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癌症放射治療指引
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    公告日期:108-09-23       

    前言

    國人攝護腺癌的發生率與死亡率均呈逐年增加之情形,在2014年更躍居男性癌症死亡原因的第六位,攝護腺癌好發年齡在65-80歲,經切片證實為攝護腺癌,需進一步做核磁共振掃描(MRI),及骨骼掃描(Bone Scan),以確定腫瘤侵犯的程度與是否有骨骼轉移,以決定不同的治療方式,包括有:(1)手術治療;(2)放射線治療;(3)荷爾蒙療法;(4)化學治療。由於醫學的進步,經由早期診斷及各種有效治療方法,中至低風險群攝護腺癌的五年存活率可達8090%以上。

    放射線治療在攝護腺癌扮演重要的角色,為了臨床需要,在疾病能夠適當控制的同時,也能避免生活品質受到影響,提供病患高品質之放射治療服務,特此製定治療策略及執行程序,使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。


    攝護腺癌之放射治療政策(strategy)及執行程序

    1. 放射治療的適應症 放射治療的範圍取決於期別、PSA值及癌細胞之分化程度(Gleason score)

    (1)極低度風險(T1cGleason score 6PSA <10ng/ml及切片小於三 塊每

    塊癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺

    (2)低度風險(T1-2aGleason score 6PSA <10ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺

    (3)較佳(favorable)中度風險(T2b-2cGleason score 7PSA 10-20ng/ml

    及陽性切片癌細胞小於50%):建議照射範圍為整個攝護腺, +/- 近端儲精囊(1cm)

    (4)非較佳(unfavorable)中度風險(T2b-2cGleason score 7PSA 10-20ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺, +/- 近端儲精囊(1cm) , +/- 骨盆腔淋巴結*

    (5)高度風險(T3aGleason score 8-9 PSA >20ng/ml):建議照射範圍為整個攝護腺, 近端儲精囊(1-2cm) , +/- 骨盆腔淋巴結*

    (6)極高度風險(T3b-T4Gleason score 8-10PSA >20ng/ml及大於4core Gleason score 8-10):建議照射範圍為整個攝護腺, 近端儲精囊(依侵犯狀況) , +/- 骨盆腔淋巴結*

    (7)區域風險(Regional, any T, N1M0):建議照射範圍為整個攝護腺,骨盆腔淋巴結,+/- 近端儲精囊(1-2cm)

    (8)手術後輔助性放射治療(adjuvant radiotherapy)surgical margin(+)pT3b,攝護腺包膜侵犯(pT3a),或detectable PSA建議手術後副作用穩定後即可治療。

    (9)救援性放射治療(salvage radiotherapy): 術後PSA無法降至 undetectable level (0.2~0.5,台灣楓城泌尿學會2017共識),HiFU 療後PSA最低值加1.2 (Stuttgart Criteria)

    (10) 寡轉移攝護腺與轉移處放射治療:寡轉移數量定義目前尚無共識,三處(含)以下較無爭議(10, 11)

    *:骨盆腔淋巴結的照射可應用於沒有搭配荷爾蒙治療患者、臨床判斷高風險、或已使用荷爾蒙治療仍需救援性放射治療等狀況。範圍至少包括true pelvis

    11)高劑量率近接治療適應症:

    (a)單一治療:極低度至較佳中度風險患者;避免攝護腺體積較大者

    (b)合併體外放射治療:中度至極高度風險患者

    2. 固定模具製作及定位:

    (1)電腦斷層模擬攝影(CT-based simulation),視病人情況可使用靜脈注射對比顯影劑(IV contrast injection)及建議漲尿30-40分鐘

    (2)雙手置於身體胸前,足踝以足踝固定器固定

    (3)以雷射光於病人骨盆腔部劃上等中心(isocenter)記號

    (4)2.5 毫米擷取一張電腦斷層影像

    (5)將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)

    3.放射治療技術:

    依據疾病的分期,腫瘤的部位,醫師對疾病的瞭解及經驗,可採用

    (1) 強度調控放射治療(Intensity Modulation Radiation Therapy; IMRT)

    (2)動態勢弧形放射治療(Volumetric Modulated Arc Therapy, VMAT)

    (3) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR),但SBRT/SABR目前建議適應症為極低度風險至中度風險群病人。

    (4) 高劑量率近接治療

    (5) 使用影像導引可以增加治療精準度,且顯著減少放射治療所引起的慢性副作用。

    4. 靶體積定義(Target Volume Definition)

    (1) 臨床靶體積(Clinical Target Volume, CTV):

    Prostate, +/- proximal of the seminal vesicle (1-2cm)或依狀況包括整個儲精囊

    (2) PTV (Plan Target Volume):CTV + 3 10 mm margin(依放射治療技術與影像導引條件與器官重疊範圍而定)

    5. 放射治療劑量處方 (dose prescription):

    (1) Definitive radiotherapy

    治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy,每週五分次,總劑量75.6-81 Gy;骨盆腔淋巴如需預防性治療時,總劑量40-50 Gy

    (2) Adjuvant/Salvage radiotherapy

    治療劑量:每分次1.8-2.0 Gy, 每週五分次,總劑量60-72 Gy,經影像判讀或切片証實複發性的腫瘤,劑量可考慮提高

    (3) 高劑量率近接治療:

    (a)單一治療:劑量26~28 Gy,分兩次治療。

    (b)合併體外放射治療:體外放射治療(40-60)Gy後追加治療,劑量12~15 Gy,一次治療。

    (4) 身體立體定位(消融)放射治療(SBRT or SABR):總劑量如51.6 Gy/4.3 Gy37Gy/7.4 Gy40 Gy/8 Gy,及36.25 Gy/7.25 Gy等組合。

    6. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)

    (1)直腸:50Gy60Gy70Gy75Gy之體積不宜超過50%35%20%15%

    (2) 膀胱:65Gy70Gy75Gy之體積不宜超過50%35%25%

    (3) SABR constraints
    直腸:50Gy80Gy90Gy100Gy之體積不宜超過50%20%10%5%

    膀胱:50Gy100Gy之體積不宜超過40%10%
    股骨頭:40Gy之體積不宜超過5%

    7.臨床期別:請參考AJCC 2017 第八版

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