重症衛教-民眾

衛教

認識重症

什麼情況之患者要住在加護病房

許健威醫師

加護病房,一個與死神拔河的地方,裡面置放著各式各樣的監視器,充滿著各種機器的吵雜聲,病人身上插著許多管子。在一般人的觀念,這是一個照顧最好,使用藥物最佳,病人可獲得最佳醫療的地方。每當病人病情惡化,許多家屬第一個反應是:「可以轉至加護病房嗎?那裡的治療應該會比較好吧!」但是加護病房的床位往往是有限的、固定的,並非每個患者都能住進去,所以選擇較需要接受密集監視及入加護病房能獲得最佳改善的個案入加護病房,便是醫護人員及家屬應有的共識。

加護病房與一般病房不同的是,裡面有許多監視各個器官系統生理指標的儀器,一些重要生命徵候如:血壓,心跳,呼吸及可做連續之偵測,對於一些血壓不穩定,過低,或過高有高血壓危症,或有些主動脈剝離,需要嚴格控制血壓於某一特定範圍者,都需要在加護病房密切追蹤,並隨時對異常之血壓加以處理。另外,有心律不整者,也需利用加護病房內連續性心電圖密切監視。因為這些病患一旦發生致命的心律不整,其治療往往需要在極短的時間內開始,愈早發現,愈早治療,成功率就愈大,其他諸如急性心肌梗塞,急性心臟衰竭,肺水腫等,也需入加護病房密切觀察與治療。另外,一些介入性心導管的患者,也會短暫地留置於加護病房觀察。

各種休克的患者,也需盡早入加護病房做密切的追蹤與處理,愈早作適當處理,患者的預後也會明顯改善,晚期的休克,入加護病房,通常只是矯正各器官衰竭的併發症,對於改善死亡率,幫忙不大。瀕臨呼吸衰竭或呼吸衰竭需要人工呼吸輔助患者如:嚴重之肺炎,嚴重持續之氣喘病,呼吸窘迫症候群,大量咳血,溺水之患者這些病患常需要使用高濃度之氧氣,或患者呼吸道壓力過高,常會合併氣道傷害等,往往都需要在加護病房做密切觀察,必要時作適當之處置。

其他如藥物中毒,急性腎衰竭需緊急洗腎,嚴重之電解質不平衡而有心律不整之患者,血糖控制不良導致糖尿病酮酸血症,甲狀腺風暴,猛爆性肝炎,急性低體溫,重積性癲癇,病情不穩定之急性顱內壓增高者,也需在加護病房觀察、監測並做特殊處理。

外科方面,一些多處器官嚴重外傷,重度灼傷或電傷,病情不穩之頭部外傷患者,或行重大手術者,如開顱手術,心臟血管手術,呼吸系統手術或臟器官移植手術或手術後仍須輔助性呼吸治療,生命徵象不穩,有嚴重併發症者都需在加護病房觀察與治療。

有些患者情況不好甚至瀕臨死亡,卻不建議至加護病房。因為加護病房的設施並無法提供其改善存活的條件,如癌症末期的患者,年老體弱有慢性器官衰竭而無急性之問題者。醫療資源是有限的,瀕死病人長期使用支持其生命之醫療儀器設備,違反醫療資源眾人皆有公平使用之原則。若瀕死病人長期持續在加護病房中使用支持其生命之醫療儀器設備,則另一需要加護病房照護之病人,將無法得到其所應接受的治療及照顧。而另一需要加護病房照護之病人,因無法適時得到其所應接受的治療或照顧,於是輕則延誤其康復之時機,重則其原本可治癒之疾病因而不治死亡。也就是說,為了延緩一個必死病人死亡之時期,有時必須以他人之死亡做為其代價。

所以對某些加護醫療也無法改善其預後患者,或已不需要積極監測者,這些狀況,一般不建議住進加護病房。

重症飲食

探望加護病房病患適合準備的食物

王雅君營養師

加護病房為醫院的重症病房,當有家屬住進加護病房,緊張惶恐的心情可想而知;於是探望時間常可看見擁擠的家屬人潮,臉上懷著憂心忡忡的表情,稍有細心者會想到要帶一些營養品或食品,期望能對病人的康復貢獻心力。

但是由於病人病重,不如往常健康,進食是否有所顧忌;再則琳瑯滿目的營養品,到底哪一種適用?這應該是許多家屬無所適從之主因。

加護病房病人因疾病與醫療處理,營養的攝食方式分為三種型式,家屬可依其選擇適合的食物:

一、由口進食:

病人意識清楚,且能自行咀嚼、吞嚥,家屬此時可依據病人飲食類別,自備點心,增加病人的攝食量:

類別 可帶食物
清流飲食 無渣紅棗茶、稀飯湯、舒跑、薏仁湯(不帶粒)、過濾果汁
流質飲食 木瓜牛奶、口服營養品、鮮奶、優酪乳、五榖奶、豆漿
半流飲食 各式鹹粥類、麵條、麵線、冬粉湯、八寶粥

若有特殊治療飲食,如:糖尿病飲食、低蛋白飲食、低鈉飲食、低油飲食......等,則應由醫院控制飲食,以輔助醫療效果,若家屬額外再帶飲食,恐影響醫療之效果。

二、管灌飲食:

加護病房灌食病人之配方,皆由營養師針對病情調配,且由於灌食配方種類繁多,適用對象各自有異,恐有誤給不適合配方之慮,所以家屬不需自行再帶任何營養品補充;筆者常常遇到求好心切的家屬帶來許多營養品,如:胺基酸、葡萄糖液、高單位液狀維生素或中藥;要求護理人員灌食,如此可能會造成已經有腎臟、肝功能不良或血糖過高的病人更大的負擔外,還會因減少原先配方灌食量,造成營養不足的情形,實為得不償失,因此灌食病人家屬盡量不要自備營養品。

三、非腸道營養:

有些病人因腸道手術或病情影響,無法使用腸胃道進食,因此醫院會提供配方,透過全靜脈或週邊靜脈營養灌注方式給與,如此更不需要家屬準備任何營養品。

由上可知,當病人能由口進食,且醫囑中無須限制任何營養素時,才適合接受家屬額外帶來之食物或營養品,增加營養攝食量;除此之外,其他進食方式只需接受醫院經由專業營養師評估、設計之配方,即可達到最適合的營養治療效果。

增強免疫能力的飲食

黃秀華營養師

季節交替的時候,稍不留神就傳染了感冒,發燒喉嚨痛,真是不舒服,為甚麼有些人的抵抗力就是特別好呢?他們平常很少生病,也不會感染到腸病毒這種時髦疾病,難道真的是自己運氣不好?還是很少生病的人是因為他們的遺傳基因特別優秀?其實虛弱的體質是可以靠日常飲食來調理的,只要攝取適當的營養,增強我們的免疫能力,大至癌症、心血管疾病,小至傷風感冒,都是可以預防的。然而食物中有那些營養素是可以提昇我們的免疫力,增加我們對疾病的抵抗力呢?下述是一些常見的營養成分:

一、蛋白質

功用:構成及修補組織細胞的主要材料。食物來源:蛋類、奶類、各種肉類、魚類海產、黃豆類及其加工製品。

二、精胺酸(arginine)

功用:增加T-淋巴球的製造,強化免疫系統功能。食物來源:蛋黃、奶類、各種肉類、魚類、肝臟、花生、核桃、黃豆、杏仁、南瓜子、酵母、麵筋。

三、鋅

功用:製造T-淋巴球的必要成分,維持正常的免疫系統功能。食物來源:牡蠣、肝臟、豆莢、花生醬等。

四、維生素A

功用:維持體內黏膜細胞的完整性,抵抗有害物質的入侵。食物來源:肝臟、蛋黃、牛奶、深黃色及深綠色的蔬菜水果,例如:胡蘿蔔、木瓜、芒果、蕃薯、菠菜…等。

五、維生素C

功用:維持皮膚及黏膜細胞的完整性,抵抗細菌入侵。食物來源:新鮮的蔬菜及水果,例如:奇異果、櫻桃、芭樂、蕃茄、木瓜、柑橘類、青辣椒等。

六、維生素B12

功用:細胞生長分裂的必要物質。食物來源:肝、腎、瘦肉、奶類、蛋類等。

七、葉酸

功用:細胞生長分裂的必要物質。食物來源:新鮮綠色蔬菜、肝、腎、瘦肉等。

八、核甘酸

功用:增強T-淋巴球的功能,提昇免疫能力。食物來源:各種肉類、魚類、內臟、豆類、肉汁、沙丁魚等。

九、w-3或n-3脂肪酸(EPA, DHA)

功用:改善免疫功能。食物來源:秋刀魚、鮭魚、鯖魚、鰻魚、白鯧魚、牡蠣等。此外,黃耆、人蔘、刺五加、當歸、大蒜、山藥、何首烏、枸杞、薏苡仁、銀耳、香菇等也都是常見的增強免疫機能保健食品,日常飲食適量加入這些食材,日積月累,應可改善我們的免疫功能。在此提供大家一個保健飲品,多喝有益無害,但是需要限水或限鉀的疾病患者,例如慢性腎臟衰竭、心臟衰竭患者,則應請教醫師及營養師,確定對病情無害後,方可飲用。

人蔘大棗茶材料:人蔘3公克,紅棗10公克,黃耆20公克,枸杞20公克沖調方法:將各項材料放入茶壺中,沖入熱水後浸泡片刻即可飲用。(資料來源:藥膳與食療之生藥應用林俊清博士編著)

營養師的叮嚀

若覺得秤重麻煩,可將上述各項增強免疫的材料依自己喜好酌量加入菜餚中烹調成藥膳食補;或是將材料放入杯中,沖泡熱水當成開水飲用,喜甜食者,亦可加入冰糖或蜂蜜,風味更佳。值得注意的是,日常生活中不要給自己太大的壓力,要知道壓力也會減低我們的免疫能力喔!!

心臟衰竭

急性心肌梗塞

馬光遠醫師

何謂急性心肌梗塞

心臟是全身血液的主幫浦,其結構是由強而有力的心肌及結締組織所構成。這些心肌能維持不斷地收縮,完全依賴心臟表面的冠狀動脈供應血液、氧氣、及營養物質。當冠狀動脈血管壁的粥樣硬化斑塊破裂時,會產生血管內栓塞而導致急性堵塞,這時其下游的心臟肌肉便開始逐漸壞死,除非經由緊急血栓溶解劑治療或心導管氣球擴張術打通血管,否則該血管所供應之心臟肌肉會在六至十二小時內完全壞死。壞死的肌肉將無法再生,壞死的部位只會結疤,而永久喪失功能。當心肌壞死範圍越大,心臟功能即越差,死亡率也越高。

心肌梗塞的症狀

持續性胸悶痛,時間往往會超過20分鐘,這種胸痛,常合併轉移性疼痛,例如會傳至下巴、頸部、手臂、上腹或後背等處。發作時,常合併冒冷汗、頭暈、噁心、呼吸困難、心悸等症狀。大部份患者在發作前數天至數週內,會有不穩定型心絞痛先兆。

心肌梗塞的診斷

除了患者的胸痛症狀外,心電圖及血液心肌檢驗是確定診斷的檢查。另外,心臟超音波及核子醫學掃描亦可輔助診斷。

心肌梗塞的治療

心肌梗塞治療是非常急迫的,因為心臟肌肉在發病的前六小時,一分一秒的壞死。因此確立診斷後,最重要的事就是儘快疏通阻塞的冠狀動脈,重建其血流,挽救尚未壞死之心臟肌肉,避免以後心臟衰竭之命運。因此在適合條件之病患儘早使用血栓溶解劑或施予心導管氣球擴張術,是可以使阻塞的冠狀動脈重新疏通的辦法。

另外,心肌梗塞早期常發生致命性的心律不整,在第一線救謢人員應儘量配備電擊器,並儘早施予人工心肺復甦術急救。

患者住院後,宜住進加護病房治療,包括心電圖及血流動力學監視,安靜休息環境。藥物治療方面包括阿斯匹靈、肝素、乙型神經傳導阻斷劑、硝酸甘油劑等。對於持續性或再度復發胸痛症狀、心因性休克、嚴重心臟衰竭應儘早進行心導管檢查,以評估更進一步疏通血管或手術治療。

鬱血性心臟衰竭之藥物治療

林少琳、徐祥清、劉俊鵬、姜洪霆

一.前言:

鬱血性心臟衰竭是一種常見而且成為公眾健康之重要問題。隨著年齡之老化和治療急性心肌梗塞技術的進步,心臟衰竭之發生率愈來愈增加。心臟衰竭的癒後很差,五年的死亡率有50%。對於鬱血性心臟病治療之兩大目標為:症狀之改善和延長壽命,但大多治療只能達成其中之一個目標(1)。雖然近幾年來治療心血管疾病有相當之進步,但心臟衰竭之治療仍具有相當之挑戰性,本文擬針對藥物治療方面做一個探討。

二.心臟衰竭之病理機轉:

長期心臟衰竭有許多致病機轉,首先是心室功能不正常,而導致心臟逐漸重組織(remodel)進而心輸出衰竭和瘁死。其他的病生理學異常包括有神經激素刺激(neurohormone stimulation)、血管收縮、液體滯留等,這些因素會導致運動不耐受性和心臟衰竭之症狀,進而引起心臟重塑(remodeling)和死亡之可能(2)。

