心電圖上可見房室分離（AV dissociation）或是在II、III、aVF導程上，在QRS波前出現倒的P波，PR間距小於0.12秒。
成因：
- 可見於慢性阻塞性肺病或結構性心臟病，尤其是心臟手術後之患者身上，亦可見於毛地黃中毒、風濕性心臟病及心肌炎。
治療：
- 矯正造成之原因及病況。
- 藥物治療效果很難預測， Class Ia、Ic及III偶爾會有療效。
- 考慮經導管不整脈燒灼術。
診斷條件：
- 突然發作及終止。
- QRS波與竇性心律相同，P波則與竇性心律不同。
成因：
- 迴旋圈僅局限在心房而未包含房室節。
治療：
- AV nodal blocking agents只能減緩心室速率，無法終止頻脈。
- Class Ia、Ic或III可以終止及預防頻脈之發生。
- 經導管不整脈燒灼術有很高之成功率。
診斷條件：
- 心房速率介於110-130跳/分。
- P波與正常竇性心律不同。
- 若發生在毛地黃中毒，常合併2:1或3:1房室傳導阻斷。
成因：
- 毛地黃中毒、慢性阻塞性肺病、心衰竭、肺炎合併缺氧、代謝異常及某些藥物如Aminophylline。
治療：
- 矯正造成之原因或病況，如停用毛地黃、補充鉀離子，治療心衰竭或肺炎等。
- Class Ia、Ic或III偶爾會有療效。
診斷條件：
- P波有不同之形狀漸成不規則心律，速率約100-250跳/分。
- 在同一導程上有三種以上的P波。
- PP、PR及RR間距不固定。
成因：
- 最常見於慢性肺病患者，亦可見於缺氧、心衰竭、酸血症及Theophylline中毒之患者。
治療：
- 最有效的治療為改善缺氧或改善代謝異常。
- 藥物療效有限，可以鈣離子阻斷劑（Verapamil或Diltiazem）控制心率。
心房撲動（Atrial flutter, 圖2）
診斷條件：
- 心房軸在II、III、aVF、V1造成鋸齒狀外形。
- 規則心房跳動，速率250-350跳/分。
- 常見到2:1房室傳導，其心室速率約為150跳/分。
成因：
- 心臟病如冠心病、瓣膜性心臟病、原發性心肌病變或心包膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及酗酒之患者。
治療：
- 如果出現低血壓，缺血性胸痛或心臟衰竭時，使用電擊心博復原術50焦耳開始。
- 輕度症狀時考慮藥物治療。
- 控制心室速率：Diltiazem、Verapamil、Digitalis或-blockers等AV nodal blocking agents。
- 回復正常心律：Class Ia、Ic或III。
- Common type心房撲動（negative F wave in lead II、III、aVF）可以經導管不整脈燒灼術予以根治。
診斷條件：
- P波看不見。
- 心房速率350-600跳/分。
- 不規則性、不規則心室速率120-200跳/分。
成因：
- 高血壓、瓣膜性心臟病、冠心病、心肌病變、肺栓塞、心包膜炎、心肌炎、酗酒、甲狀腺高能症及慢性阻塞性肺病，偶然發生在無結構性心臟病患者身上。
治療：
- 第一次發作Af：
如果無心臟問題或WPW症候群，只須去除誘發因子並觀察即可。如果有這些問題時則治療這些問題，如果控制心率對病患很重要時（如critical MS & AS），則應予電擊心博復原術100焦耳開始。
- 短時間（< 48小時）陣發性心房顫動（paroxysmal Af）：
- 竇性頻脈（Sinus tachycardia）
- 心房早期收縮（Premature atrial contractions）
- 陣發性心室上頻脈（Paroxysmal Supraventricular tachycardia, PSVT,圖1）
- 急性治療：
- 如果是血流動力學不穩定時，電擊心博復原術治療25-50焦耳。
- Vagal maneuver：頸動脈按摩，Valsalva maneuver，浸冰水、喝冰水等。
- 血壓低時可考慮給予Aramine 0.5 ~ 1mg靜脈注射2-3分鐘。
- 若上述方法無效，則選擇Adenosin 6mg快速靜脈注射3秒鐘，若無效，再給予12mg。
- 亦可選擇靜脈注射鈣離子阻斷劑如Verapamil或Diltiazem，使用時應小心監視是否有低血壓發生。（Verapamil：5mg靜脈注射速率1mg/min，若無效每隔10分鐘可再給予一次或2次5mg的劑量）
