高雄榮民總醫院家庭醫學部

肝臟

1. 肝臟實質病變
◆ 可能成因：慢性B、C性肝炎，酒精性肝炎、代謝性肝病（如非酒精性脂肪肝病、威爾森氏症 、肝臟血鐵沉著症），自體免疫性肝炎，或長期之藥物毒物性肝炎皆可能產生肝臟實質病變。
◆ 治療：確認病因後予以治療、控制。避免飲酒或服用不必要之藥物、中草藥。
◆ 追蹤：視病因及嚴重程度定期追蹤肝功能、病毒量（適用於病毒性肝炎）、α胎兒蛋白（若有癌化之可能性）、及超音波（是否有肝硬化或腫瘤）。

2. 肝臟脂肪病變（脂肪肝）
◆ 可能成因：即俗稱的「肝包油」。引起脂肪肝的原因最常見的是肥胖、糖尿病、酗酒、肝炎或服用藥物。肝細胞被脂肪浸潤有時會引起輕微的發炎反應，所以有些人的肝功能會異常。
脂肪肝變成肝硬化的機會約3-5%，肝炎引起的脂肪肝最後進展成肝硬化的比例則多達20%。
◆ 治療：確認並去除或控制病因，平時要注意少油飲食，控制熱量攝取，不喝酒並多運動。非酒精之防性脂肪肝病與胰島素抗性有相當密切之關係，故某些作用在減低胰島素抗性之降血糖藥物對非酒精性脂肪肝病有部分療效。
◆ 追蹤：視脂肪肝病因、嚴重程度、是否有肝功能異常、有無肝硬化跡象而定。

3. 肝臟囊腫（水泡）
◆ 可能成因：肝臟囊腫之盛行率約為5%，其中大多為單純囊腫，其成因仍不明，可能為先天存在之膽道微過誤瘤發展而成，其成長十分緩慢，不影響肝功能，亦無癌化之風險。少數囊腫為遺傳之多囊性肝肝病，寄生蟲感染，膿瘍，膽管囊腫或囊狀腺瘤。
◆ 治療：大多數單純囊腫無症狀且不需治療，除非太大壓迫週邊器官導致不適。治療上，可選擇引流後佐以酒精注射（促進囊腫內上皮細胞黏合），或腹腔鏡手術。感染性囊腫以引流及抗微生物製劑治療。囊狀腺瘤因有癌化之顧慮，可考慮手術切除。
◆ 追蹤：單純囊腫初發現時可定期（如每半年）追蹤超音波，若呈穩定狀態，則可延長追蹤時間間距或不需定期追蹤。初診斷時疑非單純囊腫，或追蹤過程中有快速增大或出現軟組織...等情形，宜進一步檢查已排除囊狀腫瘤之可能。若為膽道囊腫，因屬膽管癌之好發族群，須終生追蹤。

4. 肝臟血管瘤
◆ 可能成因：肝臟血管瘤可能是先天的血管畸形或過誤瘤，隨肝長大，絕大多數不影響肝功能，亦無癌化傾向。肝臟血管瘤在懷孕或服用雌激素期間常會增大。
◆ 治療：絕大多數肝血管瘤不需治療。少數大型血管瘤破裂出血時可能需行動脈栓塞或手術治療。
◆ 追蹤：初診斷時可行電腦斷層或磁症造影檢查，或以超音波密切（每三個月）追踪。有肝硬化、慢性肝病、慢性B或C型肝炎病毒感染者須排除肝癌之可能性。若血管瘤呈持續穩定狀態，可延長追蹤時間間距。

5. 肝臟腫瘤/結節
◆ 可能成因：常見的肝腫瘤（>3公分）或結節（<=3公分）包含非腫瘤性的局部非脂肪區、血管瘤、膿瘍，良性腫瘤如局部結節性增生、肝硬化之再生性結節、腺瘤，及惡性之肝細胞癌、肝內膽管癌、或轉移癌。診斷上須配合患者病史（有無慢性肝病、B或C型肝炎）、腫瘤指標（AFP，CEA，CA 19-9）、超音波、及包含動脈期及門脈期擷像之電腦斷層或磁振造影，有時仍須肝臟切片檢查才能區分。
◆ 治療：若高度懷疑為惡性病灶，仍以手術治療為主，惟轉移癌需視其原發部位而定。良性腫瘤於確診後可定期追蹤，非腫瘤之病灶可予適當治療並定期追蹤。

