(前高雄榮總胸腔外科主任 許宏基,現任彰濱秀傳醫院院長)
(發表日期: 88.4.1)
胸腔鏡早在1922年就由Jacobaeus發明使用，幾十年來胸腔鏡及縱膈腔鏡是胸腔外科醫師最常使用的診斷手術之一。早期的手術著重於診斷而缺乏治療之功能，而麻醉也多半使用局部麻醉。近年來由於廠商努力發展及醫師之配合使用 ，使得影像胸腔鏡手術 (Video Assisted Thoracoscopic Surgery簡稱VATS) 漸漸流行而大放異彩。最重要的是影像處理增強，有明晰且放大的視野而得以一窺胸腔之全貌，再加上雙內管氣管插管麻醉，可使單側肺完全消氣靜止。 另外廠家發明的Endo GIA及內視鏡縫合技術，使得肺臟之切除及縫合可在內視鏡下操作，將原本局限的診斷工具推進成治療手術工具。VATS的發展使胸腔外科的手術適應症，也隨著更改，舉例而言，如氣胸之手術及肺間質疾病之切片，已取代傳統之開胸手術。
VATS有那些好處呢 ? 1.由於手術傷口小，所以復原快可以縮短住院天。2.由於傷口小且不似開胸手術需切斷肌肉及肋骨，所以術後對肺功能之傷害極小，對於術前肺功能較差的病人有極大的幫助，也因此擴大手術適應症。3.手術疤痕小，向且較為美觀。4.刀口小所以手術後之疼痛也減少許多。
原則上那些病人適合VATS? l.適合於肺功能較差的高危險群病人，這當中包括有COPD的病人或有心臟毛病不適合開胸手術的病人。2.高度傳染的疾病，例如AIDS或是肝炎病人，由於傷口較少可以減少醫護人員之接觸而罹病。另外傷口較小也可降低此類免疫力差病人的術後感染。
VATS的適應症可分為診斷及治療兩方面，下面將分開敘述。
診斷適應症
甲、肋膜疾病
1.肋膜積水 2.肺結核 3.肋膜間質瘤
乙、肺臟疾病
1.間質纖維化疾病 2.肺部單一腫瘤
丙、癌病分期診斷
1.肺癌 2.食道癌
丁、縱膈腔疾病
1.轉移性淋巴腺 2.淋巴瘤
戊、心包膜疾病
l.心包膜切片 2.心包膜積水
-------------------------------------------------------------
甲、肋膜積水
VATS對肋膜積水最有幫助，藉由影像幫助可以詳細檢查肋膜腔內之病變，減少以往盲目的肋膜穿刺檢查。VATS可以排除癌病轉移之可能，且可以打開肋膜粘連及積水分包(lobulation)而達到完全引流之目的。
乙、肺臟疾病
由於VATS的新發展使得經內視鏡縫合及切除變得可行。Endo GIA 的發明使肺臟切片變得簡單又安全。切除後自動縫合便出血及漏氣降到最低。且Endo GIA 目前國內健保已給付，使得手術可順利地推展。VATS之使用可對於肺的各葉仔細觀察，切片可分別惡性疾病，間質發炎或感染的存在。另外於小於 3公分大小的周邊肺部腫瘤也可以經由Endo GIA切除以獲得診斷。
丙、癌病分期
對於肺癌或食道癌術前之診斷極有幫助。如縱膈腔內較難診斷的ATS5,6(AP Window及Periaortic)或7 (Subcarinal)VATS可以很容易達到，或者當CT懷疑有對側淋巴結轉移時(N3)可以經由VATS來檢定，以避免不必要之開胸手術。VATS也可以排除縱膈或心胞膜之侵犯，同樣地可以減少不必要之手術。
丁、縱膈腔疾病
VATS可詳細檢視縱隔腔內之疾病，可以判斷腫瘤是否可以切除，或者切片是否為淋巴瘤，而避免胸骨正中切開術。
戊、心包膜疾病
VATS可以進行心包膜切片及對心包膜積水進行診斷。當然傳統心包胸骨下切開可以在局部麻醉下進行，但VATS可以獲得一個完整的視野，對於疾病的診斷有較大的幫助。
治療適應症
甲、肋膜疾病
1.肋膜固定術 (化學藥物或摩擦性) 2.肋膜剝離術 3.膿胸切除術
乙、肺臟疾病
1.氣胸及持續性漏氣 2.肺泡疾病 3.轉移腫瘤切除 4.少數高危險群的早期肺癌(T1N0M0)
丙、縱隔腔疾病
1.胸腺瘤切除 2.縱隔囊腫切除 3.後縱隔神經瘤切除 4.乳糜胸之處理
丁、心包膜疾病
l.心包開窗術治療心包積水 2.心包出血填塞治療
戊、交感神經切除術
1.手汗治療 2.狐臭治療 3.雷諾氏症候群 4.反射性交感神經肌肉萎縮
己、食道手術
1.迷走神經切除 2.食道失弛緩症肌肉切開術 3.良性平滑肌肉瘤切除 4.胃食道逆流手術
更、其它適應症
1.胸部外傷、血、氣胸之治療 2.橫膈破裂之治療等等
