重症衛教-專業

專業

重 症 監 測

           
加護病房之叮嚀 重症病患之疾病嚴重程度評分系統 腸胃道灌食 呼吸器的臨床應用
監測系統之設立、校正與測量呼吸系統監測 血行動力學的監測 顱內壓監測與控制

加護病房之叮嚀

作者:林少琳

加護病房(ICU)與外界隔離,病患身上管線交錯,病房中充滿了此起彼落的呼吸器節奏,監視器流動著不斷變化的波形,並不時參雜著警訊聲、急救、插管、電擊等悚人心俯之景象。初到ICU的實習及住院醫生,相當不容易融入其中。在ICU工作的第一天可能會覺得工作量奇大,壓得透不過氣來,但幾天後,您會覺得情況似乎還不至於那麼壞。希望此書能對新進人員提供適當之指引。

一、團隊合作:

加強照顧(critical care)的工作日趨複雜,醫療人員專業分工日趨精細,使得原本由個人單打獨鬥的照顧已不合時宜。加強照護牽涉到醫師以外許多工作人員,包括護理、醫學相關人員和呼吸治療師,這些人員有你所沒有的技術和經驗,若遇疑難問題,切勿遲疑,請他們提供建議,許多加護病房中的護理人員、藥師和營養師都非常有經驗和學識,你應當視他們為盟友並仔細聽取他們的建議。 請勿批評醫護同僚對病人的處理方法,因為事情過後,並不難找出是哪裡不妥,但是在一般病房,沒有加護病房的設備和專業技術,你不見得會做得更好。

二、病歷記錄:

病歷是我們對病人之診斷、病情分析、病程變化及治療方法的重要記錄,在加護病房中我們嚴格要求每天至少登記兩次以上,記錄時應記錄事件(events)發生之時間(年、月、日、時、分)。病例記錄除了在換班時,能快速提供病人的病情變化,有助於交班外,也可當作將來病例研究之重要資料。

三、與家屬溝通:

和家屬討論及溝通時,應該儘量選在遠離病床的安靜房間內(譬如小會議室)。因為病人可能對環境特別警覺而能聽見(聽力是服用鎮靜藥物後最不易喪失的感覺功能),建議每次在溝通時都讓一位護士陪伴在一旁,這樣護士可以知道說了什麼內容,同時護士也可以給予家屬精神上的安慰和心靈上的支持。對病情癒後千萬不要說得太樂觀,特別是"沒問題"、"他一定會好的"等等,以免將來產生誤會。

四、併發症之處理:

即使是很有經驗的醫師,處置時也很難避免產生併發症,西諺曾說:"The wind does not always blow the direction you desire"只要及早發現併發症,大部分都可挽救。重大併發症可能隱藏在一個小地方,譬如臥床三天以上有深度靜脈問題之病人會產生肺栓塞,由外面轉入之病人因吸入性肺炎而有腦缺氧現象,健康人也可因靜脈之heparin lock感染而引發葡萄球菌之菌血症,如果有這類突發事件,請做到 告知主治醫師 謹慎與家屬解釋,如此可使大家注意這件事,而迅速洞察其來龍去脈,以做適當之處理。

五、尊重生命:

加護病房之病人一般都承受相當大之壓力;環境嘈雜、房間封閉、不知道外面世界之變化、無法分辨白天或黑夜,氣管插管導致溝通困難,有時因為喉嚨疼痛、呼吸困難,以及對死亡的恐懼,使病人非常焦慮易怒。給予病人適當之解釋和信心,將可減輕其憂慮,譬如有侵入性檢查或治療,一定要向病人解釋,並給予足夠之止痛或麻醉,每次查房或身體檢查一定要問病人之感受,西諺 "Listen to the nature",仔細聆聽,並且多安慰病人,"好話一句三冬暖",多給病人鼓勵將會給他們帶來信心,除了使治療之反應加倍,這也代表我們尊重生命的態度。

六、結語:

本書承蒙孔明河醫師提供了許多他在美國帶回來之資料,特別是最後兩頁重要公式及常用藥物之劑量,對醫護同仁都很有參考價值;此外也由本院多位學有專精的醫師撰寫許多重要之ICU常見疾病的處理,曾碧萊總藥師及黃秀華營養師撰寫的有關ICU之藥物與營養在臨床方面之運用,都是相當實用的。

重症病患之疾病嚴重程度評分系統

作者:孔明河

一、前言:

臨床上有許許多多疾病嚴重程度評分系統,如急性心肌梗塞的Killip分類,急性胰臟炎的Ranson評分系統及評估意識狀態的Glawsgo昏迷指數等等都是常用的疾病嚴重程度評分系統;在三、四十年的重症醫療發展過程中,目前的醫學中心,可能因不同的病患種類,成立各式的的加護中心,但相同的是各加護病房中的病人大都有多重而複雜的問題,所以發展出來的評分系統亦較為複雜,但卻可適用於各種不同診斷的病人。

疾病嚴重程度評分系統在加護病房中有其重要性,由於加護醫療照護需要高度專業技術的醫療服務且成本極高,床位的數量有限,因此如何利用有限而昂貴的醫療資源,協助臨床醫師作出正確的加護中心出入院決策,就成為一個非常重要的課題。只有選擇適當的病患,才能使最需要的病人得到最佳的照護,而不是讓加護中心成為病人到墳墓的通道或是醫療糾紛的避難所;因此重症病患之疾病嚴重程度的評估是非常重要的,它可助於如何合理又有效率地利用加護中心有限的醫療資源;更可促進加護中心品質管制的進步,以提昇醫療水準;也可以用來比較不同醫院間的醫療水準(如醫院評鑑);當新的醫療方式被引進時,可以作為新、舊醫療方式比較的基礎;另外,一系列的評估也有助於醫師了解病程的進展,以選擇或移除某些治療。

加護中心的疾病嚴重程度評分系統(Severity Scoring System)有許多種,如APACHE、TISS、SAPS、MAPS等等,選擇何種評分系統,並無硬性規定,端視各醫院及加護中心的決定,只要使用上方便,準確度高,費用不高即可,最重要的是利用這些臨床資料做持續的追蹤與檢討,以增進整体重症醫療品質;目前以APACHE評分系統是最常被用來評估重症病患死亡率的方式。APACHE 於1981年由Knaus等人提出,其中包括APS(Acute Physiologic Score)和CHE(Chronic Health Evaluation)兩部份,以”APS-CHE”表示,分數愈高代表其生理值愈不正常,健康情形愈差;之後在1985年時發展出APACHE II,計分內容包括12項生理檢查,病患年齡以及慢性疾病狀態(如表一);而APACHE III則於1991年修訂,內容包括16項生理檢查,並將慢性疾病明訂為六項。APACHE II及APACHE III被提出之後,曾經各國學者多方引用、印證、比較,大多數研究均肯定其能準確地反應重症病患之實際死亡率;過去本院內科加護中心採用APACHE III評分系統,但經本院自行研究顯示APACHE II有一樣的準確性,但它卻不像APACHE III複雜,也不需購買昂貴的電腦分析軟體,所以目前己改為APACHEII評分系統。

二、APACHE II評分系統的使用:

APACHE II評分系統是利用統計方法選出12個變項,分別為體溫、心博數、平均動脈壓、呼吸速率、動脈血氧分壓、吸入氧氣分壓、血鈉、白血球計數、血小板數目、Glasgow昏迷指數,以住進加護病房24小時內最差的數據為準,而任何未知的數值計為0分,再加上年齡及CHE的加權計分,即為APACHE II score。分數愈高代表病人的嚴重程度愈重,死亡率愈高,但是不同疾病間的分數相同,嚴重程度不一定相同,可將APACHE II score代入下述的對數迴歸方程式中,即可算出病人的預期住院死亡率:Ln(R/1-R)=-3.517 + (APACHE II * 0.146) + D + S * 0.603(其中R為病人的預期住院死亡率、D為疾病分類的加權分數、S等於1為曾接受緊急手術的治療,0則否)。

一般而言,中間範圉的分數的病人能得到加護病房照顧最大的好處,太低表病人不需住進加護中心,太高則不管是否得到加護照顧,病人都會死亡;舉例來說,一個嚴重敗血性休克的八十歲長期臥床的病人,到院時己有多重器官衰竭,和一個四十歲急性心肌梗塞併輕微肺水腫的病人比較起來,前者住進加護病房的適應性要低很多,因前者的死亡率,不管是否接受加護照顧都是非常的高。經本院加護醫學科研究顯示,APACHE II score 在15-35分的病患是住進加護中心最佳的嚴重程度;另外,我們也可以用一系列的APACHE II scores來追蹤病程的變化,用以提供臨床醫師的診治決策(Decision making)。

參考資料:

