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癌症放射治療指引
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    公告日期:108-02-23       

    前言

    放射治療是鼻咽癌的第一線治療,除了少數一開始就已有遠端轉移的病患是以藥物治療為主之外(約佔所有病人的6%),大多數的病人必須接受放射治療來控制原發部位及局部淋巴結轉移。同步化學治療的腳色是增進中晚期病患的局部控制率與存活率。鼻咽的位置在顱底的正中央,而鼻咽的兩旁有內頸動脈和頸靜脈,因此鼻咽癌的根除手術困難度非常的高;更重要的是鼻咽癌放射療法的局部控制率很高,因此手術不是鼻咽癌的第一線局部治療方式。手術切除在鼻咽癌的應用多侷限於放射治療後殘存的淋巴結之摘除,或是局部復發時之治療。(本治療政策及執行程序是一概括性的原則,實際治療時應綜合病患的情形、各醫師的臨床判斷及新的醫學報導以作出最適合的治療計劃。)

    鼻咽癌之放射治療政策(strategy)及執行程序

    1. 放射治療的適應症:[4-6]

      1. I期:鼻咽部及預防性頸部淋巴放射治療 (鼻咽癌的臨床分期見附表一)

    1.2II-IVA期:

    1.2.1同步化學放射治療及輔助性化學治療

    (1)在放射治療的第12243 天給予化學藥物Cisplatin 80-100mg/m2或每週給予Cisplatin 30-40mg/m2

    (2)同步化學放射治療後每隔4週接受輔助性化學治療 Cisplatin/5-FU3個療程。

    1.2.2 先給予前置化學治療(induction chemotherapy) 2-3療程後,再給予同步化學放射治療

    1.3IVB期:含platinum的化學治療為主,視疾病狀況針對頭頸部腫瘤部分給予同步化學放射治療或單獨放射治療。

    1.4 局部殘存或復發

    1.4.1鼻咽腔部位:評估是否進行再次放射治療或進行手術治療

    1.4.2頸部淋巴結:優先考慮頸部淋巴摘除術或放射治療

    1.5 放射治療方式:以強度調控放射治療(IMRT)動態式弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)及可調式放射治療(Adaptive radiotherapy) [11, 12]等為主要治療方法

    2. 固定模具製作及定位:

    2.1電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),若臨床需要可考慮靜脈顯影劑注射以增加腫瘤與血管淋巴等組織之辨識。

    2.2仰臥,並以適當之固定器固定。

    2.3以雷射光於病人頭頸部兩側劃上等中心(isocenter)記號

    2.42.5-5 毫米擷取一張電腦斷層影像

    2.5將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)

    3. 靶體積定義(Target Volume Definition) [2,3]

    3.1腫瘤靶體積(Gross Target Volume, GTV): 電腦斷層或磁振照影影像可量測的病灶(gross lesions seen at CT scan or MRI)

    3.2 臨床靶體積(Clinical Target Volume, CTV):

    3.2.1 CTV-H(CTV70): GTV及臨床上疑似腫瘤侵犯的組織

    3.2.2 The intermediate risk CTV (CTV-M, CTV54-63):整個鼻咽、竇(sphenoid sinus)底部、顱底(skull base)鼻腔0~2公分, 上頜竇(maxillary sinus)後緣0.5~2公分、翼狀窩(pterygoid fossa)、側後咽壁(lateral and posterior pharyngeal wall)一直到扁桃窩的中部、咽後淋巴(retropharyngeal nodes)T3,T4的病灶建議依腫瘤侵犯位置視需要包括海綿竇(cavernous sinus)與蝶竇(sphenoid sinus)兩側頸部淋巴包括第IIIIIVa區;在較低位的頸部淋巴有轉移時的第IV區;若臨床上屬高風險時可包括IBVIII淋巴區域。

    3.2.3 The low risk CTV (CTV-L, CTV44-50):第IVVb區與鎖骨上窩淋巴。

    3.2.4 CTV-HM:小於1cm疑似的淋巴結 (optional)

    3.3計劃靶體積(Planning Target Volume, PTV): PTV-H/PTV70, PTV-M/PTV54-63, PTV-L/PTV44-50:各對應的CTV往外加3-5mm範圍。

     

    4. 放射治療計畫規劃(Radiation Therapy Planning)及放射治療劑量:

    4.1劑量處方 (dose prescription)

    4.1.1強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy, IMRT)動態式弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT) : 每分次1.6-2.2

    4.1.2 PTV-H/PTV70總劑量為70-74格雷(2格雷分次);69.96-72.08格雷(2.12格雷分次)

    4.1.3 PTV-M/PTV54-63 劑量為54-63 格雷

    4.1.4 PTV-L/PTV44-50 劑量為44-50 格雷

    4.1.5 CTV-HM劑量為58.8-63.6 格雷(optional)

    4.1.6近接治療:選擇性的應用在鼻咽腔復發病人,體外照射50-60Gy後使用高劑量率(HDR)近接治療,每次4-6 Gy,給予2-4次治療。

     

    5. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)

    5.1腦幹:50-60Gy

    5.2脊髓:45-50Gy

    5.3視神經及視神經交义:<55Gy

    5.4眼球:45Gy

    5.5水晶體:10~20Gy

    5.6腮腺:平均劑量盡量低於26-34 Gy[9]

    5.7顳下頜關節70Gy

    (以上為通則,可針對不同狀況微調)

    6.追蹤:

    6.1詢問病史與身體檢查

    第一年:1-3個月

    第二年:2-4個月

    第三至五年:4-6個月

    第六年以後:6-12個月

    6.2核磁共振或電腦斷層檢查:放射治療後3~6個月內作第一次當基準,以後每年或臨床有發現時再作檢查。

    6.3頸部有接受照射者,建議每6-12個月驗甲狀腺剌激素(TSH)

     

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