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DNR Q & A
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    1.DNR是什麼?

    DNR(Do Not Resuscitate)指的是病人本身簽署意願書或經由家屬簽署同意書,在病人臨終、瀕死或無生命徵象時,不施予心肺復甦術(cardiopulmonary resuscitation, CPR),包括氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為。依據2000年6月公佈實施的「安寧緩和醫療條例」,罹患末期疾病的病人有權利選擇DNR,在病程進展至死亡已屬不可避免時,以較有尊嚴的方式自然離開人世,免受人工維生醫療拖延時日的痛苦。
    依據:「安寧緩和醫療條例」第三、五、七條。

    2.病人什麼時候要簽署DNR?

    年滿二十歲以上有完全行為能力者,若經應由二位醫師(二位醫師應具有相關專科醫師資格)診斷確定罹患不可治癒的末期疾病,預估存活期有限,選擇在臨終、瀕死或無生命徵象時不施行心肺復甦術者,皆可簽署DNR意願書。
    依據:「安寧緩和醫療條例」第三、四、七條。

    3.為什麼末期病人要簽署DNR?

    基於對於病人生命權的保障「醫師法」、「醫療法」與「護理人員法」均提到對於病況危急的病人,應施予適當急救措施,故病人/家屬若未事先特別聲明,在病人生命徵象不穩定或消失時,醫護人員均會予以CPR,以求挽回生命。然而,對於存活期有限的末期病人,即便是在臨終、瀕死或無生命徵象時施予CPR等急救,只能短暫維持心肺功能外,已經受損的器官仍會持續惡化,且氣管內插管、呼吸器與電極等人工維生醫療對此類病人通常會帶來更多的身心痛苦折磨,故醫療人員會傾向建議讓病人在生命最後終站到達時,不要施予CPR。而此項醫療不作為,需依照安寧緩和醫療條例規定,徵得病人/家屬的同意,故需有DNR書面簽署,以茲證明。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第一、三、四、七條。「醫療法」第六十條。「醫師法」第二十一條。「護理人員法」法第二十六條。

    4.末期病人簽署DNR意願書時,要注意什麼?

    DNR意願書應由病人簽署意願人的姓名、國民身分證統一編號及住所或居所、接受安寧緩和醫療之意願、內容、以及立意願書之日期。同時,意願書之簽署,應有具完全行為能力者二人以上在場見證並簽名才具與法效力。但實施安寧緩和醫療之醫療機構所屬人員(醫院編制內的員工)不得為見證人。
    依據:「安寧緩和醫療條例」第四條。

    5.若病人本身意識不清、年齡過高、太虛弱、不識字、或無法了解本身病情,該如何簽署DNR?

    末期病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,前述意願書,由其最近親屬出具同意書代替之。所謂的最近家屬是指病人的配偶、成人子女、孫子女、父母、兄弟姐妹、祖父母、曾祖父母或三親等旁系血親(叔伯、阿姨、姪女、外甥等)、一親等直系姻親(如媳婦、女婿、公婆、丈人等)。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第七條。

    6.承第4題,若家屬間對於DNR與否的意見不一時,該聽誰的?

    由最近親屬出具同意書選擇DNR時,只要由其中一人簽署即可。若親屬間意見不同時,則依前題所說明的家屬先後定其順序,也就是病人配偶的意見優於其成人(子女、孫子女),餘此類推。若同輩份(病人的父親與母親、或兄弟姊妹之間)的意見不一致,其中一人出具同意書者,即為同意不施行心肺復甦術。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第七條與施行細則第五條。

    7.「前妻」、「乾媽」或「養子」是否可代替意識不清的病人出具DNR同意書?

    「前妻」與病人已非法律上的親屬,無權代替病人簽具DNR同意書。「乾媽」也不是法律上的正式親屬。「養子」若有經過正式的法律收養流程,視同婚生子女。

    依據:民法第四編親屬第一千零七十七條

    8.非末期病人也可以填DNR意願書嗎?

    二十歲以上具有完全行為能力之人,得預立DNR意願書。但條例中同時明確定義,只有當病人符合「由二位醫師(二位醫師應具有相關專科醫師資格)診斷確為末期病人」,且「病程進展至臨終、瀕死或無生命徵象時」時,醫護人員可以根據病人意願不施行心肺復甦術。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第三、五條

    9. 「意願書」與「同意書」有何不同?