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呼吸器的臨床應用

作者:李琳

前言

呼吸器在今日的重症醫療已扮演著十分重要的角色。人類呼吸器的大幅研究發成長始於1940年到1950年代小兒麻痺大流行之際。起初呼吸器在臨床上的使用多以負壓式鐵肺或鐵甲衣來幫助病人主動擴胸換氣。而後隨著氣管插管及氣切處理的進步,正壓式被動換氣應運而生。

最早的正壓呼吸器始於1940年代晚期,當時呼吸器只有控制吸氣壓力和呼吸次數,當時的進氣氧分壓(FiO2)也不特別設定,不過當時設定給病人使用後,目的在維持病人穩定的換氣量與氧和狀況,直到病人能自己有效的獨立呼吸,才予以拔除。

隨著重症醫療的發展,臨床醫師已不再滿足於過去那種簡單型將氣體以正壓式打入氣道,再由肺彈性被動將氣體呼出的應用方式。在重症病人使用呼吸器時,我們應考慮如何在病人需要休息時減少病人呼吸所須作的功。減少病人用呼吸器後的氣道傷害以及容積傷害。降低呼吸器對病人心臟血管以及其他器官的壓力。同時對於這些病人建立一個鎮定而舒適的呼吸模式,提高病人與呼吸氣的配合度,已成為現代重症醫療的重要課題。

本文主要目的在於介紹各種呼吸器選用的標準,同時介紹使用的模式,以及使用的方法,。對於各種不同疾病,使用呼吸器的模式及設定各不相同。一般而言,肺水腫、肺炎以及氣道阻塞的病患使用呼吸器時需較佳的肺部機械學的監測,以及較多功能。假若心肺功能佳的病人則可使用較簡單的模式,較少的監測儀。醫療鍵保也應視此給予不同的支付以公正而有效地照顧重症病人的醫療所須。

使用時機:

呼吸器使用的目的在於協助病人渡過急性呼吸衰竭,再給予拔除脫離。當病人呈現呼吸急促(呼吸次數大過每分鐘35次),冒汗、輔助肌過度用力、神識改變,胸廓與橫膈肌呈矛盾式呼吸時,就應留意病人可能已進入急性呼吸衰竭。此時醫師應做採血檢查動脈血氣體分析,檢查病人血中PaO2、PaCO2及PH值。當血中氧分壓低於50 mmHg,二氧化碳分壓高於50mmHg PH值偏酸時,我們即可認定此病人處於換氣衰竭(ventilatory failure)的呼吸衰竭。若血氣分析只出現氧分壓低於50 mmHg,二氧化碳分壓低於40 mmHg的話則可認定病人處於氧合衰竭之呼吸衰竭(oxygenation failure)。此二者情況都是應考慮使用呼吸器的時機。(見表一)

表一:常見使用呼吸器的時機
急性呼吸衰竭 換氣衰竭

- 氣道阻塞:COPD、肺氣腫、氣喘後期發作等。

- 肌肉疲乏:營養不良、電解質不平衡、敗血症、甲狀腺功能不足等。

- 神經傳導障礙:有機磷中毒、小兒麻痺、脊髓側柱硬化症等。

- 中樞神經障礙:藥物中毒、Barbiturates中毒。

氧合衰竭

- 胸部X光片有浸潤增加者:肺炎、急性肺水腫,急性呼吸窘迫症。

- 胸部X光無浸潤增加者:氣喘早期發作、肺栓塞、肺換氣灌流不平均,肺部灌流有分流者。

使用目的:

傳統呼吸器使用的目的是為了達成正常的動脈血液氣體值(血氧分壓80-100 mmHg,二氧化碳分壓35-45 mmHg,PH酸鹼值7.35-7.45間等等)。但最近呼吸器在重症病人的目的,已因病人肺部實質的傷害(如急性呼吸窘迫症)或氣道阻塞(如氣喘、慢阻肺)而有所調整。一般主張血氧分壓維持在60 mmHg(飽和度90%)以上,PH值在7.25-7.55之間,二氧化碳則可視狀況允許沈積(permissive hypercapnia)藉此可減少肺部撕裂傷(stretch injury)。降低吸入容積量過大(volutrauma)的機會,減少發炎細胞介質(inflammatory cytokne)的產生,避免對其它器官產生傷害。但這種允許二氧化碳沈積的低潮氣容積在心肌梗塞,腦中風病人要避免使用。

若在腦部受損病人合併顱內壓升高(increased intracranial pressure, IICP)的情況時,過去神外醫師多主張以較大的每分鐘換氣量,造成呼吸性鹼中毒的情況,可降低IICP的情形。不過最近醫學文獻已在動物實驗證實這種預防IICP的成果,只有24小時有其臨床價值,長時間療效並不如理想。而且藉著洗出二氧化碳分壓降腦壓的方法,會減少腦部血流量。使用時一定要留意血中氧分壓不得低於90 mmHg,且當血流量到缺氧區降低後,可能會對缺氧區的復原預後並不有利。因此越來越多的醫學文獻已不贊同長期(超過24小時)使用過渡換氣來達到降腦壓的治療方式。

使用方法:

一般正壓式呼吸器使用之初,須先建立良好通暢的氣道(Airway)。對於剛急救過的病人(post-CPR),一定要他的血壓、心跳回復後再接上使用才宜,否則仍以人工心肺復甦迄上述條件回穩為當。剛開始病人呈現急性呼吸衰竭,我們應以盡量讓病人休息,設定輔助控制(Assist-control,A/C)模式為宜。其設定項目及數值可視病人動脈血液氣體分析來決定。一般而言,要提昇血氧分壓的方法,主要靠提昇吸入氧分壓(FiO2,inspiratory fraction of oxygen)及平壓氣道壓力(mean airway pressure,mean Paw)兩種方法(見表二)。我們可藉著調整呼吸器上的一些參數,諸如增加吐氣末正壓,吸氣時間比例等方法,達到提昇平均氣道壓的目的,以增加動脈血氧分壓(PaO2)的結果。

若要降低動脈血中二氧化碳分壓(PaCO2)則須藉著提高呼吸器潮氣容積(tidal volume)、呼吸次數的設定以增加每分鐘換氣量,可達到降低二氧化碳的目標。其他如提昇吸氣流量,以提昇吐氣時間;增加支氣管擴張劑以減少無效腔(dead space)等均是降低動脈二氧化碳分壓的方法。(見表二)

表二、改變動脈血氣體的方法
動脈血氣體分析 呼吸器監視儀參數 呼吸器調整參數
↑血氧分壓(PaO2) ↑平均氣道壓,↑FiO2

↑吐氣末正壓(PEEP)

↑吸/吐氣時間比(I/E ratio)

↑吸氣末暫停時間

↓血中二氧化碳分壓(PaCO2) ↑吐氣時間(TE)

↑每分鐘換氣量(minute ventilation)

↓無效腔

↑吸氣流量

↑呼吸次數

↑潮氣容積

↑支氣管擴張劑使用抽痰,換較大氣管內管

常用的呼吸器模式:

輔助/控制型(Assist/control):這種模式提供病人事先預設的容積與流量,氣道壓力則視病人不同而呈變數反應。輔助型由病人自行驅動。輔助型部份的引動可由預設的敏感度(sensiivity)來達成,當病人吸氣達預設的壓力(壓力引動)或流量(流量引動)時,呼吸器就提供一個預設容積的吸氣量進入肺部,吐氣則由肺彈性做被動排氣的動作。一旦給氣引動後,呼吸器可依(1)固定流量方式供氣,此時容積、流量均呈穩定供氣,氣道壓力則視氣道阻力,肺彈性而有不同。或(2)固定給氣壓力,此時給入肺部之容積與流量則依肺彈力及氣道阻力而改變。臨床上對前者命名為輔助/控制型(Assist/control)後者命名為壓力輔助型/控制型(pressure-assist-control,PACV)。這些模式最常用在讓病人休息,減少呼吸功,以渡過急性呼吸衰竭期使用。

同步化間歇強制換氣(synchonized intermittent mandatory ventilation, SIMV)本模式提供預設次數的強制性給氣,與病人自發性呼吸同步給氣,每次SIMV的潮容可預設。這種模式常被用來協助病人逐步脫離呼吸器的一種方法。

壓力支持(pressure support):

這種模式換氣每次均由病人引動,當病人引動達敏感度後,機器會提供預設壓力的輔助進氣。吐氣則由機器預設的流量閥值來決定其中止吸氣期後開始。整個呼吸動作所需的呼吸功由病人與機器共同分擔。這種模式使用時,病人一定要有完整的趨力。一般多應用在臨床上較穩定的病人,協助病人脫離呼吸器使用為宜。

強制每分鐘換氣(mandatory minute ventilation):

呼吸器提供部份呼吸,而病人可自行呼吸或引動壓力支持來幫助呼吸。強制呼吸時由醫師預設潮容與流量,視病人自己呼吸多少來調整機械呼吸的數量。這種模式可保證病人每分鐘換氣量,同時漸步協助病人增加其自行呼吸,以脫離呼吸器。

