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服務對象
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    資料來源:高齡醫學中心       

    (1)收治條件:

    60歲以上有急性醫療需求並有合併下列任一情況:

    i.多重生理、功能、合併或沒合併心理疾患但需要多專業的團隊幫忙者。

    ii.有一種或多種老年症狀,如失智、譫妄、功能喪失、尿失禁、多重用藥、老年受虐、
    步伐失衡/易跌倒、營養不良、或憂鬱。

    (2)排除條件:

    有下列一或多項情形的病人不適合接受照護:

    i.具有重症加護照顧需求者。

    ii.存在物質濫用問題。

    iii.在沒有憂鬱或認知的問題下,缺乏接受多專業的評估與治療的動力,或明文表示拒
    絕。

    臨床評估步驟

    a.周全性評估:
    先取得詳細的生理、社會心理及藥物病史再加上目前的社會、生理、功能評估,
    讓全體團隊合併參考。另外要考量的還有支持系統、營養、生活狀態、並要釐清
    病患和其家屬或照顧者的期望。如此才能建立出完整的問題列表以及完整多專業
    的治療計畫。

    b.評量的首要:
    轉介照護的病人所存在健康問題和複雜度各不同,所需的特殊評估也不同,尤其像
    是針對健康促進或疾病預防的門診系統。因此,在初期做評估時所介入的核心團隊
    成員也不同,基本的像是特定的篩檢措施及詳細的病史詢問和理學檢查。做完這些
    基本評估,還可加上其他相關的專業評估和因人制宜的部分完成。

    c.特定病人深度評估:
    評估與處置每個病人的流程和機制不盡相同,就評估結果所設定的機制需要由核心
    團隊來定義,也因此需要大家面對面來開會討論,尤其針對住院病人。

    d.家屬和照顧者:
    病人家屬和照顧者在協助病人維持最佳健康狀態及功能獨立度上,扮演極重要角色,
    因此在評估中必須包括對其家人或照顧者在能力、動力、困難處和需求等方面做評估,
    這方面同樣也是因人制宜。也因此,整個處置計畫也應包含對這群人做些努力,像是提
    供道德支持、訓練、教育資源、解決問題、轉介喘息服務和居家照護、透過適當的健康
    及社會支持系統給予指引幫助。

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