跳到主要內容區塊
:::

感染重症

Print

    加護病房之感染管制

    作者：顏慕庸

    一、前言

    近代醫學進步，經由加護中心照護體系，吾人有更多的機會與能力對於急重症病患施予更精緻及積極之治療。而這些加護病房的重症患者，不論其所屬科別為何，除了其原發性疾病外，再加上加護醫體所加諸的醫原性因素，使得其本身的抵抗力出現相當程度的缺損。而加護病房的致病菌,更是歷經千錘百鍊,對多種抗生素均具有抗藥性。這種種因素加起來,使得重症患者在加護病房受感染的機會比一般病房要大得多。以高雄榮總言，過去十年全院之院內感染率約為2-3‰，但加護病房院內感染之發生密度則約為15-30‰左右（表一）。因此加護病房之感染管制可說是院內感染管制最具指標性的重點。站在品質管理的觀點，做好加護病房之感染管制，即已掌握了全院感染管制之先機矣。

    二、加護病房院內感染之致病機轉

    在討論院內感染之致病機轉以前，吾人宜先了解「感染」、「移生」、與「正常菌叢」之定義。所謂「正常菌叢」(normal flora) 乃原本即存在人體體表或黏膜之菌種，尤其是腸道更充滿 E. coli、enterococcus或厭氧菌等正常菌叢。然而當免疫力低下之病患進入醫院這環境後，約三至七天的時間,其體內之正常菌叢即漸為院內菌種所取代，吾人稱之為「移生」 (colonization)，所幸在此移生狀態下尚未對人體產生侵犯反應。舉例而言，如皮膚表面，口腔黏膜，氣管插管之內層，褥瘡之體表，放置導尿管之膀胱，均可成為細菌移生之埸所。唯有當此生態平衡遭受干擾後，導致微生物進一步侵犯人體，臨床上則產生紅、腫、熱、痛等炎症現象，吾人方稱為「感染」 (infection)。明瞭上述人體與微生物互動之原則後，以下即可針對院內感染之致病機轉：「易感宿主、致病菌、及傳播模式」進行探討。

    院內感染的易感宿主不僅包括就醫求診的病人，尚包括以醫學為職志之醫療照護者。然而在探討加護病房之感染管制時，則以重症病患之屬性最具其特異性。這些患者除了其原發性疾病所造成生理結構或免疫體系之嚴重缺損外，為了救命所必須投予之醫療措施例如手術、免疫抑制劑、抗微生物製劑、血液製劑等，在在都改變了病患的抵抗力。更甚者,他們一旦住進加護病房後，身體便被插滿了各式各式樣的管子，或輸液，或監視器等，使得原本無菌的部位直接暴露於周圍環境裡，均大幅增加了被感染的危險性。

    重症病患住進加護病房後之所以罹患院內感染，其致病機轉及感染源（表二）主要源自下列三個因素：

    a. 內源性 ( Endogenus)

    大部分（約三分之二）的院內感染皆源自內源性,而加護病房之致病機轉亦以內源性為主。從病人住進加護病房那一刻起，或經由醫原性（交叉傳播或抗生素治療）、或由於自身免疫抵抗力之衰蛻，其體內腸胃道或體表黏膜原有的菌落形態便己開始改變，漸為院內抗藥性菌種所移生。其中尤以革蘭氏陰性桿菌最多，如 Pseudmonas aeruginosa、Enterobacter cloacae、或黴菌 Candida glabrata 等。而近年新出現之革蘭氏陽性球菌，尤其以 vancomycin resistant enterococci (VRE) 最具威脅。上述移生之腸道菌種或成為加護病房之感染源或儲存窩 (reservoir)、或經移行由黏膜入侵各部位器官而造成感染。而縱使原屬病人之正常菌叢，包括體表皮膚之 Staphylococcus epidermidis，腸道之腸球菌 Enterococcus 等，一旦進入人體之無菌部位亦可造成感染。這其中又以　Enterococcus 及黴菌 Candida albicans 最具代表性，多見於腹部創傷或腸胃道等術後之超感染 (superinfection)。如果病人曾使用過一階段的抗生素或類固醇，身上裝有導尿管或靜脈導管，再加上下列兩項: 1. 全靜脈營養輸液(TPN)， 2. 腹部手術後，則更是屬於黴菌菌血症之高危險群。對於這類患者於抗生素治療無效,或主訴視力模糊時可能是黴菌內眼炎 (endophthalmitis ),應即立刻送血液黴菌培養，除去導管並考慮先給予抗黴菌之經驗性治療 (empirical therapy)。

    b. 交叉感染　(cross infecion)