    對於安寧緩和醫療之選擇,由意願人(也就是本人)簽署者,稱為意願書,需有具完全行為能力者二人以上在場見證並在意願書上簽名。當病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,由親屬簽署者,稱為同意書。同意書只要家屬一人簽署即可。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第四、五、七條

    10. 醫護人員如何婉轉向病人或家屬說明簽署DNR的必要性?

    癌症末期病人因為目前的醫療科技無法有效控制惡性腫瘤的進展,使得病人在有限的存活期中,造受到許多身、心、靈症狀的折磨與困擾。然而,當病程進展至其人生終站時,痛苦即將解脫之際,家屬可能會由於一時情感上的不捨,要求醫護人員予以「急救」。此時,醫護人員應先秉持同理心思考家屬對摯愛親人的依戀情感,予以情緒支持(例如:面對「父親」即將與你分離,你似乎感覺到很害怕與捨不得……)。之後再說明所謂的「急救」對臨終癌末病人並不能有效延長其生命,而且過程要包括氣管內插管、體外心臟按壓與心臟電擊等過程,虛弱的病人可能因此遭受重大的身體傷害(如氣胸、血胸、多發性肋骨骨折等);雖然,急救有時能讓少數癌末病人的生命得到短暫的延長,但這些病人除了要先承受上述痛苦的過程,之後更因為需要持續使用呼吸器而無法言語,還要再插上鼻胃管與導尿管;有時,若病人因此而躁動或試圖拔管,還要對肢體加以約束管制,對病人的生活品質與尊嚴均是重大的傷害,故建議其選擇在臨終、瀕死或無生命徵象時,同意醫師不施行心肺復甦術。此外,更必須強調DNR的簽署絕非放棄病人,而是轉向更積極的人性化醫療,協助病患有尊嚴而且安詳的往生,才是更高的治療境界及莫大的功徳。

    特別要提醒的是,不管病人/家屬最後選擇CPR或DNR,醫護人員均應體諒他們是在兩難的狀況下做出最後抉擇,一本初衷提供持續的全人性照護。

    11. 一般民眾或病人如何預立「選擇安寧緩和醫療意願書」?

    二十歲以上具有完全行為能力之人,得預立DNR意願書。希望簽署「預立選擇安寧緩和醫療意願書」者,可至本院各志工服務台或安寧療護相關單位索取意願書,簽署完畢(含意願人及兩名見證人之簽名、相關資料與日期)後立即生效。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第三、五條

    12. 預立「選擇安寧緩和醫療意願書」可以註記在健保卡上嗎?註記流程為何?

    一)非住院民眾簽署完成「預立選擇安寧緩和醫療意願書」後,可將正本交由本院各志工服務台或自行寄送至「台灣安寧照顧協會」,該協會登記後,會妥善保留正本,並將資料彙送給中央健康保險局,於健保局的IC卡資料庫註記當事人意願,整個流程約需1至2個月。

    (二)本院住院中病人簽署DNR後,醫師會在醫令系統註記DNR醫囑,護理人員會主動詢問病人及家屬是否願意將DNR意願加註於健保IC卡上。願意加註者,各病房安寧共同照護連結員會提供註記意願書,病人及見證人簽署完成後,轉交安寧病房共照護理師,登錄後統一郵寄至台灣安寧照顧協會。

    台灣安寧照顧協會地址:台北縣淡水鎮民生路45號(安寧中心)

    13. 預立「選擇安寧緩和醫療意願書」可以用傳真或E-Mail圖檔的方式傳送至台灣安寧照顧協會嗎?

    不可以,因為依規定需「正本」為之。

    安寧緩和醫療條例施行細則第七條

    14. 除至貴院索取預立「選擇安寧緩和醫療意願書」之外,有無更方便之索取方式?

    相關網站提供下載服務,包含:
    台灣安寧照顧協會http://www.tho.org.tw/
    中華民國安寧照顧基金會http://www.hospice.org.tw/
    佛教蓮花臨終關懷基金會http://www.lotus.org.tw/index.asp
    天主教康泰醫療教育基金會 www.kungtai.org.tw

    15. 如何查詢或確認健保IC卡DNR註記?

