(胸腔外科王仲陽醫師,現為安盺診所院長)
(發表日期: 84.4.1)
所謂「一將功成萬骨枯」，一個外科醫生的養成中，不可能沒有碰到併發症。肺癌的手術是相當大的手術，林林總總的併發症，手術前如麻醉引起的心律不整、吸入性肺炎。插管時引起的傷口和過敏性休克等不勝枚舉。本篇所著重的是開胸手術及肺切除所引起之併發症。
開胸手術引起的併發症：
(A) 疼痛：
有傷口就會有疼痛的問題。而且開胸手術可能是所有手術中最痛的一種。開胸不僅皮的傷口大，大塊的肌肉要被分斷，經常肋骨要截斷或骨折，術後又常要強迫患者做深呼吸及咳痰。隨著呼吸牽扯到這些受傷的組織，如果疼痛的問題無法克服，只能以痛不欲生來形容，從而影響患者去痰的能力，導致氣管及支氣管被痰阻塞、肺塌陷、肺炎、呼吸衰竭等等一系列更嚴重的併發症因而產生。因此，術後我們通常會給較強烈的止痛藥。術中我們也會建議患者裝上脊髓外疼痛控制導管(Epidural Pain Control)，效果不錯。
通常急性疼痛在一周後便逐漸減輕，但有些患者在數月後仍會感覺疼痛，通常是延著開胸的肋間往前傳遞，而在前胸壁 覺得有麻木及刺痛感，不過此類的問題並不大，只有極少數人會發生不成比例的疼痛。此時最重要的問題是發現傷口底下有化膿或軟骨的發炎。如果沒有上述情形，給予適當的疼痛療法即可。
(B)感染：
傷口感染在開胸手術發現的比例不高。統計約在6%以下，本院大概僅在1%到2%之間。免疫不全、肥胖、糖尿病、毒癮者、使用類固醇及接受化學治療者的感染率會較高。如果開胸前有發燒或其他部位感染者，通常手術會延期，因為感染的比例會升高至三倍左右。手術前後例行會給予抗生素至手術後的二到四天。一旦傷口有問題，勤換藥便可改善及解決傷口的感染問題。
如果長時間的換藥仍無法使傷口癒合，此時便必須考慮到肋骨的骨髓炎或肋軟骨的軟骨炎之可能性。肋骨的骨髓炎很少發生，因為肋骨的血液循環是很豐富的。軟骨的血液循環較差，也較容易發生軟骨炎。此種的併發症一旦發生，徹底的清創，尤其是感染部位的軟骨要全部移除，適當的引流和抗生素，癒合通常不是問題。
(C)傷口裂開及疝氣：
胸腔的傷口繃裂少見，但可能會致命。造成的原因有傷口感染、營養不良、癒合不良等。完整得胸腔是構成呼吸的一個必要條件，胸腔的傷口一旦繃裂，胸腔內的肺臟直接和外界的空氣接觸，會造成嚴重呼吸困難。其原理和「連枷胸」有些類似，會造成患側的肺臟在該屏障的時候卻塌陷。如果只有肌肉曾分開而皮膚完整，會有明顯的皮下氣腫、紫疳、呼吸困難及酸血症。X光會顯示肺葉的塌陷。如果胸壁的傷口完全分開，情況會更嚴重而需要立即的緊急外科手術。
(D)神經的損傷及症狀：
(A)肋間神經的損傷：這是常見且必然的損傷。有些胸外的醫師例行在開胸手術時截斷肋間神經、血管及肌肉，因此在肋間會有麻木感，尤其是前胸壁處。有時在神經的斷端會長出神經瘤，造成患者的疼痛不適。及少數情形會拉扯肋間神經，在進脊髓處的硬脊膜(Dura)撕裂造成脊髓液外漏和頭痛。腦膜炎是較少發生的。此一類併發症大多可在保守治療下成功，極少數需要神經外科的手術治療。
(B) 長胸神經及胸背神經的損傷：此二神經當做高位及腋下的開胸若受損傷，會造成肩夾骨(Wing of Scupula)上揚的變形，此一類併發症大多無法治療