    事實上醫療工作者的雙手正是加護病房交叉感染的最大媒介。在此所指的醫療工作者，除了醫師、護士、護理師，也包含了常在加護病房出入之呼吸治療師、營養師或工級人員等。常見的情況是在處理病患的管線或其分泌物時,或檢查病人、或做治療時，縱使已穿戴手套，卻由於忽略了洗手，或忽略了無菌護理技術，因而將鄰床患者或工作環境中的菌種，不經意地經由雙手傳給下一位患者。最典型之案例乃 oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (ORSA)在加護病房之群突發感染。另一種情況是醫事人員本身手部或體內即呈S. aureus 或 Acinetobacter baumannii之帶菌狀態 ,而在不自覺中造成了感染的散播。

    外源性　(Exogenous):

    所謂外源性亦即外在之環境因素。加護病房由於本身自成一獨立系統,故其外在環境與一般病房有所不同。而在感染形態上也表現出最大的特異性:當病人被送入加護病房後,除了一般的鼻胃管、導尿管外,往往還被插上氣管插管,裝上呼吸器,置入許多條各司其功能的血管內導管裝置,這許多大小管子加諸於身,以致體內臟器,如肺、膀胱、血管等都直接暴露在環境的致病菌群裡了。而這些感染源都有一個特性,那就是性喜「潮濕」,尤其是含有液體的裝置更有機會為革蘭氏陰性桿菌如 P. aeruginosa、P. cepacia、Serratia marcescens, Acinetobacter baumannii, Flavobaterium meningosepticim, Klebsiella pneumoniae 等所污染。以加護病房常見的泌尿道感染而言，導尿管之置入正是最重要之致病因素。而以下兩者之外源性因素則常造成嚴重或致命的院內肺炎及菌血症：

    *呼吸器 (ventilator)*

    身為加護病房的利器之一,呼吸器不可避免地成為感染源中的一環。一個使用呼吸器的病人,不論是以氣管插管或以氣管切開術行之，皆令下呼吸道的肺泡直接與外界接觸。而霧化器(nebulizer)在此正扮演著媒介者的角色,可直接將致病菌以噴霧形式送入病人的下呼吸道。常見引發院內肺炎的機轉，除了移生菌種沿著氣管插管下行導致內源性之感染外，尚有因處置呼吸管道時未謹守「無菌護理技術」之缺失而感染。霧化液由於未採「單一劑型」導致而引起群突發者亦偶有所聞。

    *輸液及血管內裝置*

    在過去數十年中,血管內監視裝置系統 ( intravascular monitor device ) 在加護病房中的地位益形重要,且有愈趨複雜及多功能化的趨 勢。每個病人進入加護病房後,即同時有數條管線,插入其脈管內,雖然它提供了病人許多診斷及治療的契機,然而其複雜性及侵犯性卻也大大地增加了感染的機會。當導管插入血管內,便破壞了內皮細胞的完整及平滑性,形成一微小血栓。而沿著管線移行而至的皮膚菌叢或暫時性菌血症之菌種均可在此滋長，形成持續性菌血症的病灶。上述機轉在加護病房的感染中實際上佔了很重要的一環,卻又是最容易為吾人所忽略者。臨床上,病人常表現出突發之不明熱,而導管置入處紅腫發膿或靜脈炎等現象,事實上只有約50%的病人可以觀察到,其餘一半的病人則只表現出不明熱或「原發性菌血症」而找不到任何局部之炎症的反應。一旦懷疑可能是輸液或血管內裝置的感染,尤其長時間留置體內之導管,即應毫不猶豫地將管道系統全部換掉。否則病灶不除,縱使使用抗生素，菌血症仍會持續存在。

    環境因素 (Exogenous)就一般全院之院內感染而言，由於基本感染管制之防護措施，其所發生之比例相對低於內源性因素。然而就上述之機轉觀之，在加護病房如此特殊之環境，外源性因素再加上醫療人員雙手之交叉感染，特別是有關加護病房之群突發，仍佔了非常重要的角色。

    1. 宿主之因素
    2. 致病菌及傳播模式

    加護病房之感染管制與防治

    明瞭了上述加護病房重症患者的感染機轉後,可知要做好感染防治,事後再與抗藥性菌種競爭使用更強的抗生素，是最消極的方法。首要之道仍在早期診斷、及早治療。最後則應「預防重於治療」，以全面恢復患者健全之免疫系統為目標。吾人可分下類數項綜合觀之：