心臟衰竭時,renin-angiotensin-aldosterone 系統會活化起來,血管收縮素II(angiotensin II)是主要的激素,它會引起血管收縮而使周邊阻力增加。血管收縮素II可直接作用於腎小管或間接經由aldosterone而造成鈉離子再吸收和水分滯留。最初,急性心臟衰竭經由代償機轉,心臟整體收縮功能尚能維持。然而,這種代償是有限的,長期血行動力學之負荷將會導致反效果。

三、藥物治療:

  1. 利尿劑(3-5):
  2. 對於中度、重度的鬱血性心臟衰竭病患,利尿劑能有效減輕症狀。利尿劑能排出鈉和水份來減少血容積,以減輕在肺和血管系統的鬱血現象。要注意的是,過度的利尿會明顯減低血管內容積和心臟輸出量,在這種情形下,利尿劑之使用應以維持足夠的血容積,而且應不時監控血行動力學之變化。對於輕度體液滯留,可使用口服利尿劑;對於中重度體液滯留或嚴重心臟衰竭,建議使用靜脈注射利尿劑。目前常用的利尿劑包括有thiazides、loop 利尿劑和保鉀利尿劑。過去曾報告以白蛋白(albumin)加上利尿劑一起注射,可使腎病症候群之水腫得以改善(6),白蛋白注射可以增加血管內容積,並使利尿劑運送到他所作用的位置去,而增加利尿作用。通常loop 利尿劑或thiazides類之利尿劑會合併血管加壓素轉換(ACE)抑制劑使用,但如果腎小管濾過率(GFR)< 30ml/min時不使用thiazide,因為這時,它的利尿效果將不明顯。由於aldosterone在心臟衰竭之病體生理重要性,及與死亡率之相關性(7),在RALES( the randomized aldosterone evaluation atudy)研究曾報告,對左心室收縮功能不正常的病患,以spirolonectone配合ACE抑制劑和loop 利尿劑共同治療是很安全而且有效的(8)。

    當利尿劑之反應不佳時有以下幾種方法來改善:一、以loop 利尿劑配合thiazide服用;二、增加利尿劑的量,譬如服用兩倍利尿劑之量來抵抗液體之留滯;三、對嚴重鬱血性心臟衰竭,應給予spironolectone 25-50mg並時常檢測血清creatinine和electrolyte。此外,短時間內以acetazolamide配合利尿劑使用,能同時增加其他利尿劑之排鈉作用且減少抗藥性(9);四、以低劑量之兩種作用於不同位置之利尿劑合併使用,可引起腎小球不同位置之阻斷(segmental blockade of the nephron),比單一利尿劑使用大劑量治療更有效且安全(10)。

  3. 增強心肌收縮藥物:
  4. 毛地黃(11-14):

    毛地黃可藉由增加心肌收縮以改善左心室收縮功能,增加心輸出量和腎臟血流量而改善症狀。有許多報告層指出,毛地黃可減低血漿中腎素活性、減低交感活性、減少血漿正腎上腺素(norepinephrine)之含量,以及恢復baroreceptor之敏感性;這些現象對治療心臟衰竭佔了重要之角色。1994年的RADIANCE(Randomiced Assessment of Digixin on Inhibitors of the Angiotensin Converting Enzyme) (15)研究是將心臟衰竭病人接受毛地黃治療時,將毛地黃拿掉,而換為安慰劑(93人),及繼續使用毛地黃(85人)共兩組,對需要增加利尿劑之比例、因心臟衰竭變重而需掛急診之比例、及因心臟衰竭而住院之比例來加以分析,結果發現,使用毛地黃組都比安慰劑組要低(毛地黃祖為2%,0%,2%,安慰劑組為12%,3%,10%),而死亡率則差不多。同樣的,在PROVED(Prospective Randomized study of Ventricular Failure and the Efficacy of Digitoxin)(15)研究中也同樣發現毛地黃繼續使用組(42人)比安慰劑組(46人)有較低之增加利尿劑使用率、掛急診之比例及住院之比例,死亡率則沒有差異。

    對心臟衰竭合併有心房顫動的病患,目前已知毛地黃治療也很有功效。但對正常竇性心律之病人(sinus rhythm)之病人是否有效呢?在1997年的大規模研究報告(DIG trial)針對在心臟射出分率在0.45以下之病人,分為接受digoxin(3397位)及安慰劑(3403位)之兩組,病人除了服用利尿劑及ACE抑制劑之外,平均服用之digoxin量為每天0.25mg,追蹤了37個月,在DIG trial中指出,毛地黃能治療心臟衰竭,但它對改善存活率並無效果,雖然如此,毛地黃仍能防止症狀惡化,並改善運動耐受性和減少住院率(16)。

    在經濟上來分析,Ward RE 曾報告,病人持續服用毛地黃,能為醫藥衛生之花費省下400萬美金(17)。健康政策及研究委員會(AHCPR)之研究報告指出指出對於NYHA Class II病人應越早服用毛地黃愈好(18)。

    類交感神經作用(sympathominetics)(19,20):

    在嚴重心臟衰竭的病患,慢性的交感刺激會使catecholamine耗盡,dopamine和dobutamine對於住院的心臟衰竭的病人短期使用相當有效。雖然間歇靜脈注射dobutamine能改善血行動力學之數據,但這種治療會減低存活率,特別是那些有心跳過速的病人,因此這種治療方式只能用在其他方式無效的病人(21,22)。使用dobutamine之主要目的是在不提高心肌耗氧量的情況下增加心輸出量(cardiac output),使用低劑量dobutamine可增加心輸出量減少肺動脈楔壓(PAWP),及減少系統血管阻力。但對於有低血壓的病患並不建議使用,因為血管阻力下降導致舒張壓下降,使冠狀動脈填充壓下降反而對身體不好,因此在舒張壓70-90mmHg時,建議使用dopamine。當dopamine量>20μg/kg/min時,會增加心跳,這時應使用norepinephrine(23)。

    Phosphodiesterase inhibitors:(24,25) Amrinon、milrinone、vesnarinone有血管舒張和增強心肌收縮的功效。雖然增強心肌收縮功能在正常心臟比較明顯,但在心臟衰竭的病人身上由於心肌之cycle AMP已經減少,這種增加心肌收縮之功能會減低。短期使用這種藥物有明顯的血行動力學反應,但長期使用會有相當大的副作用。曾有報告指出Milrinone長期使用會增加死亡率,因此對心臟衰竭之病人不建議長期使用。目前多半使用於短期靜脈注射以改善血行動力學且在dobutamine 或dopamine使用無效之病人。

  5. 血管舒張劑:
  6. 鬱血性心臟衰竭病患在動靜脈之血管床(beds)有不正常收縮(26)。至少有5個機制和此血管不正常收縮有關:(1)交感作用刺激(2)血液中catecholamine量的增加(3)藉由腎素增加導致慢性angiotensin II的增加(4)血液中血管收縮素(vesopressin)上升(5)小動脈管壁增厚,可能因為血管壁之細胞外體液累積有關(27)。

    在有左心室擴張、血壓正常或增加、血管阻力上升、或心臟瓣膜逆流的病患,以血管擴張劑來治療特別有效。這些藥物可分成具有動脈、靜脈、或動靜脈擴張後的3種效果。這些藥物還可被分成直接作用藥物(如nitrates、hydralazine、minoxidil、nitroprusside)或神經酵素(neurohumoral)拮抗藥物(如ACE inhibitor、alpha-和beta- adrenergic receptor blocker、serotonin antagonist等),它能阻斷神經酵素引起的血管收縮作用而不直接造成血管收縮。

    Nitrate(28-31):

    Nitrate對靜脈比動脈有較大的血管擴張功效。然而,在靜脈注射Nitrate時,可能會引起明顯的動脈擴張,長期使用會產生抗藥性(這是由於sulfhydryl groups的耗盡和活化神經酵素系統)而抵銷其血行動力學之功效。

    在治療的過程中,不論是口服、靜脈注射或透過皮下,長期使用都可能產生抗藥性。如果以最小的有效劑量間格8-12小時服用可將耐藥性(niteate tolerance)減至最小。單獨服用nitrate,對心臟衰竭會有輕微的改善,但對死亡率之影響並不清楚,如和其他藥物一起服用可加強其他藥物之功效。

    動脈擴張劑 (32-35):

    Hydralazine、prazocin、minoxidil能直接作用在血管平滑肌、使小動脈擴張。服用藥物後,在運動或休息時系統血管阻力降低及會有心輸出量上升。不幸的是,此種功效在臨床並不會造成臨床上持續的好處。

    若每天服用200-800mg hydralazine會產生頭痛、面朝紅、心悸、反胃、嘔吐、心肌缺氧和似紅班性狼瘡症狀。對不具能耐受ACE inhibitor的患者,hidralazine可當作第二線藥物和isosorbide dinitrate一起服用。Minoxidil 為一強力口服的血管擴張劑,直接作用在小動脈平滑肌。就像hydralazine一樣,minoxidil可增加血液中norepinephrine及renin的量,Minoxidil 副作用如液體滯留(可滯留到很厲害的地步)、和對利尿劑產生抗藥性皆比hydralazine容易產生而且更常見到。

    在VheFT-1試驗中,用有輕中度心臟衰竭病642位服用利尿劑和毛地黃之病患一組服用hydralazine(每天最多服用300mg)和 isosorbide dinitrate(每天最多服用40mg分四次服用),另一組服用prazocin,第三組6服用安慰劑。服用hydralazine和 isosorbide dinitrate這組患者在6個月及一年產生有意義的存活率之改善,並維持42個月。對有較低射出分率之年輕病患和高血壓患者,服用hydralazine和 isosorbide dinitrate改善得特別明顯。

  7. 鈣離子拮抗劑(calcium antagonist)(36-38):
  8. 和其他小動脈擴張劑比較起來,鈣離子拮抗劑能藉由血管擴張和反射性增強交感神經作用,使心輸出率更為增加。由於此藥物有減低心肌肉收縮效果而會使已受損心肌之收縮作用更為減退,因此在有嚴重心臟衰竭病人並無效果。

    雖然所有鈣離子拮抗劑有減低心肌收縮效果,藉由活化neurohumoral酵素導致血液動態反應之減少,為一額外效果。新一代dihydropyridines作用更有血管之選擇性,最近發現amlodipine能改善中度至嚴重之心臟衰竭病人的運動耐受性,而不活化基礎神經內分泌,此藥對死亡率並不影響,雖不減少死亡率但也不會增加死亡率。(38)

  9. ACE抑制劑:
  10. 對心臟衰竭病患抑制ACE(angiotensin converting enzyme)活性,可增加心輸出率(增加stroke work和cardiac index)、減少左右心室填充壓力、肺血管阻力及全身血管阻力、和平均動脈壓,但不增加心跳速率。其他作用包括減少心室性不整脈發生、減少超音波之心室收縮末期和舒張末期內徑,並持續改善症狀,運動耐受性和生活品質。ACE inhibitor 藉由抑制angiotensin II之生成而發生作用,經由減弱血行動力學之代償反應可間接減少血液中catecholamine含量,它也可以減少血液中血管收縮素(vasopressin)的含量,這些作用都有助於改善心臟衰竭病患血行動力學。

    至於ACE 抑制劑所產生之副作用,普通是引起咳嗽,對有腎動脈狹窄和心臟衰竭患者可能引起低血壓,或使心臟衰竭之症狀更惡化;其它副作用包括血管性水腫和腎衰竭,但很少見,而後者有可能發生在兩側腎動脈狹窄的病人;對已服用保鉀利尿劑之腎衰竭病人有可能發生高血鉀症;其它還有皮膚之反應。

    在CONSENUS試驗(39)中,253位服用利尿劑和毛地黃的重度心臟衰竭病人(NYHA Class IV)隨機分為兩組,一組接受ACE 抑制劑-enalapril另一組接受安慰劑。和安慰劑相比較,enalapril明顯改善存活率。

    在ACE 抑制劑中, fosinopril對心臟功能不正常有治療效果。此藥有肝臟及腎臟兩種代謝途徑,腎功能不好之病人也可使用,此外,曾有文獻報告,fosinopril能加強腎分泌作用來改善腎功能(40,41)。

    Endothelin是一種強力之血管收縮物質,也是一種血管內皮生長促進物質,在有鬱血性心臟衰竭病患或心臟功能為NYHA第三或第四級之病患,endothelin的濃度都會上升(42)。如果Fosinopril來治療此病人,可使已升高之endothelin降回正常濃度(43)。

    在1991年804位有嚴重心肌衰竭之病人,接受VHeFT-II(The Second Veterans Affairs Cooperative Vasodilator-Heart Failure Trail)試驗(44),這些服有毛地黃和利尿劑的鬱血性心肌衰竭病人被隨機分成兩組,一組為服用ACE 抑制劑-enalapril(20mg/day)403位另一組則服用血管擴張劑hydralazine(300mg/day) 及isosorbide dinitrate(160mg/day)401位。兩組死亡率分別為11.4%和14.0% 。在兩年內服用enalapril組之存活率比服用hydralazine 和isosorbide dinitrate組較好(P<0.05)。

    在SOLVD試驗(45)中以2569位有中重度心臟衰竭(87% NYHA Class II~ III)其射出分率小於35%之病人,分成服用enalapril和安慰劑兩組。在平期41個月追蹤期間,服用enalapril病患有明顯(16﹪)的較高的存活率。