6. 低迴音性肝結節
◆ 可能成因：常見之非腫瘤性病灶如局部脂肪缺乏區（通常合併脂肪堆積之肝實質），非典型之血管瘤（亦常見於脂肪肝背景），已液化之肝膿瘍，良性之再生性結節（存在於硬化之肝實質中），及惡性之肝細胞癌、肝內膽管癌、或轉移癌。此種結節常需電腦斷層或磁振造影進一步鑑別診斷。
◆ 治療：若高度懷疑為惡性病灶，仍以手術治療為主，惟轉移癌需視其原發部位而定。良性腫瘤於確診後可定期追蹤，非腫瘤之病灶可予適當治療並定期追蹤。

7. 肝臟鈣化
◆ 可能成因：常見的鈣化病灶為肉芽腫（因過去不同原因造成之發炎或感染而致）及肝內膽管結石。須謹慎排除的是有鈣化的轉移性腫瘤。
◆ 治療：若為鈣化性肉芽腫，可不需治療。肝內膽管結石須定期追蹤。轉移癌則視其原發部位規劃治療。
◆ 追蹤：定期超音波追蹤。肝內膽管結石為膽管癌之高風險族群，若未予以去除，則須定期超音波追蹤。

膽囊

1. 膽囊結石
◆ 可能成因：膽汁成分改變，或膽汁中抑制石化的功能失去平衡，或膽囊的收縮不良皆可造成膽囊結石。
◆ 治療：反覆因膽結石產生之不適，或發生膽結石相關之併發症（如急性膽囊炎、總膽管結石、急性胰臟炎、慢性膽囊炎），可考慮接受膽囊切除手術；若無上述症狀，定期追蹤即可。
◆ 追蹤：如果沒有右上腹痛等症狀，建議每半年追蹤上腹部超音波檢查。

2. 膽囊瘜肉
◆ 可能成因：膽囊息肉是指膽囊內部黏膜長出的小贅肉，大多是良性而且沒有症狀，通常都是超音波檢查意外發現。極少數的惡性腫瘤初發時看起來和息肉無法區分，因此需規則追蹤息肉的變化。
◆ 治療：一般大於一公分的息肉合併有惡性的機會升高，可與一般外科醫師討論切除膽囊。
◆ 追蹤：小於1公分之膽囊息肉可定期（每半至一年）超音波追蹤。 3. 膽囊腺肌增生症
◆ 可能成因：膽囊腺肌增生症之成因不明，可能與膽囊內高壓有關，導致膽囊上皮凹陷加深及肌肉層增厚。在超音波上膽囊腺肌增生症可能形成類似瘜肉之突起，並有特殊之"彗星尾"像。膽囊腺肌增生症並非腫瘤性，亦無癌化傾向，惟節段型的膽囊腺肌增生症可能有稍高機會與膽囊癌相關。
◆ 治療：膽囊腺肌增生症並非腫瘤性組織，因此無症狀患者不需治療。少數有典型之右上腹痛之患者，常為合併之膽囊結石所引起，可考慮膽囊切除術治療。另須注意的是節段型或局部型之膽囊腺肌增生症在影像上無法排除腫瘤時，亦須考慮接受膽囊切除。
◆ 追蹤：定期（每半至一年）超音波追蹤。若節段型或局部型之膽囊腺肌增生症在超音波上無法排除腫瘤時，可能需電腦斷層或內視鏡超音波檢查。

4. 膽囊膽固醇性息肉
◆ 可能成因：膽固醇性瘜肉為最常見之膽囊瘜肉，約佔65%，由膽囊上皮中膽固醇、三酸甘油脂的異常堆積形成，並非真正腫瘤組織。膽固醇性瘜肉通常為多發性，小於1公分，無症狀，因此常為超音波檢查中之意外發現。
◆ 治療：膽固醇性瘜肉並非腫瘤組織，亦無癌化風險，因此絕大多數、無症狀之患者不需治療。少數案例報告反覆右上腹痛或病因不明之急性胰臟炎可能與脫落於膽囊中之膽固醇性瘜肉有關，可考慮施行膽囊切除術。膽固醇性瘜肉目前並無有效之治療藥物。
◆ 追蹤：雖膽固醇性瘜肉非腫瘤組織，亦無癌化風險，但在超音波上無法與小型腺瘤性瘜肉或膽囊癌區別，故仍建議每半至一年超音波追蹤。