    就醫院環境之硬體設計而言，加護病房宜採整體性集中設置且與其他單位明顯分隔，如此不但便於感控之管理，亦可避免加護病房常見之超級抗葯性菌種擴散至其他單位。至於加護病房之內部結構，首應避免擁擠空間所導致的交叉感染。所以理想的設置,每張床位宜擁有約四坪的空間,床與床之間以屏障分隔,若能有獨立小房間更佳,如此可阻絕因疏忽洗手而引起的接觸感染。

    至於人員的分配,理想的病人護士之比應是一對一的關係。除了數量上的要求外,良好的護理訓練及絕對的無菌護理技術 (barrier nursing technique) 才是預防感染的最佳保障。

    而洗手台的多寡及洗手台設置的位置亦直接影響到洗手的頻率及正確性。洗手台最好每床均能配置，且洗手台位置最好設在房間入口，以方便在接觸病人之前即可洗手。但亦切忌在洗手台四周造成噴濺潮濕之環境。因此可攜帶式之「乾性消毒洗手劑」，以其方便性及有效性，與傳統洗手槽恰呈互補之效，更應積極在加護病房內推廣使用。

    由於結核病在南台灣仍屬地域性疾病，考量到加護病房空調系統的密閉性，及呼吸器所可能引起的飛沫傳播，在加護中心設置單獨負壓空調之隔離病房仍屬必要。

    至於其他非直接接觸病人之環境設施，例如入口外之黏腳踏墊、病患家屬之隔離衣、例行消毒地板走道等，則是非必要且不建議使用之措施。

    a. 及早恢復皮膚、黏膜完整之屏障功能： 以衛生署過去在台灣加護病房推行 Taiwan NNIS (national nosocomial infection surveillance) 或現今 TQIP (Taiwan quality indicator program) 之資料顯示，加護病房患者所接受之侵入性醫療措施，如血管內導管裝置、呼吸器、導尿管等，與應對之各相關部位（血行感染、肺炎、泌尿道感染）之院內感染圴有明顯相關性。因此所有之侵入性醫療措施，如血管內導管裝置、呼吸器、導尿管、外科引流等，一旦置入即應遵照標準作業及感染管制之程序維護之。而從置入體內的那一刻起就應開始計畫拔除各項侵入性插管。而傷口換藥亦應等同辦理，以期早日恢復身體第一線正常的屏障功能。

    b. 控制潛在疾病並治療已存在之感染，例如外傷患者或壞死性筋膜炎病患，應充份切除壞死組織、引流及清創，並給予短期的抗生素治療。

    c. 由於腸道之菌種是最重要的內源性感染源，且很容易受到抗生素或禁食之影響而導致抗葯性菌種之移生。因此所有加護病房患者均應避免完全之禁食NPO；早期合併TPN與經口灌食可有效供給患者充份之營養，長期留置鼻胃管者，亦要注意院內感染鼻竇炎之可能性。由於破壞胃酸仍會促成腸胃道移生菌之改變，並有機會造成院內肺炎之發生，因此例行以制酸劑 H2 blocker 或 PPI作為預防壓力性潰瘍之政策應再檢討。所有病患宜儘早恢復正常之經口進食，並拔除TPN，且避免不當的使用抗生素。如此促進恢復腸道之正常菌叢，將是病人對抗院內菌種最大的本錢。

    d. 疫苗政策雖然對加護病房之感染管制仍無突破性之發展，然而對外傷患者施打破傷風，或對老年患者施打流感及肺炎雙球菌疫苗，可以避免及減少日後繼發之感染。

    a. 縮短加護病房住院天數即可有效阻絕患者與外源性院內菌種之接觸。重症患者應避免非醫療因素之滯留，而宜及早移出加護病房。

    b. 洗手: 醫護人員的雙手仍然是交叉感染的最大媒介。然而這問題雖己談了一百五十年，至今卻仍未能落實改善。長遠之計唯有由感控教育著手，中程計劃則可由加護病房醫護人員組成品管行動小組以促進洗手。短期則可因應群突發而加強督導監測洗手。往往一個尚未確定致病機轉之群突發，一且確實督導洗手後即可受到控制；洗手在感染管制方面的效率亦可由此觀知。在洗手之硬體設施方面已如前述。除建議以乾性消毒劑洗手，並應確實施行「標準防護措施」 (standard precaution)，縱使穿戴手套時更不可忘記洗手。許多護理人員往往因戴手套而輕忽了洗手而造成交叉感染。而高雄榮總加護病房之院內菌種 ORSA, Acinetobacter baumannii 在近年內排名往上攀升，仍應持續加強督導洗手政策。