持續正壓式換氣(continuous Positive Airway Pressure, CPAP):

病人可自行呼吸,不論吸氣或吐氣均維持處於一個基準的正壓狀態。臨床尚可應用在一些有自發性呼吸,氣道有阻塞或協助心臟衰竭及早期肺水腫病患。使用時病人一定要有穩定的呼吸趨力及血壓、心跳才宜。

氣壓釋放式換氣(Airway pressure Release Ventilation,APRV):

這種模式的控制包括(1)高持續性正壓(high CPAP),(2)低持續性正壓(lower CPAP)(3)氣壓釋放時間(pressure release time)(4)氣壓釋放次數(frequency of release)。病人可在高、低正壓下持續自發性呼吸一般高壓期較低壓期為長,這種模式可幫助自發性呼吸病人增加肺泡的換氣量,協助不易脫離呼吸器的病人克服困難,以脫離呼吸器。

吐氣末正壓(positive end expiratory pressure,PEEP):

現代化呼吸器幾乎均有此設計,它是在病人吐氣期給予一正壓,以減少肺泡的塌陷。一般正常人在主動呼吸末,會厭及聲門關閉時會有3-5cmH2O的生理性正壓。當病人插上氣管內管後這種效益就會消失。因此呼吸器在被動呼吸的病人身上可設立3-5cmH2O的吐氣末正壓,以維持氣泡正常。有時在阻塞性氣道病人我們可測到病人身上的自發性吐氣末正壓(Auto PEEP)見圖一。此時呼吸器可設定約80% Auto PEEP值的PEEP以減少病人驅動呼吸器所需做的功。另外在ARDS病人,我們也常藉增加PEEP值的設定來減少FiO2(給氧分率)的需求量,以減少肺部長期暴露在高濃度氧下的中毒機會。

用上呼吸器後應監測的參數:

給氧分率(FiO2; inspired fraction of oxygen):每位病人用上呼吸器後都要評估其給氧分率的適當性。一般而言,只要病人血氧飽和度(arterial saturation,SaO2)維持在92%以上,動脈氧分壓(PaO2)在60mmHg以上,盡量給予越低的FiO2越好。長期使用呼吸器病人,應盡量維持其給氧分率(FiO2)在50%以下,以減少氧中毒的後遺症。

氣道壓力(airway pressure):

呼吸器啟動使用後,我們要注意病人氣道壓力的值(見圖二),一般我們設定後最高氣道壓力不要大於40cmH2O平原壓不要超過35 cmH2O,以避免對氣道與肺部造成太大的傷害。

警示系統:

呼吸器設定後,警示系統一定要開啟,一般警示系統包括呼吸停止(Apnea),高低氣道壓(high/low pressure),高低每分鐘換氣量(high/low minute ventilation),高低潮氣容積(high/low tidal volume),電源開關(electric power),高低呼吸次數(high/low respiratory rate),給氧分率(FiO2)等項目,這些都可在呼吸器上設定,以保護病人使用時的安全。

潮濕系統(Humidifier system):

由於氣管插管已使病人氣道潮濕系統無法融入所吸氣體內,所有正式呼吸器均有另立潮濕系統的必要。最近熱潮濕交換器(heat and moisture exchange,HME)已廣泛應用在呼吸器使用的病患,也不失為另一代替的方法。

使用呼吸器後常見的合併症:

呼吸器使用後一定要注意病人的血壓心跳等生命現象,正壓式呼吸最容易造成靜脈回流減少,血壓降低乃至於組織灌流不足等休克現象。尤其在許多氣喘、慢組肺(COPD)等氣道壓力大的病人身上,常有自發性吐氣末正壓的產生(Auto PEEP),這些Auto PEEP更容易造成病人低血壓等休克現象,使用上呼吸器後一定要留意其血壓、尿排出量等等。必要時應增加靜脈輸液,以提昇組織灌流及血壓。

當病人肺實質有傷害(如肺炎、急性呼吸窘迫症)時,過大的進氣量易造成肺部容積傷害(Volutrauma)。臨床上所見有氣胸(pneumothorax)氣中膈(pneumomediostimum)、皮下氣腫(subcutaneous emphysema)’氣心包膜(pneumopericardium)以及氣腹膜腔(pneumoperitonium)均由此因造成。當這些不正常氣體沈積在封閉空間(如pneumothorax,pneumopericardium)壓迫到心肺功能時,可形成壓力(tension)造成休克現象,因此使用呼吸器後,病人氣道壓力過高時,一定要聽診氣道的通氣狀況。若有懷疑證實後一定要放置胸管引流,以減少其對心肺壓迫,危及生命。

呼吸器使用時間越久,越容易增加病人肺部感染的機會。因此如果可能的話,應在病人急性呼吸衰竭的原因去除掉後,盡早協助病人脫離呼吸器才好。Dr Cross觀察比較長期接受氣管內管、呼吸器的病人感染院內肺炎的機會較其他病人會增加4倍,因此越早協助脫離是可減少感染的重要方法之一。

使用呼吸器的重症病人較容易產生胃腸道出血的機會,而且多數是壓力性潰瘍所造成。文獻上統計,若不予預防性制酸劑,發生機率可達6到30%。若有合併急性呼吸窘迫症或多器官衰竭的病人,這種機率會更高。一般相信會增加腸胃道出血的成因包括呼吸衰竭、胃壁黏膜內PH值降低(PH 小於3.5)、組織灌流降低等等。因此若有壓力性潰瘍的胃腸道出血應予陽(氫)離子阻斷劑或制酸劑,可減少這些合併症的惡化。當胃液PH維持>3.5以上時,就可以減少這些問題發生。

結論:

呼吸器使用確實可幫助大多數的重症病人,度過急性呼吸衰竭的危險期。然而如何確保病人使用後的舒適,加強病人與呼吸器的協調性,減少氣壓傷害等合併症,已在現代化呼吸器上有長足的進展。新而好的模式一直不斷的在研發上市,膈神經感應性輔助控制型模式等,均已進入臨床試用期。藉著電腦微處理器等進步,呼吸器在重症醫療的領域將更能協助醫護人員達成照顧的目的。

參考資料:

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監測系統之設立、校正與測量

作者:林慧屏

加護病房之監測系統分為中央監測系統與床旁監視器系統,其功能如下:

一、中央監視器(central monitoring)

集中顯示由各床邊監視器所傳送來之病患生理信號與參數值,可一目了然的監視整個加護病房病患生理狀況;記憶註冊後任何時間點之生理信號與參數值資料;並可藉由警告聲響,提醒護理人員所發生之警訊。

二、床旁監視器(bedside monitoring)

由病患接收而來之數據,進行生理信號與參數值之呈現;並可藉由警告聲響,提醒護理人員監視病床所發生之警訊。以下依可顯示之生理參數進行介紹:

心電圖(EKG)

可藉電極從皮膚將所監測病患之心臟電氣衝動,由五條導程電線或三條導程電線方式傳回監視器並呈現波形,並可藉由LL及RA二處,提供呼吸之波形及數值,電極片貼位置如下:

RA:右側的軀幹與兩手臂的連接處

LA:左側的軀幹與兩手臂的連接處

RL:右下腹部

LL:左下腹部

Chest Lead:V1V6的任一位置

其注意事項如下:

a.先將電極片與導程電線連結,粘貼前應清潔皮膚。

b.若病患因為胸部太大,出現小的心電圖型態,可調整振幅,直至型態清楚。

c.若電極片黏貼不佳,會出現假性警報聲,此時宜修正黏貼位置,而非將警鈴設定放寬,或關掉警報系統,以免破壞警報系統使用目的。

d.如果EKG的QRS波形不易判斷(例如:雙向QRS波或T波過高導致double count錯誤)應立即更換導程(Lead I、II、III or V)或是電極片位置,以得到較好品質的EKG波形。

e.臨床上Lead II最常被使用,但V Lead較易偵測診斷寬的QRS complex波;故V Lead常與Lead II併設成雙頻(dual-channel)來監測患者的心臟電氣活動與呼吸型態。

f.若呼吸波形不佳時,可調整LL位置,以取得清楚之波形。

g.常見的受干擾之EKG情形之原因與解決方法如表(一):

壓力監測系統

ICU常見之壓力監測包括動脈血壓(Arterial Blood Pressure, ABP)、中心靜脈壓(Central Venous Pressure, CVP)、肺動脈壓(Pulmonary Artery Pressure, PAP)、顱內壓(Intracranial Pressure, ICP)。雖然各醫院使用機型有所差異,但壓力監測之基本配備包含導管、壓力監視組合套(Pressure Kit)、壓力感受器(Dome)、壓力轉換器(Transducer)、與連續沖洗系統(Continuous Flush System) 、固定器(Holder)等六項。

