癌症的發生率自1987年至1999年以每年增加0.3%的比例逐年上升,但隨著醫療技術的進步,癌症的治癒後的存活率也逐年提高,自1992年至1999每年減少0.6%;在這當中,有8%的女性病患是小於40歲的,她們可能會面臨癌症治療的手術、化療或是放射治療對於生殖系統不可逆的傷害,因此醫界已面臨越來越多罹患癌症的婦女對於保留生育能力的渴求。有些婦女則是因為不明原因引發卵巢提早衰竭,有亟需保存卵子之急迫性;此外晚婚、不婚或是少子化的時代來臨,讓許多婦女在預備懷孕的時候已經是高齡產婦,甚至錯過最容易受孕的黃金時期,而年齡正是對於卵子品質最殘酷的考驗,冷凍卵子為這群婦女提供了一個保存卵子的機會。
癌症治療對於生育能力的影響有下面幾方面
1. 手術治療:可能必須切除子宮或卵巢
2. 放射治療:依病患年齡、照射範圍及劑量而有不同
3. 化學治療:依病患年齡、藥物種類及劑量而有不同
可能傷害生殖細胞的化學藥物有
A. 高傷害性:cyclophosphamide、chlorambucil、melphalan、busulfan、nitrogen mustard、procarbazin
B. 中度傷害:cisplatin、adriamycin
C. 低度或無傷害性:bleomycin、actinomycin D、vincristine、MTX、5-FU
保留生育能力的方法及比較:
- 早期婦癌可考慮保守性手術
- 卵巢移植
- 使用促性腺生長激素治療(GnRH agonist)暫時抑制卵巢功能,目前功效未定
- 冷凍胚胎
- 冷凍卵子
- 冷凍卵巢組織
以下詳細介紹冷凍卵子
冷凍卵子保存在-196°C的液態氮之下,此溫度下不會有任何的生物反應,唯一的潛在危險是背景輻射對DNA的傷害,每一年0.1cGy,哺乳類動物細胞可以存活幾百年甚至幾千年。冷凍卵子最危險的時機是發生在冷凍及解凍的過程,而且卵子因為其體積大、含水量高、紡綞體敏感而使得技術更為困難。
最主要造成冷凍傷害的原因在於
1. 細胞內冰晶的形成,對胞器造成的傷害
2. 當水分逐漸固態化,剩餘溶液的電解質濃度上升,可能產生毒害
3. 解凍時細胞滲透壓突然改變造成水份進入細胞,可能會使細胞脹破
現行使用的冷凍保護劑分為可通透及不可通透兩種
1.可通透性冷凍保護劑可穿過細胞膜,和水分子的氫鍵結合以預防冰晶產生,低濃度可降低冷凍溫度,高濃度可抑制冰晶形成並促進玻璃化(使水分形成像玻璃般的固態而非冰塊)
2.不可通透性冷凍保護劑只能留在細胞外,使細胞間質脫水,也可有助於提高可通透性冷凍保護劑的濃度,避免解凍過程中滲透壓變化造成的細胞死亡。最常使用的是sucrose.
目前使用的冷凍方式有慢速冷凍及快速冷凍(玻璃化)兩種方式 :
- 慢速冷凍(slow-freeze):加入低濃度冷凍保護劑
- 快速冷凍(rapid-freeze, vitrification):加入高濃度冷凍保護劑,直接置入液態氮中
解凍過程則採快速解凍,以避免解凍過程中水分的再結晶化(re-crystalization)對卵子細胞造成的傷害。冷凍保存因為會早成卵子外層的透明帶(zona pellucida)硬化,所以受精成功率降低,所以從第一例成功懷孕的案例在1986年發表以來,鮮少在出現成功案例;這種情況到顯微精蟲注射(ICSI)的技術發展出來之後才有了改觀,故目前冷凍卵子均會配合後續顯微精蟲注射的技術以提高受精成功率及活產率。第一個活產的案例發表在1999年。
乳癌是目前育齡婦女最常見之癌症,有25%的病人在停經前發病,傳統治療在手術後間隔六星期開始化療。而傳統的刺激排卵會造成非常高的雌激素(E2),有引起復發的風險,目前在乳癌患者的刺激排卵療程中會改用Tamoxifene及Letrozole。
Tamoxifene是一種選擇性荷爾蒙受器激素,在月經週期第二天或第三天開始使用連續五天,每天40mg,視濾泡成長情況可酌量增加至每日60 mg,取出之卵子較為成熟,但是會有較高的雌激素產生,在術後追蹤15個月並未出現乳癌復發的狀況。
Letrozole是第三代芳香?抑制劑,可以抑制雌激素的生成,是目前新一代治療乳癌的藥物,由於長期使用Tamoxifene會有誘發子宮內膜癌的風險,Letrozole提供另一種選擇。使用方法在月經週期第二天或第三天開始使用連續五天,每天5mg,兩天後再開始使用促濾泡成長激素(FSH),如此一來所產生的雌激素較低,日後追蹤乳癌復發率也未見升高。
癌症婦女保留生育能力的方式,必須考量到病患的疾病、年齡、所接受的治療方式及婚姻狀態的不同,而有個別差異;冷凍卵子目前仍在實驗階段,必須通過人體試驗委員會的同意後方可施行,若是患者尚無配偶,又有足夠的時間安排刺激排卵的療程時,可以考慮此一方式;若已有配偶則冷凍胚胎是較理想的選擇。