高雄榮民總醫院
肝細胞癌診療指引
肝細胞癌醫療團隊共同擬訂
注意事項：
這個診療準則主要作為醫師和其他保健專家診療癌症病人參考之用。假如你是一個癌症病人，直接引用這個診療準則並不恰當，只有你的醫師才能決定給你最恰當的治療。
前言
肝細胞癌為台灣最重要的癌症死亡原因之ㄧ。民國九十五年國人因肝癌而死亡者，男性5,383 位，女性2,032 位，共計7,415 位，僅次於肺癌。 然肝細胞癌的診療目前國內尚無準則，包括本院。
依國健局97年度癌症診療品質認證基準及評分說明，各院應舉行多專科醫療團隊會議訂定“癌症診療指引” 。並應確實執行記錄之，同時應有監測機制。有鑑於此，本院經多專科醫療團隊會議制定此指引。
本指引參酌台灣肝臟研究學會 (Taiwan Asscociation for the Study of the Liver, TASL) 2007年會公佈之肝細胞癌診療指引及美國肝病研究學會於西元2005年公佈之肝細胞癌診療指引。由本院消化系相關專家，包括內科、外科及放射線科醫師，所制定之貼近符合本院現狀之肝細胞癌診療建議與指引。包括肝細胞癌之篩檢、診斷、分期、治療及長期追蹤共識，以作為臨床醫師在診治患者時之參考。
然而，肝細胞癌診療的過程，尤其是治療的方式，除了以此指引為建議外，更要以病患及家屬的意願及選擇為主，不可勉強進行。臨床醫師應秉其專業，充分解釋所有治療之損益，以為病患及家屬斟酌之需。
此外，本院多專科醫療團隊會議將定期舉行檢討會，檢討此指引之適用性及修正，以期更符合現況。
一、肝細胞癌篩檢
建議一：
肝細胞癌之高危險性族群應定期接受肝癌篩檢計畫。
＊高危險群定義如下：
（1）慢性B 型肝炎患者。
（2）慢性C 型肝炎患者。
（3）原發性膽汁性硬變。
( 4 ) 任何原因造成之肝硬化。
建議二：
患者正在等待肝臟移植手術仍應定期接受肝細胞癌篩檢計畫。
建議三：
肝細胞癌篩檢建議使用超音波檢查合併血清alpha胎兒蛋白(AFP) 。
建議四：
肝細胞癌高危險群患者應每6個月實施篩檢一次。
- 肝硬化患者依患者個別情況，可考慮每3 至6 個月實施篩檢一次。
- 肝細胞癌患者經根除或緩和性治療後，亦建議每3個月實施篩檢一次。
二、肝細胞癌診斷
建議五：(第三版修訂)
超音波篩檢發現，在背景為肝硬化之肝臟中，發現有疑似肝細胞癌之大於2公分之結節，同時電腦斷層檢查或磁振造影檢查，至少有一種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵（動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象），即可比照肝細胞癌治療。若不完全符合上述特徵，或背景無肝硬化時，建議實施肝臟切片檢查。
建議五之一：(第三版修訂)
超音波篩檢發現，在背景為肝硬化之肝臟中，發現有疑似肝細胞癌之1至2公分之結節，同時電腦斷層檢查或磁振造影檢查，至少有二種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵（動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象），即可比照肝細胞癌治療。或AFP>200 ng/ml同時電腦斷層檢查或磁振造影檢查，至少有一種呈現典型肝細胞癌之典型血管特徵（動脈相呈高血管性合併在門脈相及靜脈相有顯影劑早期消褪現象），即可比照肝細胞癌治療。若不完全符合上述特徵，或背景無肝硬化時，建議實施肝臟切片檢查。
建議六：
若病患已準備接受手術切除，則不建議術前實施診斷性肝臟切片檢查。
建議七：
超音波篩檢發現小於一公分之結節，建議每3至6個月以超音波追蹤一次，如果經過兩年的追蹤，結節大小並沒有增加，可恢復至一般肝細胞癌篩檢計畫之篩檢頻率。
建議八：
肝臟切片檢查應由深具經驗之病理專家判讀，若切片檢查檢查結果為陰性，建議每3 至6 個月以超音波或電腦斷層追蹤一次，直至結節消失、變大或是具備肝細胞癌之診斷特徵。若結節變大，但仍無典型肝細胞癌之診斷特徵，建議重新安排切片檢查。
三、肝細胞癌分期
建議九：
評估肝細胞癌之預後，腫瘤分期系統必須綜合考量腫瘤階段、肝功能及身體功能，治療方式之評估亦須考慮預期壽命。 目前本院治療以TNM系統為較理想之分期系統，Okuda stage及BCLC class兩者為參考之分期系統。
四、肝細胞癌治療
建議十：
肝細胞癌患者之治療，優先評估能否手術治療(包括切除或肝臟移植) 。尤其在無肝硬化或代償良好之肝硬化患者，單一肝臟腫瘤以手術切除治療為主。
- 所謂之代償良好之肝硬化，以Indocyanine Green retention (ICG) test 為主要判定參考。
- 但單一腫瘤不大於5 公分、或2 至3 顆腫瘤且最大者小於3 公分的狀況下，臨床醫師可依患者狀況考慮局部腫瘤消除治療術（包括經皮酒精注射治療percutaneous ethanol injection therapy、經皮醋酸注射治療percutaneous acetic acid injection therapy、及射頻燒灼治療radiofrequency ablation therapy）。
建議十一：
切除手術前後給予化學治療目前並不建議常規使用。但臨床醫師可依患者實際狀況考量建議給予手術後之輔助治療。
建議十二：
若肝細胞癌合乎米蘭規約（Milan criteria：單一腫瘤不大於5 公分或2 至3 顆腫瘤且最大者小於3 公分），肝臟移植手術為有效之治療選擇。
- 台灣外科醫師專家共識，若大小超過米蘭規約，但符合舊金山大學規約（University of San Francisco, UCSF criteria：單一腫瘤不大於6.5 公分，或2 至3 顆腫瘤、最大者小於4.5 公分且總直徑不大於8 公分），臨床醫師可依患者狀況考慮是否接受肝臟移植手術。
建議十三：
若患者預期等待肝臟移植之時間超過六個月，應在手術前治療針對腫瘤先予治療。
建議十四：
局部腫瘤消除治療術為安全且有效之治療方式，若患者不適於接受手術切除治療時，可採取局部腫瘤消除治療術。或以此作為等待肝移植前之過渡治療。
建議十五：
動脈栓塞化學療法(Transarterial chemoembolization) 對於不適合手術治療之大腫瘤或多發性腫瘤、且無血管侵犯或肝外轉移時，為第一線之非手術療法。
建議十六：
其他治療，包括標靶治療、經肝動脈注射化學治療、放射治療、及全身性化學治療不建議作為常規之治療方式。但對於不適合手術、局部消除治療、或動脈栓塞化學療法之患者，臨床醫師可依患者實際狀況考量是否給予治療。
建議十六之一：(第三版修訂)
標靶治療已臨床證實針對末期病患有延長存活之療效，臨床醫師可依患者實際狀況考量是否給予治療。
建議十七：(依97年3月肝癌診療多專科團隊檢討會共識，第二版修訂)
目前肝細胞癌尚無有效之Neo-adjuvant或Adjuvant治療藥物，除進行臨床試驗或醫師針對特殊病患實際狀況考量之外，不建議作為常規之治療方式。
五、參考資料