5.慢性膽囊炎
◆ 可能成因：因長期膽囊結石引起反覆之暫時性膽囊出口阻塞，導致膽囊之低度發炎及纖維化，而有膽囊壁增厚、膽囊擴張不全之情形。患者常有反覆之膽絞痛。
◆ 治療：慢性膽囊炎患者常有反覆之膽結石引起之膽絞痛，可考慮接受膽囊切除。兩種較為特殊而少見之慢性膽囊炎，黃肉芽腫狀膽囊炎及陶瓷樣膽囊，皆應接受膽囊切除，因前者於影像上與膽囊癌難以區分，後者則為膽囊癌之高危險群。
◆ 追蹤：若患者無膽結石相關之症狀，或選擇追蹤而不接受膽囊切除，建議每半至一年超音波追蹤。若有超音波影像難以完全排除膽囊癌或為其高風險族群，可行電腦斷層或更密切追蹤之。

6. 膽囊壁增厚
◆ 可能成因：膽囊壁增厚之原因，包含膽囊之急、慢性膽囊炎，膽囊癌，膽囊肌腺瘤病，及膽囊外之肝硬化暨腹水、急性肝炎、心衰竭、急性胰臟炎...等。檢查前無充足空腹時間，膽囊呈收縮狀態，亦可能誤判為膽囊壁增厚。
◆ 治療：需辨明原因，若為膽囊本身疾病引起，依該疾病治療準則治療或追蹤。若為膽囊外疾病引起，則不須針對膽囊壁增厚治療、追蹤。

膽管

1. 總膽管結石
◆ 可能成因：膽汁成分改變，或膽汁中抑制石化的功能失去平衡，或膽囊的收縮不良皆可造成膽結石。總膽管結石可能生成於膽囊中再滑落至總膽管，亦可能直接生成於總膽管中。如同膽囊結石，總膽管結石可能無症狀，或有反覆之膽絞痛。與膽囊結石不同的是，總膽管結石常併發阻塞性黃疸、急性胰臟炎、及膽管炎，三者皆有可能危及生命，故總膽管結石診斷後 ，應即安排取石術。
◆ 治療：內視鏡（膽管鏡）兼具診斷及治療（取石），雖有3%~5%可能發生嚴重併發症，目前仍為多數總膽管結石之治療首選。在無法施行內視鏡取石、或結石位置較高，或已放置經皮膽管引流管之患者，可考慮經皮穿肝之膽道治療。另外，手術治療，包含剖腹或腹腔鏡總膽管取石常與膽囊切除術合併施行，或用在內視鏡治療失敗之患者。
◆ 追蹤：總膽管結石完成取石後，仍應定期（每半年）接受超音波追蹤，特別是合併膽囊結石但未施行膽囊切除術者。若未接受總膽管結石取石者，可能需要更密切且包含血液肝臟、膽道、黃疸指標的追蹤。

2. 肝內膽管結石
◆ 可能成因：肝內膽管結石的成因如同膽囊結石，與膽汁成分改變，膽汁中抑制石化的功能失去平衡，或膽汁鬱積有關，也與膽管中的細菌、寄生蟲感染相關。肝內膽管結石較常發生於左肝葉，常合併總膽管或膽囊結石，也常造成肝內膽管狹窄。肝內膽管結石之表現從無症狀 、陣發性右上腹痛（膽絞痛）、至膽管炎，甚至合併肝膿瘍皆有可能。值得注意的是，肝內膽管結石患者有較高風險罹患膽管癌，且此風險並不會因結石之除去而降低。
◆ 治療：肝內膽管結石之非手術治療亦可分為放射線導引經皮取石或內視鏡取石。相較於總膽管結石，大部分肝內膽管結石對內視鏡取石術都是難以處理的。手術治療，包含膽管切開取石，及必要時的肝葉切除、膽管空腸造口，可將復發率及併發肝內膽管癌之機率降至最低。
◆ 追蹤：經取石治療後之患者，可依預期復發之機會決定超音波追蹤之時間間距。未治療之無症狀患者，亦應定期（如每半年）接受超音波追蹤。若有疑似膽管癌生成時，宜以電腦斷層 或磁振造影、及腫瘤指標確認，佐以更密切之超音波追蹤。

