足踝常見疾病簡介 周怡君 醫師
足踝解剖及功能
1.使足部及下肢於走路及跑步時, 能平均分布壓力。
2.良好的足部功能, 取決於是否能不痛的平踩於地面, 這也是治療患者的目標。
3.主要有四個肌肉群作用: 背屈肌( dorsiflexor), 蹠屈肌( plantarflexor), 內翻肌(invertor) , 外翻肌( evertor)
甲、背屈肌:主要位於足背, 功能為背屈踝關節及腳趾, 因為位置表淺, 所以容易受到割傷。
乙、蹠屈肌及內翻肌位於踝關節之後, 其中以後脛肌腱( Posterior Tibial endon)為最主要的內翻肌, 一旦功能失調, 易產生扁平足, 中老年人的扁平足, 多伴隨後脛肌腱功能的失調。
丙、外翻肌位於外側, 主要走於外踝後面, 以腓肌為主。
足踝功能理學檢查
1. 神經血管狀態
2. 運動功能狀態
3. 感覺狀態
4. 患足活動狀態
5. 足底蹠肌筋膜狀態
6. 內外踝骨狀態
7. 外側韌帶群狀態
大腳趾外翻 ( Hallux Valgus)
1. 有些人在大腳趾根部突出, 造成穿鞋子的困擾, 有些病人伴隨著大腳趾向外翻的情形, 更厲害的是大腳趾向外翻跨到第二趾的上面或下面, 間接造成第二趾變形結繭, 這便是大腳趾外翻。
2. 大腳趾外翻形成的原因有很多種, 可約略分為內在及外在因子
甲、內在因子包含遺傳、 性別差異, 或合併其他足部異常如扁平足、 大腳趾過長, 或蹠骨頭過圓等。
乙、外在因子最重要的為穿鞋子習慣, 另外, 受傷也是原因之一。不當的穿鞋習慣, 如女性常愛穿高跟鞋或尖頭的包鞋甚至於時下所流行的巫婆鞋等, 都容易使腳趾受到不正常己壓, 久而久之就容易造成大腳趾外翻的情形,輕者產生大腳趾根部滑液囊腫發炎, 更甚者引起外翻變形。
丙、大腳趾外翻造成的不適感, 除了大腳趾根部突出處會痛外, 由於負重重心位置向外偏, 接著造成第二趾蹠趾關節負重增加, 因而在腳掌面產生硬繭或第二趾彎曲變形, 也造成不美觀的情形, 這都是引起患者求診的原因
3. 關於治療的方法, 可區分為保守療法及手術療法
甲、保守療法最重要的是改變鞋子穿著的習慣, 應選擇腳趾空間較為寬鬆的鞋子, 讓腳趾有個活動空間, 而不是像裹小腳一樣把腳擠在一個小小的空間內, 即使是接受手術療法後, 改變穿鞋習慣, 依然是維持大腳趾位置的一個重要因素。另外, 改變運動、 工作姿勢以及配合抗發炎藥物等, 或使用腳趾分隔墊或支架等, 都能改善症狀, 但一般無法改善變形, 如果經過保守治療之後效果仍不彰時, 可考慮採用手術治療
乙、手術治療方式有許多種, 主要要配合病人的症狀、 外觀、 運動、工作需求、及病人的期望等, 再加上理學檢查和X光發現, 最後才決定採用何種方式矯正, 但最主要的還是注意鞋子穿著的習慣, 所謂預防勝於治療, 改變鞋子的穿著, 可以降低大腳趾外翻的機會, 以及減少變形的嚴重程度
扁平足( Flat Foot)
1. 內側足弓是由足部骨頭及關節形成”弓”, 再由足底的筋膜韌帶及後脛肌腱形成”弦”, 足弓的作用在於支撐重量時產生避震效果, 如果硬的弓或軟的弦無法支撐, 就會造成足弓塌陷, 形成扁平足。
2. 通常嬰兒及小朋友, 足弓未發育完成, 且腳底軟組織較肥厚, 因此看起來都像扁平足。要注意區別的是扁平足的柔軟度, 一般而言, 柔軟性無症狀的扁平足並不需要特別治療, 但是要特別注意如果是病理性或僵硬性的扁平足, 就要考慮治療, 且要注意是否有先天性的疾病, 如先天性垂直距骨、 先天性附骨融合等, 以及是否有全身性神經肌肉病變 。
3. 治療方式可考慮症狀治療, 穿著適當的矯正鞋或內側足弓加高, 必要時可考慮手術療法, 但特別強調的是, 病理性或僵硬性的扁平足才需要積極的治療。
