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癌症放射治療指引
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    公告日期:108-02-22       

    前言

    子宮頸癌之治療可依期別(附表一)選擇治療模式,對於早期(FIGO IAIB1 )且病灶較小的子宮頸癌,可選擇手術治療,但是對於體能狀態(performance status、附表二)較差不能手術或不願手術之早期子宮頸癌,單一放射治療﹝radiotherapy alone﹞亦可達到與手術相當之治療結果。對於FIGO IB2, IIA2,晚期(FIGO IIB, IIIA,IIIBIVA)或骨盆腔淋巴腺轉移的子宮頸癌,手術無法根除疾病,則需選擇同步化學放射治療(concurrent chemoradiotherapy, CCRT) 或放射治療。另外,根除手術(radical surgery)後,如發現病理預後不佳因子,則需考慮輔助性術後射放射治療(adjuvant postoperative radiotherapy)。因此,無論是早期或晚期子宮頸癌之治療,放射治療均扮演著重要的角色。因此,本科為提供子宮頸癌病患高品質之放射治療服務,特此製定治療策略及執行程序,使放射治療團隊有所遵循,及其他醫護人員有所瞭解。

    子宮頸癌之放射治療政策(strategy)及執行程序

    1. 放射治療的適應症

      1. 治癒性放射治療(definitive curative radiotherapy alone):包括全骨盆腔體外放射治療(whole pelvis external beams radiation therapy) 及腔內近接治療(intracavitory radiotherapy, ICRTintracavitory brachytherapy, ICBT)及組織插種近接治療(interstitial brachytherapy, ISBT)

        1. 不宜或不願手術治療早期子宮頸癌(不考慮生育者) (IA1 with LVSI, IA2)

        2. 不宜或不願手術治療早期子宮頸癌(IB1,IIA1)可考慮合併以cisplatin為主之化學治療。

        3. 不宜或不願手術治療IB2,IIA2子宮頸癌,合併以cisplatin為主之化學治療。

        4. IIB以上較晚期之子宮頸癌,合併以cisplatin為主之化學治療。

      1. 術後輔助性放射治療(postoperative adjuvant radiotherapy):包括全骨盆腔體外放射治療及陰道內近接放射治療(intravaginal radiotherapy, IVRT or intravaginal brachytherapy, IVBT)

    1.2.1手術治療後,根據Sedlis criteria行體外放射治療

    1.2.2同步化放療(任一項或以上者)

    (1)子宮頸旁組織受侵犯(parametrial invasion)

    (2)手術切除邊緣發現癌細胞(positive surgical margin)

    (3)骨盆腔淋巴腺轉移(positive pelvic nodes)

    1.2.3 術後positive or close vaginal mucosal surgical margins,可考慮追加IVRT

    2. 固定模具製作及定位:

    2.1若臨床需要可考慮靜脈顯影劑注射以增加腫瘤與血管等組織之辨識

    2.2為減少小腸之照射,需喝水脹膀胱。建議於定位前20~30分鐘前排空膀胱,並喝約300cc開水後脹尿至少 15 分鐘,喝水量及脹尿程度以病患能忍耐之舒適度為主。

    2.3採治療姿勢﹝仰臥、雙手置於胸前﹞,病患腳部擺放在腳踝固定器(ankle fix device)上,必要時以真空氣墊(vacuum pillow)固定姿勢

    2.43-5 毫米擷取一張電腦斷層影像

    2.5以雷射光於病人腹部、身體兩側劃上等中心(isocenter)記號

    2.6將影像傳送至電腦治療計劃系統(radiation treatment plan, RTP system)

    3. 靶體積定義(Target Volume Definition)

    3.1標靶體積(Gross Target Volume, GTV): 電腦斷層,磁振照影或正子攝影影像,可量測的病灶(measurable gross lesions seen at CT scan, MRI or PET/CT)

    3.2臨床標靶體積(Clinical Target Volume, CTV):

        1. 總髂骨血管(common iliac vessels)

        2. 外髂骨血管(external iliac vessels)

        3. 內髂骨血管(internal iliac vessels)

        4. 薦骨前區(presacral region)

    4. 放射治療計畫規劃(Radiation Therapy Planning)及放射治療劑量:

    4.1強度調控放射治療(Intensity-modulated Radiotherapy, IMRT)

    或體積弧形調控放射治療(Volumetric Arc Therapy, VMAT),治療

    範圍:common iliac, external iliac, internal iliac,

    obturator and presacral nodes; cervix, parametrium and

    upperthird vagina

      1. 劑量處方 (dose prescription)

    每分次1.8-2.0Gy,每週五分次,五週總劑量為45-50Gy(1.8-2.0 fraction dose,5 fractions per week, total dose 45-50 Gy over 5 weeks)

    4.3轉移淋巴結(gross adenopathy):

    針對無法手術切除之轉移淋巴結(gross adenopathy),給予總劑量45-50Gy

    4.4子宮旁追治照野(parametrial boost fields):

    4.4.1當主腫瘤龐大時(bulky primary tumor),在全骨盆腔體外放射治療給予總劑量45-50 Gy後,可考慮給予5.4-9.0 Gy 之子宮旁追加治療

    4.4.2治療照野之上緣位於骶髂關節(SI joint)上一公分處,外緣及下緣與全骨盆腔前後照野相同

    4.4.3中線遮擋膀胱及直腸,寬度約4-5公分

    4.5 Extended field radiotherapy:

    4.5.1手術後發現主動脈旁淋巴腺(Para- aortic lymph nodes)有轉移時,應考慮接受放射線治療。總劑量為45-50 Gy,每分次劑量 1.8 2.0Gy,每週五分次,共五週(45-50 Gy/25 fractions/5 weeks)

    4.5.2治療範圍為全骨盆腔照射範圍(whole pelvis irradiated field)向上延伸至renal vessels or T12/L1 level

    4.6腔內近接放射治療 (intracavitory radiotherapy, ICRT or

    intracavitory brachytherapy, ICBT)

    4.6.1採高劑量率後荷式近接治療(high-dose-rate after loading

    brachytherapy)

    4.6.2 IA1(LVSI+)-IVA之子宮頸癌,先給予45-50Gy(含子宮旁追治照野)之體外全骨盆放射治療。

    4.6.3 Point A 或標靶劑量(dose of point A or target volume):一週二分次每分次5.5-6Gy 5分次

    4.7手術後之陰道內近接放射治療 (intravaginal radiotherapy, IVRT or intravaginal brachytherapy, IVBT)

    4.7.1 positive or close vaginal mucosal surgical margins: 作為體外放射治療後的加強治療,治療劑量為陰道黏膜下五毫米(5mm)每分次(fraction) 5.5Gy(Gy),一週二分次,總共2分次或陰道黏膜每分次(fraction) 6Gy,一週二分次,總共3分次

    4.8 組織插種近接治療(interstitial brachytherapy, ISBT)

    4.8.1組織插種近接治療劑量為參考點或參考體積每分次(fraction) 5-9Gy(Gy),一天一~二分次,總共2-6分次

    5. 危急器官 (Organ at Risk)及劑量限制(Dose Constraints)

    5.1 小腸:Dmax50 Gy

    5.2 直腸:Dmax60 Gy;V50<50%,V60<40%

    5.3 膀胱: Dmax65;V65<50%

    5.4 股骨頭:Dmax50

     

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