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衛教園地
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    漫談頭部外傷

    漫談頭部外傷【一】



    前言:

    『意外事故死亡』近幾年來一直佔據著台灣十大死因的前三名,頭部外傷是其中的要角,這和社會上普遍缺乏安全觀念有關。它可怕的地方不僅僅是扮演著殺手,威脅病患的生命,更重要的是存活下來的病人,常需要很長的時間來照護與康復,其中所耗用的醫療及經濟資源非常龐大,而病患也或多或少會帶有後遺症,造成自己和家屬極大的負擔及痛苦;此外,頭部外傷的患者多半是生產力、活動力旺盛的青壯年人,家庭中的經濟供應來源,一旦遭逢巨變,往往對家庭、社會乃至國家帶來不可磨滅的傷害與損失,這都不得不讓人重視這個問題!



    何謂頭部外傷?

    頭部遭受外力所造成的損傷,也就是說頭部在外力的作用下(如: 撞擊、爆炸、穿刺、劇烈的加速減速等),有頭部或腦神經受損的證據而稱之。



    頭部外傷的常見症狀

    【1】頭痛、眩暈、嘔吐:

    最常見的症狀,大概只要有頭部外傷就會有這些症狀。除了因腦細胞受損,腦水腫致使腦壓升高,會造成上述症狀,頭皮的血腫、撕裂傷也會造成頭痛,內耳的平衡器受到震盪,也會讓病人感到頭暈目眩、甚至引起嘔吐。一般來說,頭痛隨著腦部損傷穩定後,便會慢慢緩解,大部份在一個月內會改善許多,但有一部份病人的症狀會延續很久,造成長期的痛苦,有些學者認為,這和頭部創傷後的腦細胞未得到充足休息有密切的關聯。所以頭部外傷的病人,醫生都會要求讓他們獲得絕對的休息,盡量維持在安靜的環境,避免外界的刺激,以免症狀加劇。

    【2】短暫性神智喪失:

    當腦部受到大的撞擊時,會暫時失去神智,幾分鐘、甚至半小時之後才恢復神智,而病患對發生外傷時的記憶一片空白、完全喪失。就好像電腦突然當機,原本執行中的程式沒有存檔完全流失一樣。

    『清明期』或『半清明期』:

    值得注意的是,有些病人在一開始經歷了短暫性神智喪失,清醒之後沒多久意識又產生變化,這時就不能以短暫性神智喪失視之,而是腦部損傷持續在惡化中,往往是顱內血塊變大或是腦水腫加劇、腦缺氧嚴重的表徵。我們常在報章雜誌上看到報導,有些病患一開始症狀輕微,回家後家人便掉以輕心,沒有注意到病患神智的變化,結果等情況不對時,已回天乏術了。其實頭部外傷病患不是全都有『清明期』或『半清明期』變化,且清明期大多在三天之內,所以只要病患家屬確實依照『頭部外傷病患注意須知』執行,便可及時發現病情的變化,遏止悲劇的發生。

    【3】記憶力、判斷力、注意力變差或混淆:

    記憶力、判斷力、注意力是大腦皮質的功能,腦部受傷後這些能力當然會受到影響。常看到病患搞不清人、時、事、地、物,以前的記憶也不復存在。

    【4】情緒個性大變、睡眠日夜顛倒:

    常見病人的生理時鐘混亂,白天呼呼大睡,晚上卻精力充沛大吼大叫;也有些病人情緒性格大變,平時溫文儒雅的紳士變成粗魯暴躁的野獸;這和腦部受傷的位置有相當關連。而在可控制的情形之下,醫師為了不影響神智變化的觀察,通常不建議給予安眠藥物。

    【5】頭皮血腫及頭皮傷口:

    頭皮的血液循環豐富,一旦頭部受傷,有開放性傷口的地方就會血流如注,沒有開放性傷口的部位常會腫一大包,就是皮下血腫。皮下血腫很痛,但會自行吸收,千萬不要去揉它,否則血塊會變大,血腫變軟後也不宜去抽取它,這樣會增加感染化膿的機會。急性期予以冰敷,兩天過後再熱敷倒是不錯的方法。頭皮開放性傷口的處理則是要適當清創及縫合止血,若清創得宜,縫合的頭皮傷口好得很快。