3. 膽管擴大
◆ 可能成因：膽管擴張可能是切除膽囊後的生理性代償，也可能有病理性之膽道阻塞或狹窄。 肝內膽管結石、狹窄、或肝內腫瘤皆可能造成單或雙側之肝內膽管擴張（而無總膽管擴張） 。總膽管結石、腫瘤、狹窄，及週邊器官如胰臟、十二指腸腫瘤、或淋巴結等，皆可能導致總膽管暨肝內膽管之擴張。膽管擴張多為超音波發現，可先對照患者之血液檢查之肝臟、膽道指標與膽紅素，以確認是否有阻塞性黃疸之跡象。若需進一步檢查阻塞位置及原因，常需 電腦斷層、磁振膽胰管攝影，或兼具診斷及治療功效的內視鏡逆行性膽胰道攝影。
◆ 治療： 若為生理性的代償擴張，自然無須治療。餘因阻塞、狹窄造成之膽管擴張，治療方式則視病因而定。
◆ 追蹤：若經前述各項影像檢查仍未能發現膽管擴張之原因，應以超音波密切（3-6個月）追蹤 ，並比較擴張情形是否惡化。若已檢查出病因並完成治療，則依各種疾病之追蹤間距檢查。

腎臟

1. 腎臟結石
◆ 可能成因：腎結石之成分大多為草酸鈣或磷酸鈣，其他如尿酸、磷酸胺鎂、或胱胺酸。尿量較少，尿液中鈣、草酸濃度較高，檸檬酸濃度較低皆有較高機會產生腎結石。飲食中水分、鈣、鉀、植酸少，草酸、鈉、蔗糖、果糖、及動物性蛋白質較多也與腎結石形成有關。其他如經常性之尿路感染、痛風、肥胖、糖尿病、及某些藥物也都與腎結石有關腎結石可能無症狀，或於進入輸尿管時阻滯產生脇部疼痛、血尿，甚至因阻塞造成腎功能惡化或合併腎盂腎炎。腎結石之診斷通常來自腹部X光或超音波，更進一步確認則需靜脈注射腎盂攝影或電腦斷層。
◆ 治療：若腎結石小於1公分且無症狀，可增加水量攝取，定期追蹤。若結石掉落致輸尿管引起急性疼痛，需要短期止痛藥物，或少數具有促進輸尿管排除結石功能之藥物治療。若結石大於1公分，或雖小於1公分但仍持續引發症狀，可進行碎石治療，包含體外震波碎石、輸尿管鏡碎石、與經皮腎造廔取石術。
◆ 追蹤：定期超音波追蹤。

2. 腎臟囊腫（水泡）
◆ 可能成因：常見的腎臟疾病，俗稱腎內水泡，可能為單一或多發性，出現在單側或兩側腎臟 。腎臟囊腫的原因未明，臨床上可大略區分為單純性腎囊腫多囊腎及腎囊腫樣病灶...等。
單純性腎囊腫內部為清澈的液體，外部則為一層細胞上皮所包被。單純性腎囊泡通常沒有臨床症 狀，也很少影響腎臟功能。
◆ 治療：單純性腎囊腫不需治療，除非太大、出血、破裂或感多囊腎症目前仍無有效治療藥物 ，惟須妥善控制常合併之高血壓。
◆ 追蹤：單純性腎囊腫可定期（每年）追蹤超音波。多囊腎症除超音波外，亦須追蹤腎功能、 血壓、及常合併之心血管疾病。

3. 腎臟血管平滑肌脂肪瘤(過誤瘤)
◆ 可能成因：腎臟血管平滑肌脂肪瘤，盛行率約為千分之一，其中約90%為偶發性（又稱過誤瘤），通常為單側、單一小病灶，其餘可能為遺傳之「結節性硬化」於腎臟之表現---通常為雙側、多發性之大病灶。偶發型之腎臟血管平滑肌脂肪瘤一般無症狀，成長緩慢，不影響腎功能，但少數患者可能發生病灶破裂導致後腹腔出血，或腫瘤嵌入正常組織導致腎功能惡化 。
多發、雙側、或較大病灶之患者須行皮膚、眼科、神經學之評估及腦部磁振造影以診斷是否患有「結節性硬化」。
◆ 治療：腎臟平滑肌脂肪瘤大多不需治療，惟發生出血、頑固性疼痛、或有大血管瘤形成，可考慮以經動脈栓塞或手術治療。若為「結節性硬化」，除前述針對局部病灶之治療，尚須控制常合併之腎因性高血壓。
◆ 追蹤：偶發型之腎臟血管平滑肌脂肪瘤定期追蹤超音波即可。若為「結節性硬化」，定期超音波追蹤更為重要，以確定是否發生腎細胞癌。