- 其次乙型阻斷劑或毛地黃等AV nodal blocking agents亦可用來終止頻脈，只是毛地黃之作用會延遲至靜脈注射30分後才出現。
慢性治療：
- AV nodal blocking agents（鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑及毛地黃等），class Ic及III等抗心律不整藥物。
- 經導管不整脈燒灼術（Radiofrequency Catheter Ablation）可以根治此類病患（>95%之成功率）
- 非陣發性房室交界頻脈（Non-paroxysmal junctional tachycardia）
- 心房迴旋性頻脈
- 非陣發性心房頻脈（Non-paroxysmal atrial tachycardia）
- 多發性心房頻脈（Multifocal atrial tachycardia）
- 心房顫動（Atrial fibrillation, Af, 圖3）
- 急性治療：
- 若無心臟問題時，只要休息，給予輕鎮靜劑及毛地黃來控制心室心率即可。
- 若有心臟問題時： 如果血壓穩定，控制心室心率即可（IV Digitalis、Verapamil或Diltiazem），亦或給予Class Ic、III或Ia（給予Ia前應先控制心室速率）。 如果血壓不穩定，應立即給予電擊心博復原術100焦耳開始，以恢復正常心律。
慢性治療：
- 只要在發作Af時，給予AV nodal blocking agents控制心室速率即可，或是給予Class Ia、Ic或III以減少或預防Af之發生。
- 持續性心房顫動（persistent Af）[維持數天到數週]：
最後會變成慢性心房顫動；處理方式為控制心室速率（AV nodal blocking agents）及預防其復發（Class Ia、Ic或III）。
- 慢性心房顫動：
長期回復竇性心率之機會極微；處理方式為控制心室速率（AV nodal blocking agents），若藥物無法控制心率或病人無法忍受藥物之副作用，則可採用Catheter ablation of AV node再裝置永久性人工心律調節器或採用手術治療（Maze procedure）。
- 抗凝血劑治療：
適應症：
- 風濕性僧帽瓣疾病合併復發持續或慢性Af。
- 擴張性心肌病變合併復發持續或慢性Af。
- 冠心病或高血壓性心臟病合併復發持續或慢性Af。
- 慢性或持續性lone Af，年齡 60歲。
- 人工心臟瓣膜合併慢性Af。
Elective cardioversion前使用三週，之後使用四週，使用Anticogulant之劑量應使PT之INR維持在2-3倍。
- Af併發WPW症候群時(圖4)，不宜使用AV nodal blocking agents，若血流動力學不穩定，則立即給予電擊心博復原術，若血流動力學穩定，可給予Class Ia、Ic或III。
四、心室心律不整(Ventricular arrhythmias)
診斷條件：
- 早期、寬大、怪異的QRS波合併續發性ST-T波變化。
- 完全性代償性早期收縮後休止(正常竇性心律間距之2倍)。
成因：
- 可發生在無心肺疾病之病人身上。
- 常見之成因包括心肌梗塞、毛地黃中毒、心肌病變、瓣膜性疾病、心肌炎、先天性心臟病、長QT症候群、缺氧、低血鉀、低血鎂、三環類抗憂鬱藥物、抗心律不整藥物、theophylline中毒及其他藥物等。
治療：
- 病患若無心臟疾病，只需去除誘發因子，一般不需治療。若要使用藥物可先給予抗焦慮藥物及低劑量乙型阻斷劑(如propanolol 5-20mg QID)即可，即使Salvos亦不會增加猝死的危險。
- 心室早期收縮常見於急性病症如心肌缺氧或梗塞，若患者沒有產生心室頻脈，通常不需予以治療，若患者需要治療，可給予Lidocaine靜脈注射50-200mg，維持劑量1-4mg/min，或procanamide靜脈注射100mg Q5分鐘，最大劑量17mg/Kg，維持劑量2-4mg/min。
心臟疾病(包括缺氧性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病變)合併慢性心室早期收縮：