    其他有關ACE抑制劑對心臟衰竭之研究,不論在減少心臟衰竭之再發生率或減少死亡率等都是正面的,比較大規模之研究譬如SAVE(減少37%之心臟衰竭發生率)(46)及AIRE(減少27%之死亡率)(47)研究都證實這類藥物對心臟衰竭之治療功效,所以對心臟衰竭病人如無特殊原因,都應該常規使用這類藥物,不然便是剝奪了病患使用此藥之權力。

  11. 血管加壓素II阻斷劑(A-II blocker):
  12. 在ELITE I 之報告中,對722位有症狀而分為服用captopril或服用lorsartan等兩組病人,在追蹤48週後,發現可減少46%之死亡率(losartan組死亡17位[4.8%],captopril組死亡32位[8.7%],risk reduction 46%,p=0.035)(48),而後續之ELITE II研究中卻發現兩種藥物對於猝死及總死亡率之差別並不明顯,而對於副作用來說,captopril則比losartan稍高(49),其他的A-II blocker如irbasartan(50),carbasartan(51),及telmisartan(52)與安慰劑相比,在短期12週之治療都有症狀改善、心臟擴大改善及運動耐受改善之效果。不過這些研究只和安慰劑相比較而沒有和ACE抑制劑相比較,目前之看法是對心臟衰竭病患之治療,仍應以ACE抑制劑為優先考量,對ACE抑制劑有副作用之病患才考慮使用A- II阻斷劑。

  13. 乙型阻斷劑(Beta-blokers):
  14. 心臟衰竭病人由於神經激素系統不正常活化,而導致高死亡率。長時間由於norepinephrine或其代謝物引發交感神經之活化,對心肌是有害的。乙型阻斷劑可減緩心跳、阻止與norepinephrine有關之心肌肥厚、防止catecholamine引起之心肌死亡、增加β-receptor之數量、增加心臟對β-receptor刺激之反應,以及增加抗心律不整作用(53)。

    第一代乙型阻斷劑藥物(對β1及β 2 –receptors不具選擇性)對心臟衰竭之耐受性不良,但具非選擇性第二代乙型阻斷劑和血管擴張作用之藥物(pindolol, bucindolol, labetalol,和carvedilol)通常心臟衰竭病人會有耐受性。最近研究指出,因擴大性心肌病變引起心臟衰竭病患,長期服用metoprolol會增加心肌beta-receptor之密度,使休息時心輸出量和對caltecholamine所引起心臟收縮反應得到改善(54)。雖然臨床上所觀察到beta-adrenergic receptor有增加之情形,但長期的效果是否和此機制有關仍不清楚(55)。

    雖然目前資料證實乙型阻斷劑對慢性心臟衰竭有益,不過,心臟衰竭病人服用beta-receptor藥物需十分小心。Packer等人在一篇multi-center的研究曾報告,慢性心臟衰竭之病人服用carvedilol(一種乙型阻斷劑藥物)21個月之後,會減少65%死亡率(56)。此文之結論建議所有心臟衰竭病患如果能受得了的話,接受carvedilol之治療都會有好處的。

  15. Amiodarone:
  16. 它是第三類(Class III)抗心律不整藥物,amiodarone對嚴重心律衰竭患者有血管擴張之功效(57,58)。Cleland等人(59)曾對22位心臟衰竭病人比較amiodarone和安慰劑之效用,發現amiodarone能減少在休息時和運動時心律不整發生之機率。Nicklas等人(60)對121位嚴重心臟衰竭合併心室異位節律(ectopy)病人之研究發現,雖然amiodarone不能減少死亡率,卻能減少心室功能不良之發生率,且藥物耐受性好。在EPAMSA(61)試驗中,對127位心臟功能異常射出分率小於35%沒有症狀而為 Lown II-IV 心室心律不整之病人使用amiodarone,結果發現,使用amiodarone一年後,死亡率從28.6%減少到10.5%(p=0.002),悴死率從20.4%減少到7.0%(p=0.04)。以上試驗可以結論,amiodarone相當安全又可使心室衰竭病人之死亡率之減少。

    在GESICA(62)之研究,對516位有嚴重心臟衰竭及心律不整病人但沒有症狀之病人,觀察小劑量amiodarone(每天300mg)之治療功效,結果發現amiodarone比控制組能減少28%之死亡率(控制組41.4%,amiodaron組33.5%,p=0.024)。此外,它有減少心臟衰竭惡化病人之死亡率(死亡率減少23%,p=0.16)和悴死率發生(減少24.5%,p=0.16)之趨勢。1997年對最近心肌梗塞或心臟衰竭等高危險病人的大規模meta-analysis研究,對6500病人分為預防性使用位amiodarone組及共至組。結果發現使用amiodarone組可減少心律不整及悴死之比率,而對總死亡率而言,使用amiodarone可減少13%之死亡率(63)。目前看法是: 對心臟衰竭,曾經有心室性心跳過速,心律太快,或曾有心室纖維顫動之病人,可考慮長期使用amiodarone。

  17. 抗凝血劑:
  18. 每年有4%鬱血性心臟病衰竭會發生拴塞,患心臟衰竭和心房顫動的病人有較高機率發生拴塞(64)。最近SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)報告指出,心臟衰竭或心房纖維顫動病人每年有7.2%發生拴塞之可能性(65),心房顫動病人又新發生心臟衰竭,每年拴塞之機率則增為18%,目前雖然沒有warfarin治療這類病人之危險/優點比率(risk-benefit ratio)之資料,但是,假如不使用抗凝血劑發生栓塞之機率很高,而使用 warfarin治療,一年內產生出血併發症之機率小於1%(66)。因為出血性併發症產生的機率很小,我們建議選擇性的使用warfarin來治療這類病人。

四.結論:

就藥物治療而言,減少死亡率之機制有以下幾種:一、改善神經荷爾蒙(neurohumoral);二、減少左心室重塑(remodel);三、抑制心律不整之發生。心臟衰竭會活化交感系統和腎素-血管收縮素系統( renin-angiotensin system)。catecholamine 和angiotensin II 可當作增強心肌收縮藥物,增加心輸出功能以及心肌細胞及纖維細胞促生長因素(growth promotor),但也可導致心肌細胞(cardiomyocyte)被膠原纖維(collagen fiber)取代,以及使附近存活的心肌細胞有代償性肥大現象,換言之,此機制如果長期被活化,會有不好之作用。因此,對心臟衰竭病人小心給予乙型阻斷劑和ACE 抑制劑可改善過度活化之交感神經系統和腎素-血管收縮素系統(renin-angiotensin system),而防止心肌破壞及壞死,以及減少心室擴大和肥厚,進而改善心肌梗塞短期或長期之存活率。

對於防止心臟衰竭之發生,首先要防止復發,而心臟衰竭復發的因素和解決辦法有以下幾點(67):(一)高血壓:應控制其血壓;(二)冠狀動脈疾病:禁止吸煙、減輕體重、運動、減少脂肪量、血壓控制正常、和服用阿斯匹靈;(三)瓣膜疾病;可施行手術來改善;(四)心肌病變:禁止喝酒;(五)左心室肥大:控制血壓和給予ACE 抑制劑治療;(六)心肌梗塞(尤其是有左心室擴大和左心室功能異常病人):給予ACE抑制劑治療。

一般而言,能減少交感神經活性之藥物(如毛地黃)和減少腎素-血管收縮素系統之藥物(如ACE抑制劑)能減少心臟衰竭惡化之機率。相反地,如果藥物刺激交感神經活性(如phosphodiesterase inhibitor) 和增加腎素-血管收縮素系統(如calcium antagonist)就會增加心臟衰竭之罹病率和死亡率。由於這些觀察,我們對心臟衰竭之藥物使用,應該不只是注重短期血行動力學及症狀之改善,更應該改善其生活品質及長期之存活率。

V.參考文獻:

  1. Cohn JN. Current concepts in the treatment of congestive heart failure. Cardiology 1997; 88: 2-6
  2. Cohn JN. Vasodilators in heart failure. Conclusions from V-HeFT II and rationale for V-HeFT III. Drugs 1994; 47: 47-57
  3. Eichhorn EJ, Tandon PK, DiBianco R, et al.Clinical and prognostic significance of serum magnesium concentration in patients with severe chronic congestive heart failure: the PROMISE Study. J Am Coll Cardiol 1993; 21: 634-40
  4. Ellison DH. The physiologic basis of diuretic synergism: its role in treating diuretic resistance Annal Intern Med 1991; 114: 886-94
  5. Kruck F. Acute and long term effects of loop diuretics in heart failure. Drugs 1991; 41: 60-8
  6. Davison AM, Lambie AT, Verth AH, Cash JD. Salt-poor human albumin in management of nephrotic syndrome. Br Med J 1974;1:481-484.
  7. Muller J. Spironolactone in the management of congestive cardiac failure: a review. Clin Therap 1986; 9: 63-76
  8. The RALES investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure. The randomized aldosterone evaluation study (RALES). Am J Cardiol 1996;78:902-907.
  9. Knauf H. Mutschler E. Sequential nephron blockade breaks resistance to diuretics in edematous states. J Cardiovasc Pharma 1997;29:367-72.
  10. Yeung PK, Hubbard JW, Korchinski ED, Midha KK. Pharmacokinetics of chlorpromazine and key metabolites. European J Clin Pharma 1993,45:563-9.
  11. Gheorghiade M, Zarowitz BJ. Review of randomized trials of digoxin therapy in patients with chronic heart failure. Am J Cardiol 1992;69:48G-62G
  12. Kulick DL, Rahimtoola SH. Current role of digitalis therapy in patients with congestive heart failure. JAMA 1991;265:2995-7
  13. Lamvert C, Rouleau JL. How to digitalize and to maintain optimal digoxin levels in congestive heart failure. Cardiovasc Drug Ther 1989;2:717-26
  14. Tisdale JE. Gheorghiade M. Acute hemodynamic effects of digoxin alone or in combination with other vasoactive agents in patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1992; 69: 34G-47G
  15. Tauke J. Goldstein S. Gheorghiade M. Digoxin for chronic heart failure: a review of the randomized controlled trials with special attention to the PROVED (Prospective Randomized Study of Ventricular Failure and the Efficacy of Digoxin) and RADIANCE (Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of the angiotensin Converting Enzyme) trials. Progress Cardiovas Dis 1994; 37: 49-58
  16. Anonymous. The effect of digoxin on mortality and morbidity in patients with heart failure. The Digitalis Investigation Group. New Engl J Med 1997;336(8):525-33.
  17. Ward RE, Gheorghiade M, Young JB, Uretsky B. Economic outcomes of withdrawal of digoxin therapy in adult patients with stable congestive heart failure. J Am Coll Cardiol 1995;26:93-101
  18. Hadorn DC, Baker D. Development of the AHCPR-sponsored heart failure guideline: methodologic and procedural issues. Joint Commission Journal on Quality Improvement. 1994; 20: 539-47.
  19. Packer M, Carver JR, Rodeheffer RJ, et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research Group. New Engl J Med 1991; 325: 1465-75
  20. Wood MA, Hess ML. Long-term oral therapy of congestive heart failure with phosphodiesterase inhibitors. Am J Med Sci 1989;297:105-13
  21. Pickworth KK. Long-term dobutamine therapy for refractory congestive heart failure. Clin Pharm1992;11(7):618-24.
  22. Rajfer SI, Anton AH, Rossen JD, Goldberg LI. Beneficial hemodynamic effects of oral levodopa in heart failure. Relation to the generation of dopamine. New Engl J Med. 1984;310:1357-62
  23. McGhie AI, Golstein RA. Pathogenesis and management of acute heart failure and cardiogenic shock: role of inotropic therapy. Chest 1992;102:626S-632S
  24. Packer M. Carver JR. Rodeheffer RJ. Ivanhoe RJ. DiBianco R. Zeldis SM. Hendrix GH. Bommer WJ. Elkayam U. Kukin ML. et al. Effect of oral milrinone on mortality in severe chronic heart failure. The PROMISE Study Research Group. New Engl J Med 1991;325(21):1468-75
  25. Wood MA, Hess ML. Long-term oral therapy of congestive heart failure with phosphodiesterase inhibitors. Am J Med Sc: 1989; 297: 105-13
  26. Zelis R, Flaim SF. Alterations in vasomotor tone in congestive heart failure. Prog Cardiovas Dis 1982; 24: 437-59
  27. Zelis R, Mason DT, Braunwald E. A comparison of the effects of vasodilator stimuli on peripheral resistance vessels in normal subjects and in patients with congestive heart failure. J Clin Invest 1968; 47: 960-70
  28. Cohn JN. Nitrates for congestive heart failure. Am J Cardiol 1985; 56: 19A-23A
  29. Franciosa JA. Cohn JN. Sustained hemodynamic effects without tolerance during long-term isosorbide dinitrate treatment of chronic left ventricular failure. Am J Cardiol 1980; 45: 648-54
  30. Cohn JN. Nitrates are effective in the treatment of chronic congestive heart failure: the protagonist's view. Am J Cardiol 1990; 66: 444-6
  31. Packer M, Lee WH, Kessler PD, Gottlieb SS, Medina N, Yushak M. Prevention and reversal of nitrate tolerance in patients with congestive heart failure. New Engl J Med 1987; 317: 799-804
  32. Packer M, Meller J, Medina N, Gorlin R, Herman MV. Importance of left ventricular chamber size in determining the response to hydralazine in severe chronic heart failure. New Engl J Med 1980; 303: 250-5
  33. Conradson TB, Ryden L, Ahlmark G, et al. Clinical efficacy of hydralazine in chronic heart failure: one-year double-blind placebo-controlled study. Am Heart J 1984; 108: 1001-6
  34. Franciosa JA, Weber KT, Levine TB, et al. Hydralazine in the long-term treatment of chronic heart failure: lack of difference from placebo. Am Heart J 1982; 104: 587-94
  35. Cohn JN, Archibald DG, Ziesche S, et al. Effect of vasodilator therapy on mortality in chronic congestive heart failure. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. New Engl J Med 1986; 314: 1547-52
  36. Packer M. Pathophysiological mechanisms underlying the adverse effects of calcium channel-blocking drugs in patients with chronic heart failure. Circulation. 1989; 80: (Suppl IV) 59-67
  37. Francis GS: Calcium channel blockers and congestive heart failure. 1991;83:336-8
  38. Packer M, O'Connor CM, Ghali JK, et al. Effect of amlodipine on morbidity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Amlodipine Survival Evaluation Study Group. New Engl J Med 1996, 335(15):1107-14
  39. Anonymous. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure. Results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). The CONSENSUS Trial Study Group. New Engl J Med 1987; 316: 429-35
  40. Zusman RM. Angiotensin-converting enzyme inhibitors: more different than alike? Focus on cardiac performance. Am J Cardiol 1993; 72(20):25H-36H.
  41. Sica DA, Cutler RE, Parmer RJ, Ford NF. Comparison of the steady-state pharmacokinetics of fosinopril, lisinopril and enalapril in patients with chronic renal insufficiency. Clin Pharmacokinetics 1991;20(5):420-7.
  42. Rodeheffer RJ, Lerman A, Heublein DM, Burnett JC Jr. Increased plasma concentrations of endothelin in congestive heart failure in humans. Mayo Clin Proc 1992; 67: 719-24
  43. Hiroe M, Hirata Y, Fujita N, et al. Plasma endothelin-1 levels in idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1991; 68: 1114-5
  44. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. New Engl J Med 1991; 325: 303-10
  45. Anonymous. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. The SOLVD Investigators. New Engl J Med 1991; 325: 293-302
  46. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the survival and ventricular enlargement trial. The SAVE Investigators . New Engl J Med 1992;327:669-77
  47. Anonymous. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Lancet 1993;342:821-8
  48. Pitt B, Segal R, Martinez FA, et al. On behalf of the ELITE study investigators, Randomised trial of losartan versus captopril in patients over 65 with heart failure. Lancet 1997;349:747-52
  49. Pitt B, Poole-Wilson PA, Segal R, et al. Effect of losartan compared with captopril on mortality in patients with symptometic heart failure: randomized trial-the losartan heart failure survival study. ELITE II. Lancet 2000;355:582-7
  50. Tonkon M, Awan N, Niazi I, Hanley P, Baruch L, Wolf RA, Block AJ: A study of the efficacy and safety of irbesartan in combination with conventional therapy, including ACE inhibitors, in heart failure. Irbesartan Heart Failure Group. International Clin Practice 2000;54:11-4, 16-8.
  51. Riegger GA, Bouzo H, Petr P, Munz J, Spacek R, Pethig H, von Behren V, George M, Arens H: Improvement in exercise to tolerance and symptoms of congestive heart failure during treatment with candesartan cilexetil. Symptom, Tolerability, Response to Exercise Trial of Candesartan Cilexetil in Heart Failure(STRETCH) Investigators. Circulation;19999;100:2224-30.
  52. Parker AB, Azevedo ER, Baird MG, Smith SJ, Armold HM, Humen DP, Moe GW, Parker FO, Butt RW, Parker FD: ARCTIC: assessment of haemodynamic response in patients with congestive heart failure to telmisartan : a multicentre dose-ranging study in Canada.
  53. Cohn JN. Beta-blockers in heart failure. Europ Heart J 1998;19 Suppl F:F52-5.
  54. Heilbrunn SM, Shah P, Bristow MR, et al: Increased beta-receptor density and improved hemodynamic response to catecholamine stimulation during long-term metoprolol therapy in heart from dilated cardiomyopathy. Circulation 1989;79:483-90.
  55. Packer M. Pathophysiological mechanisms underlying the effects of beta-adrenergic agonists and antagonists on functional capacity and survival in chronic heart failure. Circulation. 1990; 82(2 suppl): I77-88.
  56. Packer M, Bristow MR, Cohn FN, et al: Effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with chronic heart failure. N Engl Med 1996;334:1349-1355.
  57. Doval HC, Nul DR, Grancelli HD, et al. Randomized trial of low-dose amiodarone in severe congestive heart failure. Lacet 1994;344:493-498.
  58. Nicklas JM, McKenna WJ, Stewart RA. Prospective, Double-bland, placebo-controlled trial of low-doses amiodarone in patients with severe congestive heart failure and asymptomatic frequent ventricular ectopy. Am J Cardiol 1983;52:1281-1285.
  59. Cleland JGF, Dargie HJ, Findlay JN, Wilson JT: Clinical hemodynamic and antiarrhythmic effects of long-term treatment with amiodarone of patients in heart failure. BR Heart J 1987;57:436-445.
  60. Nicklas JM, McKenna WJ, Stewart RA, Mickelson JK, Das SK, Schork MA, et al: Prospective double-blind, placebo-controlled trial of low-dose amiodarone in patients with severe heart failure and aasymptomatic frequent ventricular ectopy. AM Heart J 1991;122:1016-1021.
  61. Garguicheveich JJ, Ramos JL, Gambarte AA, Gentile A, Hauad S, Scapin O, et al: effect of amiodarone therapy on mortality in patients with left ventricular dysfunction and asymptomatic complex ventricular arrhythmias: Argentine pilot study of sudden death and amiodarone (EPAMSA). Am Heart J 1995;130:494-500.
  62. Doval HC, Nul DR, Grancelli HO, Perrone SV, Borman GR, Curiel R, for Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina(GESICA): Randomized Trial of Low-Dose Amiodarone in Severe Congestive Heart Failure: Grupo de Estudio de la Sobrevida en la Insuficiencia Cardiaca en Argentina (GESICA). Lancet 1994;344:493-498.
  63. Amiodarone Trials Meta-Analysis Investigators: Effect of prophylactic amiodarone on mortality after acute myocardial infarction and in congestive heart failure: meta-analysis of individual data from 6500 patients in randomized trials. Lancet 1997;350:1417-1424.
  64. Gottdiener J, Gay JA, Van Voohees L, DiBianco R, Fletcher RD: Frequency and embolic potential of left ventricular thrombus in dilated cardiomyopathy: Assessment by 2-dimensioal echocardiography. Am J Cardiol 1983;52:1281-1285.
  65. The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Investigators. Predictors of thromboembolism in atrial fibrillation: I. Clinical features of patients at risk. Ann Intern Med 1992;116:1-5.
  66. Levine M, Raskob G, Hirsh G: Hemorrhagic complications of long-term anticoagulant therapy. Chest 1989;95:26S-36S.
  67. Cohn JN. Preventing congestive heart failure. Am Family Phy. 1998; 57: 1901-4.

冠心治療

了解更多冠心治療-全球心肌梗塞照護網

非ST上升型急性冠心症之治療

林少琳醫師

摘要

急性冠心症(acute coronary syndrome)的治療,可分成ST上升型心肌梗塞和非ST上升型亞急性冠心症。有關ST上升型心肌梗塞的治療,在本書的另外章節已有報導,本文著重於非ST上升型急性冠心症的治療。在2010-2011年有多篇有關急性冠心症之最新報告,本文主要是根據美國心臟學院/美國心臟學會指引(ACC/AHA guideline)、歐洲心臟學會指引(ESC guideline)[1-3]、國內之本土經驗及健保規範做一綜論。

I.急性冠心症之初始一般性處置:

到急診室之初始處置包括ECG之連續監測,靜脈管路之建立,考慮”MONA”之初始治療,即morphine、oxygen、nitroglycerine、aspirin等藥物,這一部分在前面章節已有敘述,這裡便不重複。

II.侵入性治療或保守治療之選擇:

非ST上升型急性冠心症包括不穩定心絞痛(unstable angina, UA)及非ST上升型心肌梗塞(non ST elevation myocardial infraction, NSTEMI)。血中生物標記(biomarker)是否正常則為區分這兩種病症之依據,血中生物標誌上升為NSTEMI,未上升則屬UA。和ST上升型急性心肌梗塞不同的是,急性血栓主要由血小板形成的白色血栓,進而產生心肌缺血及心肌壞死。所以初期的治療以抗血小板、抗凝血藥物,及抗心肌缺氧藥物治療為主。Troponin增加代表有心肌之壞死,不過很多非急性冠心症病患(譬如心肌發炎、心臟衰竭或肺栓塞等)也會有Troponin之上升,在鑑別診斷上要加以注意。血中Troponin上升代表重要心臟事件之危險性增加,這類病患使用侵入性治療將可能會對病患有好處。此外,如果病患在適當的藥物治療下仍有持續性心肌缺氧,心衰竭,或心室頻脈等症狀,目前之共識建議儘早進行心導管或經皮冠狀動脈介入治療(Percutaneous Coronary Intervention, PCI)。此治療策略即為「選擇性侵入性治療策略」(Class I/B)[註1]。雖然有些零星的證據指出早期侵入性治療策略比選擇性侵入性治療策略更可嘉惠於非ST上升型急性冠心症患者。但近來發表的ICTUS試驗對1200位病患隨機分為早期侵入性或選擇侵入性治療策略(early invasive or selective invasive strategy),追蹤5年之結果,發現兩種治療策略在減少自發性心肌梗塞和死亡率上並無差異[4]。有關侵入或保守治療之選擇一般是以病人之生物標記是否上升或有臨床上不穩定之徵象為依據,詳細內容可參考表一[3]。

[註1]:

美國心臟醫學會將建議(Recommendation)等級分為三大類,Class I指這種處置大家都同意,而且是有益或有效用的;Class IIa:雖然意見有些分歧,但其效果/好處較大;Class IIb:按權重來看,雖然有部分文章認為有效,但其功效尚未完全確定;Class III:證據顯示這種處置無效,甚至對某些病人反而有害。證據等級(Level of evidence,LOE)分為ABC等三級;隨機控制組研究(RCT)或對RCT之meta-analysis屬於A,如沒有控制組為C,這二者之間為B(譬如回溯性研究)。

III. 藥物治療:

甲. 抗血小板劑與非類固醇之抗發炎藥物(NSAID):
  1. Aspirin及NSAID類
  2. Aspirin可迅速抑制血小板的作用,有效抑制血栓素(thromboxane) A2的形成,以達到防止血小板凝集之作用。許多研究已證實對急性冠心症病患儘早給予Aspirin可減低死亡率,因此,除非病人有過敏或胃腸出血,應儘早給予Aspirin並且應終身服用(Class Ι/A)。Aspirin建議劑量為160~325mg[本院aspirin為100 mg,約2-3粒],應嚼碎後再吞下,其作用比直接吞下錠劑要來得迅速。當患者因嘔吐無法進食或有腸胃疾病時,也可以採用肛門塞劑300mg。至於非類固醇抗發炎反應藥物(NSAID)則不連續使用。

  3. Thienopyridine類藥物(為第二代抗血小板凝集藥物):
  4. 這類藥物包括ticlopidine和clopidogrel。它可抑制血小板的ADP受器,而防止血小板凝集。最近發表的CURE臨床試驗[CURE (Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic Events) Study]顯示,以clopidogrel治療非ST上升型之急性冠心症病人,可減少病患死亡、中風、心肌梗塞的發生率。Clopidogrel的副作用比Ticlopidine少,尤其是較少發生白血球數目降低或血小板數目降低的副作用。

    對非ST上升型心肌梗塞(NSTEMI),文獻中曾使用三種不同的clopidogrel負荷劑量--300,600, 900m g。發現負荷(loading)劑量大於 300m g有比較好的抗血小板效用,且不會增加出血機率[5]。另一試驗則發現在非ST上升型冠心症患者,在接受經皮冠血管治療至少12小時之前,給予clopidogrel 600m g負荷劑量,不只有較佳的抗血小板效果,也可顯著降低一個月的臨床併發症[6]。對採用侵入性治療策略之病人,目前建議除aspirin外clopidogrel 300m g負荷劑量應該在接受PCI治療前至少6小時前給藥,才會有明顯的臨床療效。雖然有些報告指出接受clopidogrel 300m g 以上之負荷劑量有更好的效果,但其出血比例也高於 300m g,是否給予 300m g以上的負荷劑量,則尚需要進一步的大型臨床試驗加以證明。對非ST上升型冠心症患者,如對aspirin過敏或無法忍受其副作用者,可先給予clopidogrel 300m g之loading dose,再給每天 75m g之維持量最好給予一年,(Class I/B)[但目前健保只同意給9個月]。對有腸胃道出血或消化性潰瘍病史者,應給予降低胃出血之保護藥物,如proton-pump inhibitor (PPI,但不包括omeprazole)(Class I/B),兩藥分開服用較安全譬如PPI早餐前而clopidogrel睡前服用。

