背景介紹
世界衛生組織於2015年所發表的「全球高齡與健康報告」（World Report on Aging and Health）中明確指出，不同的醫療體系因應人口高齡化所衍生的照護需求會面對不同挑戰，在已開發國家中由於醫療體系建置已久，面對人口結構高齡化的狀況時，「片斷化」（fragmentation）已成常態，難以整合並滿足高齡病患的疾病復原需求。過去健康照護體系缺少設計兼顧急性疾病治療，與後續提升老年人功能回復的照護設計，所以架構急性後期的健康照護服務模式對於高齡者的健康至為關鍵。
急性後期照護(Post-acute care,PAC)的意義，主要是替代醫學中心持續住院的治療方案，讓病患在急性疾病治療完成後依然能接受適當的照顧，以回復較佳的自主生活能力及健康狀況。而在其中，高齡者更是急性後期照護的主要對象，高齡者的健康狀況與疾病復原過程異於一般成年人，並需要較長時間從疾病復原。在急性後期照護之下，高齡者透過高強度復健回復到功能自主狀態，方能有效減少再入院、失能與死亡風險，及入住長照機構的機會，從而提升生活品質與降低照護體系的負荷。過去研究發現，老年人在10至14天的急性疾病住院後，出院時25-35%病患比入院前減少至少一項日常生活功能(Activities of Daily Living, ADL)、25%於住院期間發生認知功能下降、20-25%在出院時出現情緒障礙（主要是憂鬱與焦慮）、20-40%病患的營養狀況較原本住院時差，而每個病患出院時均有跌倒的風險。然而，大多數從急性醫療出院的病患，均是處於如此的狀態返家，也呈現出因應人口老化，愈來愈多於急性醫療後出現身心失能的情形，將大幅造成對醫療體系、家庭及社會照顧之負擔或依賴，也印證急性後期整合照護的重要性。
急性後期照護發展
因應人口老化，越來越多的病患在急性醫療後可能出現失能情形，將大幅造成對醫療體系、家庭及社會照顧之負擔或依賴。雖然全民健保給付治療疾病所需之相關醫療費用，但跨醫療院所急性後期病人轉銜系統尚待整合。急性期穩定之病人憂心返家後的照護而滯留醫院，因此以再住院及超長住院方式因應急性期照護需要，造成照護強度不足，或為復健入住大型醫院之情形，對於醫療服務品質與資源使用效率亦有待改善。故健保署透過支付進行改革，並建構急性後期照護模式與病人垂直整合轉銜系統，依個別病人失能程度，在治療黃金期內立即給予積極性之整合照護，使其恢復功能，將可減少後續再住院醫療費用、減輕家庭及社會照顧之負擔，亦可強化急性醫療資源配置效率，與長期照護服務無縫接軌，達到多贏的目標。於103年健保署公告全民健康保險提升急性後期照護品質試辦計畫-以腦中風為例(Post-acute Care-Cerebrovascular Diseases)簡稱 PAC-CVD)，後續成效顯著，分析發現經由腦中風急性後期照護的個案，各項功能指標均有進步空間，包含日常生活功能、行走能力、吞嚥與認知功能等，同時也可減少返家後90天內53%在住院風險，與51%再入急診就診風險。於104年9月因應八仙塵暴，啟動了燒燙傷急性後期照護日間照護模式，後續於106年7月更擴大推動範圍至創傷性神經損傷、脆弱性骨折、心臟衰竭、衰弱高齡病患四個模式。
目標
- 建立急性期、急性後期、慢性期之垂直整合轉銜系統，以提升病人照護之連續性。
- 確立急性後期照護之完整性及有效性，對治療黃金期之病人給予積極性之整合性照護，使其恢復功能或減輕失能程度，減少後續再住院醫療支出。
- 計畫重點：跨單位合作、強化出院準備服務、銜接長照2.0。
急性後期照護模式推動範圍與收案條件
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推動類別
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收案條件
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腦中風
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符合本保險公告重大傷病之急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）之病人，醫療狀況穩定，功能狀況具有中度至中重度功能障礙，於參與本計畫之醫院住院，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。
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創傷性
神經損傷
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年滿18歲，因創傷性神經損傷造成失能且發病60天內之病人，功能狀況具有顯著且持續之中度功能障礙，醫療狀況穩定，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。
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脆弱性骨折
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年滿18歲，經診斷為髖關節、脊椎骨折、膝關節骨折或不穩定骨盆骨折之病症，手術後一個月內出現功能下降，醫療狀況穩定，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。
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心臟衰竭
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年滿18歲，左心室射血分率(Ejection fraction)≦40%，且符合ACC/AHA Stage C~D，因為急性惡化而住院，經醫療團隊評估可出院者。
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衰弱高齡
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75歲以上，且具有帕金森氏症、失智症、慢性阻塞性肺疾病或第三期以上之慢性腎臟病，因急性疾病入院（住院時間>72小時）治療完成一個月內，仍具有功能下降狀態。且臨床衰弱量表評估後具有中度以上衰弱症且仍具復健潛能者，醫療狀況穩定。
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燒燙傷
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因燒燙傷造成之功能缺損以致基本日常生活無法自理(Barthel index≦80分)，或傷口已逾二個月復原狀況不良，出院返家困難或居家照護困難者採住院照護模式；可出院者，採日間照護模式。
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急性後期照護承作醫院照護模式
由急性後期照護團隊評估適合個案，轉銜至社區急性後期照護承做醫院，並依病人評估結果安排適當之急性後期整合照護模式，包含住院模式、日間照護模式、居家模式，各類模式合計天數不超過計畫所訂天數上限。
預期效益
- 對病人：在較短時間內改善失能狀態、恢復身心日常生活功能，減少急診率、再住院率、死亡率、後續復健費用。
- 對家屬：減少直接照顧壓力、減少因照顧所帶來之經濟損失及家庭支出、提升家庭成員生活品質。
- 對社會：減少整體之醫療耗用、減少長期照護耗用、增加照顧家屬的經濟生產力。
- 對健康照護體系：組織跨院際整合團隊，協助急重症後期康復階段病人，就近回歸社區接受服務，有助分級醫療。
- 建構完整的PAC模式，可良好銜接急性照護及長照，提供病患連續性、全人性照護模式。