跳到主要內容區塊
:::
胸腔疾病檢查
Print
    聯絡人:陳秋帆       資料來源:胸腔內科       

    常見的胸腔症狀

    胸腔疾病常見症狀包括:(慢性)咳嗽,痰多,咳血,呼吸困難,胸痛,胸悶,睡眠打鼾等,該考慮到什麼問題呢? 

    *慢性咳嗽*

    病因 
    1.鼻後滴漏 
    2.哮喘 
    3.胃液食道逆流 
    4.呼吸道感染後的咳嗽 
    5.使用血管增壓素轉換酵素(ACE)抑制劑後的咳嗽 
    6.慢性支氣管炎引起的慢性咳嗽 
    7.支氣管擴張症 
    8.肺腫瘤 


    慢性咳嗽的定義是指持續三週以上的咳嗽,在美國每年約有三千萬人次的門診是這類的病患。在美國是第五常見的門診症狀,佔胸腔專科門診38﹪的病人,每年花費美金十億元以上。在用力咳嗽時,胸內壓可超過300mmHg,呼氣的速度可達每小時500英哩,因此可將氣道中的異物清除,但也可能造成一些併發症,例如肌肉酸痛、頭暈、頭痛、中斷睡眠、聲音沙啞、尿失禁,還會有憂慮的心情。

    病因 

    每個咳嗽動作的形成,包括刺激的接收反射中樞及動作的形成,是一個反射動作。刺激的接受器除了位於上下呼吸道的上皮外,在心包膜、食道、橫膈膜及胃,物理性的刺激包括接觸及位移,化學性的刺激包括有害氣體和煙霧。位於咽喉及氣管、支氣管的接受器,對物理性及化學性刺激均有反應。來自咳嗽接受器的訊息流經傳入神經(迷走神經、舌咽神經、三叉神經或是膈神經)傳至位於延髓的咳嗽中樞,再由此中樞發出訊息,經由輸出神經(迷走神經、膈神經或脊髓神經)至運動肌肉,引起收縮及咳嗽的動作。慢性咳嗽常見的病因有鼻後滴漏、哮喘及胃液食道逆流,有四分之一的病人有兩種以上的病因。另外還有一些重要的原因,例如許多呼吸道感染,在其他急性症狀去除後,仍留下慢性咳嗽。有的慢性咳嗽是因為服用藥物後的合併症,尤其是服用血管增壓素轉換酵素(ACE)抑制劑。另外,慢性的氣道疾病(如:慢性支氣管炎、支氣管擴張症、腫瘤、異物)或肺實質的疾病(如:肺間質疾病、肺膿瘍)亦都可引起慢性咳嗽。

    壹、鼻後滴漏 

    在許多醫學報告中,鼻後滴漏是慢性咳嗽最常見的原因,造成鼻後滴漏的原因包括過敏性、非過敏性及血管性鼻炎,急性鼻咽炎和鼻竇炎,當上呼吸道分泌物增加時,咳嗽是因為咽喉黏膜內的咳嗽感受器被刺激後引起的。 症狀有鼻分泌物多,經常感到喉嚨後壁有液體流下,時常須清清喉嚨。然而,也可能沒有症狀,因此不能因症狀不明顯就排除此病。理學檢查可發現鼻咽腔黏膜上有鵝卵石的形狀及許多分泌物。 尤其鼻後低漏的症狀無特異性,也沒有特別定義的診斷標準,常常就用治療有效來診斷此一診斷,所以當無特別因素引起的慢性咳嗽,可再安排進一部較危險或昂貴的檢查之前先給予鼻後滴漏的藥物治療看看。