    另兩種新藥Prasugrel及Ticagrelor由於本院尚無這些新藥,暫不介紹之。

  5. Glycoprotein IIb/IIIa受器抑制劑(為第三代抗血小板凝集藥物)
  6. 血小板表面的GpIIb/IIIa受器(receptor)負責與血中纖維蛋白原連結,形成網狀凝集的血小板血栓。此為血小板凝集反應的最後一個步驟。GpIIb/IIIa受器抑制劑( receptor blockers)具有最強的抗血小板凝集的作用。許多大型的臨床試驗都顯示,無ST段上升的急性冠狀症病人,靜脈注射GpIIb/IIIa受器抑制劑可明顯的降低死亡與心肌梗塞的發生率。而且進一步分析顯示,靜脈注射GpIIb/IIIa 受器抑制劑,對於前述ST段上升的高危險族群,尤其是血中troponins升高者,具有非常明顯的減少死亡與心肌梗塞的效果。而對於血中troponins正常的病人,防止死亡與心肌梗塞的效果並不明顯。對非ST上升型冠心症決定用保守治療之患者,並不建議使用之。

    對於接受氣球擴張術或血管支架置放術的病人,術前注射GpIIb/IIIa 受器抑制劑,可明顯地減少手術後死亡、心肌梗塞和胸痛再發等合併症的發生率。對非ST上升型急性冠心症病患,若持續有心肌缺血現象、高危險族群、或是計畫進行PCI治療,Glycoprotein IIb/IIIa的治療則明確訂為Class I建議。不過Glycoprotein IIb/IIIa受器抑制劑對冠心症有效果是在「保守治療/侵入性治療研究」以前的經驗,所以,選擇性使用這類藥物或與Clopidogrel合用還有待進一步研究。至於是否常規使用之?目前有兩個大型研究[7,8],並不支持對非ST上升型心肌梗塞常規使用這類藥物。

    如一開始決定使用侵入性治療策略,如病人出血之危險性較低時,在給予aspirin、抗凝血劑、clopidogrel外,可同時給予Gp IIb / IIa inhibitor (Class IIa/B)。目前常用之Tirofiban (aggrastat)通常以靜注48小時方式投藥,其使用劑量為先以0.4μg/kg/min劑量靜脈滴注30分鐘,再以0.1μg/kg/min靜脈滴注48小時(Class IIb/B)。

    另兩種藥Eptifibitide(Integrilin)及Abciximab(ReoPro)在台灣比較少用,這裡暫不介紹。

乙、抗凝血劑:

可阻止或減少血栓形成的藥物稱為抗凝血劑,這類藥物包括直接抗凝血酵素藥物如hirudin,或間接抗凝血酵素藥物如heparin或低分子量肝素(low molecular weight heparin, LMWH)等。傳統未分類heparin主要是抑制凝血因子IIa(anti IIa或antithrombin activity)。低分子量肝素除了抑制凝血因子IIa,也具有強烈抑制凝血因子Xa的作用。

  1. 肝素(Heparins):
  2. 肝素是凝血素(thrombin)的間接抑制劑,它常和aspirin或其他抗血小板劑共用來治療非ST上升型心肌梗塞(Class I/B),肝素一般可分為兩大類:

    (A)傳統之未分類肝素(unfractionated heparin; UFH):

    未分類肝素在使用上有一些缺點:(1)抗凝血作用因人而異,對不同之病患無法預估抗凝血的效果,(2)需經常監測凝血時間(aPTT),(3)須以靜脈注射方式進行,(4)須注意是否造成血小板減少。未分類肝素較便宜,故仍為常用之藥物,其起始劑量為60U/kg靜脈滴注(以不超過4,000U為限),維持劑量12U/kg/hr靜脈滴注(以不超過1,000U/hr為限),需監測維持aPTT在50~70秒或在aPPT為控制組之1.5-2.5倍。使用UFH應使用至少48小時,或用到轉出ICU,或最長用到8天為止(Class I/A)。病人如要接受手術,如曾使用低分子量肝素(LMWH),在手術前12-24小時,應停掉低分子量肝素而改用傳統heparin (Class I/B)。

    (B)低分子量肝素(LMWH)

    有超過11個以上的研究提到對非ST上升型心肌梗塞使用低分子量肝素比傳統未分類肝素有一樣甚至更好的癒後(包括死亡、心肌梗塞、多次心絞痛之發生或再灌流手術),而且有較少的出血副作用。台灣地區常用的劑型為Enoxaparin 1 m g/kg( 60m g/ amp)每日2次,皮下注射,最長可用到8天。

    另一種factor Xa抑制劑-Fordaparinux亦有相同優點,但國內的經驗不多。

  3. Bivalivudim:目前對此藥使用在急性冠狀症之報告不多。
丙、抗心肌缺氧藥物

這類藥物可藉減低心跳,降血壓,或減少心臟收縮力等方式,以減少心肌缺氧。包括乙型-阻斷劑、硝酸鹽類、鈣離子阻斷劑及血管收縮素轉換酶抑制劑等。茲分別介紹如下:

  1. 乙型阻斷劑:
  2. 對非ST上升型心肌梗塞,目前之ACC/AHA治療準則建議在住院24小時內便應給予乙型阻斷劑之口服藥劑(Class I建議)。靜脈注射乙型阻斷劑則不建議常規使用。學理上它可減少心肌缺血、減少梗塞面積、減少心肌破裂及改善死亡率,以及減少心肌梗塞後發生心室纖維顫動之機率。對於急性冠心症候群合併有高血壓及心律過快的患者,靜脈注射乙型阻斷劑則屬Class IIa之建議。

    使用的禁忌症包括以下幾點:左心衰竭、肺水腫、心跳過慢(小於每分鐘60下)、血壓過低(收縮壓小於 100m mHg)、周邊循環灌流不足、2°及3°房室傳導阻斷、阻塞性肺疾病(COPD、支氣管氣喘)等。

  3. 硝酸鹽類
  4. 由於硝酸鹽類藥品可擴張心臟冠狀動脈、週邊動靜脈,解除缺血性胸痛。對缺血性胸痛患者可先投予最多三次的舌下硝化甘油含片(NTG),每次間隔3~5分鐘,直到胸痛解除或血壓開始下降,亦可由靜脈注射投予。不過對下壁心肌梗塞合併右心梗塞之患者,需十分小心使用。目前並無證據顯示所有急性冠心症患者都應常規使用硝化甘油。

  5. 鈣離子阻斷劑:
  6. 當β-blockers有使用禁忌時再考慮鈣離子阻斷劑作為替代治療。

  7. 血管收縮素轉換酶抑制劑(ACEI)及血管收縮素接收器阻斷劑(ARB):
  8. 許多研究顯示,在急性心肌梗塞症狀發生的24小時內,使用ACEI或ARB可改善心肌梗塞患者之死亡率(Class IIa),不過,在症狀發生24小時內,不要靜脈注射投予,可能會發生低血壓之情況(Class III, LOE C),但是否在急診室或住院前給予ACEI或ARB呢?這一點之相關證據仍不足。(Class IIb, LOE C)

丁、HMG-CoA還原酶抑制劑(Statins類):

Statins類藥物除可降低膽固醇外,也曾報告有抗發炎、抗氧化、増加血流量等作用。在急診室是否應給予Statins之報告尚不多,不過在病患有急性心肌梗塞時早期給予Statins治療則屬Class I, LOE C之建議。而病患過去曾使用Statins則應繼續使用之。

對非ST上升型心肌梗塞,應在症狀發生起之24小時內給予Statins治療,目標將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)濃度降到 70m g/dL以下,而在接受冠狀動脈介入手術(PCI)之前給予Statins也可減少手術期間之併發症。

戊、血栓溶解劑:

雖然對急性冠心症病患心電圖出現ST段上升者,以血栓溶解劑,如streptokinase或r-tPA等治療,可明顯地增加病患的存活率。但對於心電圖出現ST段下降的病人,靜脈注射血栓溶解劑,反而增加病患的死亡率(死亡率:血栓溶解組:對照組=15.2﹪vs 13.8﹪) [1]。因此,針對非ST上升的急性冠心症病患,即使是高危險族群(見表二),也不建議使用靜脈注射血栓溶解劑治療。

IV、結論:

由於醫學之進步,急性冠心症之死亡及傷害已大為減少。對非ST上升型心肌梗塞(NSTEMI)或不穩定心絞痛(UA)之治療,臨床醫師應先做危險評估,並做適當之監測與治療,NSTEMI/UA由於病理變化與STEMI不同,在處置上也稍有不同,血栓溶解劑(thrombolytic agent)對NSTEMI/UA病患一般是不建議使用,在治療上可先使用抗血小板劑、抗血栓治療、及抗心肌缺氧藥物,如藥物治療後心絞痛仍然無法控制,Troponin上升、或出現臨床不穩定徵象時,可執行介入治療策略。由熟練的醫療團隊來處理這類病人,將可增加存活率。

V、參考文獻:

  1. 2011ACCF/AHA Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction. A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2011;57:1920–59.
  2. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al, ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal (2011) [http://eurheartj.oxfordjournals.org.ezproxy.lib.kmu.edu.tw:2048/content/early/ 2011/09/21 /eurheartj.ehr236]
  3. Field JM, Hazinski MF, Sayre MR, at el. Part 1: executive summary: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122:S640-S656.
  4. Damman P, Hirsch A, Windhausen F, Tijssen JG, de Winter RJ; ICTUS Investigators. 5-year clinical outcomes in the ICTUS (Invasive versus Conservative Treatment in Unstable coronary Syndromes) trial a randomized comparison of an early invasive versus selective invasive management in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol. 2010;55(9):858-864.
  5. Montalescot G, Sideris G, Meuleman C, at el. A randomized comparison of high clopidogrel loading doses in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes: the ALBION (Assessment of the Best Loading Dose of Clopidogrel to Blunt Platelet Activation, Inflammation and Ongoing Necrosis) trial. J Am Coll Cardiol. 2006;48(5):931-8.
  6. Cuisset T, Frere C, Quilici J, Benefit of a 600-mg loading dose of clopidogrel on platelet reactivity and clinical outcomes in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndrome undergoing coronary stenting. J Am Coll Cardiol. 2006;48(7):1339-45.
  7. Stone GW, Ware JH, Bertrand ME, Lincoff AM, Moses JW, Ohman EM, White HD, Feit F, Colombo A, McLaurin BT, Cox DA, Manoukian SV, Fahy M, Clayton TC, Mehran R, Pocock SJ. Antithrombotic strategies in patients with acute coronary syndromes undergoing early invasive management: one-year results from the ACUITY trial. JAMA. 2007;298(21):2497-2506.
  8. Giugliano RP, White JA, Bode C, Armstrong PW, Montalescot G, Lewis BS, van 't Hof A, Berdan LG, Lee KL, Strony JT, Hildemann S, Veltri E, Van de Werf F, Braunwald E, Harrington RA, Califf RM, Newby LK. Early versus delayed, provisional eptifibatide in acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2009 ;360:2176-2190.

表一 侵入或保守治療之選擇

治療策略 病患特性
侵入式治療 即使已用藥物治療再稍微活動或休息時仍產生多次心臟缺血或心絞痛。
心臟標記(troponin)
有新的心電圖ST波下降。
有心臟衰竭之症狀或徵象,或二尖辦閉鎖不全程度嚴重。
非侵入性檢查發現有高危險性發現。
血行力學不穩。
在六個月內曾接受冠狀動脈介入治療(PCI)。
過去曾接受冠狀動脈繞道手術。
TIMI score 或GRACE score之分數較高。
在心室功能異常(LVEF<40%)。
腎功能不全(eGFR< 60 m l/min/ 1.73M2 )
保守治療 TIMI score 或GRACE score之分數低。
醫師或病人認為他不是高危險性。

GRACE:Global Registry of Acute Coronary Events; LVEF:left ventricular ejection fraction; TIMI:Thrombolysis in myocardial infarction; ○:2011年ESC guideline 建議。取材自文獻[1,2]

※TIMI Score(分為0-7分)可見表二,GRACE score(分為0-258分)較複雜,雖然歐洲心臟學會之指引有建議使用之,但個人覺得已有表一來幫助決策,便不擬仔細介紹之。

表二. TIMI 評分

TIMI評分(0-7) 分數
年齡≧65歲 1
≧3個以上之冠狀動脈心臟病(CAD)危險因子 1
過去7天有使用過ASA 1
曾有CAD病史(狹窄≧50%) 1
過去24小時在休息時曾有>2次以上之心絞痛 1
心電圖ST段上升≧ 0.5 mm 1
心肌酵素(cardiac marker)上升 1

註:TIMI評分≧3分為高危險病人

表三.急性冠心症處置之要點核對(Checklist)

( )1.鼻管氧氣(如氧飽和度<90%,可給4 -8 L /min)。
( )2.Nitrate,如有胸悶或胸痛,可由舌下或靜脈滴注給藥(病人如為心下壁心肌梗塞或SBP<90 mmHg,則要避免或小心使用)。
( )3.Morphine,如厲害胸痛(3-5 mg靜脈或皮下注射)。
( )4.Aspirin:先咬碎口服150-300 mg,之後每天給予75-100 mg。
( )5.Clopidogrel:75 mg/day,最好使用到12個月(健保限制為9個月)。最好在PCI六小時之前給予300mg之loading dose.
( )6.抗凝血劑:(a)heparin (UFH) 60-70 IU/kg(最多給到5000IU),之後12-15 IU/kg/hr,以維持aPTT為控制組之1.5-2.5倍;或(b)每天兩次皮下注射enoxaparin (1mg/kg)。
( )7.Beta-blocker:如有高血壓或心跳快而沒有心臟衰竭時可考慮。
( )8.Statin:給予statin 使病患之LDL-C<70 mg/dL為目標。
( )9.ACEI or ARB:如有血壓高且左心室功能異常者。
( )10.Aldosterone拮抗劑(如aldactone),當LVEF<35%,且有糖尿病或心臟衰竭時可用之。注意腎功能及血鉀變化。
( )11.GpIIb/IIIa抑制劑:只有做PCI時才用,通常使用48小時。

