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癌症放射治療指引

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    公告日期：109-06-10       

    高雄榮民總醫院

                            鼻咽癌放射治療政策及執行程序                 (2017年第一版)

    修訂日期(2020/06/10)

    注意事項

    1. 本治療指引主要做為臨床醫師與其他醫療保健人員參考之用。

    2. 假如您是一位癌症患者，直接引用此治療準則並不恰當，請與您的醫師討論決定您最恰當的治療

    本版與上版的差異:

    1.內容更新修正

    2.增加劑量分次組合方式

    3.更新參考文獻

     

    前言

    放射治療是鼻咽癌的治療，同步化學治療的角色是增進中晚期病患的局部控制率與存活率；前置化學治療對於特定期別或狀況病人可以減少遠端轉移或提高存活率。本治療政策及執行程序是一概括性的原則，實際治療時應綜合病患的情形、各醫師的臨床判斷及新的醫學報導以作出最適合的治療計劃。

     

    鼻咽癌之放射治療政策(strategy)及執行程序

    1. 放射治療的適應症及整體建議：[1, 4-6]

      1. 第I期：鼻咽部及預防性頸部淋巴放射治療 (鼻咽癌的臨床分期見附表一)

    1.2第II-IVB期：

    1.2.1同步化學放射治療加減輔助性化學治療

    (1)在放射治療的第1、22、43 天給予化學藥物Cisplatin 80-100mg/m2或每週給予Cisplatin 30-40mg/m2。(依臨床狀況可置換為Carboplatin)

    (2)同步化學放射治療後每隔4週接受輔助性化學治療 Cisplatin/5-FU共3個療程。

    1.2.2 前置化學治療(induction chemotherapy) 2-3療程後，再給予同步化學放射治療或放射治療。

    1.3第IVB期：含platinum的化學治療為主，視疾病狀況針對頭頸部腫瘤部分給予同步化學放射治療或單獨放射治療。

    1.4 局部殘存或復發

    1.4.1鼻咽腔部位：評估是否進行再次放射治療或進行手術治療

    1.4.2頸部淋巴結：優先考慮頸部淋巴摘除術或放射治療

    1.5 放射治療方式：以強度調控放射治療(IMRT)、動態式弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)及可調式放射治療(Adaptive radiotherapy) [7,8 ]等為主要治療方法。

     

    2. 固定模具製作及影像擷取(定位)：

    2.1電腦斷層模擬攝影(CT simulation)，若臨床需要可考慮靜脈顯影劑注射以增加腫瘤與血管淋巴等組織之辨識。

    2.2仰臥，並以適當之固定器固定。

    2.3以雷射光於病人頭頸部兩側及中央劃上等中心(isocenter)記號

    2.4每2.5-5 毫米擷取一張電腦斷層影像

    2.5將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)

     

    3. 靶體積定義(Target Volume Definition) [2,3,8 ]

    3.1腫瘤靶體積(Gross Target Volume, GTV): 電腦斷層或磁振照影影像可量測的病灶(gross lesions seen at CT scan or MRI)

    3.2 臨床靶體積(Clinical Target Volume, CTV):

    3.2.1 CTV-H(CTV70): GTV及臨床上疑似腫瘤侵犯的組織。

    3.2.2 The intermediate risk CTV (CTV-M, CTV54-63)：整個鼻咽、蝶竇(sphenoid sinus)底部、顱底(skull base)、鼻腔後0~2公分, 上頜竇(maxillary sinus)後緣0.5~2公分、翼狀窩（pterygoid fossa）、側後咽壁(lateral and posterior pharyngeal wall)一直到扁桃窩的中部、咽後淋巴(retropharyngeal nodes)、T3,T4的病灶建議依腫瘤侵犯位置視需要包括海綿竇(cavernous sinus)與蝶竇(sphenoid sinus)。兩側頸部淋巴包括第II、III、Va區；在較低位的頸部淋巴有轉移時的第IV區；若臨床上屬高風險時可包括IB及VIII淋巴區域。

    3.2.3 The low risk CTV (CTV-L, CTV44-50)：第IV、Vb區與鎖骨上窩淋巴。

    3.2.4 CTV-HM：小於1cm疑似的淋巴結 (optional)

    3.3計劃靶體積(Planning Target Volume, PTV): PTV-H/PTV70, PTV-M/PTV54-63, PTV-L/PTV44-50：各對應的CTV往外加3-5mm範圍。

     

    4. 放射治療計畫規劃(Radiation Therapy Planning)及放射治療劑量:

    4.1劑量處方 (dose prescription)：

     