4. 至於成年人, 約有15%為扁平足, 除了前述原因外, 還要考慮後脛肌腱功能失調、 類風濕性關節炎、 受傷、 關節炎…..等原因, 治療原則仍要考慮是否為有症狀的僵硬性扁平足, 才須進一步治療。若為後脛肌腱功能失調或斷裂, 可考慮針對軟組織處理, 但若合併關節退化或變形等, 則要加作截骨手術或固定術。
足跟痛 ( Heel Pain)
1. 主要成因又約分為下列幾種:
甲、跟骨下方疼痛症候群 ( Subcalcaneal Pain Syndrome)
乙、跟骨後方滑囊炎 ( Retrocalcaneal Bursitis)
丙、跟肌肌腱炎 ( Achilles Tendinitis)
2. 跟骨下方疼痛症候群 ( Subcalcaneal Pain Syndrome)
甲、足跟疼痛是許多人的痛苦, 令人印象深刻的是, 一覺醒來下床踩地的強烈痛感, 有時會令人幾乎無法踏地, 雖然稍稍活動後可減輕症狀, 但隨著活動增加, 症狀又加劇, 這時候就要考慮是否為跟骨下方疼痛症候群。
乙、通常痛點位於足跟靠近腳掌的內側面, 也就是跟骨內側粗隆的位置。
丙、其形成的原因主要為足底筋膜因為活動拉扯, 累積的小傷害造成筋膜附著於跟骨處的慢性發炎, 另一原因為神經壓迫, 但其形成的痛點更偏足部內側。
丁、值得注意的是, 跟骨腳底面的骨刺, 並不一定是造成疼痛的原因, 根據統計, 有症狀的病人, 只有50%可發現骨刺, 但若懷疑神經壓迫時, 骨刺的位置就要特別加以評估。
戊、治療上主要以保守療法為第一步, 可先使用抗發炎藥物及足跟墊, 足跟墊的設計有許多種, 但原理都是以減少足跟壓力為主。教導復健治療, 如熱敷、 跟腱伸展活動等, 盡量減少活動量, 若效果仍不佳, 可以考慮類固醇局部注射, 改善筋膜發炎情形, 或最近使用的震波治療, 大部分的病患經過以上的保守療法, 都能獲得不錯的療效。
己、如果治療持續 9 到 12 個月, 效果仍不見改善時, 可考慮採用手術方式, 把發炎筋膜部分切開或做神經減壓術。
3. 跟骨後方滑囊炎 ( Retrocalcaneal Bursitis)
甲、跟骨的後上方產生疼痛主要是跟骨後方滑囊發炎或是跟骨後上方骨突膨大有關; 其中有兩個滑囊, 一個位於跟骨及跟肌腱間, 另外一個位於跟骨外
乙、好發於20-30 歲女性, 主要與穿鞋習慣有關, 像鞋子太緊等, 症狀通常會隨著活動增加而增加, 有時會有腫痛現象。
丙、治療方式可以先採用保守療法, 如口服抗發炎藥物, 也可局部注射類固醇, 改變穿鞋習慣等, 當保守療法失敗時, 可考慮手術切除滑囊。
4. 跟肌肌腱炎 ( Achilles Tendinitis)
甲、疼痛部位比滑囊炎更高一些, 約距離跟肌腱附著處3-4公分。
乙、臨床上主要為跟肌壓痛, 慢性肥厚, 以及因腫痛而無法做出背屈動作。
丙、好發於年輕及中年運動選手, 原因與過度運動, 慢性傷害及訓練不良有關。
丁、治療方式仍以保守療法為第一考量, 如口服抗發炎藥物, 休息, 改變穿鞋及運動習慣等, 必要時可考慮石膏固定, 如保守療法無效, 可採用手術治療, 切除發炎組織。
踝關節扭傷 ( Ankle Sprain)
1. 踝關節扭傷最常見為足內翻造成, 以外側韌帶群傷害為主, 其中最容易受傷的為前距腓韌帶 ( Anterior talofibular ligament), 受傷時有時有撕裂感, 足踝腫痛, 且無法支持身體重量踩地。
2. 隨著受傷程度的不同, 可由韌帶拉傷到斷裂不同程度。
3. 急性期的處理原則, 主要為休息, 冰敷, 壓迫, 抬高患肢, 若是韌帶未完全斷裂, 可於疼痛減輕後開始作復健, 若韌帶斷裂, 可採用石膏或護具固定4-6週後, 再加以復健回復肌力、活動度及本體感覺。
4. 若經過保守及復健療法後, 仍有踝關節不穩定現象, 可考慮手術重建韌帶, 手術後仍須接受本體感的訓練。
5.一旦進入慢性期, 除外側韌帶群需評估外, 對於距骨下關節前的足根洞以及遠端的脛腓骨聯合或距骨的軟骨傷害, 也要仔細評估。