保栓通(Clopidogrel)之藥物阻抗介紹

林少琳醫師

Clopidogrel 俗稱保栓通(Plavis),保栓通在急性冠心症及置放血管支架之病患是一個重要之治療藥物。臨床上有相當多患者在給予此藥後仍有心絞痛或心肌缺氧復發的現象,這乃是有些人對此藥無反應,或稱之為「藥物阻抗」(clopidogrel resistance)現象,本文擬對此主題做一簡略之介紹。

一個大型綜論性報照指出在3688位病患中,有21%產生clopidogrel阻抗現象,而分析這些反應不良者發現與開始給予clopidogrel藥物之時間及給予clopidogrel之劑量有反相關性。在接受冠狀動脈介入治療(PCI)病例中,實驗數據呈現clopidogrel無反應者佔了1/5之病患,這些病患也有較高之比例產生臨床之藥物阻抗現象,即他們有較差的癒後。另有一前瞻性研究,針對要使用clopidogrel 又準備接受冠狀動脈血管支架置放之病患給予血小板功能測試,他們使用一種VASP指標(即vasodilator- stimulated phosphoprotein phosphorylation index)來測試血小板功能,Clopidogrel阻抗性之定義為給予Clopidogrel 600 m g之負荷劑量後,其VASP指標仍然大於50%,即表示沒有有效抑制血小板功能,此研究由Bonello醫師主導,他們將有冠心症之病患隨機分為兩組,兩組病人在開始時都會給予600 mg 負荷劑量之Clopidogrel,一組為控制組(只給予固定量每天一粒clopidogrel 75m g),另一組為VASP引導治療組,這組病人如測試之VASP值>50%時,則再增加靜脈給予clopidogrel,使其VASP指標<50%,隨機分配之控制組有84人,VASP引導治療組有78人,後者在多次測試時發現VASP指標<50%者有67名( 86% ),在追蹤到一個月時,發現主要心臟事件之發生率,VASP引導治療組遠低於控制組(0% VS 10%, p=0.007 ),但兩者之主要出血事件並無差異(p=1.0),此研究是第一篇事先給予 600m g clopidogrel並藉VASP值來調整clopidogrel負荷劑量而達到明顯改善臨床癒後之報告。文獻也報告為預防clopidogrel阻抗現象,ticlopidin可當作替代藥物。另幾個新藥譬如prasugrel及ticagrelor曾被提出會有更好的效果,譬如文獻曾報告對急性冠心症病患給予ticagrelor或給予 clopidogrel,結果發現ticagrelor有更好的抑制血小板功能,更少的中風、心肌梗塞、或心血管原因死亡之比例,同時也不會增加大出血之比例。或許在未來一兩年,這些新藥可解決clopidogrel 藥物阻抗的問題。

 雖然最好的治療clopidogrel阻抗性之方法尚無一致之結論,但目前之證據指出在做PCI之前對血小板功能之測試,可及早找出可能會有clopidogrel resistance之病患,於是可做適當之處置,有可能會嘉惠病人。

導管的世界

林少琳醫師

凱文科斯納有部電影叫”水世界”,描述人類破壞地球的環境,導至海洋水位上昇,到處一片汪洋,倖存的人類子孫為離開水世界而尋找陸地的故事;醫院中有一個區域,我們稱它為導管的世界—加護病房。

加護病房是最近半世紀來醫學發展重要的成果,許許多多的科技產物被拿來應用在重症加護的領域,於是發明了一些醫療儀器,而導管或線路便是病人與這些精密的醫療儀器及醫護人員間的重要溝通管道,經由這些導管或線路的治療和監測,再加上其它醫學知識與藥物的發展,拯救了不少瀕臨死亡病患的生命;如果你曾經進入加護病房,你就會明白用”導管的世界”來形容加護病房是一個貼切的表達,因為你可以輕易的觀察到病人身上有許多或多或少、或長或短、或粗或細、顏色不同的導管或導線插入或接連在病人的各個不同的部位上,其複雜的程度是住在一般病房的病人身上的點滴管路或鼻胃管千百倍;這些不同的導管或導線有不同的功用,有些是用來監測,有些是用來治療,有些則是兼具兩種功能;通常病人的身上導管越多,代表其疾病程度越嚴重,當病人逐漸地脫離這些導管,表示病人病情已經得到改善,病人存活的機會比較大。

不管是醫生、護士或是病人的家屬都應該對這些導管有正確的認識或觀念,並不是每條導管對每個病人都是有幫助的,有些導管只有監測的功能,置放它不一定可增加病人的存活率,尤其是一些侵入性的導管,從置放的過程到拔除前,都充滿了不可測的危險,所以使用這些導管之前,一定要經過審慎的評估,使用時應善用其功能,不需要的導管要儘早拔除,以減少感染的發生。舉個例子來說,一個敗血性休克的病人住進加護病房後,最重要的是大量輸液的灌注,而不是趕快置放肺動脈氣球導管;如果病人確實需要肺動脈氣球導管的監測,醫生應好好地根據資料的變化來調整藥物的濃度,而不是只把它當成一條高級昂貴的輸液管路,當它所提供的資料已經沒有提供醫囑參考價值,不要吝於儘早拔除,以免導致其它的副作用。

每個人都不希望自己和親愛的家人或朋友受到病魔的摧殘或死神的召喚,另一方面也不願意自己或不忍心他們在病重往生之前受到太過於痛苦或經歷太長時間的折磨;尤其是住進加護病房後,你或是你的家人便常常要面臨這樣的抉擇;有人讚成安和地走完人生的最後一段,有人卻不願意放棄任何微乎其微的機會,雖然站在醫護人員的立場及目前的法律規範,後者應該是絕對的;然而目前的醫療科技仍有其限制,就算是住進加護病房,醫護人員盡了最大的努力,一樣不能保證打敗病魔與死神,所以應先確立一個正確的觀念: 不是每個進入導管世界的病人,都能夠存活下來。

所以,在醫療資源有限的環境中,目前加護病房的床位是不足的,解決的方法不只是一味的增加床位,我們更要大聲呼籲,讓最需要的病人進入導管的世界;如果病人進入加護病房的理由己消失,便應轉出加護病房,空出床位,讓下一個需要的病人能夠多一個機會,想想您的病人或家人之所以能進入加護病房,也是前一個病人轉出所給于的,更何況加護病房中的院內感染率是醫院中最高的地方,而且通常是較為嚴重的,所以能儘早轉出,就能減少感染的機會。最後要強調人為因素的重要,醫護人員應尊重生命,毫不懈怠地善用這些導管;家屬應尊重醫護人員的專業,體諒他們的辛苦與壓力是遠超過一般人的;唯有如此,病人、家屬及醫護人員才能面帶笑容的離開導管的世界,就像電影”水世界”一般,從漂泊中找到美麗的新世界。

Spironolactone對鬱血性心衰竭治療的最新進展

蕭世宏醫師 林少琳醫師

摘要

鬱血性心衰竭會引起體內renin-angiotensin system的活化,造成angiotensin II,aldosterone的提高,研究曾報告aldosterone會引起交感神經過度興奮、副交感神經興奮減低、心肌纖維化、低鉀、低鎂,從而增加心律不整的機會,引起死亡率提高。Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)可改善鬱血性心衰竭,但卻無法有效的降低aldosterone 及angiotensin II,原因在於aldosterone受很多機轉控制,renin-angiotensin system只是其中的一項,就算使用可容忍的最大劑量的ACEI,也無法長期有效的降低aldosterone。最近研究顯示併用ACEI與Spironolactone(一種aldosterone之拮抗劑),可使aldosterone引起之副作用明顯減少,從而降低鬱血性心衰竭病人的死亡率,本文擬對aldosterone之生理機轉與心臟衰竭之關係,以及spironolactone與ACEI併用之最近研究做一文獻回顧。

關鍵詞:鬱血性心衰竭,留鹽激素,腎素-血管加壓素系統,血管加壓素轉換酵素抑制劑

前言

鬱血性心衰竭造成組織灌流不足,而引起neurohormonal system的變化,中間牽涉到腎上腺、腎臟、心臟,其中最重要的是renin-angiotensin system及atrial natriuretic peptide (ANP),短期的荷爾蒙變化是因體內有效體液或鈉鹽改變所作的調節,長期的改變就會引起心衰竭,早期心衰竭以增加ANP為主,當心房發現心房內壓力過高時,會以分泌ANP的方式將過多的水及鈉離子排出,當心衰竭嚴重到一定的程度,腎臟灌流不足時,renin-angiotensin system 便開始活化(1),它的活化會超過ANP對身體的影響,於是開始留鈉,身上便開始有水份堆積,臨床上,便會產生水腫,當renin-angiotensin system (RAAS) 活化時,最終會導致腎上腺分泌aldosterone(2),自從Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI)在80年代問世,可說對心衰竭的治療,開啟了一盞明燈(3,4),研究顯示,ACEI 可以增加心肌梗塞及鬱血性心衰竭病人的存活率,它的作用機轉在於抑止angiotensin I 轉化成angiotensin II,而angiotensin II會引起aldosterone分泌。

文獻曾報告,aldosterone會對心臟造成許多不良的影響(5,6),尤其會誘發致命性的心律不整,增加病人的死亡率,而aldosterone的升高是無法完全被ACEI所壓制的,即所謂aldosterone escape(7-9),也就是說,ACEI無法壓制aldosterone所引起的不良反應。於是,學者研究ACEI及Spironolactone (aldactone, an aldosterone antagonist) 的併用效果(3-5,10,11),RALES studies發現每天只要極少量的Spironolactone (12.5 mg),就可以改善病人的症狀,從而增加存活率。(10)

ANP (atrial natriuretic peptide) 與 RAAS (renin-angiotensin-aldosterone system) 之關係

ANP主要是由心房分泌的一種激素(心室亦可分泌少量),當心房內壓力增將加時,心房受到擴張的推擠力,將這種訊息判讀為體內水份過多,於是刺激ANP的分泌;ANP作用在遠端腎小管,有直接將鈉及水份排出的效果,也會抑制renin的形成及降低aldosterone分泌,同時會造成血管擴張,這一切的反應都與RAAS相結抗。早期心衰竭並不建議使用利尿劑,理由在於利尿劑的使用會降低體內有效容積,而使RAAS活化。

在最早期的心衰竭,以ANP分泌為主,但當心臟功能愈來愈差,腎臟的灌流量愈來愈不夠時,RAAS的活性開始增加,最終超過ANP,而引起體內水份鬱積,產生水腫,也會引起血管的收縮。

臨床上,我們可以測定尿液中的鈉離子及鉀離子的比例來推算,到底是ANP還是RAAS活化為主,正常人尿中鈉離子濃度高於鉀離子 ( U-Na/U-K > 1 ),當RAAS活化時,尿中鉀離子會高於鈉離子( U-Na/U-K < 1 )。(12)

aldosterone分泌的機轉及生理作用

如前所述,aldosterone受許多東西的影響,在身體感受到壓力時,corticotropin 會由腦下垂體分泌,於是aldosterone上昇,在體內有效體液不足時或鹽分缺乏時,aldosterone也會上升,其它如高鉀、高鎂、melanocyte stimulating hormone、ACEI 等(圖一),都有調節aldosterone的效果。aldosterone作用在遠端腎小管aldosterone受器,會促進鈉及水份再吸收,同時增加鎂及鉀的排除,在心衰竭的病人,因次發性的hyperaldosteronemia造成水份堆積,於是產生鬱血性心衰竭的症狀此類病人在使用ACEI後,aldosterone短期內會下降,但數個月之後又會在上升,此之謂 aldosterone escape,這也告訴我們ACEI無法解決次發性之hyperaldosteronemia。

aldosterone 會有類似cortisol的日夜變化,aldosterone在清晨時最高,有趣的是,心臟病的發生機會也在清晨時最高,尤其是心肌梗塞及心因性猝死;aldosterone會日夜變化的原因不明,推測與交感神經興奮有關,當aldosterone升高時,交感神經活性增強,副交感神經減弱,如是引起心跳變快,心肌容易缺氧,一般認為,aldosterone與心臟病病患的存活率有關,在CONSENSUS研究中發現(13),aldosterone與存活率有相關性,病人血中aldosterone濃度愈高,六個月的存活率越低,用上ACEI引起短暫的aldosterone降低,會增加病人六個月的存活率。

aldosterone升高對鬱血性心衰竭的影響(圖二)