    貳、哮喘 

    在一般醫學報導中,哮喘是慢性咳嗽中第二常見的原因,而在小孩中,哮喘是慢性咳嗽最常見的原因。除慢性咳嗽外,通常還合併有陣發性哮鳴(Wheezing)及氣促(dyspnea)。少部分哮喘的病人只有慢性咳嗽的症狀,而無其他症狀,這一型的哮喘病人特別歸類為「咳嗽變異型哮喘」(cough variant asthma)哮喘的診斷可由病人有家族史或過敏性體質來懷疑。哮喘引起的慢性咳嗽,可以是季節性的,可能在呼吸道感染後,也許是在吸入刺激物後(例如乾冷的空氣或是香水)。若是病人的慢性咳嗽,合併有哮鳴、氣促或是在服用乙型阻斷劑後發生,就必須考慮是否患有哮喘。有些病人,咳嗽是和可逆性的氣道阻塞一起發生。在另一些病人,可能肺功能的測量未能發現氣道阻塞,而在激發試驗後才測得出來。然而,即使咳嗽合併氣道阻塞或陽性激發試驗,也無法確定此咳嗽就是哮喘本身引起的。最好的證明就是給予哮喘適當的治療後,病人的咳嗽症狀有明顯的改善。

    參、胃液食道逆流 

    此病是慢性咳嗽第三多的原因,症狀有心窩灼熱感、酸水逆流。但有高達四成的病人是沒有症狀的。有幾個因素與此症引起咳嗽有關:(1)上呼吸道的感受器受到胃酸刺激;(2)胃酸嗆入後引起下呼吸道的感受器受到刺激;(3)食道上咳嗽感受器受胃酸刺激。有個實驗就是將酸性液體注入食道下段,病人發生咳嗽的頻率明顯增加,而在使用吸入性支氣管擴張劑或在食道使用局部麻醉劑後,咳嗽頻率就不會增加。胃液逆流引起的咳嗽病人,鋇劑顯影可能有異常發現,但大部分是正常的。24小時食道酸度監測試最佳的檢查,若能同時紀錄發生咳嗽與食道中的酸度值,比較理想,用此檢查可查出九成以上的病人。此病本身與哮喘的發生也是有相關性的。

    肆、呼吸道感染後的咳嗽 

    急性上呼吸道的感染(感冒)後的咳嗽可能持續八週以上。可能的原因有:鼻腔的分泌物刺激該處的咳嗽感受器:此類病人使用一些抗組織胺及消腫藥可以有效的減少鼻分泌物,減少鼻塞,減少清喉嚨的動作,也可以減少咳嗽的發生。呼吸道上的感受器變的比較敏感,此類的咳嗽常常是乾咳,沒什麼痰。感染後呼吸道的發炎反應史氣道變敏感,而引起咳嗽,甚至氣道收縮(哮喘發作)。在成年人呼吸道感染後持續咳嗽最常見的是百日咳,而病毒感染常是起始的觸動。但要確定並不容易,因為血清學的檢查並不是非常的普遍。

    伍、使用血管增壓素轉換酵素(ACE)抑制劑後的咳嗽 

    使用ACE抑制劑之後,引發慢性無痰性的咳嗽,是一常見的併發症,在西方報導中有3-20﹪的病人有此不良反應,而在東方人,有人報導可高達30﹪,真正的致病機轉並不清楚,但通常認為ACE被抑制後,造成Bradykinin的堆積,對神經末梢引起刺激而引發咳嗽。另外有一種新藥,是第二型血管增壓素接受器阻斷劑(ARA),並不會增加Bradykinin的堆積,也不會增加慢性咳嗽的機會,更加支持前述的治病機轉。而在使用ACE抑制劑會引起咳嗽的病人改使用ARA後,大部分的病人咳嗽可以緩解改善。  由ACE抑制劑引起的慢性咳嗽有下列幾個特性:通常在開始使用後短期內發生,通常在一週內即可引起咳嗽。但少部分病人在使用半年後才發生­停藥後一至四天咳嗽症狀就會緩解,少部分須一個月才改善。在使用ACE抑制劑,既使換不一樣的藥物,只要是這一類的藥物,通常會再引起慢性咳嗽¯慢性咳嗽的發生,在女性多於男性引起慢性咳嗽的機會與病人有否哮喘無關。此類慢性咳嗽的病人做肺功能的檢查是正常的,無氣道阻塞的發現。此類咳嗽通常不會合併其他呼吸道的問題