- 無症狀或輕度症狀：乙型阻斷劑
- 若症狀明顯，又無法以乙型阻斷劑控制者：可考慮選擇Amiodarone來治療。
診斷條件：
- 連續三跳以上寬的QRS波。
- 速率100跳/分以上，源自心室心跳。
- 怪異且寬的QRS波( > 0.12 秒)合併續發性ST-T波變化。
- AV dissociation，fusion beats或capture beats。
- Salvos：連續3-5跳心室早期收縮。
- Non-Sustained VT：> 6跳，但時間小於30秒。
- Sustained VT： 30秒的心室頻脈。
- Monomorphic VT：每一跳心室早期收縮均具備相同的形狀。
- Polymorphic VT：QRS波形不一樣，似乎繞著基線扭轉。
成因：與心室早期收縮之成因類似。
治療：
診斷條件：
- 寬的QRS波，波幅改變如同波型頂端繞著基線扭轉(為一多型性心室頻脈)。
- 速率200 ~ 250跳/分。
- QT間距> 500 msec。
- 易進展成心室顫動。
成因：
- 先天性：交感神經興奮異常引起心室的動作電位期間延長及分散度(dispersion)的上升。
- 後天性：常是因藥物所引起，如Class IA、IC(較少見)，及III抗心律不整藥物，phenothiazines及三環類抗憂鬱等精神科藥物，電解質異常(如低血鉀、低血鎂及低血鈣)，長效型抗組織胺(如terfenadine)，erythromycin及cisapride等藥物，急性腦部損傷。
治療：
診斷條件：
- 為一非陣發性慢速心室頻脈，速率介於70 ~ 100跳/分。
- 常有寬的QRS波，AV dissociation。
成因：
- 最常見於急性下壁心肌梗塞合併竇性緩脈之患者，亦可見於毛地黃中毒之患者。
治療：
- 因其發生並不影響短期或長期之預後，一般不需治療。若患者出現血流動力學不穩定，可給予Atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射。
診斷條件：
- 不規則性不規則心室脈動。
- 無P波、QRS波及T波。
成因：與心室早期收縮之成因類似。
治療：
- 心室早期收縮(Ventricular Premature Complexes)
- 心室頻脈(Ventricular tachycardia, 圖5)
- 急性治療：
- 血流動力學不穩定者使用電擊心博復原術治療：無脈搏或多形性心室頻脈使用200焦耳去顫術(Defibrillation)，低血壓或心衰竭者同步心博復原術50焦耳開始。在心博復原術前，應將患者予以適當之鎮靜安眠，在期間，若患者變得不穩定，應立即予以同步心博復原術100 ~ 360焦耳(依序為100、200、300、360焦耳)。
- Lidocaine：1 ~ 1.5mg/Kg IV push stat，0.5 ~ 0.75mg/Kg IV push Q5 ~ 10，最大劑量3mg/Kg；維持劑量1 ~ 4mg/min 48 ~ 72小時。
- 如果無效，可考慮給予procanamide IV，劑量使用與前述治療VPCs相同，或給予Amiodarone 150mg IV for 10 ~ 15mins，再持續靜脈滴注1000mg/24小時至 48 ~ 72小時。
- 若上述方法仍無法控制心室頻脈，則需考慮給予非藥物之介入性治療，如置放主動脈內氣球幫浦(Counterpulsation)、緊急冠狀動脈繞道手術(CABG)、或血管成型術(Angioplasty)以解決因心臟缺氧所引發之心室心律不整。
慢性治療：
- 心臟功能正常(無心臟結構性心臟疾病)
乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、Class I及III抗心律不整藥物。
經導管不整脈燒灼術，成功率可達95 ~ 100%。
- 心臟功能異常(結構性心臟疾病)
治療患者之心肌缺氧及心臟衰竭。例如適當使用利尿劑，鎂、鉀離子之補充，ACE inhibitors、毛地黃及乙型阻斷劑。
抗心律不整藥物：Amiodarone或Sotalol。
手術治療：若有顯著之心肌缺氧，可能的話，應給予血管成型術或冠狀動脈繞道手術之治療。若患者無法接受revascularization之治療，可給予乙型阻斷劑及ACE inhibitors。