  1. 鎂及鉀的流失:aldosterone在遠端腎小管再吸收鈉及水的同時,會造成鎂及鉀的流失,於是,產生低血鉀、 低血鎂,而這兩種離子的低下是引起心律不整的重要原因,此外,猝死及coronary spasm的機會也增加許多。
  2. 增加交感神經興奮:corticotropin會減少catecholamine在組織的吸收,而aldosterone結構與corticotropin類似,產生類似的反應,於是血中norepinephrine提高,在動物實驗中,確實發現有這類的效果;血中高的norepinephrine,對心臟是一種傷害,而且aldosterone與norepinephrine對心律不整的生成有加成的效果(14),同時aldosterone會增加catecholamine引起的血管收縮,afterload上升,增加心臟的負擔。(15)
  3. 副交感神經抑制(baroreflex inhibition):baroreflex在心衰竭的病人通常作用不良,這也是心衰竭病人預後不良的徵兆,為何baroreflex和預後有相關,機轉並不清楚,但或許與副交感神經系統有關,baroreflex代表副交感神經的活性,而當副交感神經被抑制時,心律不整的機會會增加。在動物實驗中發現,aldosterone 不只直接減少carotid sinus baroreceptor的活性,也同時減少血壓波動時心跳的變化;在人的身上,也有同樣的反應,aldosterone使我們在同樣的壓力上升時心跳的變化減半,而這種反應可以經由spironolactone的使用而改善,這也證實了aldosterone確實有抑制副交感神經的效果。臨床上的觀察發現,在心肌梗塞的病人,刺激迷走神經會使血流再灌流(reperfusion)引起的心室顫動(VF)從60%降到7%,同樣的對心肌缺氧的動物實驗,迷走神經的刺激,可使存活率由12%上升到57%。(16)
  4. 心肌纖維化:Brilla在老鼠的實驗上發現,aldosterone會引起心肌的纖維化,而這種反應會受到Spironolactone的抑制,而且只需極少量的Spironolactone,就可達到效果(17),aldosterone會增加心肌中膠元纖維的製造,相反的,spironolacton會降低心肌中膠元纖維的轉換生成(turnover) 。心肌的膠元纖維增加時會促使心肌纖維化,使心臟舒張功能不良及心肌僵化,同時,它也是在鬱血性心衰竭病人,造成致命心室性心律不整的重要原因。(2)
  5. 直接引起心室性心律不整的效果:Arora及Somari在狗的實驗發現,把冠狀動脈綁掉,測試不同的藥物引起心室性心率不整的效果,如同預期,腎上腺素會造成心室性的心率不整,令人吃驚的是,aldosterone 引起心室性心率不整的效果更強,而且作用時間更持久,由此証明,aldosterone對缺血的心臟組織可直接引起致命性心律不整。(18)
  6. aldosterone與QT dispersion (最長與最短QT的差距) 之關係:QT差距與鬱血性心衰竭的預後有關,QT差距變長是一個猝死的指標,會引起QT差距變長的原因包括心肌缺氧,左心室擴大或功能不良,自主神經不適當反應(交感神經過度興奮或副交感神經的抑制),低鎂、低鉀及心肌纖維化等多種原因,顯而易見的,除了心肌缺氧,其它各項都和aldosterone有關,也就是說,aldosterone會透過上述的機制,使QT差距增加,進而造成心律不整增加慢性心衰竭病人猝死之可能(19)。

ALDOSTERONE ESCAPES

許多的實驗發現,ACEI對於aldosterone的壓抑是短暫性的,而且相當的弱,就算使用人類可容忍的最大劑量,也無法將angiotensin II及aldosterone完全壓抑(8,9),因為這兩者都受到非RAAS的其它機轉影響,即便angiotensin II被完全壓抑,也無法完全讓aldosterone不分泌,另一方面,既使ACEI能讓休息時候的aldosterone分泌變少,它對於運動或壓力狀況下所引起的aldosterone分泌增加也沒有辦法抑制。

ACEI與Spironolacton併用的效果

由於aldosterone有那麼多不良的影響,而這些是無法被ACEI所有效抑制的,聰明的人想到了將ACEI與Spironolacton併用,來加強壓制aldosterone,於是有RALES studies (THE RANDOMIZED ALDACTONE EVALUATION STUDY),在先期實驗中(10),選定NYHA class II-IV心衰竭的病人,測試ACEI與不同劑量Spironolactone併用的效果,發現實驗組雖然有較高的高血鉀機率,然而aldosterone所引起的副作用,皆得到改善,病人尿液中鉀離子及鎂離子濃度明顯降低,血液中鎂離子及鉀離子更加平穩,心肌纖維化程度減輕,組織對腎上腺素吸收增加,血液中腎上腺素濃度減少,baroreflex及heart rate variability恢復正常,QT dispersion也恢復正常,在24小時心電圖上,VPC的次數明顯降低,ANP濃度也會減少,表示心房受到拉張的力量減輕,心房內的壓力降低,病人會有症狀上的改善,在實驗組病人,血中aldosterone及renin濃度明顯增高,那是因為spironolactone抑制了aldosterone的後續反應,所造成的正回饋作用(positive feedback)。

達成這些成效並不需要很高的spironolactone劑量,只需spironolactone 12.5mg就有效果,一般建議每日spironolactone 12.5 mg 到 25 mg與ACEI併用即可,需一提的是,此時使用的劑量是維持劑量(maintain dose),若是在心衰竭的急性期,需要脫水,所需的劑量就不只如此,可能需要用到200 mg以上或合併其它作用機轉的利尿劑(如Lasix)。

RALES 最終研究報告在1999年發表(20),研究中選取LVEF<35%,CHF NYHA FcII以上的病人,spironolactone使用劑量為每日25-50 mg,實驗中將creatinine超過2.5及高血鉀的病人排除,發現spironolactone與ACEI併用,可以降低百分三十之的死亡率,病人的症狀獲得統計上有意義的改善,實驗組比起對照組,在因心臟問題而住院的比例上有顯著的差別 (減少35% ),實驗組的病人,顯然有較好的心臟功能,存活率在兩年的追蹤過程中,有明顯的差異,不只是減少因心衰竭導至的死亡,也降低猝死的機會。實驗最終提早結束,因為已得到明顯的差異性,spironolactone的效果可說毋庸致疑; 以往,併用spironolactone及ACEI 讓人憂慮是否會有高血鉀的產生,以前的報告發現,多發生在spironolactone使用超過50 mg的病人,在RALES研究中,實驗組與對照組在高血鉀發生比例上可說沒有太大差別,兩組發生的比例都在一到兩個百分點以下,需因此而停用藥的更是少; 通常,在治療後前十二週,建議每四週追蹤一次鉀離子,前一年,每三個月追蹤一次,之後每六個月追蹤一次,在使用spironolactone 25 mg的病人,若症狀上沒有改善,且沒有高血鉀時,可將劑量提高到50 mg。

值得一提的是,男性女乳症或是乳房痛的比率,實驗組有十個百分點,遠較對照組一個百分點為高,因為這個原因而終止服藥的比例,在實驗組約兩個百分點,在對照組約零點二個百分點,這個併發症 可改用eplerenone ( selective aldosterone receptor antagonist ),這藥對androgen及progesterone受器的親和力較小,所以此併發症發生的比例較少。此外,實驗組病人creatinine平均升高0.1,雖有統計學上的意義,但臨床上並無重要性,

結論

spironolactone可說是小兵立大功,與ACEI併用時,不止有效的降低死亡率,產生併發症的機會也低; 病人症狀可得到明顯改善,住院的機會也減少許多,瘁死比率也下降,而大家所擔心,高血鉀的機會只有百分之一到百分之二而已,若定期追蹤,並不構成問題。 明顯的,spironolactone與ACEI併用,將成為治療鬱血性心臟病的新主流,為這些病人未來展現新的一道曙光。

結論

  1. Dzau VJ, Colucci WS, Hollenberg NK, Williams GH. Relation of the renin-angiotensin-aldosterone system to clinical state in congestive heart failure. Circulation 1981;63:645-51.
  2. Weber KT, Villarreal D. Aldosterone and antialdosterone therapy in congestive heart failure. Am J Cardiol 1993;71:Suppl:3A-11A.
  3. Cohn JN. The management of chronic heart failure. N Engl J Med 1996;335:490-8.
  4. Cleland JG, Dargie HJ, Hodsman GP, Ball SG, Robertson JI, Morton JJ, East BW, Robertson I, Murray GD, Gillen G. Captopril in heart failure: a double blind controlled trial. Br Heart J 1984;52:530-5.
  5. Barr CS, Lang CC, Hanson J, Arnott M, Kennedy N, Struthers AD. Effects of adding spironolactone to an angiotensin-converting enzyme inhibitor in chronic congestive heart failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1995;76:1259-65.
  6. Wang W. Chronic administration of aldosterone depresses baroreceptor reflex function in the dog. Hypertension 1994;24:571-5.
  7. Zannad F. Angiotensin-converting enzyme inhibitor and spironolactone combination therapy: new objectives in congestive heart failure treatment. Am J Cardiol 1993;71:Suppl:34A-39A.
  8. Pitt B. "Escape" of aldosterone production in patients with left ventricular dysfunction treated with an angiotensin converting enzyme inhibitor: implications for therapy. Cardiovasc Drugs Ther 1995;9:145-9.
  9. Struthers AD. Aldosterone escape during angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in chronic heart failure. J Card Fail 1996;2:47-54.
  10. The RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin-converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES]). Am J Cardiol 1996;78:902-7.
  11. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med 1991;325:293-302
  12. van Vliet AA, Donker AJ, Nauta JJ, Verheugt FW. Spironolactone in congestive heart failure refractory to high dose loop diuretic and low-dose angiotensin-converting enzyme inhibitor. Am J Cardiol 1993;71: 21A-28A
  13. The CONSENSUS Trial Study Group. Effects of enalapril on mortality in severe congestive heart failure: results of the Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study (CONSENSUS). N Engl J Med 1987;316:1429-35.
  14. Barr Cs, Hanson J, Kennedy N, Lang CC, Struthers AD. The effect of a mineralocorticoid antagonist on myocardial MIBG uptake in CHF. Circulation 1993; 88:I-256
  15. Weber MA, Purdy RE. Catecholamine mediated constrictor effects of aldosterone on vascular smooth muscle. Life Sci 1982; 30:2009-2017
  16. Myers RW, Pearlman AS, Hayman RM, Goldstein RA, Kent KM, Goldstein RE. Beneficial effects of vagal stimulation and bradycardia during experimental acute myocardial ischemia. Circulation 1974; 49:943-7
  17. Brilla CG, Matsubara LS, Weber KT. Anti-aldosterone treatment and the prevention of myocardial fibrosis in primary and secondary hyperaldosteronism. J Mol Cell Cardiol 1993;25:563-75.
  18. Arora RB, Somari P. Ectopic arrhythmia provoking action of aldosterone. Life Sci 1962; 18: 281-289
  19. Barr CS, Naas A, Freeman M, Lang CC, Struthers AD. QT dispersion and sudden unexpected death in chronic heart failure. Lancet 1994;343:327-9.
  20. Pitt B. Zannad F. Remme WJ. Cody R. castaign A. Perez A. Palensky J. Wittes J. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study Investigators. New Eng J Med. 341 (10): 709-17, 1999 Sep 2.

Abstract

Congestive heart failure may activate renin-angiotensin system due to renal hypoperfusion. The final product of renin-angiotensin system is aldosterone, which is secreted from zona glomerulosa of adrenal gland. According to animal studies and many clinical surveys, aldosterone may increase sympathetic and decrease parasympathetic activity, induce hypokalemia, hypomagnesemia, and myocardial fibrosis. These features make cardiac arrhythmia more readily seen and the mortality is relative high in high-aldosterone patients. It is known that angiotensin converting enzyme inhibitor (ACEI) may suppress renin-angiotensin system by blocking the conversion from angiotensin I to angiotensin II. However, ACEI can not suppress aldosterone completely because aldosterone is controlled by multiple mechanisms. The renin-angiotensin system is only one of them. In recent studies, the combination use of ACEI and spironolactone ( aldosterone antagonist ) was shown to reduce the above mentioned aldosterone related complications. Even a low dose of spironolactone is patients with congestive heart failure can be beneficial.

keywords : Renin-angiotensin-aldosterone system, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor, Spironolactone, Congestive heart failure

認識肺高壓

認識肺高壓-全球心肌梗塞照護網

氣切照護

氣管切開術對急重症病人之必要性

陳惠鈴護理師

 住加護中心病人98%都屬於重症病人,其中佔95%病人都經口插置有維持呼吸的氣管內管及呼吸器來維持生命,這些呼吸管路必須等到病人的病情穩定,有能力自行呼吸後,才能將管路拔除。有部分的病人因病情的嚴重度或疾病上的需求,無法將呼吸的管路在2-3星期內拔除,因此醫師建議家屬做氣管切開術,俗稱氣切,顧名思義即是在頸部氣管處切開一小洞,插入氣切管。

當醫師建議家屬做氣切時,主要由醫師依據各病人之病情作判斷,目前普遍認定之時間點為插管後十天左右。部分的家屬認為『疾病不穩定病人有體力再做氣切手術』?部分家屬認為『現病危不知能不能好,現在做會不會讓病人多挨一刀』?部分家屬則認為『氣切後會不會不能說話或終身靠呼吸器活著』等等因素,而拒絕進行氣切手術。

重症的病人在病程中可能因為疾病的因素,需要較長時間的恢復期,導致體力虛弱、痰無法自咳等等,無法在短時間內將口腔插置的氣管內管及呼吸器移除。如改由氣切的方式,氣切對病人的優點包括病人不需經口腔插管而改由頸部插管,可以確保口腔舒適及清潔、痰液容易排出、比較容易將呼吸器脫離,讓病人渡過較危急的病程,在恢復期時可以縮短呼吸器訓練時間,以儘早脫離呼吸器。

