高雄榮民總醫院病理檢驗部

降低病理組織作業流程異常發生率

背景：病理報告是病人組織確診與治療的依據，在病理組織切片處理作業流程中，異常事件的發生將會影響病理醫師發出病理報告的正確性，進而對臨床造成嚴重的後果，輕者影響病人的診斷和治療的時間，或是做不必要的治療，最嚴重者會因診斷或者是治療錯誤，造成病人失去器官或是器官系統功能失效。因此我們透過品管圈手法，藉由減少異常發生頻率，來改善病理組織切片及染色品質，以確保品質管理完善，維持優良作業，進而節省單位作業成本與提升病人安全。

方法：分析高雄榮總外科病理科送檢情形，2014年共40,286件病理組織送檢檢體，統計該年度產生的「病理切片異常記錄單」件數共21件，透過柏拉圖八二法則進行異常原因統計分析，根據原因擬定改善對策，依PDCA方式執行：(一)貼錯標籤：改善磨砂玻璃處字跡易掉落、模糊不清情形。(二)撈片污染：明確增訂撈片標準作業程序及注意事項並加強人員教育訓練，製作宣導說明影片。(三)H&E染色不佳：訂定試劑更換規定與使用效期。(四)標本取樣不佳：訂定脂肪組織剪切厚度。

結果：針對四個問題點，進行異常發生率降低50%之改善成效，實施改善對策步驟後，整體表現由改善前(2014.1~2014.12)的異常發生率0.052%降低至改善後(2015.10~2015.12)的0.0242%，目標達成率107%，進步率53%，達成設定的目標值，持續追蹤統計異常情形，2016.1~2016.5的異常發生率為0.020 %，後續效果維持良好。

結論：透過品管圈活動改善後，已明顯降低病理組織作業流程之異常事件發生，將持續進行改善以維護良好的病理切片與染色品質，期許零異常發生率，提升病人之就醫安全。