    陸、慢性支氣管炎引起的慢性咳嗽 

    在連續兩年中,每年有咳嗽、多痰的症狀超過3個月的時間,這一類的病人,我們定義為慢性支氣管炎。常常沒有特殊的病因發現。幾乎都是抽煙者,只有少數是因長期暴露在有害氣體或粉塵而引起的氣道發炎。由於抽煙人口很高,所以慢性支氣管炎引起的慢性咳嗽十分常見。此類病人的痰,通常是清的或白的。膿痰通常是有呼吸道的細菌感染,如急性支氣管炎、支氣管擴張症或鼻竇炎。但在長期抽煙者的病人因咳嗽求診時,必須先將肺腫瘤的可能排除。

    柒、支氣管擴張症 

    支氣管擴張症是支氣管發炎後,造成支氣管結構的破壞而引起的疾病,這些支氣管變寬,甚至變成囊狀,而分泌物排除不易,造成痰液堆積,甚至慢性的感染發炎,而進一步破壞更多的支氣管。所以這是一個惡性的循環。慢性咳嗽是最常見的症狀,這類病人的痰通常是量多而且很濃稠。理學檢查並不一定能有異常發現,X光檢查有一些變化,但並不具特異性。高解析度電腦斷層檢查(HRCT)是最佳的診斷工具。局部的支氣管擴張通常是從前局部感染發炎後留下的後遺症,而廣泛性的支氣管擴張就必須排除先天性疾病或免疫功能不全引起。

    捌、肺腫瘤 

    這是慢性咳嗽中最可怕的病因,但因肺癌引起慢性咳嗽的病人只佔慢性咳嗽的病人的2%。通常是生長在大氣道的腫瘤才會引起咳嗽。另外腫瘤淋巴道炎(lymphangitic carcinomatosis)也會有咳嗽的症狀,但通常會合併氣促的表現。在有抽煙的病人,肺腫瘤必須首先考慮,尤其有下列幾個現象時更須積極檢查:與以往不同的咳嗽表現­戒菸後咳嗽仍持續超過一個月在無氣道感染的情況下有咳血的現象

    評估慢性咳嗽的方法 

    病史可提供許多重要的資料,病史的詢問須包括是否使用ACE抑制劑,先前是否有感冒症狀,是否有一些同時發生的症狀,進一步考慮是否有其他疾病,例如:哮喘、鼻後滴漏、胃液食道逆流、慢性支氣管炎、支氣管擴張等疾病。鼻後滴漏、哮喘及胃液食道逆流佔慢性咳嗽九成以上的病人,在非吸煙者,沒使用ACE抑制劑且X光片無活動性病兆的咳嗽病人中,上述三種疾病佔99.4%。支氣管誘發試驗及食道酸度監測是很重要的檢查,曾有報導指出,高於99%的病人可因此查出病因,而給予治療後,98%以上的病人有顯著的改善。另外有報導指出,鼻後滴漏是很常見的病因,有三分之一以上的病人給予抗組織胺及消充血的藥物後,咳嗽就明顯改善。在其他不到三分之二的病人,再安排進一步的檢查。這些檢查應先從簡單、非侵襲性的檢查開始。如X光檢查、肺功能檢查及誘發試驗等。最後才考慮那些較危險的檢查,如支氣管鏡檢查、食道酸度監測。綜合上述的各項報導,這裡提供一個歸納整理後的流程:¬詳細的詢問病史及理學檢查,若可能亦可安排簡單的X光檢查。根據上述檢查的證據,先給予可能病因的藥物治療。若所得無法判斷出可能診斷,或是治療後沒有改善,則先試著當鼻後滴漏治療。若的治療數週後仍未改善,則須安排肺功能及誘發試驗,若有氣道阻塞或誘發試驗陽性反應則須給予支氣管擴張劑的治療。若以上的檢查均無異常發現,或陽性誘發試驗但治療無效時,則須安排食道酸度試驗。

     

    *咳血*

    咳血了, 怎麼辦 ?

