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學術活動排程
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    復健科健保審查注意事項

                                                                復健科健保審查注意事項

    (一)門診復健治療依病情需要核實申報,且每療程以不超過六次為原則;至於同一療程之認定,如有疑義則由審查醫藥專家專業認定之。(102/3/1)

    (二)注意申請時每月簡單、中度、複雜治療等各種治療等級之費用件數有無不正常比率,其比較方式:(97/5/1)

    1.以該醫療院所過去至少三個月(最好一年)之各治療等級治療件數及費用占率參考,有無不正常比率。

    2.與其他基層院所比較,其所列報各治療等級件數及費用占率,有無不正常比率。

    (三)物理治療、職能治療、語言治療等各類復健治療,應視病情輕重施行之,每日各限申報一次,申報時,應附醫師復健處方、實際治療日期、明確診斷、相關病歷摘要影本及治療記錄。(雖已排定時間而病患未接受治療,不得申報費用)(100/1/1)

    (四)同一治療部位不得重覆使用類別類似的儀器。(如紅外線與熱敷同時使用)(102/3/1)

    (五)申報41005C時,第一塊肌肉依支付點數申報,第二塊肌肉以後依支付點數之一半計算,最多五塊肌肉,其餘不計。同一病患同一治療部位至多三個月申報一次,且申報時應附治療記錄。

    (六)實施41006B等速肌力檢查時,同一病患治療期間,一個月限申報一次,同一治療期間,至多申報三次,進行兩側性評估時,若兩側皆有病變時各依支付點數計算,僅一側有病變時,則患側依支付點數計算,另一側依支付點數一半計算,且審查費用需要時應附報告。

    (七)復健治療,使用紅外線及紫外線治療時,不得以51018B或51019B申報。(102/3/1)

    (八)僅使用熱敷單項治療應以47039C申報,不得以「簡單治療--簡單」申報。

    (九)43010C至43023C之申報限醫療院所之自製產品方可申報。

    (十)復健醫療審查案件,應每月提供醫療院所復健醫療相關人員、設備、場地大小資料,供審查參考。

    (十一)複雜治療項目之申報以積極復健期之病患為原則,病歷中應註明發病日期,以作為積極治療期間之佐証。另病人如病情需要,病歷顯示有積極功能性復健空間者,得檢附病歷申報。(97/5/1)

    (十二)肌膜症侯群(myofascialpain)行板機點疼痛注射,其支付原則如下:

    1.每次門診注射以三點為限(三點以上以三點計算),每週至多注射一次,每一療程以三週為原則,每兩療程間隔至少兩個月,支付點數每點比照39018C(肌腱注射)列報。

    2.申報此項費用時須檢附病歷影本,並敘明下列項目:

    甲.激痛點注射(Trigger Point Inj)。

    乙.病人曾接受哪些相關的治療方法(如藥物、物理治療等)。

    丙.接受注射之肌肉名稱。

    (十三)病歷記錄過分簡單者,宜從嚴審查;對診斷不明確之處方,或病歷紀錄過分簡單,無法判定治療之必要性時,得不予給付或予以簡單治療項目給付。

    (十四)足部糖尿病神經炎併嚴重感覺神經功能障礙者,不宜使用紅外線治療。

    (十五)住院日數偏高個案,審查醫師得請醫療院所檢附相關病歷資料影本供審查參考。(101/2/1)

    (十六)審查案件中,有復健處方者,交由復健科專科會審。
    有關「各項物理治療花費工時」及「物理治療黃金治療療程」,供審查參考。

    (十七)全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」之定義為:復健專科醫師、或物理治療師依據專業知識及醫師之診斷,運用物理治療評估工具及技巧,執行相關之檢查及測試,瞭解受檢測者身心及功能狀態,從而判定其意義與預後,以擬定或修正治療計畫。申報全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準「42016C物理治療評估」者,應填具物理治療評估表,保險人「物理治療綜合評估表」係做為參考範本,仍須配合病歷等相關資料,審查病情需要、診療結果與治療計畫之合理性。(102/3/1)(102/7/23)

    (十八)關節內注射劑之使用,依全民健康保險藥物給付項目及支付標準之特殊特材給付規定辦理。(101/2/1)(102/3/1)

    (十九)針對較不適當之診斷做X光片檢查者,嚴加審查。(95/12/1)

    (二十)X光片原片上需註記患者姓名、日期、病歷號等資料,如為事後填寫、品質不良或不清晰者,X光片檢查費從嚴核刪。(95/12/1)刪除(104/1/1)

    (二十一)對於外傷挫傷引起疑似骨折並申報X光片者之抽審案件,應附外傷或是傷口照片及X光片一併送審。(95/12/1)

    (二十二)凡釋出之復健處方案件,請於病歷上明確記載「復健處方釋出及治療計畫(包含治療適應症、治療項目、治療期間及預期之成效)」,病患回診時需詳細評估治療後病情變化,抽審時需檢附該病患之病歷影本;物理治療所需配合釋出處方之院所抽審案件,同步檢附復健治療相關紀錄(含治療成效)影本送審。(97/5/1)

    (二十三)申報復健治療時,應附醫師處方、實際治療日期,明確診斷,相關病歷摘要影本及復健治療記錄卡,其記錄卡內容應包含治療人員簽章。(雖已排定時間而病患未接受治療,不得申報費用)。(97/5/1)(99/7/1)(106/1/1)

    (二十四)申報復健物理、職能或語言治療中度(含)以上之案件,或有申報X-光檢查之案件,若當月就診只有一次,請再附最近一次的就診紀錄。(100/1/1)

    (二十五)早期療育復健治療,每堂課不得超過三人(含三人)。(106/1/1)
                     
                                                                                                                            更新日期:105-12-26

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