認識僵直性脊椎炎
王愷君醫師(112-09-01)
僵直性脊椎炎是一種慢性發炎性的疾病，因無類風濕因子及以侵犯脊椎關節為主，歸類在血清陰性脊椎關節病變的疾病之一。僵直性脊椎炎主要為脊椎關節、薦腸關節（骨盆後方兩側）及附近肌腱、韌帶等軟組織，發炎會帶來疼痛而嚴重者其鈣化僵硬，使脊椎失去原有的柔軟度而形如竹竿，早年被稱為「竹竿病」。 部分病患會演變為嚴重的駝背。除了主要的脊椎或關節病變，也可能侵犯全身每一個組織或器官，如眼睛、肺部和心臟瓣膜等。據估計，國內約有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎，由於病患發病早期與一般關節酸痛相似，往往輾轉求醫未果，既延誤病情，且身心備受煎熬。
流行病學：據估計國內約有三至五萬名僵直性脊椎炎患者，男比女多，男女比約為 5-10：1；好發年齡自青春期至40歲，發病高峰期約為28歲。
病因與致病機轉：
真正的病因與致病機轉不明，可能與多重因子的參與相關，研究指出與先天的遺傳和後天的環境因素有關。
1. 先天遺傳：
與人類白血球組織抗原HLA-B27有密切關聯，台灣僵直性椎炎患者百分之九 十五以上具有此抗原。國內有此抗原的人口比率約為5.5%（5-9%），但是 HLA-B27 陽性的人中只有 2~10%發病。換句話說，HLA-B27 陽性並不等於患有僵直性脊椎炎，而僵直性脊椎炎患者 HLA-B27 陰性的可能性很低。家族成員的發病率與HLA-B27息息相關；父親為僵直性脊椎炎患者且其HLA-B27陽性，若其小孩 HLA-B27亦為陽性，他得病的機會約 20%，若 HLA-B27為陰性，則遺傳發病的機會幾乎是零。由於小孩有一半的機會由遺傳得到HLA-B27基因，因此整體而言，小孩子得病的機會約為10%。在 HLA-B27 陽性的小孩中，男生得病的機會又比女生高。
2. 後天環境因素：研究顯示與某些特定的微生物，尤其是細菌感染後所引起的免疫機制有關。
臨床表現：
1. 典型症狀：慢性下背痛、晨間脊椎僵硬及運動範圍受限。下背痛通常以兩側薦腸關節處為最顯著，有時可似坐骨神經痛往後腿延伸，嚴重時於胸骨─肋骨交接處亦有壓痛。脊椎僵硬及運動範圍受限於休息時更明顯，尤以晨間為最，嚴重時病人在半夜因酸痛及僵硬感而醒，有時病人會併有胸椎及頸椎的疼痛與僵硬。
2. 周邊關節炎：多為不對稱之少數關節發炎。
3. 急性葡萄膜炎與虹彩炎〈acute uveitis〉：發生於約 25%之病人，症狀為眼 睛紅腫充血，視力模糊，嚴重時可能失明。
4. 肌腱、韌帶與骨骼交接處的發炎（enthesopathy）。在脊椎，它會產生發炎、 疼痛、並形成韌帶贅（syndesmophytes），嚴重者形成竹竿狀脊椎（bamboo spine）。
5. 其他器官系統的侵犯：有些病人可合併心臟、肺、腎臟、消化道及神經系統 之侵犯。
診斷準則：
目前普遍認定僵直性脊椎炎的診斷標準，是依據1984年訂立之Modified New York Criteria：
1. 下背痛及僵硬，休息無法改善，運動可緩解，3 個月以上。
2. 腰椎運動範圍受限。
3. 擴胸範圍受限
4. X 光有薦腸關節炎，雙側 2 級或單側 3 級以上。
確定診斷需要符合第 4 點加上 1-3 點中任何一項。
診斷：
1. 病史詢問。
2. 理學檢查：薦腸關節疼痛的檢查，脊椎彎曲度的測量，深吸、吐氣間胸圍的測量。
3. 實驗室檢查：血中發炎指標如 ESR、CRP，血中免疫球蛋白 A，對於診斷不明確的病人，HLA-B27陽性與否可為參考。
4. 放射線攝影檢查：薦腸關節X光攝影、核磁共振掃描、電腦斷層等。
治療：
1. 病人教育：了解臨床症狀、病程進展及自我運動復建。
2. 藥物治療的目的在減少關節疼痛及僵硬，以非類固醇消炎藥（NSAIDs）和免疫調節劑(DMARDs)為主。若上述藥物效果不彰，可考慮使用生物製劑及小分子標靶藥物。
(1) 非類固醇消炎藥：目的在減輕疼痛及消炎，使病人能多做運動，增進生活品質；不能改變疾病的病程及活動性。劑量可根據疼痛程度調整給藥。副作用包括腸胃不適、胃及十二指腸潰瘍、水腫、腎功能障礙等。
(2) 免疫調節劑：最常使用是撒樂腸溶錠（sulfasalazine），具有調節免疫系統的功用，可改變疾病活性。撒樂腸溶錠的副作用不多，少數人可能出現皮膚過敏、腸胃不適、肝功能障礙、 頭痛或白血球偏低等。一般建議應早期使用。
(3) 生物製劑及小分子標靶藥物：這些新一代的藥物可精準調節免疫機轉，有效控制發炎及緩解症狀，副作用也比傳統藥物少。目前核准使用的生物製劑包含腫瘤壞死因子(TNF-α)抑制劑及介白質17(IL-17)抑制劑，多為皮下注射。小分子標靶藥物則為口服，可以阻斷參與發炎之特定細胞激素。這類藥物使用時可能會有一些輕微的副作用，包括注射部位紅腫、 疼痛或發癢；另外，因為藥物會調節免疫機制，可能會增加感染的機會（如：感冒），應定期回診追蹤。
3.復健與運動：養成每天運動的習慣，最好的運動是游泳、瑜珈及柔軟體操，避免具高衝擊性的激烈運動。
4.外科療法：嚴重之脊椎前彎（佝僂症）會使病人行走時脊椎無法向後仰，兩眼無法平視正前方，則可以脊椎矯正手術，改善生活品質。
相關資源中文網站
1. 中華民國風濕病醫學會 http://www.rheumatology.org.tw/
2. 中華民國僵直性脊椎炎關懷協會 http://www.ascare.org.tw/
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