    胸腔內科 朱國安醫師 

    張太太是一位中年的家庭主婦,在一次感冒發燒後,偶然發現痰中帶有一些血絲。不曾生過甚麼大病的她,一下子嚇壤了。在輾轉找了幾家診所看病後,雖然咳嗽稍有好轉,但痰中的血絲並未曾停止。朋友建議她照胸部X光,於是她找了一家檢驗所,在照了一張X光後,竟發現兩側上肺部有不正常陰影,請教一位醫師說尚不能完全排除腫瘤的可能性,必須做進一步檢查。由於張太大的父親中年死於肺癌,使她心中非常恐懼,加上聽說當肺癌侵犯到兩側肺部時已屬末期。在不敢面對現實的情況下,她轉而尋找中草藥和民俗治療,也不願意到醫院進一步求診。 日子一天又一天,一月又一月的過去,張太太的咳血益發嚴重,不曉得是不是吃了太多秘方的關係,胃口變大,小便變多,但身子卻一天比一天瘦了下來。更可憐的是,長期照顧她的先生和兒子,雖然精神還好,竟也有了慢性咳嗽的症狀。到這時候,她心中暗暗擔心,即使現在自己已是癌症末期也並不打緊,可千萬別影響她的家人啊。她,該怎麼辦才好呢? 

    咳血是許多疾病的臨床表現之一,大多的肺部有某種發炎或腫瘤等病灶,使血液流入呼吸道,而引起咳血。其原因相當多,以感染性的支氣管發炎,肺炎,肺膿瘍,肺結核,或支氣管腫瘤,支氣管擴張症等為最常見。其他各式各樣的支氣管肺部發炎或心臟衰竭,口服抗凝血劑或出血體質也偶而可合併咳血的症狀。 值得一提的是,少數的疾病,可能引起類似咳血的情形。臨床上必須小必區別,例如鼻咽癌的鼻咽腔出血或口腔內部的出血可能有類似咳血的情況,上腸冑的吐血也可能被誤認為咳血,必要時也可會診相關科別專科醫師予以評估。 

    第一次的咳血常令病人或家屬感到非常恐慌,及早就醫檢查是絕對需要的。一般在排除胸腔以外出血的可能性之後,常衣照病情,先後執行胸部X光檢查肺部情形,痰液細胞學檢查是否有不正常細胞,痰液細菌學檢查是否有感染細菌或肺結核菌,若是持續出血又找不到原因,侵犯性的支氣管鏡檢查往往是必要的。當然全身性的出血體質或肺水腫合併咳血則需要以特別的方式處理。 

    咳血的處理,原則上可依照出血量的多少和出血的原因來處理,短期間內大量的咳血可能因為血塊堵住上呼吸道引發窒息而有生命的危險,或因大量血液充滿肺泡影響肺功能而引發呼吸衰竭。此時保持呼吸道的暢通和必要時使用呼吸輔助設備是首要措施。而少量的出血雖然不會立即造成生命危險,但是引起出血的潛在原因,如肺癌等,若未能及早發現,卻可能是最後致命的殺手。更何況少量出血也可能是大出血的前兆。因此,早期發現,及早對症治療往往是必要而且有效的。 

    故事的最後,在許多朋友的鼓勵下,李太太終於抱著最後一絲希望,前往醫學中心就診,在胸腔科醫師的詳細診治後,發現李太太所罹患的其實並不是肺癌,而是肺結核,並且合併有糖尿病。她的肺結核雖也傳染給了家人,但在經過一段時間耐心的治療後,全家人都已完全痊癒。如今,她已不再咳血。 

    咳血,是可大可小的毛病,但可千萬輕忽不得唷! 
     

    :::