高雄榮民總醫院
口腔癌(含口咽癌)放射治療政策及執行程序
(2020年第一版)
修訂日期(2020/07/08)
注意事項
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本治療指引主要做為臨床醫師與其他醫療保健人員參考之用。
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假如您是一位癌症患者,直接引用此治療準則並不恰當,請與您的醫師討論決定您最恰當的治療
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本版與上版的差異:增加適應症,修正劑量範圍,整理文字內容
前言
口腔癌是指所有來自口腔頰膜(buccal mucosa)、牙齦(gingiva)、臼齒後三角區(retromolar trigone)、口腔底(floor of the mouth)、硬腭(hard palate)及舌頭前三分之二(anterior two thirds of the tongue)之惡性腫瘤,而口咽位於鼻咽與下咽之間,其構造包含軟顎(soft palate)、舌底(tongue base)、扁桃腺(tonsil)以及其他於此區域內之構造。
為達到疾病控制(disease control)、器官保留(organ preservation)、避免生活品質低落等目標,近年來,其治療以多模式之治療(multiple modality treatment)為主,不論是單一放射治療(radiotherapy alone),術前放射治療(preoperative radiotherapy),術後放射治療(postoperative radiotherapy)或合併化學藥物治療,放射治療皆扮演很重要的角色。治療前多科際團隊(multidisciplinary team)之討論,達成治療共識製訂治療指引著實重要。
為了臨床需要,在疾病能夠適當控制的同時,也能避免生活品質受到影響,提供病患高品質之放射治療服務,特此制訂治療策略及執行程序,俾使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。
口腔癌(含口咽癌)之放射治療政策及執行程序
1. 放射治療的適應症:
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治癒性放射線治療(definitive radiotherapy)
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單獨放射治療,適應症:臨床分期T1~2N0之口腔癌(建議以手術優先);T1~2N0~1之口咽癌(p16[HPV]陽性口咽癌則建議單顆淋巴結轉移以≦3公分為佳)。
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同步化學放射治療,適應症:T3~4a或N+之唇癌(建議以手術優先)(口腔癌則以手術為主);T3~T4a或N+之口咽癌(部分患者可考慮先執行前導性化學治療(induction chemotherapy) )。
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術後單獨放射治療(postoperative radiotherapy alone)
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適應症:
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病理分期為T3或T4之原發腫瘤(pT3 or pT4 primary tumor)。
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N2或N3之頸部淋巴結轉移(N2 or N3 nodal disease)(p16[HPV]陽性口咽癌為單顆淋巴結轉移大於3公分,或是多顆淋巴結轉移)、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移(nodal disease in level IV or V)。
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T1-2N0併有神經周邊侵犯(perineural invasion,PNI)或淋巴管/血管侵犯(lymphovascular invasion,LVI)。
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手術切除邊緣若小於5公厘可考慮。
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僅N1而無其他危險因子(ENE、positive margin、LVI、PNI)可考慮。
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手術與術後放射線治療開始之時間間隔於6週內開始為最佳。
1.3 術後同步化學放射治療(postoperative chemoradiotherapy)
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適應症:(Category 1)
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淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)。
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手術切除邊緣有癌細胞侵犯(positive margin)。
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其他適應症(可考慮):(根據EORTC 22931)
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病理分期為T3或T4之原發腫瘤(pT3 or pT4 primary tumor)。
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N2或N3之頸部淋巴結轉移(N2 or N3 nodal disease)(p16[HPV]陽性口咽癌為單顆淋巴結轉移大於3公分,或是多顆淋巴結轉移)、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移(nodal disease in level IV or V)。
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併有神經周邊侵犯(PNI)或淋巴管/血管侵犯(LVI)。
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手術切除邊緣若小於5 公厘可考慮。
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同步化學治療為單一藥物Cisplatin,劑量視病患情況選擇為:
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每平方米體表面積Cisplatin 80~100毫克(Cisplatin 80~100 mg/m2 of body surface area),每三週一次。
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每平方米體表面積Cisplatin 30~40毫克(Cisplatin 30~40 mg /m2 of body surface area),每週一次。
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腎功能不佳者(CCr < 60),或曾作單側或以上腎切除之患者可改用Carboplatin。
