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癌症放射治療指引

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    公告日期:109-06-23       

    高雄榮民總醫院

    攝護腺癌放射治療政策及執行程序

    2016/8/10第一版

                                                                  修訂日期(2020/06/23)

     

    注意事項

    1. 本治療指引主要做為臨床醫師與其他醫療保健人員參考之用。

    2. 假如您是一位癌症患者,直接引用此治療準則並不恰當,請與您的醫師討論決定您最恰當的治療

    本版與上版的差異:

    1. 文字修訂

    2. 修訂照射範圍

    3. 修訂輔助性放射治療條件

    4. 修訂放射治療的適應症

    5. 增加放射治療技術與劑量處方

    6. PTV範圍微調

    7. 更新參考文獻

    前言

    國人攝護腺癌的發生率與死亡率均呈逐年增加之情形,在2014年更躍居男性癌症死亡原因的第攝護腺癌好發年齡在65-80歲,經切片證實為攝護腺癌,需進一步做核磁共振掃描(MRI),及骨骼掃描(Bone Scan),以確定腫瘤侵犯的程度與是否有骨骼轉移,決定不同的治療方式,包括有:(1)手術治療;(2)放射線治療;(3)荷爾蒙療法;(4)化學治療。由於醫學進步,經由早期診斷及各種有效治療方法,中至低風險群攝護腺癌的五年存活率可達8090以上。

    放射治療在攝護腺癌扮演重要的角色,為了臨床需要,在疾病能夠適當控制的同時,也能避免生活品質受到影響,提供病患高品質之放射治療服務,特此製定治療策略及執行程序,使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。

     

    攝護腺癌之放射治療政策(strategy)及執行程序

    1. 放射治療的適應症 放射治療的範圍取決於期別、PSA值及癌細胞之分化程度(Gleason score)

    1極低度風險(T1cGleason score 6PSA <10ng/ml及切片小於三塊

    每塊癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺

    2)低度風險(T1-2aGleason score 6PSA <10ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺

    3)較佳(favorable)中度風險(T2b-2cGleason score 7PSA 10-

    20ng/ml及陽性切片癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺,+/- 近端儲精囊(1cm)

    4)非較佳(unfavorable)中度風險(T2b-2cGleason score 7PSA 10-

    20ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺, +/- 近端儲精囊(1cm) +/- 骨盆腔淋巴結*

    5)高度風險(T3aGleason score 8-9 PSA >20ng/ml):建議照射範圍

    為整個攝護腺,近端儲精囊(1-2cm) , +/- 骨盆腔淋巴結*

    6)極高度風險(T3b-T4Gleason score 8-10PSA >20ng/ml及大於4core Gleason score 8-10):建議照射範圍為整個攝護腺,近端儲精囊(依侵犯狀況) , +/- 骨盆腔淋巴結*

    7)區域風險(Regional, any T, N1M0):建議照射範圍為整個攝護腺,骨盆腔淋巴結,+/- 近端儲精囊(1-2cm)

    (8)手術後輔助性放射治療(adjuvant radiotherapy)surgical margin(+)pT3b,攝護腺包膜侵犯(pT3a),或detectable PSA建議手術後副作用穩定後即可治療。

    (9)救援性放射治療(salvage radiotherapy): 術後PSA無法降至undetectable level (0.2~0.5,台灣楓城泌尿學會2017共識),HiFU 治療後PSA最低值加1.2 (Stuttgart Criteria)

    (10) 寡轉移攝護腺與轉移處放射治療:寡轉移數量定義目前尚無共識,三處(含)以下較無爭議(10, 11)

     

    *:骨盆腔淋巴結的照射可應用於沒有搭配荷爾蒙治療患者、臨床判斷高風險、或已使用荷爾蒙治療仍需救援性放射治療等狀況。範圍至少包括true pelvis

     

    (11)高劑量率近接治療適應症:

    (a)單一治療:極低度至較佳中度風險患者;避免攝護腺體積較大者

    (b)合併體外放射治療:中度至極高度風險患者

     

    2. 固定模具製作及定位:

    (1)電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑(IV contrast injection)及建議漲尿30-40分鐘

    (2)雙手置於身體胸前,足固定器固定

    (3)以雷射光於病人骨盆腔部劃上等中心(isocenter)記號

    (4)2.5 毫米擷取一張電腦斷層影像

    (5)將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)

    3.放射治療技術:

    依據疾病的分期,腫瘤的部位,醫師對疾病的瞭解及經驗,可採用

    (1) 強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy;IMRT)

    (2) 動態勢弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)

    (3) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR),但SBRT/SABR目前建議適應症為極低度風險至中度風險群病人。

    (4) 高劑量率近接治療

    (5) 使用影像導引可以增加治療精準度,且顯著減少放射治療所引起的慢

    性副作用。

    4. 靶體積定義(Target Volume Definition)

    (1) 臨床靶體積(Clinical Target Volume, CTV):

    Prostate, +/- proximal of the seminal vesicle (1-2cm)或依狀況包括整個儲精囊

    (2) PTV (Plan Target Volume):CTV + 3 10 mm margin(依放射治療技術與影像導引條件與器官重疊範圍而定)

    5. 放射治療劑量處方 (dose prescription):

    (1) Definitive radiotherapy

    治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy,每週五分次,總劑量75.6-81 Gy;骨盆腔淋巴如需預防性治療時,總劑量40-50 Gy

    (2) Adjuvant/Salvage radiotherapy

    治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy, 每週五分次,總劑量60-72 Gy,經影像判讀或切片証實複發性的腫瘤,劑量可考慮提高

    (3) 高劑量率近接治療:

    (a)單一治療:劑量26~28 Gy,分兩次治療。

    (b)合併體外放射治療:體外放射治療(40-60)Gy後追加治療,劑量12~15 Gy,一次治療。

    (4) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR):總劑量如51.6 Gy/4.3 Gy37 Gy/7.4 Gy40 Gy/8 Gy,及36.25 Gy/7.25 Gy等組合。

     

    6. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)

    1)直腸:50Gy60Gy70Gy75Gy之體積不宜超過50%35%20%15%

    (2) 膀胱:65Gy70Gy75Gy之體積不宜超過50%35%25%

    (3) SABR constraints
    直腸:50Gy80Gy90Gy100Gy之體積不宜超過50%20%10%5%

    膀胱:50Gy100Gy之體積不宜超過40%10%
    股骨頭:40Gy之體積不宜超過5%


    7.臨床期別:請參考AJCC 2017 第八版

     

     

     

     

     

    References:

      1. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 2.2018

      2. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 54, No. 3, pp. 686–697, 2002

      3. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, 2010 (QUANTEC Summary)

      4. Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 259–269

      5. Radiotherapy and Oncology 84 (2007) 114-20

      6. Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 10–19

      7. Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 5, pp. 822e828, 2013

      8. Practical radiotherapy planning. 4th edition. Chapter 28

      9. Investig Clin Urol. 2017 Sep;58(5):307-316.

      10. J Urol. 2015 August ; 194(2): 378–385.

      11. Radiotherapy and Oncology 121 (2016) 98–102

      12. Radiotherapy and Oncology 109 (2013) 217-221

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