置放體內去顫器(高危險群之患者應以此為首要治療方式)，併用抗心律不整藥物或經導管不整脈燒灼術之治療。
- Torsades de pointes (圖6)：
- 先天性：
- 乙型阻斷劑。
- Partial sympathectomy。
- 置放體內去顫器。
後天性：
- 停止服用造成之藥物，矯正電解質不平衡。
- Magnesium sulfate 2g IV over 1 ~ 5分，5 ~ 15分後再給予一次；維持劑量10 ~ 20mg/min IV至48小時。
- 加速性特發性心室心律(Accelerated idioventricular rhythm，AVIR)
- 心室顫動(Ventricular fibrillation)
- 急性治療：
- 立即去顫術200焦耳開始(依序給予200、200、300、360焦耳)。
- 呼吸道的維持，矯正新陳代謝及電解質不平衡。
- 預防性藥物(如Lidocaine、Procanamide或Amiodarone)。
- 若患者是因Torsades de pointes進展成VF，其處理方式，與治療Torsades de pointes相同。
慢性治療：
- 以置放體內去顫器為主，可併用抗心律不整藥物治療。
五、慢性心律不整(Bradycardia)
關鍵訊息：
成因及診斷：
- 可起因於原發性心臟疾病及急性和慢性非心臟之內科疾病。
- 患者可能以慢性心律不整或昏倒(syncope)為臨床表徵。
- 造成之原因包括傳導阻斷之心房早期收縮，竇房結功能不良及房室傳導異常及代謝性或電解質異常。
治療：
- 並非所有心跳過慢，均需治療，首先應先評估心律異常所造成之血流動力學變化。
- 有症狀之心跳過慢(symptomatic bradycardia)才需要治療，症狀包括胸痛、呼吸困難、血壓偏低、心衰竭、肺充血、急性心肌梗塞、意識改變。
- 找尋可以回復之成因，並予以矯正(如低血氧、低血鉀、酸血症、毛地黃中毒、心肌缺氧或梗塞)。
- 完全性房室傳導阻斷若併發於冠心病或心衰竭，會增加2 ~ 4倍之死亡率。
- 急性重度緩脈治療之程序，依序為：
a. Atropine 0.5mg ~ 1mg iv。
b. 經皮體外心律調節器(Transcutaneous pacing，TCP)
c. Dopamine 5 ~ 20g/Kg/min，靜脈滴注。
d. Epinephrine 2 ~ 10g/min。
e. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min。
f. 置放短暫性體內人工心律調節器。
（一）竇房節功能不良
診斷條件：
- P波由竇房節發出。
- 正常而且一致的PR間隔。
- P波型態一致。
- 心跳速率< 60跳/分。
- 常合併竇性心律不整。
成因：
- 可能出現於睡眠中，年輕人或運動選手上，亦可能只是迷走神經刺激增強之結果，例如噁心、嘔吐、血管迷走反射時，其他成因包括：特發性纖維化(idiopathic fibrosis)、心肌缺氧或梗塞、心肌炎、急性呼吸窘迫、二氧化碳過高、酸血症、低溫症、甲狀腺低能症及藥物如毛地黃、乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑或其他抗心律不整藥物等。
治療：
- 若無症狀則無需處理。
- 去除誘發因子及藥物。
- 心跳相當慢，症狀明顯，則應置放永久性人工心律調節器。
診斷條件：
- 長時間心跳停止，無P波。
- 停止時間並非PP間距的倍數。
- 心跳停止後可出現房室交界或心室的脫逃心律(escape rhythm)。
成因：
- 特發性纖維化，心肌炎、心肌缺氧或梗塞、過強之迷走神經刺激、毛 地黃、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑及抗心律不整藥物等。
治療：
- 去除誘發因子及藥物。
- 如果有嚴重的症狀則需藥物治療，如atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射，TCP或Isoproterenol 2 ~ 10g/min或放置短暫性體內人工心律調節器。