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手術與術後同步化學放射治療開始之時間間隔於6週內開始為最佳。
2. 固定模具製作及定位:
2.1電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑(IV contrast injection)。
2.2雙手置於身體兩側,仰臥將頭置於塑膠彎枕(headrest),致使頭部伸展;視病情需要放置口含(bite block),將舌下壓,硬顎上舉,並以適當之熱塑模具(thermoplastic mask)固定器固定頭部。
2.3術後,如有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)或手術疤痕為危險區域(risk area),可考慮使用皮膚填充物(bolus)。
2.4以雷射光於模具或病人體表適當處劃上等中心(isocenter)記號。
2.5每2.5~5毫米擷取一張電腦斷層影像。
2.6將影像傳送至電腦治療計劃系統(treatment planning system,TPS)。
3. 放射治療技術:
依據疾病的分期,腫瘤的部位,醫師對疾病的瞭解及經驗,可採用強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy,IMRT)、動態勢弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy,VMAT),或其他順行治療技術(conformal treatment technique),藉以減少唾液腺、腦部顳葉,視覺神經、聽覺構造等重要器官的輻射劑量,免除長期的慢性副作用。
另些許適當的患者可考慮選擇組織插種近接治療(interstitial brachytherapy,ISBT)。
部分病患可視情況使用高精準影像導引(Image-guided radiotherapy,IGRT)以提高治療精準度。
4. 強度調控放射治療及分次治療(fractionation therapy):
結合強度調控放射治療,標靶體積劑量給予(target volume dosing)及分次治療之次數,將整個放射治療療程的劑量,採下列方法給予:
4.1 同步融合追加治療(simultaneous integrated boost,SIB)
4.1.1 傳統的一週五次(conventional 5 fractions/week)。
4.1.2 加速的一週六次(accelerated 6 fractions/week)。
4.2 連續的強度調控放射治療(sequential IMRT)
4.2.1 連續性的分次及高分次強度調控放射治療(sequential fraction and hyperfraction IMRT):初期的1~5週,給予較低的標準分次劑量,後續的6~7週,再以高追加劑量,以2~3個分離劑量給予。
4.2.2 改變性的連續強度調控放射治療(modified sequential IMRT):亦稱為「相隨的追加加速治療」(concomitant boost accelerated schedule),療程六週,將subclinic disease之劑量分次給予,在最後的12次治療日,再追加的治療區,將追加劑量,分開為每日第二個分次劑量給予。
5. 放射治療劑量處方(dose prescription)(Gy:放射劑量單位,格雷):
5.1 治癒性放射線治療(Definitive radiotherapy)(含合併化學治療)
5.1.1 高風險區(如原發腫瘤(primary tumor)及轉移之淋巴結(gross adenopathy)):每分次2.0~2.2Gy,總劑量66~76Gy。
5.1.2 中風險區(如無轉移之高位頸部淋巴區域,或全頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量50~64Gy。
5.1.3低風險區(如無轉移之低位頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量44~56Gy。
5.2 術後放射線治療(Postoperative radiotherapy)(含合併化學治療)
5.2.1 高風險區(如淋巴結外膜侵犯、手術切除邊緣侵犯、原始腫瘤位置):每分次2.0~2.2Gy,總劑量60~76Gy(一般為60~66Gy,若術後有殘餘腫瘤(residual tumor),劑量範圍視情況可提高至76Gy)。
5.2.2 中風險區(如無轉移之高位頸部淋巴區域,或全頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量50~64Gy。
5.2.3低風險區(如無轉移之低位頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量44~56Gy。
6. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)
6.1 腦幹:≦54Gy,>60Gy之體積不宜超過1%。
6.2 脊髓:≦45Gy,>50Gy之體積不宜超過1%。
6.3 視神經及視神經交叉:<55Gy。
6.4 眼球:45Gy。
6.5 水晶體:10Gy。
6.6 腮腺:接受>26Gy的體積小於50%。
6.7 顳下頜關節:≦70Gy,>75Gy之體積不宜超過1%。
6.8 腦部顳葉:≦60Gy。
7. 追蹤:
7.1詢問病史與身體檢查
第一年:1~3個月
第二年:2~4個月
第三至五年:4~6個月
第六年以後:6~12個月
7.2 頸部有接受照射者,建議每6~12個月驗甲狀腺剌激素(TSH)。
附錄一:口腔癌、唇癌、p16陰性口咽癌之臨床期別(TNM clinical stage system)
T分期
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口腔癌、唇癌
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p16[HPV]陰性口咽癌
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Tx
|
無法評估腫瘤大小
|
無法評估腫瘤大小
|
Tis
|
原位癌
|
原位癌
|
T1
|
腫瘤≦2公分,且腫瘤侵犯深度(Depth of invasion, DOI)≦5公厘
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)≦2公分
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T2
|
腫瘤≦2公分,且腫瘤侵犯深度(DOI)>5公厘但≦10公厘
或
腫瘤>2公分但≦4公分,且腫瘤侵犯深度(DOI)≦10公厘
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)>2公分但≦4公分
|
T3
|
腫瘤>2公分但≦4公分,且腫瘤侵犯深度(DOI)>10公厘
或
腫瘤>4公分且腫瘤侵犯深度(DOI)≦10公厘
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)>4公分
或
侵犯會厭舌面(lingual surface of epiglottis)
|
T4a
|
中度局部侵犯疾病
腫瘤>4公分且腫瘤侵犯深度(DOI)>10公厘
或
腫瘤侵犯到周圍相鄰的其他構造(如穿過下頦或上頷骨之皮質骨、上頷竇、臉部皮膚)
|
中度局部侵犯疾病
腫瘤侵犯喉部(larynx)、舌外肌(extrinsic muscle of tongue)、內翼突(medial pterygoid)、硬腭(hard palate)或下頜骨(mandible)
|
T4b
|
高度局部侵犯疾病