    c. 加護病房內使用兩種以上抗生素或遭多重抗藥性菌種感染、移生的病人,應該施予隔離政策：於床頭以隔離卡警示，並在病榻配置乾性消毒劑隨時洗手，避免抗藥性菌種的擴散。感染管制師並應長期監測及掌握加護病房之菌種及其抗藥性變遷的形態。

    d. 外源性感染源之管制措施，以呼吸器及血管內導管裝置最為重要。近年來由於健保成本之考量，亦制定出新的政策。以呼吸器為例，同一個病人所使用之蛇形管路，不再需要每24或48小時例行更換；在維持乾淨的前提下可以每7天更換一次而不增加感染率。又如中心靜脈導管 CVP，在確認外觀無感染的情形下， 亦不需要7天到期即例行更換注射部位，如此可避免增加病患的體表傷害反而造成感染。

    a. 抗生素之使用,實為預防感染的最下策,抗生素的濫用常導至多重抗藥性菌種的產生,也使新開發的抗生素很快就失去效用。 因此務必先行培養再依「宿主—微生物—抗生素」之原則用藥，切忌毫無選擇的長期濫用抗生素。

    b. 使用抗生素宜遵循下列原則: 事先掌握菌種，明辨移生與感染之別；明察感染與否之分界，把握第一時間正確投藥。此即所謂 pre-emptive therapy 的原則，如此可將抗生素的效益發揮到極致。有時限制抗生素之使用量, 或不同類型之抗生素分期輪流使用，均能延緩抗葯性之產生。有時甚至禁止所有抗生素之使用，反能終結加護病房內抗藥性菌種的流行。

    c. 以高雄榮總加護病房之策略而言，由於經常性的配置有感染症及重症醫學雙專長之專科醫師，有效地在最前線掌握抗生素之使用。其結果不但遲滯了細菌抗葯性之產生，對整體加護病房菌種之變遷亦產生實質之影響。例如明顯與抗生素使用導致超感染有關之菌種，如 enterococcus, Sternotrophomonas maltophila ，fungal infections 等，在高雄榮總加護病房內仍可有效控制。

    1. 空間與人員的配置:
    2. 恢復患自身之免疫機能及抵抗力
    3. 避免患者接觸外源性之院內菌種
    4. 抗生素之策略

    結論

    上述加護病房感染管制之措施，固然是控制感染最基礎之步驟。而經由加護病房之感控亦足以反應醫院整體感染控制之成效。經1970年代SENIC (study of efficacy of nosocomial infection control) 研究證實已知：一個有效的院內感染管制計劃，是做好醫院感染控制之最佳保障。在加護病房的感染管制計劃則包括了

    1. 以感染管制師進行系列且持續之感控教育：包括醫護人員之針扎預防、全面防護措施 (universal precaution)、標準防護措施 (standard precaution)、隔離及無菌護理技術等。
    2. 由感染管制委員會的層級制定各個醫療行為之感染管制手冊及標準程序，例如血管內裝置之維護措施，呼吸管線之置換標準，無菌操作標準流程等。基於健保制度及醫療成本日趨嚴謹，品質管理之思維益形重要。如何在節約成本與維護品質之間求取一最佳的平衡點，正是感染管制的精義之所在。例如上述呼吸器蛇形管路之更換，或中心靜脈導管 CVP之留置均有全新之觀念突破。以上均需由加護病房主管會同感染管制委員會，就各醫院本身監測及研究所得之資料，制定各個醫療行為之感染管制手冊及標準程序。
    3. 最重要者仍屬感染管制師所進行主動而持續性的監測體系，包含感染部位、感染菌種之監測。經由該系統將院內疫情迥饋各單位，確能有效控制院內感染率。經由感染管制之監測，可得知高雄榮總加護病房之院內感染率、感染部位（表三、四）以血行感染/泌尿道感染為主，呼吸道感染次之；致病菌種則如前述（表二）。一旦掌控這些資料及流行病學之趨勢，則吾人自可據以擬定對策及感控策略。而由上述機制，一且發現早期之群突發則進行一系列有系統之介入措施，以期及早控制群突發，避免造成病患額外之罹病率，維護醫療品質並節約醫療成本。