    【6】浣熊眼:

    前額顱底骨折、眼眶骨骨折的病人常有的現象。主要是受傷部位的瘀血跑到眼眶皮下。

    【7】耳朵流血:

    顱底骨折、耳道受傷就有可能出現耳朵流血的情況。耳內血塊不須特別去清除,一般是會自行吸收,待血塊溶解後,耳鼻喉科醫師才有辦法檢查內部構造。

    【8】腦脊髓液鼻漏:

    前額顱底骨折的病人,因骨折碎片刺破腦膜,使得腦脊髓液(腦漿)外流,沿著骨折部位流入鼻腔。所以假若發現有清清如水的液體自鼻腔深處流出,而且在某個角度、姿勢特別厲害,就要小心,應儘速就醫。若症狀一直持續未改善,就表示腦膜的破洞未癒合,此時鼻腔的細菌就很容易鑽過破洞進入腦部,造成嚴重的感染,所以得手術修補。

    【9】局部運動或感覺障礙:

    (1)嗅覺喪失:前額顱底骨折致神經受損,恢復的機會不大。若只是血塊積在鼻腔,則血塊吸收後嗅覺就會恢復。

    (2)視力受損、失明:頭部外傷造成眼球、視神經受損或視覺的神經傳導路徑障礙都會造成視力的損害。

    (3)複視:若控制眼球運動的肌肉或腦神經受傷,或是頭部外傷後腦壓升高,壓迫到腦幹出來的這些神經,就會產生複視。

    (4)聽力受損:耳道積血、耳膜、中耳內耳結構損傷、中顱窩顱底骨折都會影響到聽力。若是聽神經受損造成的聽力喪失,一般恢復的機會不大。

    (5)顏面痲痺、吞嚥困難、眼皮下垂、畏光、單側肢體無力及痲痺:視頭部外傷影響到的地方在那兒,就會出現相對應的神經症狀。

    【10】癲癇:

    這是腦部不正常放電的結果。腦部只要受到損傷,不管有沒有出血,就有可能出現癲癇(羊癲瘋)。癲癇發生的時刻不一定,大發作時常見到患者兩眼上翻、神智喪失、手腳抽搐抖動,數秒或數分鐘後停止。癲癇發作頻率越高,對腦部的傷害越大;此外,癲癇發作的時間過長,會造成病人窒息,腦部缺氧,對受傷的腦部傷害更大。所以對較嚴重的頭部外傷病患,我們都會預防性給予抗癲癇藥物。

    【11】神智意識不清:

    腦部受傷程度越重,病患的意識就越不清楚。為了統一描述病患的清醒程度,醫師都會用『昏迷指數』來評估病患的意識狀態。醫界目前通用的『昏迷指數』是由英國人提出來的,全文是『Glasgow Coma Scale』,簡稱『GCS』。

    *『昏迷指數』:

    昏迷指數是三項動作評估後的總和,分別為E、V、M。 E 代表 EYE (睜眼反應),V 代表 VERBAL(語言反應),M 代表 MOTOR(動作反應)。

    各分數的評分意義是

    睜眼反應

    E4:眼睛自發性的睜開著。

    E3:要叫他,他才會睜開眼睛。

    E2:受痛刺激時會睜開眼睛。

    E1:怎麼刺激,眼睛都不會睜開。(反應喪失)

    言語反應

    V5:言語正常。

    V4:胡言亂語。

    V3:嗜睡,說幾字就昏睡。

    V2:只是呻吟。

    V1:怎麼刺激都不出聲。(言語反應喪失)

    動作反應

    M6:可遵照指示動作。(譬如要他舉手,就會舉手)

    M5:神智尚可知道痛在何處。(捏他,他手會來揮開你的手)

    M4:對痛的刺激只有退縮反應。(捏他,他手會彎起來)