_________________________________________________________________
甲、肋膜疾病
VATS在肋膜疾病佔有非常重要的角色，早已超越傳統的診斷角色而躍昇為治療的主角。對於再發的肋膜積水及膿胸的處理相當的方便。VATS可以將多重分隔的粘連打開，且可以對於擴張不全的肺葉行粘連剝離術。VATS更可將化學藥品或用器械摩擦來達到肋膜粘連的效果，致使肋膜腔關閉。
乙、肺臟疾病
VATS目前已是氣胸治療的主流，對於原發氣胸或再次發作的氣胸或是頑強的漏氣的病人都可以避免開胸手術，而對於常見的肺泡疾病也可以利用VATS來 切除。其它的利用如Watabayashi 等人利用亞格雷射來治療肺氣腫，或其它人利用自動吻合器Endo GIA 切除肺氣腫病變等等。
對於肺癌手術，VATS在此方面較有爭議，因為VATS對於淋巴廓清沒有傳統開胸手術來得徹底。但對於少數肺功能或心臟功能不良的高危險群的TlN0M0病人，VATS仍有好處。可以簡單的鍥狀切除或單純的肺葉切除行之。
丙、縱膈腔疾病
對於胸腺瘤及肌無力胸腺切除，VATS均應採保留之態度，因為對兩種疾病，手術都應達到全胸腺切除，以避免再發。如果病人是高危險群而行VATS，則應長期密切追蹤以防再發。
VATS對縱膈腔之囊腫如支氣管囊腫或心胞膜囊腫的切除相當有用。對於後縱隔的神經纖維瘤的切除也相當方便，但此腫瘤術前應用 CT或MRI 及骨髓攝影確定沒有啞鈴型(dumbell tumor) ，以免術後出血引起半身不遂。VATS對於乳糜胸的治療也可經由胸管的發現而夾住或縫合予以治療。
丁、心胞膜疾病
對於急性心胞膜填塞且只能使用局部麻醉的病人，胸骨劍突下引流仍然是最好的方法。如果病人情況穩定且可以接受全身麻醉，則VATS可以仔細的評估全貌，可以抽取、切片甚至行心包膜開窗術或心胞膜切除術。
戊、交感神經切除術
國外VATS交感神經切除術多使用於雷諾氏症候群或反射式交感神經肌肉萎縮，而國內多半使用於手汗症的治療。最近更使用於狐臭的治療，比老式背面交感神經切除更為簡便而安全。
己、食道手術
VATS便用於食道手術最近幾年才流行起用，它可以用來切除迷走神經，良性的平滑肌瘤，食道失弛緩症(Achalasia) 的肌肉切除(Heller's myotomy) 或對於胃食道酸逆流(GE Reflux)的抗逆流手術(Nissen's fundoplication)。對於食道癌的切除仍有爭議，且有不適當的地方。
更、其它部份
對於胸部外傷的氣胸、血胸、VATS有部份的適應症，例如大量的血胸或持續的氣胸，可利用 VATS加以診斷，而加以治療。或在懷疑合併橫膈破裂的也可以 VATS再以修補。
VATS未來的應用
目前有部份的醫師已使用VATS來行PDA(patent ductus arteriosus) 結紮。更有人利用VATS來行不整脈手術，或其它的心臟手術，包括瓣膜置換及血管繞道手術等等。
VATS在國內的情形
腹腔鏡膽囊切除術 (Laparoscopic Cholecystechmy)目前是國內有給付的內視鏡手術。VATS交感神經切除則需報健保事前審查核可後才給付。面對VATS龐大的設備及 Endo GIA昂貴的支出，大大地限制住國內VATS的發展，當前最大的課題是儘早爭取健保給付，而非讓VATS停留於手汗症治療的地步(註:自96.1.1起,胸腔鏡肺切除術,胸腔鏡縱膈腔腫瘤切除術,胸腔鏡心包膜開窗術...已納入健保給付)。VATS是一個很安全的手術，地區醫院以上的醫院均可以施行，但手術仍有潛在的危險仍應小心行之。雙內管麻醉插管的使用，及手術中可能造成肺葉之撕裂或破損，都有可能造成術後的血胸、氣胸，所以術後仍得有完善的照顧才行。新聞報導中常有VATS手術之醫療糾紛，多半是氣胸併發症所引起。
高雄榮總自民國八十二年起使用VATS，在這之前仍使用傳統的胸腔鏡，且多半用於肋膜疾病之診斷。VATS之使用使診斷進而成為治療。本院受困於健保給付的問題而無法大力發展VATS。這幾年來勉強每年仍有 100例的VATS經驗。本院以肺部手術為多，包括有肺葉切除，肺葉樑狀切除，氣胸肺泡切除及肋膜固定術，膿胸處理及肋膜剝離術。縱膈腔疾病則包括胸腺切除，神經腫瘤切除及囊腫切除。心包膜方面則有心包膜切片及心包膜開窗術等等。食道方面則有良性腫瘤切除及肌肉切開等手術。對於功能性之手術,如: 手汗及狐臭等交感神經切除,亦有推展。