    參考文獻：

    1. Albert RK, Condie F. Hand-washing patterns in medical intensive-care units. N Engl J Med. 1981;304:1465.
    2. Solomon S, Khabbaz R, Parker R, et al. An outbreak of Candida parapsilosis Bloodstream infections in patients receiving parenteral nutrition. J Infect Dis. 1984;149:98-102.
    3. Yen MY, Cheng DL. Infection control in intensive care unit. Clin Med 1985; 15: 268-274.
    4. Haley RW,Culver DH, White JW, et al. The efficacy of infection surveillance and control programs in preventing nosocomial infections in US hospitals. Am J Epidemiol. 1985;121:183-205.
    5. Kaplan LM, McGuckin M. Increasing handwashing compliance with more accessible sinks. Infect Control.1986;7:408.
    6. Wells CL,Maddaus MA, Simmons RL. Proposed mechanisms for the translocation of intestinal bacteria. Rev Infect Dis. 1988;10:958.
    7. Conley JM, Hill S, Ross J, et al. Handwashing practices in an intensive care unit: The effects of an educational program and its relationship to infection rates. Am J Infect Control. 1989;17:330.
    8. Hammond JS, Eckes ,JM, Gomez GA,et al.HIV, trauma, and infection control: Universal precaution are universally ignored. J Trauma. 1990;30:555.
    9. Bauer TM, Ofner E, Just HM, et al. An epidemiological study assessing the relative importance of airborne and direct contact transmission of microorganisms in a medical intensive care unit. J Hosp Infect 1990;15:301.
    10. Graham M, Frequency and duration of handwashing in an intensive care unit. Am J Infect Control.1990;18:77.
    11. Karanfil LV, Murphy M,Josephson A, et al. A cluster of vancomycin-resistant Enterococcus faecium in an intensive care unit. Infect Control Hosp Epidemiol. 1992;13:195-200.
    12. Nathens AB, Chu PTY, Marshall JC. Nosocomial infection in the surgical intensive care unit. Infect Dis Clin North Am. 1992; 6:657.13.Pallares, Dick R, Wenzel RP, et al. Trends in antimicrobial utilization at a tertiary teaching hospital during a 15-year period (1978-1992).Infect Control Hosp Epidemiol.1993;14:376-382.
    13. Rello J,Coll P, Net A, et al.Infection of pulmonary artery catheters.Epidemiologic characteristics and multivariate analysis of risk factors. Chest.1993;103:132-136.
    14. Sproat LJ, Inglis TJJ. A multicentre survey of hand hygiene practice in intensive care units. J Hosp Infect. 1994;26:137.
    15. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for preventing the transmission Of Mycobacterium tuberculosis in health-care facilities, 1994.MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1994;43:1-132.
    16. Sitges-Serra A, Pi-Suner T, Garces JM, et al. Pathogenesis and prevention of catheter-related septicemia. Am J Infect Control. 1995;23:310-316
    17. Shiro H, Muller E, Takeda S, et al. Potentiation of Staphylococcus epidermidis catheter-related bacteremia by lipid infusion.J Infect Dis. 1995;171:220-224.
    18. Goldmann DA, Weinstein RA, Wenzel RP, et al. Strategies to prevent and control the Emergence and spread of antimicrobial-resistant microorganisms in hospitals: A challenge to hospital leadership. JAMA. 1996;275:234-240.
    19. Ganer JS, Hospital Infection Control Practices Advisory Committee. Guideline for Isolation precautions in hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol. 1996;17:53-80.
    20. Kluytmans J. Surgical infections including burns. In Wenzel RP. Prevention and control of nosocomial infectioons. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1997:841-65.
    21. Yen MY, et al. Comparison of quinolone resistance against nosocomial pathogens under different antibiotic pressure. [abstract] 5th WICCI, 1997, Singapore, p219.
    22. Lode HM, Schaberg T, Raffenberg M, Mauch H. Nosocomial pneumonia in the critical care unit. Crit Care Clin. 1998;14:119.
    23. Chang CM, Lim KS, Chen YW, Yim SY, Chang FY. A survey of Staphylococcus aureus nosocomial infection among various intensive care units at a medical center. Nosocomial fection control journal 1999;9:245-254.
    24. Lin CJ, Hwang KP, Tsai JJ, Chen YH, Lee YW, et al. Secular trends of nosocomial infections in a medical center from 1985 to 1996. Nosocomial infection control journal 2000;10:301-312.
    25. Chen YY, Lin M, Lin MY, Wang FD. Epidemiology of bacteremia during ten years in adult intensive care unit. Nosocomial infection control journal 2001,11;148-158.
    :::