三、壓力校正與測量

所謂零點校正,為將大氣壓歸零之動作,於壓力感受器上,注入適當蒸餾水,並將壓力監視組合套進行連結,維持圓頂內充滿液體,無氣泡存在。關閉患者端之三向閥後,打開通大氣之三向閥,並按壓模組上之壓歸零(ZERO)鍵,待螢幕上呈現歸零,即完成歸零校正之動作。零點校正後,執行快速沖洗試驗(Fast-flush test),測試壓力監視系統功能是否有人為因素、波形低下(overdamping)、波形過高(underdamping)情形,影響測量值的準確性。如表(二)。

測量動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓壓力前,先向病人解釋測量目的及方式,隨後將床頭搖平,協助病人平躺,做零點校正。零點校正方法:先以病人腋中線及第四肋間之交叉點為基準,用水平儀對準並調整轉換器(Transducer)的位置於同一水平後,進行零點校正及測量。先將三向閥患者端關閉之後,打開通大氣端,按ZERO鍵歸零,再關閉通大氣之三向閥,打開患者端之三向閥,所得數值,即為所測得之數值。測量顱內壓以室間孔(Foramen of monro)為基準,對零點位置(約是眼尾與耳朵上緣的水平線),即為調整壓力轉換器位置與室間孔(Foramen of Monro)位置在同一水平上。若未調整固定器位置,則每班應執行零點校正避免測量誤差,若因臨床需求調整固定器位置,則須重新進行零點校正。其注意事項如下:

a.維持監測系統之密閉及無菌。

b.若無法顯示壓力波形,先檢查儀器,再確認放置導管是否有移位情形。

c.動脈血壓、中心靜脈壓、肺動脈壓力管為預防血液凝固,影響壓力數據之呈現,除出血傾向病患外,先以100單位之肝素加入500毫升之生理時鹽水中,並於袋外以加壓袋加壓300mmHg,以維持每小時3毫升速度,持續進行導管內沖洗。

d.顱內壓壓力監測系統則以40毫克之GM加入生理時鹽水 500ml中做為預防感染及管路沖洗溶液。為避免將溶液沖入腦部,故平日關閉輸液通往患者端,將患者端之三向閥開向引流袋,測量時再將患者端與輸液通往患者端做連結。

四、血氧飽合度/動脈波(SpO2/PLETH)

ETCO2 Module置入模組框,設定頻道,須20分鐘之校正時間。其校正步驟如下:

  1. 先確定螢幕上校正參考值與感應器一致,否則應先調整。
  2. 將sensor放在校正器(Cal. stick)上之任一校正格開始校正,直至螢幕上呈現CAL1與校正參考值相同之數據。再將sensor放置另一個校正格,進行校正,待螢幕出呈現校正完成,即完成校正。

其注意事項如下:

a.每天至少校正一次。

b.如病患有蒸氣吸入藥物治療時,須須先將感應器取下,以免影響測量值。

d.PaCO2值一定大於ETCO2值。PaCO2與ETCO2間正常相差少於3mmHg,若差距太大,應先抽痰及檢查sensor上是否有痰液阻塞情形。

參考資料

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呼吸系統監測

作者:陶宏洋

前言

呼吸系統監測是加護病房內多項生理功能監測的一分支。臨床使用pulse oxymetry()測量血氧飽和度(O2 saturation),以及使用capnography()測量潮氣末二氧化碳分壓(end-tidal CO2)也屬呼吸系統監測的一部分,但因另有章節專論,本章僅只探討呼吸機械力學的臨床監測部分。

何謂呼吸機械力學?

呼吸機械力學簡單說就是探討空氣如何進出肺部的一門學問。舉凡空氣進出多少、多快、多順暢、及如何出入都是研究的對象。空氣進出多少代表了容積(volume),空氣進出多快代表了流量、如尖峰吸氣呼氣流量(peak inspiratory & expiratory flow),空氣進出多順暢代表了阻力(resistance)。此外,呼吸機械力學也能幫我們了解呼吸時必須作功多大,如食道壓(esophageal pressure)的測量,肋膜壓(pleural pressure)的推算,跨肺壓(transpulmonary pressure)及跨膈壓(transdiaphragmatic pressure)的測定,以及呼吸功(work of breathing)的計算等。最大跨膈壓 (Pdi max),最大吸氣壓 (Pi max)及最大呼氣壓(Pe max)則可幫助了解我們呼吸力量可達的極限在那裡?

若再深入問題,呼吸機械力學也可用以探究我們身體是多麼迫切地須要呼吸(呼吸驅動力respiratory drive, P0.1),同時也可以鑑別呼吸困難呼吸功增加的原因究竟是因氣道阻力增大還是肺或胸廓彈性係數改變的影響(流量容積曲線flow volume curve;壓力容積曲線,pressure volume curve)?此外,空氣進入肺內的充氣或排空之不規則性分布狀況(時間常數,time constant : )也是影響呼吸系統換氣及啟動呼吸器有效性因素之一。時間常數的公式為時間常數() = 氣道阻力(R) X 肺順應性(C)。

臨床呼吸系統監測

呼吸系統監測的方法很多,也各有其優缺點。以下就常用之非侵犯性及侵犯性監測方法作一簡略介紹。

非侵犯性呼吸系統監測

呼吸型態監測

  1. 阻抗性肺量計(impedance pneumography)
  2. 阻抗性肺量計是藉由置於胸壁之皮表電極(常與心電圖電極合用)釋放高頻、低幅之持續性電流並測量另一接收電極收受之電訊號的強弱變化來評估呼吸。其原理是利用吸氣時胸廓擴大,電極間之距離增長且軟組織阻抗亦必隨之增大,接收電極收受之電訊號將減弱;而呼氣時則反之,電極收受之電訊號將增強的差異以評估呼吸型態。這是一種常在加護病房內使用的非侵犯型的監測方法,雖不能直接測得氣流流量或氣道壓力但可持續觀察呼吸次數及型態,另外、居家護理人員也常用於嬰兒猝死症的監測。

    阻抗性肺量計的優點是簡單易用、可長時間觀察,其缺點則是僅能提供極少的資訊。有時阻抗性肺量計可因體態變動或心跳引起之胸壁起伏產生些微誤差,不過這都可在調整感受器敏感度後解決。臨床呼吸照護工作者最須警惕的是阻抗性肺量計在上呼吸道阻塞的情況下,譬如食物、異物哽塞或阻塞型睡眠呼吸中止症候群,可能發生致命的錯誤。這是因為在此時受測者仍有呼吸動作、胸廓起伏亦如常,但是卻無法吸入空氣,即始在造成窒息時警報器仍不會發出警告。

    附帶要提的是、氣流流量亦可在氣道或鼻腔口利用溫感計原理推算出來。這也是一種非侵犯型的監測方法,常用於加護病房或睡眠檢查實驗室。其原理是氣流流經溫感計時可降低溫感計溫度,溫度降低程度越重代表氣流流量越快。

  3. 呼吸感應性體積計(respiratory inductive plethysmography)
  4. 呼吸感應性體積計或被稱為呼吸型態測量儀,現已應用於臨床診斷及睡眠呼吸監測上,並已有攜帶型儀器問世。這種監測方法最大的優點是可定量,適合作長時間的觀察及分析,同時也是一種監測呼吸作功協調配合的好方法。呼吸感應性體積計是利用一對彈性帶(elastic band)分別包覆於胸廓(近乳房處)及腹壁處,利用彈性帶內所縫製之金屬線被拉扯後其電阻特性之改變而推算出胸部(RC)及腹部(AB)的截面積的相對變化(圖一),並以二者之電訊號之加總來代表潮氣容積(Vt)。以公式表示則是RC+AB=Vt。其缺點是精確度仍欠理想,使用前須有好的調校,且若受測者改變姿勢檢查者必須重新調校以獲得較正確的結果。此法可觀察當橫膈肌疲乏或麻痺時胸腹壁出現之蹺蹺板式呼吸運動(paradoxical movement),這常是病患即將進入呼吸衰竭的一個重要表徵。

呼吸肌功能監測

  1. 胸部X光透視(fluoroscopy)
  2. 胸部X光透視是診斷單側橫膈肌麻痺的一個好方法,但是臨床卻極少應用在診斷雙側橫膈肌麻痺上。以往使用不多的原因多是醫師不熟悉及透視技術不佳導致診斷價值偏低的關係。最近的看法是採用平躺及側臥姿(lateral decubitus)之胸部X光透視應能得到較好的結果。近年以來隨著心臟手術的增多橫膈肌麻痺也出現的較多。雙側橫膈肌麻痺之病患多合併急性呼吸衰竭,且是臨床急症,須立即確定診斷。胸部X光透視仍是診斷雙側橫膈肌麻痺的一個最佳方法。

