高雄榮民總醫院放射腫瘤部

前言

口腔癌是指所有來自口腔頰膜（buccal mucosa）、牙齦（gingiva）、臼齒後三角區（retromolar trigone）、口腔底（floor of the mouth）、硬腭（hard palate）及舌頭前三分之二（anterior two thirds of the tongue）之惡性腫瘤，這些部位俱有豐富的淋巴管供應（lymphatic supply），大約30%的病患，診斷之初就有頸部淋巴結轉移，尤其是Level I、Level II 及Level lII之頸部淋巴結。無淋巴結轉移之早期（T1-2N0）口腔癌，如果手術治療，通常需要同側或兩側之選擇性頸部淋巴結切除（selective neck nodes dissection），如是放射治療，則頸部淋巴結可能轉移之危險區域也需接受50格雷（Gray）之放射線照射。早期（early stage）或可切除之局部晚期（resectable locally advanced）之口腔癌，手術切除（surgical resection）或放射治療（radiation therapy）皆為適當之標準治療模式。但手術切除治療口腔癌，將會導致病患語言不清、咀嚼不良、味覺改變、吞嚥困難及外觀改變等後遺症，造成身心障礙，降低生活品質（quality of life）。

口咽位於鼻咽與下咽之間，其構造包含軟顎（soft palate）、舌底（tongue base）、扁桃腺（tonsil）以及其他於此區域內之構造，其治療方式類似於口腔癌，但其淋巴走向略有不同。

為達到疾病控制（disease control）、器官保留（organ preservation）、避免生活品質低落等目標，近年來，其治療以多模式之治療（multiple modality treatment）為主，不論是單一放射治療（radiotherapy alone），術前放射治療（preoperative radiotherapy），術後放射治療（postoperative radiotherapy）或合併化學藥物治療，放射治療皆扮演很重要的角色。治療前多科際團隊（multidisciplinary team）之討論，達成治療共識製訂治療指引著實重要。

為了臨床需要，在疾病能夠適當控制的同時，也能避免生活品質受到影響，提供病患高品質之放射治療服務，特此制訂治療策略及執行程序，俾使放射治療團隊有所遵循，及其他醫護人員有所瞭解。

         口腔癌（含口咽癌）之放射治療政策（strategy）及執行程序

1. 放射治療的適應症：

1. 1. 治癒性放射線治療（definitive radiotherapy）

      1. 單獨放射治療，適應症：臨床分期T1~2N0之口腔癌原發腫瘤（cT1~2N0 primary tumor）（建議以手術優先）；T1~2N0~1之口咽癌原發腫瘤（p16陽性口咽癌則建議單顆淋巴結轉移以≦3公分為佳）。

      2. 合併放射與化學治療，適應症：T3~4a或N+之唇癌（建議以手術優先）（口腔癌則以手術為主）；T3~T4a或N+之口咽癌（部分患者可考慮先執行前導性化學治療（induction chemotherapy））。

   2. 術後單獨放射治療（postoperative radiotherapy alone）

      1. 適應症：

         1. 病理分期為T3或T4之原發腫瘤（pT3 or pT4 primary tumor）。

         2. N2或N3之頸部淋巴結轉移（N2 or N3 nodal disease）（p16陽性口咽癌無此選項）、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移（nodal disease in level IV or V）。

         3. T1-2N0併有神經周邊侵犯（perineural invasion）、血管栓子（vascular embolism）或淋巴管侵犯（lymphatic invasion）。

         4. 僅N1而無其他危險因子（ENE、positive margin、perineural / lymphatic / vascular invasion）可考慮。

      2. 手術與術後放射線治療開始之時間間隔於6週內開始為最佳。

1.3 術後放射線合併化學治療（postoperative chemoradiotherapy）

1. 3. 1. 適應症：（Category 1）

         1. 淋巴結外膜侵犯（extranodal extension，ENE）。

         2. 手術切除邊緣有癌細胞侵犯（positive surgical margin）。

1. 3. 2. 其他適應症（可考慮）：（根據EORTC 22931）

         1. 病理分期為T3或T4之原發腫瘤（pT3 or pT4 primary tumor）。

         2. N2或N3之頸部淋巴結轉移（N2 or N3 nodal disease）（p16陽性口咽癌無此選項）、第四或第五區域之頸部淋巴結轉移（nodal disease in level IV or V）。

         3. 併有神經周邊侵犯（perineural invasion）、血管栓子（vascular embolism）或淋巴管侵犯（lymphatic invasion）。

      3. 同步化學治療為單一藥物Cisplatin，劑量視病患情況選擇為：

         1. 每平方米體表面積Cisplatin 80~100毫克（Cisplatin 80~100 mg/m² of body surface area），每三週一次。