    4.1.1 PTV-H/PTV70總劑量為70-74格雷(2格雷分次);69.96-72.08格

    雷(2.12 格雷分次) 及66-70.4格雷(2.2 格雷分次)[1]

    4.1.2 PTV-M/PTV54-63 劑量為54-63 格雷

    4.1.3 PTV-L/PTV44-50 劑量為44-50 格雷

    4.1.4 CTV-HM劑量為58.8-63.6 格雷(optional)

    4.1.5影像導引(IGRT)可提高準確性與減少周邊器官劑量[9]

    4.1.6 近接治療：選擇性的應用在鼻咽腔復發病人，體外照射 40-60Gy後使用高劑量率(HDR)近接治療，每次4-6 Gy，給予2-4次治療。

     

    5. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)

    5.1腦幹：50-60Gy

    5.2脊髓：45-50Gy

    5.3視神經及視神經交义：<55Gy

    5.4眼球：45Gy

    5.5水晶體：10~20Gy

    5.6腮腺：平均劑量盡量低於26-34 Gy[9]

    5.7顳下頜關節：70Gy

    (以上為通則，應針對不同狀況微調)

    6.追蹤：

    6.1詢問病史與身體檢查

    第一年：1-3個月

    第二年：2-4個月

    第三至五年：4-6個月

    第六年以後：6-12個月

    6.2核磁共振或電腦斷層檢查：放射治療後3~6個月內作第一次當基準，以後每年或臨床有發現時再作檢查。

    6.3頸部有接受照射者，建議每6-12個月驗甲狀腺剌激素(TSH)

     

     

    附表一：鼻咽癌之臨床期別﹝clinical stage system﹞

    T分期

    Tis: 原位癌。

    T1: 腫瘤只局限於鼻咽部，或口咽部(oropharynx)，或鼻腔部(nasal cavity)

    T2: 咽旁(parapharyngeal)侵犯或鄰近軟組織如翼內肌、側翼肌與脊柱前肌

    T3: 侵犯顱底骨組織(bony structure of skull base)，頸椎，pterygoid structure，或鼻竇組織(paranasal sinus)。

    T4: 侵犯到顱內，或腦神經，或下咽部，或眼眶(orbit)，耳下腺，或側翼肌外側。

    N 分期

    N0: 無淋巴轉移。

    N1: 在環狀軟骨尾部以上之單側小於6公分的頸淋巴結轉移，及/或單側或雙側咽後(retropharyngeal LN)小於6公分的淋巴結轉移

    N2: 在環狀軟骨尾部以上之雙側小於6公分的頸淋巴結轉移。

    N3: 大於6公分的淋巴結轉移或低於環狀軟骨尾部淋巴結轉移。

    M 分期

    M0: 無遠端轉移。

    M1: 遠端轉移。

     

    分期

    TNM 分期

    0

    Tis

    I

    T1N0M0

    II

    T1N1M0

    T2N0M0

    T2N1M0

    III

    T1-2N2M0

    T3NO-2M0

    IVA

    T4N0-2M0 or

    Any T + N3M0

    IVB

    M1

     

    ※References:

    1.NCCN clinical practice guidelines in oncology. V1.2020

    2.Practical radiotherapy Planning. 4th edition p.160-161

    3.Radiation Oncology. An Evidence-based approach. P24-25

    4.Chemoradiotherapy versus radiotherapy in patients with advanced nasopharyngeal cancer: phase III randomized Intergroup 0099 study, Al Sarraf et al. (1998)

    5.A prospective randomized study of chemotherapy adjunctive to definitive radiotherapy in advanced nasopharyngeal cancer, Chan et al. (2005) (IJROBP), Phase III study

    6.Chemotherapy in locally advanced nasopharyngeal carcinoma. An individualized patient data meta-analysis of eight-randomized trials and 1753 patients, Baujat et al. (2006).

    7. Jin X, Han C, Zhou Y, Yi J, Yan H, Xie C. A modified VMAT adaptive radiotherapy for nasopharyngeal cancer patients based on CT-CT image fusion. Radiat Oncol. 2013 Nov 27;8:277.

    8. YC Hu, KW Tsai, CC Lee, NJ Peng, JC Chien, HH Tseng, PC Chen, JC Lin and WS Liu . Which nasopharyngeal cancer patients need adaptive radiotherapy? BMC CANCER 18(1)：1234, 2018.

    9. Lu H, Lin H, Feng G, et al. Interfractional and intrafractional errors assessed by daily cone-beam computed tomography in nasopharyngeal carcinoma treated with intensity-modulated radiation therapy: a prospective study. J Radiat Res. 2012;53(6):954‐960. 

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