  3. 最大吸氣壓(Pi max)和最大呼氣壓(Pe max)的測量
  4. 最大吸氣壓和最大呼氣壓的測量是瞭解整體呼吸肌肉功能最快且最容易作的方法之一。可資使用的工具如壓力轉換器,或市售之壓力測量表(如inspiratory force meter, Boehringer Laboratories, Inc., Norristown, PA USA)。當測量最大吸氣壓時,被測者必須先吐氣吐光(即呼氣至肺餘容積,RV)或吐氣吐至平靜呼吸末(即呼氣至功能肺餘量,FRC)之後用盡全力對著測量儀器吸氣所測得的壓力,即是最大吸氣壓。當測量最大呼氣壓時,被測者必須先吸氣吸到底(即吸氣至全肺量, TLC)之後用盡全力對著測量儀器呼氣所測得的壓力,即是最大呼氣壓。最大吸氣壓和最大呼氣壓的正常值隨性別及年齡而不同。

    最大吸氣壓是測量吸氣時肌肉作功的綜合表現,而吸氣肌裡最重要的當然是橫膈肌了。除此以外,其他主要之輔助吸氣肌尚有胸鎖乳突肌,斜角肌(scalene)及外肋間肌(external intercostals)等。而較次要且臨床重要性低之輔助吸氣肌尚包括大及小胸肌(pectoralis major & minor),斜方肌(trapezii),前鋸肌(serratii)等。正常人平靜呼吸時,吸氣肌僅須使用橫膈肌即足夠了。當運動,換氣量增大,肺功能障礙,或進行最大吸氣壓的測量時,所有之吸氣肌均參與呼吸作功。呼氣肌在臨床上最重要的功能是輔助病患咳嗽和排痰,當然也能參與呼吸作功,降低吸氣時吸氣肌所承受之負載。當進行最大呼氣壓的測量時,所有之呼氣肌均參與呼吸作功。呼氣肌在腹部較重要的有腹直肌(rectus abdominis),腹橫肌(transversus abdominis),外斜肌(external oblique),內斜肌(internal oblique);在胸部較重要的有胸三角肌(triangularis sternii)和內肋間肌(internal intercostals)。因此最大吸氣壓和最大呼氣壓的數值僅能代表整體吸氣肌或呼氣肌收縮功能的表現,同時此數值也因被檢查者的合作程度及肺容積大小而受影響。

床邊肺功能監測

加護病房內之病患雖無法作常規的肺功能檢查,但仍可利用一些小型的呼吸計(如Haloscale Wright Respirometer ,Ferraris Development & Engineering Co., London)測量潮氣容積、呼吸頻率、每分鐘換氣量、及肺活量等。肺活量降低是很容易作的檢查,但其缺點是不具特異性,無論阻塞性,侷限性換氣障礙或受測者合作不佳均可得到此結果。反之,若肺活量正常(尤其在臥床病患)則受測者合併中或重度之呼吸肌功能異常之可能性甚低。

常規肺功能檢查一般包括流量容積曲線(flow-volume curve)及肺容積(lung volume)的測定。單純呼吸肌功能異常的病患,當未合併氣道阻塞時,常可見侷限性換氣障礙(restrictive ventilatory impairment)。肺活量(vital capacity)降低是最易發現的異常。

呼吸器病患呼吸機械力學監測

臨床上若要能適當且正確的使用呼吸器,呼吸機械力學的監測是重要的依據,也唯有依賴監測的結果調整呼吸器設定,才能發揮最大的治療效果。呼吸器使用中之病患常須監測的項目如氣道壓力、氣流流量、容積及其波形等,有時也須作呼吸功、氣道阻力、auto-PEEP、或P0.1的測定。Bicore cp-100及Med-ScienceVentrak是目前已上市專作呼吸器使用中之病患呼吸機械力學監測的儀器。

  1. 氣道壓力
  2. 氣道壓力及其波形可說是呼吸監測單項指標裡最重要的一項,因此近年來新出廠的精密型呼吸器多有氣道壓力及波形監測功能。氣道壓力監測可提供諸如,病患自發性呼吸用力的程度、與呼吸器的配合情形、肺順應性及氣道阻力的變化、及發生壓力傷害(barotrauma)的可能性。臨床常測的氣道壓力有尖峰吸氣壓(peak inspiratory pressure, PIP)和高原期吸氣壓(plateau pressure, Pplat)。在容積控制呼吸模式使用時,尖峰吸氣壓之高低與潮氣容積、吸氣期尖峰流量及波形、氣道阻力、肺及胸廓順應性、人工氣道直徑和呼吸器管路均有關。同時當病患有自發性呼吸動作時,尖峰吸氣壓可能就和無自發呼吸者不同,可能增高或降低,端看與呼吸器配合的程度。高原期吸氣壓也是臨床常測之壓力,測量時最好須有1.5-2.0秒的氣流終止期,當無法測得時必須考慮管路漏氣的可能性。高原期吸氣壓與潮氣容積、肺及胸廓順應性及PEEP有關,它可代表尖峰肺泡壓。當吸氣末氣流終止且呼氣瓣尚未開啟時,尖峰吸氣壓可立即降低至高原期吸氣壓,此降低速度也與局部時間常數()有關。整體而言,在容積控制呼吸模式使用時,尖峰吸氣壓反應出呼吸系統整體阻抗大小,高原期吸氣壓代表了肺及胸廓順應性,而二者之差(PIP-Pplat)則說明了呼吸道對於該吸氣氣流產生之氣道阻力的大小。因此,當急性呼吸窘迫症候群發生時,可預期高原期吸氣壓必然增高。在氣喘或氣道痰液阻塞時,尖峰吸氣壓與高原期吸氣壓之差必然增大。

  3. 氣流流量
  4. 近年來新型呼吸器多也具有螢幕顯示氣流流量及波形監測的功能。當然也可使用Bicore cp-100及Med-ScienceVentrak等監測器或直接用流量轉能器(pneumotachography)來測得。臨床常測的氣流流量有尖峰吸氣流量(PIF)和尖峰呼氣流量(PEF)。尖峰吸氣流量在容積控制呼吸模式使用時,雖是呼吸器設定項目,但也可能設定欠妥而增加病患呼吸功。常見問題是設定太低,此時伴隨之氣道壓波形可見吸氣初期氣道壓過低或緩步上升(圖二)。可想而知,病患呼吸作功將因此增加,這對於病情及日後之戒離呼吸器皆有不好的影響。尖峰吸氣流量設定太高則易產生高尖峰吸氣壓。尖峰呼氣流量的臨床價值在於能粗略評估氣道阻力的大小,當氣道阻力增大時尖峰呼氣流量將會降低,這對於病史不明之呼吸衰竭病患、氣道或異物阻塞狀況發生時有立即的診斷參考價值。

  5. 容積
  6. 目前市售之精密型呼吸器或呼吸監測器均無法直接測得容積。容積僅能借由氣流流量和時間的積分求得,因此其準確度頗受呼吸器或監測器內之流量轉能器之影響。流量轉能器有不同之設計,如常見之Fleisch式、篩孔式(Siemens Servo 900 )、開口式(Bird 8400ST, Bicore CP-100)、熱感式(Puritan-Bennett 7200)、漩渦式(Bear)及渦輪式流量轉能器。臨床最常遇見的問題是水珠、痰液或分泌物造成的流量轉能器功能障礙。

  7. 氣道阻力
  8. 氣道阻力可分為吸氣期與呼氣期氣道阻力兩項。吸氣期氣道阻力極易求出,公式為Raw = (PIP - Pplat) / insp. flow,此時氣流流量給予必須設定為方形波才行。但是,臨床上真正重要的是呼氣期氣道阻力。呼氣期氣道阻力的測定必須讓病患完全平靜且在被動式呼吸時才較準確,公式為Raw = (Pplat - PEEP) / peak exp. flow。最好的方法是利用呼氣氣流漸進中斷法(interrupter technique)11,不僅結果更可靠且能獲得壓力容積曲線及壓力流量曲線,這對於呼吸機械力學的了解有極大之幫忙。此方法也常用於評估呼吸器使用中之病患使用支氣管擴張劑之療效。

呼吸驅動力監測

氣道閉塞壓(airway occlusion pressure)之測量是目前臨床已知最佳之呼吸驅動力監測方法。氣道閉塞壓常簡稱P 0.1,取其測定氣道壓力在0.1秒時之變化。其方法為在病患不自知呼吸氣道已經人為阻塞之狀況下、測量該病患吸氣起始後第0.1秒時之氣道壓力變化。此壓力為負壓,一般而言介於-2至-4 cmH2O間,若所得之P 0.1壓力變化低於-6 cmH2O常表示病患呼吸驅動力過強、不容易戒離呼吸器。除了專司測量氣道閉塞壓之儀器外,Bicore cp-100及Med-ScienceVentrak等呼吸機械力學監測器亦可測出P 0.1。少數先進之電腦呼吸器亦有此功能,但其精確性仍須評估。