(C)膈神經麻痺：膈神經支配兩側橫膈，而橫膈肌的運動支配了60%的呼吸運動。單側麻痺會降低20%的肺活量及最大呼氣容積(Forced expiratory volumn)，雙側麻痺在開胸手術較少見，也較易造成呼吸衰竭，甚至需要長期呼吸器的支持及氣管切開等。
(D)臂神經叢麻痺：臂神經叢主要是壓迫到C8-T1的神經根，會造成上肢的麻木疼痛，甚至手無法舉起。正中剖胸過度拉扯胸骨會造成第一肋骨壓迫到臂神經叢的下支。但常常是因為手術中長時間手臂過度伸展的關係。只要長時間的觀察，通常會自行痊癒，不用手術治療。
(E) 脊髓缺血及癱瘓：開胸引起之癱瘓非常少見，尚停留在病例報告的階段。主要的原因是因為止血填塞止血棉導致出血倒流至脊髓內造成壓迫。
(D)血管的併發症：
在正中開胸手術可發生內乳動脈的動靜脈廔管，一般無明顯症狀，也不易造成心臟衰竭。肋間動靜脈廔管則更少見，通常也不需治療。
(E)乳房不對側：
在後側開胸時引起結疤組織會牽扯乳房形狀，在青春期前也會造成發育不良。是故，我們手術的切口，盡量避開乳房的組織。
肺切除引起的併發症：
(1) 心律不整：
有很多的原因造成心律不正常。疼痛、緊張、壓力、水分攝取不夠、缺氧都會造成心跳加速，手術中過渡刺激節律點，迷走神經的損傷，術數後右心室負荷增加，組織間質及肺水腫，都是潛在造成心律不整的原因。年齡較大者(超過70歲)比年輕者容易發生。做全肺切除者發生率又較肺葉切除者高。總發生率由3%到30%都有人報告。表現的形式以心房顫動和心室上頻脈為上，心室節律的改變則較少見，大部份發生在手術的第二日或第三日。治療以藥物治療為主，如毛地黃，很少需要手術治療或者心臟節律器。
(2) 心臟脫位：
心臟脫位是心臟離開縱膈腔後掉入胸腔之意，此唯一少見但要命的併發症，死亡率將近50%。手術中如果有部份心包磨的切除，尤其在側位時，患者在咳嗽、姿勢改變、或在正壓呼吸、或因全肺切除造成負壓，都有可能使心臟掉入胸腔而卡住，造成進出心臟的血液均阻塞。患者在臨床上出現休克、頸動脈曲張，胸部X光可見到心臟的移位。此類患者瘁死的多，很少能以手術挽回。預防勝於治療，再開胸手術如有心包膜的切除，盡量以人造的心包膜將之關閉，要不就將心包膜大大的切除，讓心臟進得來也出得去避免卡死。
(3) 肺扭轉及壞死：
肺扭轉是整個肺葉旋轉了180度，支配他的血管及氣管也因此而扭轉不通。接下來會變成肺的梗塞和壞死。最常發生的情況是在肺葉切除後，如右上肺葉、切除後的中肺葉最常見，次之是在右下肺葉切除及左上肺葉切除。
它的診斷要靠臨床上高度的警覺性，一旦病人發生呼吸困難，聽診時無呼吸音，立即的X光檢查發現肺無法膨脹，此時臨床醫生應馬上安排軟式支氣管鏡檢查便可確立診斷。一旦有肺扭轉立即手術是必須的。但話說回來，預防勝於治療，本科在手術中如已懷疑有扭轉的可能性，通常會在肺的邊緣縫幾針，如將中肺葉和下肺葉固定在一起，以避免單獨中肺葉的扭結。數後例行立即照X光檢查也是必須的。
(4) 肺塌陷：
肺塌陷恐怕是術後最常發生的問題。一般的原因是由於痰或呼吸道的分泌物阻塞了支氣管，後續呼吸會越來越費力，缺氧，及呼吸衰竭等，感染肺炎的機會也較高。
臨床上如病人有呼吸困難、心跳加速、缺氧，而聽診時可聽到患側囉音及呼吸音降低，大片的肺葉塌陷時甚至聽不到呼吸音。肺塌陷在X光的表現有一定的形式，有經驗的醫師通常可一眼看出他的變化。