         2. 每平方米體表面積Cisplatin 30~40毫克（Cisplatin 30~40 mg /m² of body surface area），每週一次。

      4. 手術與術後放射線合併化學治療開始之時間間隔於6週內開始為最佳。

2. 固定模具製作及定位：

2.1電腦斷層模擬攝影（CT-based simulation），視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑（IV contrast injection）。

2.2雙手置於身體兩側，仰臥將頭置於塑膠彎枕（headrest），致使頭部伸展；視病情需要放置口含（bite block），將舌下壓，硬顎上舉，並以適當之熱塑模具（thermoplastic mask）固定器固定頭部。

2.3術後，如有淋巴結外膜侵犯（extranodal extension，ENE）或手術疤痕為危險區域（risk area），可考慮使用皮膚填充物（bolus）。

2.4以雷射光於模具或病人體表適當處劃上等中心（isocenter）記號。

2.5每2.5~5毫米擷取一張電腦斷層影像。

2.6將影像傳送至電腦治療計劃系統（treatment planning system，TPS）。

3. 放射治療技術：

依據疾病的分期，腫瘤的部位，醫師對疾病的瞭解及經驗，可採用強度調控放射治療（Intensity Modulation Radiation Therapy，IMRT）、動態勢弧形放射治療（Volumetric Modulated Arc Therapy，VMAT），或其他順行治療技術（conformal treatment technique），藉以減少唾液腺、腦部顳葉，視覺神經、聽覺構造等重要器官的輻射劑量，免除長期的慢性副作用。
另些許適當的患者可考慮選擇組織插種近接治療（interstitial brachytherapy，ISBT）。

部分病患可視情況使用高精準影像導引（Image-guided radiotherapy，IGRT）以提高治療精準度。

4. 強度調控放射治療及分次治療（fractionation therapy）：

結合強度調控放射治療，標靶體積劑量給予（target volume dosing）及分次治療之次數，將整個放射治療療程的劑量，採下列方法給予：

4.1 同步融合追加治療（simultaneous integrated boost，SIB）

4.1.1 傳統的一週五次（conventional 5 fractions/week）。

4.1.2 加速的一週六次（accelerated 6 fractions/week）。

4.2 連續的強度調控放射治療（sequential IMRT）

4.2.1 連續性的分次及高分次強度調控放射治療（sequential fraction and hyperfraction IMRT）：初期的1~5週，給予較低的標準分次劑量，後續的6~7週，再以高追加劑量，以2~3個分離劑量給予。

4.2.2 改變性的連續強度調控放射治療（modified sequential IMRT）：亦稱為「相隨的追加加速治療」（concomitant boost accelerated schedule），療程六週，將subclinic disease之劑量分次給予，在最後的12次治療日，再追加的治療區，將追加劑量，分開為每日第二個分次劑量給予。

5. 放射治療劑量處方（dose prescription）（Gy：放射劑量單位，格雷）：

5.1 治癒性放射線治療（Definitive radiotherapy）（含合併化學治療）

5.1.1 高風險區（如原發腫瘤（primary tumor）及轉移之淋巴結（gross adenopathy））：每分次2.0~2.2Gy，總劑量66~76Gy。

5.1.2 中風險區（如無轉移之高位頸部淋巴區域，或全頸部淋巴區域）：每分次1.6~2.0Gy，總劑量50~64Gy。

5.1.3低風險區（如無轉移之低位頸部淋巴區域）：每分次1.6~2.0Gy，總劑量44~56Gy。

5.2 術後放射線治療（Postoperative radiotherapy）（含合併化學治療）

5.2.1 高風險區（如淋巴結外膜侵犯、手術切除邊緣侵犯、原始腫瘤位置）：每分次2.0Gy，總劑量60~66Gy（若術後有殘餘腫瘤（residual tumor），劑量範圍視情況可提高至76Gy）

5.2.2 中風險區（如無轉移之高位頸部淋巴區域，或全頸部淋巴區域）：每分次1.6~2.0Gy，總劑量50~64Gy。

5.2.3低風險區（如無轉移之低位頸部淋巴區域）：每分次1.6~2.0Gy，總劑量44~56Gy。

6. 危急器官 （Organ at Risk）及劑量限制（Dose Constraints）

6.1 腦幹：≦54Gy，＞60Gy之體積不宜超過1%。

6.2 脊髓：≦45Gy，＞50Gy之體積不宜超過1%。

6.3 視神經及視神經交叉：＜55Gy。

6.4 眼球：45Gy。

6.5 水晶體：10Gy。

6.6 腮腺：接受＞26Gy的體積小於50%。

6.7 顳下頜關節：≦70Gy，＞75Gy之體積不宜超過1%。

6.8 腦部顳葉：≦60Gy。

7. 追蹤：

7.1詢問病史與身體檢查

第一年：1~3個月

第二年：2~4個月

第三至五年：4~6個月

第六年以後：6~12個月

7.2 頸部有接受照射者，建議每6~12個月驗甲狀腺剌激素（TSH）。