侵犯性呼吸系統監測

  1. 食道壓(esophageal pressure)測量
  2. 若欲定量病患呼吸用力的大小及呼吸功(work of breathing, WOB)之值,必須要作食道壓測量。這也是欲精確計算出肺順應性或動態性auto-PEEP必作的項目。測量時有兩件事要特別注意,第一是食道氣囊(balloon)之選擇,第二是食道氣囊之置放位置是否正確。目前認為氣囊長度約10 cm,周長為3.5 cm,氣囊厚度為0.06 mm,測量時氣囊之容積尚餘 0.5 ml是最佳的選擇。其次,食道氣囊之置放位置最好放在中段食道處,且儘量避免平躺姿式(坐姿或半躺臥姿式較佳)。要判斷或調整食道氣囊之位置時可請被檢查者緊閉氣道並作用力吸氣動作,同時觀查食道壓及氣道壓變化之相關性。若兩者之差異小於10%,則此食道壓之測量可得較準確之結果。目前已有檢查儀器上市(如 Bicore cp-100; Med-ScienceVentrak),廠商並且生產了附加上食道氣囊的鼻胃管因此使得此工作可很容易的進行。目前國內醫學中心多已使用此類儀器並用以監測呼吸器使用病患之呼吸機械力學變化。

  3. 跨膈壓測量(transdiaphragmatic pressure, Pdi)
  4. 跨膈壓測量是評估橫膈肌功能最準確的方法,但其缺點則是須自行組裝儀器,因此比較耗時費事。檢查時須藉由食道及胃內氣囊之置放以測得食道壓(Peso, 即約略可代表肋膜壓Ppl) 及胃內壓(Pga, 即約略可代表腹內壓Pab),並據以求出跨膈壓 (Pdi ,即是Pga-Peso)。跨膈壓測量可在受測者呼吸或用力以鼻吸氣(sniff)時的自發性呼吸動作時測定之,亦可給予膈神經直接電剌激或頸椎磁刺激(cervical magnetic stimulation)。膈神經電剌激包括單一電剌激 (twitch) 及多發性電刺激(tetanic stimulation),後者並可給予不同之頻率。藉此法可同時觀察比較Pdi,Pdi twitch及Pdi max壓力之大小,及其壓力曲線的變化或其壓力衰減速率(relaxation rate)等,這是了解呼吸肌疲乏的重要檢查。

    用力以鼻吸氣時測定之跨膈壓一般而言比起用力自發性呼吸所測得之壓力為高,且臨床重覆性(reproducibility)亦較佳(表二)8。所測得之食道內壓(即肋膜壓為縱軸)及胃內壓(即腹內壓為橫軸)之壓力變化可畫出一個XY軸曲線,此稱作Macklem diagram,也是一監測呼吸機械力學及協調配合特性的工具。胃內壓 (Pga)在正常吸氣時之升降幅度比食道壓 (Peso) 為大,因此 Pga / Peso 比值小於或等於 -1,正常人約 -1.95 0.86(SD)。總而言之,Pga / Peso 比值負值愈大,間接表示橫膈肌收縮參與吸氣程度愈強。當橫膈肌開始無力時,其他輔助吸氣肌的參與可使得Peso下降較顯著,Pga / Peso 比值將介於0 與 -1 之間10。等到橫膈肌已進入疲乏時,Pga / Peso 比值會大於0,也將出現胸腹異動之呼吸型態。最後等到橫膈肌完全疲乏時比值會趨近 +1。

結語

呼吸系統監測能深入了解病患呼吸系統整體病生理特性,並進而增進臨床呼吸照護工作的品質,其重要性是顯而易見的。臨床呼吸照護工作者不僅須要具備呼吸機械力學的知識,也要熟悉各式呼吸器及監測器用於呼吸機械力學監測的原理,如此才能了解所獲得的檢查數據之可靠性、精確性及其限制。

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Pulse oximeter and ET CO2

作者:李琳

前言

重症醫療在過去的二十年有很驚人的進展,新的設備、實驗室的成果、介入性治療及藥物都能使許多瀕於死亡的病人得以康復。心肺功能的照顧毫無疑問仍是多數重症病人的中心課題。在過去的十年,呼吸功能的監測已從"點"的"動脈採血監測"合併身體評估,進步到"持續性"肺部氣體交換和及時肺部機械學的監測。正因為這些科技的進步,才促成重症醫師敢於更多的侵襲性的(諸如內視鏡、高頻振動呼吸、高吐氣末正壓等)診斷與治療,達成更好的療效。其中脈動式血氧監測儀(SpO2)與吐氣末二氧化碳(ET CO2)就是最重要的進步儀器。脈動式血氧飽和監測儀pulse oxygen saturation monitor, pulse oximeter簡稱Sp O2,氧氣在體內攜帶的方式主要以溶解於血漿中(血氧分壓PaO2 mmHg)與附著於血紅素(血氧飽和度SaO2%)兩者來達成。由於在穩定平衡時這兩者相互呈現密切關係,我們可藉著分析PaO2或SaO2來瞭解病人目前的氧和狀況。

人類最早評估病人氧和(oxygenation)好壞是靠著雙眼。目前仍不失為一個迅速的方法。然而肉眼卻無法將病人的缺氧適當地定量,也不夠客觀。十七世紀物理學家依撒克牛頓(Issac Newton)首先藉著三稜鏡將日光分析成各色光譜(1),而每一個元素均有其特定的光譜"指紋"(2)含氧血紅素較缺氧血紅素吸收較少紅色線(600-750 nm)較多紅外線(850-1000 nm)(見圖一)。

藉著這些光譜不同波長吸收、放射的特異性,我們可以對這些物質存在的數目作定量分析。

SpO2測量原理是根據光吸收作用來決定。實驗室裡可將紅血球溶解後,藉著Lambert-Beer定律(3),經光源透視過後測量其各波長的強度差來決定四種血紅素的濃度。

目前臨床使用的要藉助於兩個波長的光源,一個是紅光(660nm)另一個是紅外線(約為940nm波長)。探針釋出這兩種波長光源到組織(例如手指,耳垂)之後;穿透過的光譜再由另一端接受器測量其強度(intensity)。當動脈血流經指尖時,吸收的光強度也會隨之增強(圖二)。

圖中直流區代表組織吸收的光譜,交流區代表波動動脈血吸收的光譜。SpO2先測兩個波長下的AC區在除上相對時的DC區再將兩者比值相除,取得R值(R=AC660/DC660/AC940/DC940)。這個R值不受光源瞬間強度影響。從一些自願者的臨床實驗顯示這項R值與由動脈採血出來的血氧飽和度(圖三)。呈很好的線性關係,足供評估動脈血氧飽和度(圖三)。

但若SaO2低於70%以下時,基於人道危險考量,未做這些數據分析,需另由臨床判斷。如前所述,人類成人血紅素含四類--含氧血紅素(O2Hb),缺氧血紅素,一氧化碳血紅素(COHb),甲基血紅素(methemoglobin)。相較於實驗室中的飽和儀測定,脈動血氧飽和儀只偵測兩個波長,只能測定兩個血紅素的比值。若有COHb或met Hb同時存在時就會造成SpO2偵測的誤差(見圖1)。因此若有懷疑合併COHb或met Hb存在時就必須送實驗室分析動脈血氣體來鑑定才行。胎兒血紅素(Fetal Hb)與成人血紅素結構在兩個氨基酸不同,不會影響光譜吸收曲線,因此不會影響SpO2的判讀(5)。

Scheller醫師曾在一些志願者身上評估各種染劑對於SpO2的影響時,發表甲基藍會造成SpO2降低達65%且維持1到2分鐘,indocyanine green也會中度影響SpO2的數值(6)。一般膽紅素(bilirubin)不太會影響SpO2的值,但若高達20mg/dl以上時有可能會影響實驗室的飽和儀數值(7)。灰指甲(onychomycosis)是一種表皮黴菌感染,會造成SpO2數值減少3%到5%(8)。對於膚色極深的病人,這項監測值可能會有很大的誤差,3%到5%的病人可能會測不出來(9)。

當病人出現諸如心搏出量過低,全身血管收縮,血流不足導致脈動波輻不足(收縮壓值與舒張壓值差距),會造成SpO2測量不準。然而單純血壓偏低(如平均血壓30-40mmHg)或血流偏低,只要脈動波仍能維持,SpO2仍可有效讀出臨床有意義的數值(10)。一般而言,經鼻、耳測SpO2的反應時間較經手指,腳指的反應時間為快;:一些現有的研究資料顯示當血色素(Hematocrit)太低,SpO2的值會較SaO2的(實際血氧飽和度)的值為低(11)。

合併症:

脈動飽和儀屬於非侵襲性監測器,本身造成病人傷害的機會很低。臨床有部份合併症報告多是因為使用時光源過熱造成灼傷或是探頭太緊造成壓傷,只要使用者多留意接觸部位就不必擔心這些問題。

