高雄榮民總醫院
攝護腺癌放射治療政策及執行程序
2016/8/10第一版
修訂日期(2020/06/23)
注意事項
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本治療指引主要做為臨床醫師與其他醫療保健人員參考之用。
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假如您是一位癌症患者,直接引用此治療準則並不恰當,請與您的醫師討論決定您最恰當的治療
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本版與上版的差異:
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文字修訂
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修訂照射範圍
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修訂輔助性放射治療條件
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修訂放射治療的適應症
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增加放射治療技術與劑量處方
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PTV範圍微調
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更新參考文獻
前言
國人攝護腺癌的發生率與死亡率均呈逐年增加之情形,在2014年更躍居男性癌症死亡原因的第六位,攝護腺癌好發年齡在65-80歲,經切片證實為攝護腺癌,需進一步做核磁共振掃描(MRI),及骨骼掃描(Bone Scan),以確定腫瘤侵犯的程度與是否有骨骼轉移,以決定不同的治療方式,包括有:(1)手術治療;(2)放射線治療;(3)荷爾蒙療法;(4)化學治療。由於醫學的進步,經由早期診斷及各種有效治療方法,中至低風險群攝護腺癌的五年存活率可達80至90%以上。
放射線治療在攝護腺癌扮演很重要的角色,為了臨床需要,在疾病能夠適當控制的同時,也能避免生活品質受到影響,提供病患高品質之放射治療服務,特此製定治療策略及執行程序,使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。
攝護腺癌之放射治療政策(strategy)及執行程序
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放射治療的適應症: 放射治療的範圍取決於期別、PSA值及癌細胞之分化程度(Gleason score)
(1)極低度風險(T1c,Gleason score ≦6,PSA <10ng/ml及切片小於三塊
每塊癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺
(2)低度風險(T1-2a及Gleason score ≦6及PSA <10ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺
(3)較佳(favorable)中度風險(T2b-2c或Gleason score 7或PSA 10-
20ng/ml及陽性切片癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺,+/- 近端儲精囊(1cm)
(4)非較佳(unfavorable)中度風險(T2b-2c或Gleason score 7或PSA 10-
20ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺, +/- 近端儲精囊(1cm) , +/- 骨盆腔淋巴結*
(5)高度風險(T3a及Gleason score 8-9 及PSA >20ng/ml):建議照射範圍
為整個攝護腺,近端儲精囊(1-2cm) , +/- 骨盆腔淋巴結*
(6)極高度風險(T3b-T4及Gleason score 8-10及PSA >20ng/ml及大於4個core Gleason score 8-10):建議照射範圍為整個攝護腺,近端儲精囊(依侵犯狀況) , +/- 骨盆腔淋巴結*
(7)區域風險(Regional, any T, N1M0):建議照射範圍為整個攝護腺,骨盆腔淋巴結,+/- 近端儲精囊(1-2cm)
(8)手術後輔助性放射治療(adjuvant radiotherapy):surgical margin(+),pT3b,攝護腺包膜侵犯(pT3a),或detectable PSA,建議手術後副作用穩定後即可治療。
(9)救援性放射治療(salvage radiotherapy): 術後PSA無法降至undetectable level (0.2~0.5,台灣楓城泌尿學會2017共識),HiFU 治療後PSA最低值加1.2 (Stuttgart Criteria)。
(10) 寡轉移攝護腺與轉移處放射治療:寡轉移數量定義目前尚無共識,三處(含)以下較無爭議(10, 11)。
*:骨盆腔淋巴結的照射可應用於沒有搭配荷爾蒙治療患者、臨床判斷高風險、或已使用荷爾蒙治療仍需救援性放射治療等狀況。範圍至少包括true pelvis。
(11)高劑量率近接治療適應症:
(a)單一治療:極低度至較佳中度風險患者;避免攝護腺體積較大者
(b)合併體外放射治療:中度至極高度風險患者
2. 固定模具製作及定位:
(1)電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑(IV contrast injection)及建議漲尿30-40分鐘
(2)雙手置於身體胸前,足踝以足踝固定器固定
(3)以雷射光於病人骨盆腔部劃上等中心(isocenter)記號
(4)每2.5 毫米擷取一張電腦斷層影像
(5)將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)
3.放射治療技術:
依據疾病的分期,腫瘤的部位,醫師對疾病的瞭解及經驗,可採用:
(1) 強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy;IMRT)
(2) 動態勢弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT),
(3) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR),但SBRT/SABR目前建議適應症為極低度風險至中度風險群病人。
(4) 高劑量率近接治療
(5) 使用影像導引可以增加治療精準度,且顯著減少放射治療所引起的慢
性副作用。
4. 靶體積定義(Target Volume Definition)
(1) 臨床標靶體積(Clinical Target Volume, CTV):
Prostate, +/- proximal of the seminal vesicle (1-2cm)或依狀況包括整個儲精囊
(2) PTV (Plan Target Volume):CTV + 3 至10 mm margin(依放射治療技術與影像導引條件與器官重疊範圍而定)
5. 放射治療劑量處方 (dose prescription):
(1) Definitive radiotherapy
治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy,每週五分次,總劑量75.6-81 Gy;骨盆腔淋巴如需預防性治療時,總劑量40-50 Gy
(2) Adjuvant/Salvage radiotherapy
治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy, 每週五分次,總劑量60-72 Gy,經影像判讀或切片証實複發性的腫瘤,劑量可考慮提高
(3) 高劑量率近接治療:
(a)單一治療:劑量26~28 Gy,分兩次治療。
(b)合併體外放射治療:體外放射治療(40-60)Gy後追加治療,劑量12~15 Gy,一次治療。
(4) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR):總劑量如51.6 Gy/4.3 Gy, 37 Gy/7.4 Gy,40 Gy/8 Gy,及36.25 Gy/7.25 Gy等組合。
6. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)
(1)直腸:50Gy、60Gy、70Gy、75Gy之體積不宜超過50%、35%、20%、15%
(2) 膀胱:65Gy、70Gy、75Gy之體積不宜超過50%、35%、25%
(3) SABR constraints
直腸:50Gy、80Gy、90Gy、100Gy之體積不宜超過50%、20%、10%、5%
膀胱:50Gy、100Gy之體積不宜超過40%、10%
股骨頭:40Gy之體積不宜超過5%
7.臨床期別:請參考AJCC 2017 第八版
References:
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NCCN clinical practice guidelines in oncology. Version 2.2018
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Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 54, No. 3, pp. 686–697, 2002
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Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 76, No. 3, Supplement, 2010 (QUANTEC Summary)
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Radiotherapy and Oncology 79 (2006) 259–269
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Radiotherapy and Oncology 84 (2007) 114-20
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Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 10–19
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Int J Radiation Oncol Biol Phys, Vol. 86, No. 5, pp. 822e828, 2013
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Practical radiotherapy planning. 4th edition. Chapter 28
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J Urol. 2015 August ; 194(2): 378–385.
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