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癌症放射治療指引

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    公告日期:109-07-08       

    高雄榮民總醫院

    口腔癌(含口咽癌)放射治療政策及執行程序

     

    2020年第一版)

     

    修訂日期(2020/07/08

     

    注意事項

    1. 本治療指引主要做為臨床醫師與其他醫療保健人員參考之用。

    2. 假如您是一位癌症患者,直接引用此治療準則並不恰當,請與您的醫師討論決定您最恰當的治療

    本版與上版的差異:增加適應症,修正劑量範圍,整理文字內容

     

    前言

    口腔癌是指所有來自口腔頰膜(buccal mucosa)、牙齦(gingiva)、臼齒後三角區(retromolar trigone)、口腔底(floor of the mouth)、硬腭(hard palate)及舌頭前三分之二(anterior two thirds of the tongue)之惡性腫瘤,口咽位於鼻咽與下咽之間,其構造包含軟顎(soft palate)、舌底(tongue base)、扁桃腺(tonsil)以及其他於此區域內之構造。

    為達到疾病控制(disease control器官保留(organ preservation避免生活品質低落等目標,近年來,其治療以多模式之治療(multiple modality treatment)為主,不論是單一放射治療(radiotherapy alone),術前放射治療(preoperative radiotherapy),術後放射治療(postoperative radiotherapy合併化學藥物治療,放射治療扮演很重要的角色。治療前多科際團隊(multidisciplinary team)之討論,達成治療共識製訂治療指引著實重要。

    為了臨床需要,在疾病能夠適當控制的同時,也能避免生活品質受到影響,提供病患高品質之放射治療服務,特此制訂治療策略及執行程序,俾使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。

     

     

     

    口腔癌(含口咽癌)之放射治療政策及執行程序
     

    1. 放射治療的適應症

      1. 治癒性放射線治療(definitive radiotherapy

        1. 單獨放射治療,適應症:臨床分期T1~2N0口腔癌(建議以手術優先);T1~2N0~1之口咽癌p16[HPV]陽性口咽癌則建議單顆淋巴結轉移以3公分為佳)。

        2. 同步化學放射治療,適應症:T3~4aN+之唇癌(建議以手術優先)(口腔癌則以手術為主);T3~T4aN+之口咽癌(部分患者可考慮先執行前導性化學治療(induction chemotherapy )。

      2. 術後單獨放射治療(postoperative radiotherapy alone

        1. 適應症:

          1. 病理分期為T3T4之原發腫瘤(pT3 or pT4 primary tumor

          2. N2N3之頸部淋巴結轉移(N2 or N3 nodal diseasep16[HPV]陽性口咽癌為單顆淋巴結轉移大於3公分,或是多顆淋巴結轉移)、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移(nodal disease in level IV or V

          3. T1-2N0併有神經周邊侵犯(perineural invasionPNI或淋巴管/血管侵犯(lymphovascular invasionLVI)。

          4. 手術切除邊緣若小於5公厘可考慮。

          5. N1而無其他危險因子ENEpositive marginLVIPNI)可考慮

        2. 手術與術後放射線治療開始之時間間隔6內開始為最佳。

    1.3 術後同步化學放射治療(postoperative chemoradiotherapy

        1. 適應症:(Category 1

          1. 淋巴結外膜侵犯extranodal extensionENE

          2. 手術切除邊緣有癌細胞侵犯(positive margin

        1. 其他適應症(可考慮):(根據EORTC 22931

          1. 病理分期為T3T4之原發腫瘤(pT3 or pT4 primary tumor

          2. N2N3之頸部淋巴結轉移(N2 or N3 nodal diseasep16[HPV]陽性口咽癌為單顆淋巴結轉移大於3公分,或是多顆淋巴結轉移)、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移(nodal disease in level IV or V

          3. 併有神經周邊侵犯(PNI或淋巴管/血管侵犯(LVI)。

          4. 手術切除邊緣若小於5 公厘可考慮。

        2. 同步化學治療為單一藥物Cisplatin劑量視病患情況選擇為:

          1. 每平方米體表面積Cisplatin 80~100毫克(Cisplatin 80~100 mg/m2 of body surface area),每三週一次

          2. 每平方米體表面積Cisplatin 30~40毫克(Cisplatin 30~40 mg /m2 of body surface area每週一次

          3. 腎功能不佳者(CCr < 60),或曾作單側或以上腎切除之患者可改用Carboplatin

        3. 手術與術後同步化學放射治療開始之時間間隔6內開始為最佳。

     

    2. 固定模具製作及定位:

    2.1電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑(IV contrast injection

    2.2雙手置於身體兩側,仰臥將頭置於塑膠彎枕(headrest),致使頭部伸展;視病情需要放置口含(bite block),將舌下壓,硬顎上舉,並以適當之熱塑模具(thermoplastic mask)固定器固定頭部。