- 置放永久性人工心律調節器。
- 診斷條件：
- 心跳停止時間為PP間距的倍數。
- 心跳停止後亦可出現房室交界或心室的脫逃心律。
成因：
- 與造成竇性休止之成因類似。
治療：
- 與竇性休止之治療相同。
診斷條件：
- 早發而異常P波。
- P波通常埋在T波內。
- P波後來跟隨QRS波並有一不完全性、代償性早期收縮後休止。
- 需與竇性休止作一區分。
- 在休止時第一心音之前出現大砲A波。
成因：
- 與心房早期收縮之成因相同。
- 是在重症病患中最常見之慢速心律不整。
治療：
- 通常不需治療，若有致病因子，則將此因子矯正去除即可。
- 有症狀者，可給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。
包括：
- 不適當性竇性緩脈(Inappropriate sinus bradycardia)：心跳不能隨著運動而適度增加。
- 竇性休止(Sinus arrest)。
- 竇房傳導阻斷(Sinoatrial exit block)。
- 慢性心房顫動合併心室速率過慢。
- 頻脈緩脈症候群(Tachycardia-bradycardia syndrome)：
- 心房快速心律不整(通常是心房顫動)與竇性或房室交界緩脈交替出現，一般稱之為病竇症候群(Sick sinus syndrome)。
- 在竇房節功能不良併發昏倒，最常發在這一族群之病人。
- 有較高危險性發生血栓之併發症。
治療：
- 有症狀者，應置放永久性人工心律調節器。
- 對於頻脈緩脈症候群之治療，除置放人工心律調節器外，應預防心房顫動之發生，應給予抗心律不整藥物(Class Ia、Ic、III )及抗凝劑以減少中風之產生。
- 竇性緩脈(Sinus bradycardia )
- 竇性心律休止(Sinus arrest, 圖7)
- 竇房傳導阻斷(sinoatrial exit block)
- 傳導阻斷之心房早期收縮(Blocked atrial premature beats)
- 竇房功能不良(Sinus node dysfunction)
（二）房室傳導阻斷
診斷條件：
- PR間距大於0.20秒。
- QRS波正常。
診斷條件：
- P波與QRS波不相關。
- 心房速率大於心室速率(因心室速率是脫逃心律)。
- 心室速率介於40 ~ 60跳/分，窄的QRS波(房室交界脫逃心律)或心室速率介於15 ~ 40跳/分，寬的QRS波(心室脫逃心律)。
成因：
- 毛地黃、乙型及鈣離子阻斷劑、抗心律不整藥物、浸潤性傳導系統疾病、電解質不平衡、心內膜炎、鈣化性主動脈瓣狹窄及Myxe
- dema，心肌炎、心肌缺氧或梗塞。
治療：
- 第一度房室傳導阻斷
- 第二度房室傳導斷
- Mobitz Type I(又叫Weckebach block, 圖8)
診斷條件：
- PR間隔逐漸延長直到心房脈衝受到阻斷無法傳到心室而無QRS波產生。
- PR間距不固定。
- 最長間距(介於未傳導及傳導心跳之間)小於正常竇性心律間距之兩倍。 Mobitz Type II (圖9)
診斷條件：
- 突發性P波無法傳達到心室而造成QRS波消失。
- PR間距是固定的。
- 完全性房室傳導阻斷(圖10)
- 第一度房室傳導阻斷
- 一般不需治療。但需考慮患者是否有潛在之心臟病，因它可能是冠心病或結構性心臟病之臨床表徵。
第二度房室傳導阻斷
- 若無症狀，不需治療。
- 若出現高度房室傳導阻斷及出現昏倒或幾近昏倒之症狀，則應置放永久性人工心律調節器。
- 若阻斷部位是在房室節下(Infranodal)，即使患者無症狀，仍建議置放永久性人工心律調節器，因這類患者其猝死之機率很高。
完全性房室傳導阻斷
- 慢性先天性
若無症狀，且房室交界心律可隨運動而增加時，則無需進一步治療。
- 慢性治療（後天性完全性房室傳導阻斷）
a. 如無特別誘發因素，應置放永久性人工心律調節器。
b. 它若發生在冠心病或心衰竭之患者身上，會增加2 ~ 4倍之死亡率，置放永久性人工心律調節器，可以改善這類病人之預後，及改善心衰竭之症狀，或改善患者因減弱血流灌注所導致之意識變化。
（三）急性重度緩脈(Acute severe bradycardia ,圖11)
治療順序：
a. 給予O2，打上靜脈輸液，裝上ECG monitor。