    M3:對刺激都是兩腳僵硬打直,兩手向上扭曲。(大腦皮質功能喪失)

    M2:對刺激都是兩腳僵硬打直,兩手向下屈曲。(大腦中腦都功能喪失。)

    M1:什麼反應都沒有。

    所以昏迷指數最低是3分,滿分是15分(例如 E1V1M1 是 3 分 ,E1V2M5 是 8 分,E4V5M6 是滿分 15 分。)。分數越低,狀況越差。如果昏迷指數是 3 分(E1V1M1),病人就幾近腦死,大概沒什麼希望了。

    漫談頭部外傷【二】

    頭部外傷的診斷

    依據病人病史、受傷的方式、臨床的症狀及表徵、理學檢查、神經學檢查,再配合頭部電腦斷層檢查,才能做出正確的診斷。

    電腦斷層是診斷方面不可或缺的利器,它可提供正確、迅速的情報資訊,包括病人頭部結構性的損傷(是否骨折、出血的狀況、血塊的位置)、腦水腫的程度、腦受壓迫的狀況等等。但是對於病情的進展、神經系統損傷的程度、是否手術都不是單靠電腦斷層檢查就能判斷。至於說什麼樣的病人須作電腦斷層檢查?健保的規定是:有頭部外傷病史、受傷時喪失神智,神經學昏迷指數未達滿分,或有局部神經功能異常(感覺與運動機能異常)、癲癇、顱底骨折徵候的病人,可接受頭部電腦斷層檢查。



    頭部外傷的分類

    不同的依據有不同的分類,最常用也最重要的分類是依據受傷的機制、受傷嚴重的程度、受傷的部位來分類。

    *依受傷的機制:

    密閉性的頭部外傷:(1)高速撞擊

    (2)低速撞擊

    穿透性的頭部外傷:(1)高速撞擊

    (2)低速撞擊

    ※依嚴重度來分:

    (1)輕度頭部外傷:

    昏迷指數14~15分的病人。常見於輕微顱內出血或單純腦震盪的病人。腦震盪(brain concussion)是指頭部因外力撞擊,使頭顱內容物--大腦--的功能受到立即而暫時性的失常,症狀如:意識不清或是喪失、視力障礙或是平衡障礙,有時會有持續性頭痛、頭暈、記憶力變差、情緒不穩的情形,但這些症狀多半會隨著時間慢慢減輕及消失。腦震盪依臨床症狀可分為三級:第一級,患者的意識沒有喪失,僅有頭暈的症狀。第二級,意識沒有完全喪失,但有暫時性的意識混亂及一時無法回想事發當時的情形。第三級,是典型的腦震盪,患者會有一段時間完全喪失意識,而且記不得事發時的情形。

    (2)中度頭部外傷:

    昏迷指數 9~13 分的病人。必須住院治療,而且有些病人需要手術處理,視臨床狀況而定。有相當比例的病人會產生嚴重的後遺症。

    (3)嚴重頭部外傷:

    昏迷指數 ≦8 分的病人。病情嚴重,常常需要手術處理,而且死亡率、產生嚴重後遺症的比例很高,尤其是年紀大的病人,身體原來就有其他疾病的病人,病人合併其他器官組織的傷害,病人受傷時有休克或缺氧的情況,會使死亡率加成。



    *依據受傷的部位:

    (1)顱骨骨折:顱頂骨折--(1)線狀骨折和粉碎性骨折

    (2)開放性骨折和密閉性骨折

    (3)壓迫性骨折和非壓迫性骨折

    顱底骨折--(1)有無合併腦脊液滲漏

    (2)有無合併腦神經損傷

    (2)顱內傷害:散在性、局部性、兩者合併。

    (3)顱內血腫:

    * 硬腦膜外出血:

    硬腦膜上的動脈破裂或顱骨骨折出血引起。血塊易迅速變大,造成

    病情惡化,常需緊急開顱手術減壓止血。

    * 硬腦膜下腔出血:

    連接大腦皮質和硬腦膜的靜脈斷裂出血,老年人較多;此外常合併

    腦部的挫傷,造成續發性的腦水腫。一部份的病人會變成慢性硬腦

    膜下腔出血。

    * 蛛網膜下腔出血:

    常合併其他部位的出血。

    * 腦內出血:

    腦部直接受傷出血,引起的續發性腦水腫較厲害。即使手術後也有

    可能發生延遲性腦出血。



    治療與照護:

    頭部外傷常合併其他組織系統的傷害,所以一開始不能以單一疾病視之。

    (1) 依循外傷處理原則--- 廓清呼吸道,維持呼吸及心肺循環,固定頸胸腰椎,穩定生命跡象。

    (2) 迅速作系統性評估,初步確認或排除其他組織系統的受傷,並穩定之。

    (3) 神經學檢查及電腦斷層檢查,以確認神經系統可能的傷害及位置。



    確認頭部外傷後,予以治療:

    治療目標:

    (1)預防及遏止續發性的傷害。

    (2)盡力維護及提供良好的生理環境,靜待身體修護受傷的腦部。



    治療原則:

    (1) 維護腦內血流的供應

    (2) 防止腦部缺氧

    (3) 降低升高的顱內壓:

    目的是維持腦部正常的氧氣及血流供應(就是上面兩點),以促進受傷腦細胞的修補,並抑制腦水腫的惡性循環。

    常用方法有兩種:

    *手術:清除壓迫的血塊、去除壓迫的頭骨、增加腦腫的空間。

    *非手術的方法:藥物、調整呼吸器等等。

    (4) 矯正電解質異常、凝血功能異常

    (5) 預防癲癇

    (6) 預防感染

    (7) 維持身體其他生理機能正常:心、肺、肝、腎、腸胃功能的維護及營養的建立。

    (8) 慢性期的照護:

    *預防慢性併發症

    *復健及長期照護



    頭部外傷常見後遺症

    (1) 頭痛、頭暈:最常見的後遺症,有些人一輩子都無法緩解。必須注意維持正常生活起居,否則易復發。

    (2) 注意力不能集中,判斷力、記憶力減退。

    (3) 情緒失控、個性人格改變

    (4) 癡呆症

    (5) 肢體或感覺功能障礙:肢體無力或癱瘓,視覺、聽覺、平衡覺受損;視受傷部位而定。

    (6) 失語:左腦受損後遺症

    (7) 癲癇:須長期服藥控制,一樣必須注意維持正常生活起居,不可太過勞累。

    (8) 外傷性水腦症和硬腦膜下積液



    頭部外傷病患出院須知

    一、患者需安靜休養,環境避免吵雜,臥床休息以枕頭將頭部墊高。
    二、返家後,不可過度用腦:例如長時間看報紙、電視等,日常活動量或工
      作需按醫師指示漸進增加。
    三、出院一週後請務必至神經外科門診追蹤檢查:
      *門診時間:每週一、二、三、五下午。
      *預約掛號專線:3426000
      *科別代號:23
      *您的主治醫師為:
      *他的門診時間為:
      *診間為:
    四、返家後請按醫囑按時服用藥物,不可任意停用或自行添加藥物:尤其安
      眠藥、鎮定劑、麻醉藥一定需醫師同意才可服用。
    五、不可喝酒、抽煙、進食刺激性食物,如:辣椒、蒜、薑、蔥等。
    六、保持排便通暢,勿用力解大便,可多食蔬菜水果。
    七、頭部受傷後,腦部有再出血、水腫和腦積水的可能,但距離受傷時間愈
      久此可能性愈低,因此居家休養時,需隨時有人陪伴照顧並注意觀察病
      情變化。
    八、若患者出現下列症狀則需立即就醫:
      *意識狀況逐漸惡化,如:意識混亂、昏睡、叫不醒、說話含糊不清。
      *常出現頭痛或原有頭痛加劇。
      *不停嘔吐。
      *突發性抽筋。
      *視覺模糊不清。
      *呼吸型態改變。
      *頭部不正常分泌物。
     

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