臨床應用:綜上可知,脈動飽和儀是一個便宜,方便早期偵測缺氧病人的利器。然而過去使研究文獻顯示使用脈動飽和儀並無法降低病人的罹病率與死亡率。丹麥一項針對20802個手術後合併症(包括死亡)的研究證實使用此飽和儀與否並不會造成任何合併症的差異(12)。因此筆者認為脈動飽和儀不宜列為常規重症病人的監測使用,但若病人罹患諸如肺水腫等原因使用氧分率過高時,可作為調整治療方針的監測之用。

二氧化碳監測儀(capnography):

二氧化碳監測儀是用來測量氣體中所含二氧化碳濃度的儀器。臨床上可依據病人每一次的呼吸來即時測得。一般測試原理是應用紅外光吸收或質譜分析來鑑定。

紅外光對二氧化碳的吸收:

任何含超過一個元素的分子對紅外線的吸收均有其特殊型態。此外每一個物質對於輻射線均有其特定波長,某特定物質的量可依其對紅外線輻射吸收的比率做評估。二氧化碳在紅外光譜中主要吸收4.28um的波長(見圖四),

因此可借此波長測定來評估氣態二氧化碳(PCO2)的量。有些其他氣體對紅外光吸收特性與二氧化碳頗類似,很容易干擾二氧化碳濃度的測定。(見圖四)二氧化碳(CO2)與氧化二氮(N2O)對紅外光譜最大吸收波長極為接近。紅外光是由一支熱線產生透過濾鏡送出所需要的紅外線。臨床使用來測定二氧化碳的光波就是透過特殊的濾鏡,釋放出不同的波長,來測定各種不同氣體的濃度。例如若N2O在測試氣體中含有此成分,所用紅外線就必須透過濾鏡清除掉波長4.35到4.5 um的紅外光譜(見圖一),以利二氧化碳濃度的偵測。

紅外線光通過檢體盒後,二氧化碳會依本身在檢體中濃度的高低吸收其特定波長的光度(intensity),濃度越高的二氧化碳會使紅外光被吸收越多,而接受器所接收的就越少,接受器可將光度轉換成電子訊號,由擴大器顯示出來。從病人呼吸週期即時顯示病人二氧化碳的濃度就是所謂的二氧化碳儀(capnogram)。

一般而言,二氧化碳分析儀(紅外線)可以隨著病人每次的呼吸持續計算他吐氣出來的二氧化碳濃度(end tidal CO2,ETCO2吐氣末二氧化碳分壓),從氣體送入檢體盒到螢幕顯示出濃度的時間差為100msec。

臨床的應用:

臨床對於吐氣二氧化碳監測以及吐氣末二氧化碳(ETCO2)的定量主要步驟應如下進行(一)確保肺部換氣在一密閉空間中(如氣管內管使用中)進行(二)可供動脈中二氧化碳(Pa CO2)的估算用(三)可供肺動脈循環或無效腔換氣改變的評估(四)可用來偵測是否有額外的二氧化碳分壓加入體循環中。

確定肺部的換氣:

二氧化碳的清除絕大多數均由肺部排除。胃部排出二氧化碳的濃度與病人吸入的氣體大致相同。當病人接受氣管內插管後,我們可藉著管中呼出二氧化碳的濃度來判定此次插管是否確實是在氣道中(二氧化碳濃度較高)。這種測試在極度肥胖、呼吸音不易由聽診判定的病人確有其價值。但高濃度二氧化碳呼出只意味此管路呼出氣體,是由肺泡排出並不保證管路一定在氣管內。例如若插管位過高,導致留在咽喉中,此病人呼出的二氧化碳(ETCO2)仍然很高,與正常插管無異。臨床換氣的安全。一般由肺部排出之二氧化碳(ETCO2)約為20-45mmHg,遠較食道、胃排出之二氧化碳(約3-7 mmHg)為高。因此只要肺循流血液正常,肺部排出之ETCO2至少應維持在20 mmHg以上。(12)

動脈二氧化碳分壓與無腔換氣:

臨床醫師常喜歡用吐氣末二氧化碳(ETCO2)來做動脈二氧化碳分壓(PaCO2)的預測值。在正常、健康、神識清楚的人,灌流與換氣良好的肺泡將絕大多數的氣體均完全吐出。因此若要假設吐氣末二氧化碳分壓相當於動脈二氧化碳分壓須先有下列幾項理想狀況符合才行(一)所有換氣的肺泡中PCO2值與PETCO2相同(二)所有灌流肺泡中PaCO2(動脈二氧化碳分壓)相同於PCO2(肺泡二氧化碳分壓)(三)換氣肺泡的二氧化碳(PCO2)分壓相等於灌流肺泡之二氧化碳分壓(PCO2)。因此當灌流肺泡二氧化碳分壓(PCO2)與吐氣末二氧化碳分壓(ETCO2)不等時,就意味著動脈二氧化碳(PaCO2)分壓將不等於ETCO2。因此PaCO2代表有灌流肺泡的平均肺泡二氧化碳分壓,而ETCO2代表著所有換氣肺泡的平均肺泡二氧化碳分壓。

一般正常人的動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)與吐氣末二氧化碳分壓(ETCO2)差異很小,大約只有0.6 mmHg,而且他們的換氣無效腔與生理分流極少(<2%)。當正常人平躺,麻醉接受正壓式機械換氣候,這些無效腔與生理性分流均會增加到10%。(13)

如圖五所示,當正常健康人平躺麻醉後,他們的換氣與灌流會呈現這種三象分區模式。由於吐出的氣體包括有灌流和無灌流的肺泡,這些人的吐氣末二氧化碳分壓(PET CO2=36 mmHg)遠低於動脈血二氧化碳分壓(PaCO2=41 mmHg)。

綜上所知,在正常清醒人的PET CO2與PaCO2的差距極小,可以忽略,可藉著PETCO2來代表其PaCO2的值。但在重症病人因為肺部常有病變造成生理無效腔增加,PETCO2會低估了PaCO2的值。再加上這類病人的血流動力與心搏出量的劇變也會影響到肺泡灌流與無效腔換氣。(14)因此對於麻醉或重症病人藉著PETCO2來評估PaCO2並不十分可信。雖然無法可靠地反應PaCO2的值,但一般PaCO2都會高過或等於ETCO2,除非病人吸入氣體中含有二氧化碳。因此當PETCO2升高時,PaCO2必然升高,但PETCO2減少時,可發生在PaCO2減少,不變或增加的情況。臨床上PETCO2劇變時,我們應再次評估PaCO2值與心肺狀況;但PETCO2維持穩定時並不代表PaCO2或血流動力必然穩定。重症病人的PETCO2在臨床解讀時要小心運用。

由於PETCO2遠低過PaCO2時,一定是換氣無效腔增加所造成,臨床上對於肺部灌流不足造成換氣無效腔的增加,可藉此二值差距來偵測。麻醉醫師常藉著這種理論,藉著PETCO2在麻醉中測試空氣栓塞(air embolism)形成的診斷。但倘若即使沒有氣栓形成,心搏出量減少也會造成無效換氣增加,而降低PETCO2的值。因此PETCO2的監測是一個敏感度高但特異性低的檢查。事實上在加護病房最常造成肺循環減少。生理無效腔增加最常見的原因仍是心搏出量減少。事實上,任何一個生理改變造成肺循環血流急速降低均會造成PETCO2與PaCO2間距變大。Hatle等人也曾依據PETCO2與PaCO2差距大過5 mmHg來區分大量或少量的肺栓塞。

臨床應用PETCO2時,可供評估急救病人CPR效果好不好。由於肺部接受100%的心搏心量,若急救病人的PETCO2值太低就意謂CPR未將心搏出量有效灌流到肺中。Falk等人曾針對心跳停止在急診接受CPR的病人測試,發現一直偏低的病人幾乎都難逃一死,而PETCO2上昇的(在CPR中)均可存活。

另外在臨床使用呼吸器病人,可藉著PETCO2與PaCO2差距來選擇適當的吐氣末正壓(PEEP),理論上當PETCO2與PaCO2差距最小時意謂著這些換氣灌流好的肺泡在PEEP的作用下達到最好的擴張利用,而且同時未造成肺泡的過度擴張(overdistention),未增加無效腔的換氣。這些實驗成果在狗身上應用似乎還不錯,但不太適用於人。事實上Blanch等人研究顯示當病人肺部"壓力-容積曲線圖"在呈現上昇中同時在下轉折點以上的時候可以是用這種方法來調整PEEP,假若超過上轉折點時,PaCO2與PETCO2間距就不能應用於PEEP調整使用。

結論:

肺動氧飽合儀(SpO2)與吐氣末二氧化碳儀(ETCO2)是一種非侵襲性、持續且可即時監測的工具。對於重症病人心肺功能不穩時確有相當好的評估價值。但在實際使用時,應先瞭解其原理、適應症以及詳讀的限制性。必要時再合併其他血流動力學的參數一起來判讀,才能發揮二者最大的功效,協助病人轉危為安,達到臨床的目的。