    在意願書寄出後約一個月後,可攜帶個人健保IC卡到各健保合約醫療院所或健保局及分局請服務人員協助健保IC卡內容更新,更新成功後再查詢安寧註記是否完成。本院則是在家庭醫學科門診與安寧病房提供查詢服務。

    16. 病人哥哥已填妥DNR同意書,但病情突然變差,緊急下只找到前妻,但前妻前來哭鬧表示一定要急救,醫護人員是否可堅持不急救?

    首先,必須釐清病人是否經由兩位醫師認定為「末期疾病」,如果他不是末期病人,縱使家屬已簽署DNR同意書,醫師不論依照法律或倫理規範還是會進行CPR。

    而「安寧緩和醫療條例」中規定當病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,可由最近家屬簽署DNR同意書,最近家屬的順位依序為配偶、成人子女、孫子女、父母,兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三等旁系血親、一等直系姻親。因此位病人哥哥已填妥DNR同意書,前妻並非法定親屬,並無權力代理病人決定是否同意或反對DNR。若病人哥哥同意前妻要求為病人進行CPR,須以書面撤除原本已經簽署的DNR。

    17. 末期病人意識清楚的情況下,家屬擔心病人知道病況後影響其情緒,家屬是否可以直接填寫DNR同意書及其效果?

    原則上是不可以的。但若是病人有精神病或嚴重憂鬱症等病況,可請精神科醫師協助鑑定病人是否因為心理疾患問題,無法在面對重大壓力時清楚表達意願。若精神科醫師認可,則可考慮由家屬直接填寫DNR同意書。

    18. 護理人員該如何協助醫師說明DNR?

    一、醫師說明前,協助了解以下狀況,並轉知醫師
    u病人及家屬的特性
    u病家心理、社會及靈性方面的需求
    u病患目前對病情的瞭解程度,以及希望知道的程度

    二、在醫師說明時
    u在場陪伴支持
    u扮演家屬、家屬與醫師之間的溝通橋樑
    u瞭解醫師告知的內容與程度,以利後續的照顧追蹤

    三、在醫師說明後
    u評估病人及家屬的感受
    u釐清病人與家屬的疑惑
    u提供心理情緒支持
    u尋求其他專業協助:社工師、心理師、精神科醫師或牧靈人員

    參考資料:衛生署國民健康局-健康九九網站:「癌末病情告知指引」手冊

    19. 末期病人之前口頭同意DNR,但未完成書面簽署,眾多家屬在最後時刻意見不一致如何處理?

    若家屬堅持要急救,應與家屬溝通,希望尊重病人意願,不施行CPR。依法,病人本身的意願高於家屬的意見,若家屬堅持要CPR,可請家屬簽立要求CPR的書面聲明,以防家屬事後反悔或其他家屬反告醫師違反病人DNR的意願。

    同時「安寧緩和醫療條例」第七條中明文規定,只有當病人意識昏迷或無法清楚表達意願時,才可由法律關係人決定是否簽署DNR同意書,若病人意識清楚但不知情時,醫護人員應與家屬討論如何委婉告知病人,讓病人自主DNR事宜。

    條例中也清楚定位法律關係人順位,依序為配偶、成人子女、孫子女、父母,兄弟姊妹、祖父母、曾祖父母或三等旁系血親、一等直系姻親,當家屬意見不一致,則以關係人順位決定,若是依順位決定而其他家屬有異議時,建議請所有家屬共同簽署書面聲明。

    20. 已填寫預立安寧緩和醫療意願書或已完成IC卡註記,是否還需填寫醫院的DNR意願/同意書?

    依照「安寧緩和醫療條例施行細則」第七條說明:「本條例第九條所定之意願書或同意書,應以正本為之。」依照現行法規,安寧緩和醫療意願註記於全民健康保險憑證(以下簡稱健保卡),該意願註記之效力與意願書正本相同。

    實務上,已經有健保IC卡DNR註記者,必要時,可洽詢台灣安寧照顧協會索回「預立安寧緩和醫療意願書」正本,以表達其DNR意願,或依照各醫療院所相關規定,再簽署一次DNR。

    依據:「安寧緩和醫療條例」第六條

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