    2.3術後,如有淋巴結外膜侵犯(extranodal extensionENE)或手術疤痕為危險區域(risk area),可考慮使用皮膚填充物(bolus

    2.4以雷射光於模具或病人體表適當處劃上等中心(isocenter)記號

    2.52.5~5毫米擷取一張電腦斷層影像

    2.6將影像傳送至電腦治療計劃系統(treatment planning systemTPS

     

    3. 放射治療技術:

    依據疾病的分期,腫瘤的部位,醫師對疾病的瞭解及經驗,可採用強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation TherapyIMRT動態勢弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc TherapyVMAT),或其他順行治療技術(conformal treatment technique),藉以減少唾液腺、腦部顳葉,視覺神經、聽覺構造等重要器官的輻射劑量,免除長期的慢性副作用。
    另些許適當的患者可考慮選擇組織插種近接治療(interstitial brachytherapyISBT

    部分病患可視情況使用高精準影像導引(Image-guided radiotherapyIGRT)以提高治療精準度。

     

    4. 強度調控放射治療及分次治療(fractionation therapy):

    結合強度調控放射治療,標靶體積劑量給予(target volume dosing)及分次治療之次數,將整個放射治療療程的劑量,採下列方法給予:

    4.1 同步融合追加治療(simultaneous integrated boostSIB

    4.1.1 傳統的一週五次(conventional 5 fractions/week

    4.1.2 加速的一週六次(accelerated 6 fractions/week

    4.2 連續的強度調控放射治療(sequential IMRT

    4.2.1 連續性的分次及高分次強度調控放射治療(sequential fraction and hyperfraction IMRT):初期的1~5週,給予較低的標準分次劑量,後續的6~7週,再以高追加劑量,以2~3個分離劑量給予

    4.2.2 改變性的連續強度調控放射治療(modified sequential IMRT):亦稱為「相隨的追加加速治療」(concomitant boost accelerated schedule療程六週,將subclinic disease之劑量分次給予,在最後的12次治療日,再追加的治療區,將追加劑量,分開為每日第二個分次劑量給予

     

    5. 放射治療劑量處方(dose prescriptionGy:放射劑量單位,格雷)

    5.1 治癒性放射線治療(Definitive radiotherapy)(含合併化學治療)

    5.1.1 高風險區(如原發腫瘤(primary tumor)及轉移之淋巴結(gross adenopathy):每分次2.0~2.2Gy,總劑量66~76Gy

    5.1.2 中風險區(如無轉移之高位頸部淋巴區域,或全頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量50~64Gy

    5.1.3低風險區(如無轉移之低位頸部淋巴區域每分次1.6~2.0Gy,總劑量44~56Gy

    5.2 術後放射線治療(Postoperative radiotherapy)(含合併化學治療)

    5.2.1 高風險區(如淋巴結外膜侵犯、手術切除邊緣侵犯、原始腫瘤位置):每分次2.0~2.2Gy,總劑量60~76Gy(一般為60~66Gy,若術後有殘餘腫瘤(residual tumor),劑量範圍視情況可提高至76Gy)。

    5.2.2 中風險區(如無轉移之高位頸部淋巴區域,或全頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量50~64Gy

    5.2.3低風險區(如無轉移之低位頸部淋巴區域):每分次1.6~2.0Gy,總劑量44~56Gy

     

    6. 危急器官 Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints

    6.1 腦幹:54Gy60Gy之體積不宜超過1%

    6.2 脊髓:45Gy50Gy之體積不宜超過1%

    6.3 視神經及視神經交55Gy

    6.4 眼球:45Gy

    6.5 水晶體:10Gy

    6.6 腮腺:接受26Gy的體積小於50%

    6.7 顳下頜關節70Gy75Gy之體積不宜超過1%

    6.8 腦部顳葉:60Gy

     

    7. 追蹤:

    7.1詢問病史與身體檢查

    第一年:1~3個月

    第二年:2~4個月

    第三至五年:4~6個月

    第六年以後:6~12個月

    7.2 頸部有接受照射者,建議每6~12個月驗甲狀腺剌激素(TSH

     

    附錄一:口腔癌、唇癌、p16陰性口咽癌之臨床期別(TNM clinical stage system

    T分期

    口腔癌、唇癌

    p16[HPV]陰性口咽癌

    Tx

    無法評估腫瘤大小

    無法評估腫瘤大小

    Tis

    原位癌

    原位癌

    T1

    腫瘤2公分,且腫瘤侵犯深度(Depth of invasion, DOI5公厘

    腫瘤最大長度(greatest dimension2公分

    T2

    腫瘤2公分且腫瘤侵犯深度DOI>5公厘但10公厘

    腫瘤>2公分4公分,且腫瘤侵犯深度(DOI10公厘

    腫瘤最大長度(greatest dimension>2公分4公分

    T3

    腫瘤>2公分但4公分,且腫瘤侵犯深度(DOI>10公厘

    腫瘤>4公分且腫瘤侵犯深度(DOI10公厘

    腫瘤最大長度(greatest dimension>4公分

    侵犯會厭舌面(lingual surface of epiglottis

    T4a

    中度局部侵犯疾病

    腫瘤>4公分且腫瘤侵犯深度(DOI)>10公厘

    腫瘤侵犯到周圍相鄰的其他構造(如穿過下頦或上頷骨之皮質骨上頷竇臉部皮膚)