氣切對病人的好處除舒適外,對意識清醒病人可以由口吃進食;若移除呼吸器後,氣切仍無法移除的病人,則可裝置發聲器,讓病人可以跟家屬說話,對於回家照護更方便。氣切可以讓重症而無法在短時間拔除呼吸管路的病人,更加舒適,縮短疾病恢復期時以及脫離呼吸器的訓練時間,還可以減少病人因住院時間過長引起的感染。

所以氣切雖然有些危險性,但對可以渡過病危時期進入恢復期的病人,進行氣切可以讓病人更加舒服、更容易脫離呼吸器。

其他衛教

加護病房之問與答

  1. 問:由電視或電影看到國外加護中心設備良好,貴院加護中心設備如何? 答:本院加護病房設備已可和先進國家媲美。在維持延長病患的生命時,有各式各樣的設備。譬如心律不整,可用心律調節器或去顫器;心臟衰竭,可用主動脈內氣球幫浦(IABP);呼吸衰竭者可用呼吸器,心肺衰竭者可用體外循環機,腎臟衰竭者可用血液透析機。而監測系統,包括連續心電圖,血氣濃度偵測,Swan-Ganz監測器,體內壓監測器…等等。也就是說現在的醫療已進步到,我們可以用工具來取代你喪失功能的器官,時間可達數天,而我們就利用這搶到的數天時間,來幫助你的復原。
  2. 問:加護中心為何要限制會客時間? 答:由於加護中心的病人,病況都是相當嚴重,因此有許多監測設備,醫護人力的配置也是相當充裕,病況有所改變時,隨時有醫護人員加以處理,照顧品質無庸置疑。限制會客是必須的,家屬對於病況及處置不甚瞭解時,反而礙手礙腳,對病人不僅幫不上忙,人多手雜,反而有害。
  3. 問:加護中心許多病人都使用呼吸器,呼吸器對病人有何好處? 答:呼吸器顧名思義就是幫助呼吸的機器,當病人病況嚴重到連基本維生的呼吸功能都無法維持時,就需要使用呼吸器來輔助呼吸,以維持病人生命的延續。此外,呼吸器可減少呼吸時肌肉運動所消耗之氧氣,可使呼吸肌肉得到休息,而加速病人之復原。
  4. 問:加護中心每床都有窗戶,可見到陽光,有何優點? 答:並不是每個醫院的加護病房每床都設有窗戶;具有此設備的加護病房可護病人維持正常的作息生理;不會有日夜顫倒的情形,對病人心理壓力也有緩解的助益。
  5. 問:為何要限制進入加護中心的人數(每次兩人)? 答:如果沒有限制會客人數如每一床有5個客人,八床便有40位客人,屆時會太過吵雜,而使病人得不到休息。
  6. 問:加護病房內有藥師和營養師,他們的角色如何? 答:加護病房的患者較複雜,常常有許多器官系統的問題,用藥也較複雜,在加護病房有一固定之藥師,他會跟主治大夫一起巡視患者,討論患者病情及用藥情形,是否有藥物交互作用或副作用,隨時提供藥物諮詢。重症患者通常耗損會大為增加,患者多半有營養不良的問題。有些外科手術患者,不能馬上進食,也常需要營養的支持,所以加護病房需要一位營養師,隨時注意患者營養及進食狀況,並調整患者的飲食內容以配合患者的生理狀況。
  7. 問:為什麼要把病人綁起來? 答:病人因疾病導致精神或生理狀況不佳時,有可能會迷糊而把身上之呼吸插管,心電圖導線,動、靜脈插管或心律調節器等重要管線自己拔除,如此,反而對病情有害。將雙手約束起來,乃是對病人有幫助之不得已處置。病情改善,神智恢復了,便可儘快將雙手放開。

加護病房的疼痛控制

許健威醫師

疼痛是不愉悅的感受,它與身體組織受到傷害有關,會造成不舒服、厭倦、憤怒、憂鬱等表現,進而影響日常生活、工作、睡眠或習慣。疼痛通常是主觀的,並無客觀之定義與標準,每個人對疼痛的敏感度會隨著個人的文化背景、環境、教育程度而有所不同。加護病房患者常因本身的疾病、侵入性裝置(如插管)、維生系統、治療和行動困難等問題,承受莫大痛苦,然而這些治療是加護病房所必要的。疼痛是有害的,所以「止痛」一直是加護病房照顧的重要課題。在一項研究指出,超過一半以上的患者在加護病房承受中等至嚴重程度的疼痛,意識不清患者有最高比率疼痛控制不足,意識不清患者,並不代表不會感受疼痛,但因患者不會陳述疼痛,疼痛問題常被低估與忽略。在加護病房常見導致患者疼痛原因有翻身、抽痰、置放管路、拔除管路、換藥、感染等。成人以翻身最痛苦,青少年以換藥最不舒服,小孩則最不能忍受抽痰。

疼痛促使交感神經系統興奮,臨床上會造成患者冒冷汗,瞳孔放大,躁動不安,腦壓上升,並釋放出一些介質或荷爾蒙。這些荷爾蒙會對人體產生一些不良反應,如胰島素阻抗作用、血糖不易控制;心跳變快、血壓上升、增加心肌耗氧量、誘發心肌梗塞;新陳代謝率增加、促使蛋白產生異化作用增加、免疫功能下降、肺功能下降等副作用。心跳變快對缺血性心臟病患者有不利的影響,肺功能下降則不利於患者脫離呼叫器。因此,疼痛控制對於重症患者是一個重要的議題,須予以重視並加以控制,以降低患者之不適及疼痛引起的副作用。

疼痛是主觀的感覺,每個人對於疼痛的耐受度因不同的身分、背景、生理狀況而有所不同,所以不易度量與評估。有人用心跳、血壓、瞳孔大小來做評估工具,但它在加護病房受太多因素影響,不是一個很客觀的疼痛評估工具。最好的評估工具是由患者自己表述,常用的疼痛評估工具有視覺對比量表、語言描述量表、及數字量化量表,其中以視覺對比量表是最常被使用的量表,從不痛的零分至最痛的十分,讓患者指出其疼痛的感受是何種等級。

疼痛控制分為藥物及非藥物的方法。非藥物的方法包括使用音樂,分散患者注意力,臨床醫護人員適度安慰,治療患者時動作輕巧一些等,都可降低患者的疼痛。藥物的方法快速又有效,可藉由上述的評估工具來評估疼痛強度,作為調整藥量的依據。給藥方式可用全身性或局部性的方式來做疼痛控制,全身性的方式大部分是靜脈給予藥物最為方便,作用最快速,可根據患者疼痛的程度,快速調整藥物,較不建議用肌肉注射方式給予藥物。局部性的疼痛控制可用在疼痛只侷限在某些範圍的病人,好處是較無呼吸抑制作用,止痛藥的用量也較低。口服藥物作用慢,一般在重症患者較不建議使用。貼片藥物也不建議在重症患者使用,因其藥量無法隨患者疼痛狀況做調整。

疼痛問題在加護病房常被低估與忽略,適當的評估與治療是必要的,大家知道在加護病房需給予患者適當的鎮定,有一部份患者的躁動不安是來自於患者的疼痛,在給予鎮定劑之前,須先評估患者的疼痛狀況,若是疼痛引起的燥動不安,須先處理疼痛的問題,必要時再予以鎮定。在加護病房推廣疼痛控制可減少病患疼痛帶來不良影響,對於提昇醫療品質確實有正面的意義。

淺談水腫

陳麗君護理師

在我們日常生活中,偶會聽聞週遭人身上有水腫的問題,常發生水腫部位不外乎眼瞼、雙手、雙腳等部位。發現身上水腫時,一般人總想到是腎臟出了問題,然而水腫的成因很多,可能只是短期且局部性問題,也可能是心臟、肝臟、腎臟等重要器官性疾病所產生的症狀,希望藉由此篇文章,分享有關水腫之成因及處置,增加大眾對水腫的認識,以期能早期找出原因,對症治療。

水腫的原因可分為幾大類:

  1. 體質性水腫:以女性為多,其特色是早上起床時並無水腫,但到了下午,則小腿及足背便有腫脹的情形。體質性水腫其身體檢查及檢驗均正常,至今致病原因仍不清楚,不需接受任何治療。
  2. 心臟疾病引起的水腫:此類水腫通常出現在雙側下肢,常伴隨有走路、爬樓梯或平躺久後,會有喘息或呼吸困難出現。
  3. 肝臟疾病引起的水腫:此類患者可能有慢性肝病或長期酗酒之病史,因肝硬化而造成有黃疸、下肢水腫甚至腹水的產生。
  4. 腎臟疾病引起的水腫:因腎臟疾病導致腎臟功能衰退,使得水分與鹽分的排泄出現問題,水腫部位常常是全身性的,例如眼皮、臉、上肢及下肢。
  5. 藥物引起的水腫:某些降血壓藥物,消炎止痛劑、避孕藥、排卵藥物,有可能引起水腫副作用。
  6. 局部血管或淋巴管阻塞引起的水腫:如深部靜脈血栓導致靜脈機能不全或是腫瘤壓迫淋巴組織,導致淋巴循環不良的水腫,此類水腫通常好發於單側小腿。
  7. 內分泌問題引起的水腫:如甲狀腺功能異常,這種水腫指壓時並不會凹陷;或是女性隨著月經週期荷爾蒙改變,引起的週期性水腫。
  8. 姿勢問題引起的水腫:長時間坐或站立。例如坐飛機,血液循環不良,體液較易滯留在下肢,造成水腫。

出現水腫症狀時,該如何處理 :

綜觀上述多種水腫成因,其症狀可能很輕微且短暫,也可能來得很急很嚴重,如何能在水腫發生時,即早找出病因,即早治療,在就診時提供醫生正確的訊息很重要,可在就診前收集、備妥以下資料提供醫師參考:

  1. 水腫的部位。
  2. 發生和持續的時間。
  3. 一天體重變化。
  4. 尿量有沒有減少。
  5. 和月經週期有沒有關聯。
  6. .目前服用的藥物。

水腫居家注意事項:

若是疾病引起的水腫,治療上並非服用利尿劑將水分排出就好,如果是肝臟、心臟或是腎臟等器官疾病導致水腫,則須找出根本原因加以治療,才是根本。而對於體質性水腫或姿勢問題引起的水腫,在居家中須注意事項如下:

  1. 改變長期不動的工作姿勢及坐姿,避免久站,多走動,常做足背屈曲運動。
  2. 少吃太鹹的食物(如醃漬類食物、蜜餞、罐頭食品、洋芋片、泡麵等)
  3. 睡時將腿抬高,下床前穿上彈性襪。
  4. 不要穿過緊的衣物,特別是在臀部及大腿很緊的牛仔褲、束腹、束腰等。
  5. 生活規律不要過渡勞累,熬夜容易讓眼眶充血,造成眼部血液循環不良,引起黑眼圈及眼袋的問題。
  6. 避免長時間穿著高跟鞋,或穿太緊的鞋子。

淺談敗血症

吳冠陞醫師

聽到「敗血症」,病患與家屬的第一反應往往是背脊一涼、倒吸一口氣。認為血液都敗掉了,是不是生命也會有危險?

要瞭解敗血症,要先瞭解全身性發炎反應(systemic inflammatory response syndrome, SIRS),以心跳、血壓、呼吸、白血球四項指標來衡量,當有其中兩項或以上的指標異常到某個程度以上,就符合全身性發炎反應的診斷。會造成全身性發炎反應的原因很多,例如:外傷、感染、燒傷、胰臟炎、手術、出血等。

當引起全身性發炎反應的原因,確定或懷疑是感染症時,就稱為敗血症。敗血症為一全身性的疾病,常常導致器官衰竭,如果敗血症造成了一個或以上的器官衰竭,我們稱之為嚴重敗血症。當敗血症嚴重到某個程度,使病患的血壓需要使用昇壓劑才能維持時,我們稱之為敗血性休克。

輕度的敗血症可以於門診或一般病房處理;若已經進展到嚴重敗血症或敗血性休克,則往往必須於加護病房中治療。敗血症是內科系加護病房中,除了心血管問題外最常見的疾病,也是造成加護病房內死亡的最常見原因。

由於敗血症的高致死率,國際間針對敗血症已有許多研究,並有達到共識的處理準則,目前多數人依循的是2008年Surving Sepsis Campaign (戰勝敗血症)準則,其主要內容包括:立刻開始初始急救,不要延遲;使用抗生素前應收集適當檢體,其中以血液培養最為重要,並儘早使用靜脈注射之抗生素;儘早確定感染部位,並設法去除可去除的感染源;必要時使用昇壓劑、強心劑、鎮定劑;輸血的閾值設在 7g /dL;加強血糖控制;預防壓力性潰瘍以及深部靜脈栓塞;針對成人急性呼吸窘迫症提供最適當的呼吸器設定。

敗血症的臨床表現與併發症多樣,死亡率不低。若進展到嚴重敗血症或敗血性休克,死亡率更高,處理上除了國際間準則的建議外,常需仰賴多專科的團隊合作,以期給予病患最妥切的治療。

高雄榮民總醫院 重症加護內科

E-MAIL : wwwicu@vghks.gov.tw

地址 :81362 高雄市左營區大中一路386號醫療大樓2樓

07-3422121轉8310

Kaohsiung Veterans General Hospital 386 Ta-Chung 1st RD. Kaohsiung, Taiwan 813 R.O.C

[本站所提供資訊只作參考不能取代醫師之治療,如有問題請到院求診]