腫瘤侵犯至咀嚼肌間隙(Masticator space)、蝶骨的翼板(pterygoid plates)、顱骨底甚或包埋內頸動脈
|
高度局部侵犯疾病
腫瘤侵犯外翼肌(lateral pterygoid muscle)、翼板(pterygoid plates)、外側鼻咽(lateral nasopharynx)、顱骨底甚或包埋內頸動脈
|
N臨床分期(c)
|
口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌
|
Nx
|
無法評估局部淋巴結
|
N0
|
無局部淋巴結轉移
|
N1
|
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦3公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2a
|
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)>3公分但≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2b
|
同側多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2c
|
雙側或對側淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N3a
|
任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension)>6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N3b
|
任一淋巴結轉移且臨床上認定有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N病理分期(p)
|
口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌
|
Nx
|
無法評估局部淋巴結
|
N0
|
無局部淋巴結轉移
|
N1
|
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦3公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2a
|
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦3公分,且有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
或
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)>3公分但≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2b
|
同側多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N2c
|
雙側或對側淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N3a
|
任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension)>6公分,且無淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
N3b
|
同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)>3公分,且有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
或
同側、對側或雙側多顆淋巴結轉移,且任一顆有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
或
對側單顆淋巴結轉移且有淋巴結外膜侵犯(extranodal extension,ENE)
|
M分期
|
口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌
|
M0
|
無遠端轉移
|
M1
|
遠端轉移
|
預後分期群組(Prognostic Stage Groups):口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌
分期
|
|
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
I
|
T1
|
N0
|
M0
|
II
|
T2
|
N0
|
M0
|
III
|
T1, T2
T3
|
N1
N0, N1
|
M0
M0
|
IVA
|
T1, T2, T3
T4a
|
N2
N0, N1, N2
|
M0
M0
|
IVB
|
Any T
T4b
|
N3
Any N
|
M0
M0
|
IVC
|
Any T
|
Any N
|
M1
|
附錄二:p16[HPV]陽性口咽癌之臨床期別﹝TNM clinical stage system﹞
T分期
|
p16[HPV]陽性口咽癌
|
T0
|
無原發腫瘤
|
T1
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)≦2公分
|
T2
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)>2公分但≦4公分
|
T3
|
腫瘤最大長度(greatest dimension)>4公分
或
侵犯會厭舌面(lingual surface of epiglottis)
|
T4
|
中度局部侵犯疾病
腫瘤侵犯喉部(larynx)、舌外肌(extrinsic muscle of tongue)、內翼突(medial pterygoid)、硬腭(hard palate)、下頜骨(mandible)或侵犯範圍更廣
|
N臨床分期(c)
|
p16[HPV]陽性口咽癌
|
Nx
|
無法評估局部淋巴結
|
N0
|
無局部淋巴結轉移
|
N1
|
同側單顆或多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分
|
N2
|
雙側或對側淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension)≦6公分
|
N3
|
任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension)>6公分
|
N病理分期(p)
|
p16[HPV]陽性口咽癌
|
Nx
|
無法評估局部淋巴結
|
N0
|
無局部淋巴結轉移
|
N1
|
淋巴結轉移顆數≦4顆
|
N2
|
淋巴結轉移顆數>4顆
|
M分期
|
p16[HPV]陽性口咽癌
|
M0
|
無遠端轉移
|
M1
|
遠端轉移
|
預後分期群組(Prognostic Stage Groups):p16[HPV]陽性口咽癌
分期
|
臨床分期(c)
|
病理分期(p)
|
I
|
T0, T1, T2
|
N0, N1
|
M0
|
T0, T1, T2
|
N0, N1
|
M0
|
II
|
T0, T1, T2
T3
|
N2
N0, N1, N2
|
M0
M0
|
T0, T1, T2
T3, T4
|
N2
N0, N1
|
M0
M0
|
III
|
Any T
T4
|
N3
Any N
|
M0
M0
|
T3, T4
|
N2
|
M0
|
IV
|
Any T
|
Any N
|
M1
|
Any T
|
Any N
|
M1
|
-
References:
-
NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 2.2020
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