4. 水腎
◆ 可能成因：水腎代表著尿路阻塞，單側水腎通常來自該側輸尿管之阻塞，雙側水腎可能為膀胱及其出口、攝護腺之阻塞。
在不同年紀，造成阻塞的常見原因也有所不同：尿路結構異常為兒童之最常見原因，年輕人多為結石所致，老年人則可能為攝護腺肥大或腫瘤、後腹腔或骨盆腔腫瘤、及結石。雖然水腎多有對應阻塞位置的疼痛，在慢性或部分阻塞患者也可能無明顯症狀。有雙側完全阻塞或部分、但嚴重阻塞之患者可能發生急性或慢性之腎臟損害。超 音波能診斷絕大多數之水腎，並可能發現其阻塞位置。若超音波無法清楚顯現腎臟、阻塞位置及其病灶時，可行電腦斷層或靜脈注射腎盂攝影。
◆ 治療：導致水腎之阻塞須盡速去除，特別當患者有急性腎傷害或嚴重尿路感染時。老年人常見之攝護腺肥大僅需輸尿管放置即可解除阻塞，輸尿管之阻塞則需行經皮腎造廔或輸尿管鏡引流。
◆ 追蹤：視阻塞之原因、治療情況追蹤腎功能、超音波、靜脈注射腎盂攝影、或電腦斷層。

胰臟

1. 胰管擴大
◆ 可能成因：胰管擴大之原因包含胰臟萎縮、慢性胰臟炎、胰臟腫瘤、及乳突週邊腫瘤（遠端膽管腫瘤、乳突腫瘤、或乳突旁之十二指腸腫瘤）。
若因胰臟萎縮導致胰管擴大，應無不適症狀。若為慢性胰臟炎、胰臟或乳突週邊腫瘤所致，應有上腹痛、黃疸...等症狀。胰管擴大多為超音波發現，繼以電腦斷層或磁振造影膽胰管攝影確認及尋找病因。內視鏡逆行性膽胰管攝影術可對可疑病灶行切片或刷拭細胞學檢查，或行膽管引流。內視鏡超音波則有助於胰臟 及乳突週邊之微小病灶診斷，且可導引經內視鏡細針抽吸。
◆ 治療：若為腫瘤所致，多需手術切除。若為良性腫瘤，如胰管內乳頭狀黏液性腫瘤，宜密切追蹤以防癌變。胰管擴大若為慢性胰臟炎或胰臟萎縮所致，則視症狀給予疼痛控制、消化酵素補充、或胰島素補充（若合併糖尿病時）。
◆ 追蹤：良性腫瘤，如胰管內乳頭狀黏液性腫瘤，所導致之胰管腫大，若未行手術切除，宜每三個月追蹤影像學檢查，以防癌變。若為慢性胰臟炎、胰臟萎縮所致，亦須定期（如每半至 一年）追蹤影像學檢查以期及早偵測可能發生之胰臟癌。

2. 胰臟腫瘤
◆ 可能成因：胰臟惡性腫瘤多來自胰臟外分泌腺，最常見為胰管腺癌，少於5%為胰臟內分泌腺產生之神經內分泌腫瘤。
胰臟癌好發因子包含吸煙、肥胖、糖尿病或血糖代謝不良、慢性胰臟炎、及家族病史。胰臟癌在初期常無症狀、症狀輕微易被忽略、或遭誤認為消化不良、 消化性潰瘍，直至發生上腹痛、黃疸、體重減輕、倦怠及食慾不振...等症狀時，已侵犯胰臟週遭組織或轉移其他器官。在診斷上，超音波可為第一線之診斷工具，然而較小及位於胰尾之病灶則難以診斷；電腦斷層為標準檢查，可清楚顯現完整胰臟構造、腫瘤侵犯程度、及是否有腹內器官轉移；磁振造影膽胰管攝影術能對膽胰管作更清楚之描繪；逆行性內視鏡膽胰管攝影術及內視鏡超音波除診斷外，還分別能提供膽道引流及腫瘤抽吸或切片。
◆ 治療：胰臟癌的唯一治癒性治療為手術切除，然而僅有15%-20%患者於診斷時適合接受手術。大多數患者於診斷時已有周邊主要血管之侵犯或轉移，除手術外，還需（術前或術後）化學治療、放射治療、或兩者合併。有遠處轉移且虛弱、無法承受化療副作用之 患者，則適合緩和、症狀治療。