    中度局部侵犯疾病

    腫瘤侵犯喉部(larynx)、舌外肌(extrinsic muscle of tongue)、內翼突(medial pterygoid)、硬腭(hard palate)或下頜骨(mandible

    T4b

    高度局部侵犯疾病

    腫瘤侵犯至咀嚼肌間隙(Masticator space)、蝶骨的翼板(pterygoid plates)、顱骨底甚或包埋內頸動脈

    高度局部侵犯疾病

    腫瘤侵犯外翼肌(lateral pterygoid muscle)、翼板(pterygoid plates)、外側鼻咽(lateral nasopharynx)、顱骨底甚或包埋內頸動脈

     

    N臨床分期c

    口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌

    Nx

    無法評估局部淋巴結

    N0

    無局部淋巴結轉移

    N1

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension3公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2a

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension>3公分6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2b

    同側多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2c

    雙側或對淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N3a

    任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension>6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N3b

    任一淋巴結轉移且臨床上認定有淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

     

    N病理分期p

    口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌

    Nx

    無法評估局部淋巴結

    N0

    無局部淋巴結轉移

    N1

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension3公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2a

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension3公分,且有淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension>3公分6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2b

    同側多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N2c

    雙側或對淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N3a

    任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension>6公分,且無淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    N3b

    同側單顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension>3公分,且有淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    同側、對側或雙側多顆淋巴結轉移,且任一顆有淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

    對側單顆淋巴結轉移且有淋巴外膜侵犯extranodal extensionENE

     

    M分期

    口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌

    M0

    無遠端轉移

    M1

    遠端轉移

     

    預後分期群組(Prognostic Stage Groups口腔癌、唇癌、p16[HPV]陰性口咽癌

    分期

     

    0

    Tis

    N0

    M0

    I

    T1

    N0

    M0

    II

    T2

    N0

    M0

    III

    T1, T2

    T3

    N1

    N0, N1

    M0

    M0

    IVA

    T1, T2, T3

    T4a

    N2

    N0, N1, N2

    M0

    M0

    IVB

    Any T

    T4b

    N3

    Any N

    M0

    M0

    IVC

    Any T

    Any N

    M1

     

    附錄二:p16[HPV]陽性口咽癌之臨床期別TNM clinical stage system

    T分期

    p16[HPV]陽性口咽癌

    T0

    無原發腫瘤

    T1

    腫瘤最大長度(greatest dimension2公分

    T2

    腫瘤最大長度(greatest dimension>2公分4公分

    T3

    腫瘤最大長度(greatest dimension>4公分

    侵犯會厭舌面(lingual surface of epiglottis

    T4

    中度局部侵犯疾病

    腫瘤侵犯喉部(larynx)、舌外肌(extrinsic muscle of tongue)、內翼突(medial pterygoid)、硬腭(hard palate)、下頜骨(mandible)或侵犯範圍更廣

     

    N臨床分期c

    p16[HPV]陽性口咽癌

    Nx

    無法評估局部淋巴結

    N0

    無局部淋巴結轉移

    N1

    同側單顆或多顆淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分

    N2

    雙側或對淋巴結轉移,最大長度(greatest dimension6公分

    N3

    任一淋巴結轉移之最大長度(greatest dimension>6公分

     

    N病理分期p

    p16[HPV]陽性口咽癌

    Nx

    無法評估局部淋巴結

    N0

    無局部淋巴結轉移

    N1

    淋巴結轉移顆數4

    N2

    淋巴結轉移顆數>4

     

    M分期

    p16[HPV]陽性口咽癌

    M0

    無遠端轉移

    M1

    遠端轉移

     

    預後分期群組(Prognostic Stage Groupsp16[HPV]陽性口咽癌

    分期

    臨床分期(c

    病理分期(p

    I

    T0, T1, T2

    N0, N1

    M0

    T0, T1, T2

    N0, N1

    M0

    II

    T0, T1, T2

    T3

    N2

    N0, N1, N2

    M0

    M0

    T0, T1, T2

    T3, T4

    N2

    N0, N1

    M0

    M0

    III

    Any T

    T4

    N3

    Any N

    M0

    M0

    T3, T4

    N2

    M0

    IV

    Any T

    Any N

    M1

    Any T

    Any N

    M1

     

    1. References

      1. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 2.2020

      2. Radiation Oncology An evidence-Based Approachediated by Jiade J. Lu & Luther W. Brady

      3. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M et al. Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 2004;3501945-1952.

      4. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA et al. Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2004;35019):1937-1944.

      5. Bernier J, Cooper JS, Pajuk TF, et al. Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers A comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC #22931 and RTOG #9501. Head Neck 2005;27843-850.

      6. USE OF NORMAL TISSUE COMPLICATION PROBABILITY MODELS IN THE CLINIC. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, pp. S10–S19, 2010

      7. AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer; 2017

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