b. 檢查呼吸、血壓、脈搏、意識及SPO2。 然後依序給予以下之治療。
c. Atropine 0.5 ~ 2mg靜脈注射(依0.5mg遞增之方式給予直至累積劑量到達2mg)。
d. 經皮體外心律調節器(TCP)(若有此設備)。
e. Dopamine 5 ~ 20g/kg/min靜脈滴注。
f. Epinephrine 2 ~ 10g/min：嚴重之症狀性心跳過慢，且對Atropine、Dopamine及TCP沒有反應時，可給予Epinephrine靜脈滴注。
g. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min靜脈注射：雖然Isuprel可以使心跳加快，但同樣使血壓下降，因此在使用Atropine、Dopamine、TCP及Epinephrine無反應時，才考慮使用。
h. 置放短暫性體內(靜脈)人工心律調節器：若緩脈持續存在，且併發低血壓及對Atropine無反應，或患者有使用Dopamine、Epinephrine或Isuprel之禁忌(如心肌缺氧或梗塞)時，則應置放短暫性體內人工心律調節器。
（四）非心因性之慢速心律不整(Non-cardiac cause of bradyarrhythmia)
在加護病房中心最常見造成非心因性之慢速心律不整之原因為嚴重之電解質異常。
常見的、且是致命性的。
- 常起因於嚴重之腎衰竭。
- 含鉀鹽之penicillin，毛地黃中毒或酸血症亦可造成高血鉀。
- 會縮短動作電位時間及減緩傳導。
- 嚴重高血鉀會抑制心臟收縮功能，增加人工心律調節器capture之閾值，亦會導致不傳導之心房心律休止，心室頻脈、心室顫動及包括第一型及第二型第二度房室傳導阻斷之傳導異常，AIVR及心室脫逃心律。
- 心電圖之變化可由變平之PR間距進展成高尖之T波，變寬之QRS波及延長QT間距。
- 嚴重之心律不整如心室顫動，可無預警下突然發生。
- 亦會導致嚴重之心律不整，如陣發性心房頻脈合併房室傳導阻斷、房室傳導阻斷、房室分離及心室顫動。
- 會增加毛地黃中毒及藥物引起長QT間距之機會。
- 心電圖變化包括長QT間距，ST下降、T波變小、顯著之U波，及延長QRS期間。
- 可延長PR間距及QRS期間。
- 導致竇房及房室傳導阻斷。
- 會加重毛地黃中毒及低血鉀之作用。
- 可導致心室心律不整之產生。
- 高血鉀
- 低血鉀
- 高血鎂
- 低血鎂
治療
- 矯正電解質異常即可。
參考資料：
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- Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine edited by Eugene Braunwald, published by W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1997, p548-736
- HURST’s “ The Heart” edited by R. Wayne Alexander, Robert C. Schlant, Valentin Fuster, published by McGraw-Hill Companies, 1998, p 825-941, p 969-1055
- Oxford Textbook of Critical Care edited by Andrew R. Webb, Marc J. Shapiro, Mervyn Singer, Peter M. Suter, published in the United States by Oxford University Press, Inc., New York. 1999, p235-248
- Kaushik V, Leon AR, Forrester JS, Trohman RG. Bradyarrhythmias, temporary and permanent pacing. Crit Care Med 2000 28(10)(Suppl) N 121-N128
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