3. 胰臟囊腫
◆ 可能成因：胰臟囊腫包含常見於急性胰臟炎過後產生之偽囊腫，少見之非腫瘤性囊腫，及較常見之囊腫性腫瘤。
偽囊腫之大小、位置、個數不一，缺乏上皮組織包覆，通常與胰管連接 。非腫瘤性囊腫為包含單純囊腫在內的數種少見囊腫。腫瘤性囊腫包括漿液性囊狀腫瘤、黏液性囊狀腺瘤、胰管內乳頭狀黏液性腫瘤、及胰腺實性假乳頭狀瘤，其中除漿液性囊狀腫瘤外皆有轉變為惡性之可能。胰臟囊腫大多無症狀，少數患者可能上腹痛、脹。多數胰臟囊腫為超音波、電腦斷層、或磁振攝影所發現，但常需佐以內視鏡超音波之診斷，或在部分案例導引細針抽吸囊樣病灶中之組織液，以供細胞學診斷。
◆ 治療：原則上，有惡性轉變潛能之胰臟囊狀病灶(黏液性囊狀腫瘤、胰管內乳頭狀黏液性腫瘤 、胰腺實性假乳頭狀瘤)皆應考慮手術切除。胰臟偽囊腫發現後，一般建議若小於6公分，可觀察6週。大於6公分或6週後仍持續存在之偽囊腫自行緩解之機會甚低，發生併發症之機會大增，故應接受手術，或較保守的，經皮導引或內視鏡引流術。
◆ 追蹤：有惡性轉變潛能的胰臟囊狀腫瘤若未接受手術切除，應密切(每三至六月)追蹤電腦斷層 、磁振造影、或內視鏡超音波，觀察病灶大小變化及是否有局部壁增厚或軟組織生長，暗示惡性轉變之跡象。若為餘無惡性轉變潛能之囊腫，每六至十二月追蹤即可。

脾臟

1. 脾臟腫大
◆ 可能成因：脾臟腫大的原因可分為充血性（如肝硬化、心衰竭）、惡性疾病(如淋巴癌、白血病、脾臟原發腫瘤或轉移性腫瘤）、微生物感染、發炎性疾病（如紅斑性狼瘡、類風溼性關節 炎）、非惡性之浸潤性疾病（如肝糖或澱粉儲積症）、及各種急慢性溶血性疾病。在鑑別脾腫大時，肝臟、血液學病史，症狀，完全血球計數，與血液抹片皆十分重要。影像學中，超音波可鑑別是否有肝臟疾病，電腦斷層、正子攝影則可用於評估淋巴或血液之惡性疾病。有時， 脾臟切片還是必須之侵襲性檢查。
◆ 治療：依脾臟腫大之原因治療。若引起脾臟腫大之原因為無法治癒疾病（如肝硬化、地中海型貧血等），並導致嚴重之血小板、白血球低下，可行脾臟切除以緩解此些副作用。
◆ 追蹤：依脾臟腫大原因與治療情形追蹤。

2. 脾臟腫瘤
◆ 可能成因：脾臟腫瘤包含良性之血管瘤、淋巴管瘤、過誤瘤，惡性之淋巴瘤、血管肉瘤、及轉移性腫瘤，與非腫瘤性之囊腫、膿瘍、及類澱粉沉積。脾臟腫瘤多由超音波發現，常需電腦斷層或磁振造影進一步鑑別，並配合患者之症狀與其他器官、系統之檢查結果做診斷。
脾臟腫瘤之穿刺切片有時是必須之侵襲性檢查，甚至診斷性之脾臟切除也無法避免。