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血行動力學的監測

作者:孔明河

加護病房之所以別於一般病房單位,主要在各種形形色色的監測系統(monitoring system); 我們常稱加護病房為「導管的世界」(tube world),因為從病人身上我們可看到各種管子或線路連接到治療或監測系統上。由於電腦科技的日新月異,有愈來愈多的生理指數可經由感應器的傳導呈現在螢幕上,而且經由電腦程式與儲存系統,可以作二十四甚至四十八小時的回溯檢視,也可經由網路系統得到這些即時的資訊,但是要特別注意的是雖然有這些利器,實際的臨床身體檢查還是重症醫療照護不可或缺的重要因子,不可全仰賴這些冷冰冰的數據及波形,如果病人沒有得到適當的治療,就算有最先進的監測系統,病人的存活率仍然無法提高,因為這些監測系統既不是作治療用亦鮮少單獨用來作為診斷的工具,更何況有些入侵性的監測系統具備潛在的危險性。一般常見的監測系統包括心電圖、脈動式血氧計、自動血壓測量、血管內壓力(動脈壓、中央靜脈、肺動脈壓等等)等,另外根據病人各種特殊的病情,如顱內壓、呼吸末二氧化碳分壓、連續性混合靜脈血氧濃度、連續性心輸出量或腦波等監測系統都提供醫護人員更精確的資訊,經由仔細的分析及臨床的配合,以作出適當而迅速的評估與決策。本章將介紹三項重要的入侵性的血行動力學監測,其它的監測系統於另章討論。

血管內壓力的監測是重症醫療提供加護照護不可或缺的一環,因此每一個醫療照護的成員都必須了解這些技術的適應症、禁忌、操作、限制、判讀及如何維持系統的正確性。造成壓力或波形不正確的原因很多,最常遇到的問題是overdamping,導致信號的減弱,波形有鈍化的現象,收縮壓會降低而舒張壓會上升,此乃導因於壓力感受器或管內有血塊或氣泡等,或是管路太長或打折;相對於overdamping的就是underdamping,在監測器上的波形會出現spikes,造成收縮壓不正常的上升,導因為管路的材質與血管壁產生共振加強,此時可在管路系統上多加幾個three-way連接器;另外不要忘記時常的歸零及校正信號,以維持系統正常的運作。(關於壓力監測系統的建立與維持本手冊亦有另章討論)

常用侵入性的血流動力監測系統,諸如週邊動脈導管、中央靜脈導管及肺動脈氣球導管(即一般所稱 Swan-Ganz catheter)等;加護病房的病人如尚有意識,在接受這些侵入性醫療程序時仍會感到疼痛,所以執行前向病人當面解釋你將要做的程序細節及適度的肢體固定外,適當的使用麻醉劑及鎮定藥物是必需的,以減少病人的不適及恐懼,避免病人過大的退縮動作或不合作而產生併發症或施行失敗;對於所有侵入性程序,要嚴格的尊守無菌技術,以減少院內感染的發生;先載好口罩及手術帽後,使用消毒液洗手及無菌刷作雙手至肘部的洗刷,再使用無菌巾擦乾,穿上無菌袍,戴上無菌手套;之後使用碘液及酒精消毒施行部位,消毒的範圍儘量大,在預備執行的身體部位週圍舖好洞巾及無菌巾,無菌面的範圍也要儘量大,將器具準備好置放在無菌區內容易取得的位置(這些繁瑣的步驟除了減少醫療員對病人造成感染外,亦可保護施行者在執行過程中遭受病人血液污染可能有被傳染血行性感染,特別是肝炎及愛滋病的危險);程序完成後,要對這些導管作適當的固定及無菌包紮,使用過的針頭或刀片應隨時將護蓋套好,以免護理人員收拾時紮傷;如病人不再需要這些監測時,應儘早將導管拔除,一般而言,侵入性導管的置入時間不得超過七天,當然能在四、五天內拔除更能減少併發症的發生。

一、週邊動脈導管

動脈導管穿刺是ICU中最常施行的程序之一,然而此程序仍有一定的危險性,而在執行前需單獨考慮評估每一位病人是否適用。最常用的適應症為血行動力學監測,特別在使用一般非侵入性的監測方法不足時,如當血壓變化很劇烈,或病人有極高與極低的血壓值;或病人出現心律不整時,病人的血壓變化與選擇處理方法有關;另外如病人需多次重覆採血,特別是需重覆採集動脈血氣分析值時,皆適用動脈導管監測。選擇動脈下針處。最好是非優勢一邊的手(大部分人為左手)部的橈動脈,此外尺動脈、足背動脈及後脛骨動脈皆可選擇。然而當病人已低血壓甚至休克時,可直接選擇股動脈穿刺。要注意如果是選擇手部橈動脈或尺動脈時應先做艾倫試驗,以確定側枝循環的存在;施打處也要避開局部感染與外傷或洗腎廔管的肢體。施行需先在下針處消毒以製造無菌區,輕觸動脈位置,並在距預定下針處遠端一公分點注射局部麻醉劑,以20-30度角度穿刺,當插入動脈時可見動脈回血,此時固定硬針,將軟管推入動脈,整個過程需很平順無阻力才可。之後接上延長導管及三向接頭.從管線中回抽一點血,以確定動脈管位置適當並藉以排除氣泡,之後再以含肝素的生理食鹽水沖洗,將動脈管線接上壓力波形顯示器及肝素抗凝沖洗設備。另一種動脈導管穿刺的方法是使用Seldinger(needle-wire-catheter)或Modified Seldinger 技術法(如圖一),用針先穿刺入動脈中,然後固定針頭,送入一條導引線進入動脈,此時將硬針抽出,並將導管套入導引線送入動脈中,而後導引線抽出。這種技術用於困難的動脈穿刺較易成功。最近也發展出一種綜合上述兩種方法的導管,導線是和整個穿刺針組合在一起,見到回血後,直接將導線送入,再將軟管延導線推入,最後把導線及硬針拔出。

動脈導管穿刺雖然是簡單的步驟,但還是有其可能的併發症,隨著動脈導管留置的時間增長,感染的機會也隨之上昇,任何看起來疑似遭受污染的管線應移除,否則也應依規定指示定期更換之。另外常見的併發症包括動脈栓塞、出血、動脈瘤或動靜廔脈。

二、中央靜脈導管的功能及適應症

中央靜脈導管的適應症如表1所列,在加護中心通常是用來作輸液灌注、全靜脈營養或其它毒性高、易引起靜脈炎及抗癌藥物給予的管路;很多醫護人員還是存有中央靜脈導管是大量輸液快速給予的最好路逕,事實上,最近發展出的多管路中央靜脈導管,雖然可以同時給予病人輸液及多種藥物的灌輸,可是多管路導管的長度長且各管徑較小,會增加輸液流入血管的阻力,所以就灌輸速度來講,單管路且長度短的導管(如用來導入肺動脈氣球導管的導入管鞘)或兩個16或18號短的週邊導管是比較好的選擇;中央靜脈導管的置放術亦可提供肺動脈氣球導管、緊急洗腎導管或暫時性心臟節律器導線的置放;除此之外,更是一個監測工具:

表1、中央靜脈導管適應症

周邊血管的不易建立
全靜脈營養的管路
暫時洗腎用管路
毒性大或刺激性的輸液治療
作為暫時性心節率器或肺動脈氣球導管的路徑
中央靜脈壓的監測
中央靜脈血氧濃度的測定
  1. 中央靜脈壓的監測
  2. 正常的中央靜脈壓值為0-4 mmHg,代表是右心的前負荷量,在年輕和心肺功能健全的病人,中央靜脈壓是很好血管內體液容積的監測工具;當中央靜脈壓數值太低時,表示血管中血量或前負荷量低下,此時應給予較多量的輸液,直到值為12-15 mmHg左右,但是當數值太高時(大於15 mmHg),只代表右心的前負荷量己足夠,或代表有右心衰竭、使用血管收縮藥物、大量肺栓塞、或慢性肺病等現象,並不一定代表血管中有較容積太高,因為有很多研究顯示左心的前負荷量並不等於右心的前負荷量,尤其是在重症、年紀大及有心肺病變的病人,常常有背道而行的現象;此時我們可由原路徑換上肺動脈氣球導管,來作左心前負荷量的測量與監控。

  3. 中央靜脈血氧濃度的測定
  4. 中央靜脈血氧濃度(ScvO2)的正常值為65%至75%,它比動脈血氧濃度的測定更能代表區域性或整體性的氧化與組織灌注程度,但一般的加護中心醫師並沒好好的利用它;如果病人還不需要肺動脈氣球導管的監測時(如明顯的出血性或單純的敗血性休克),用一系列的中央靜脈血氧濃度,可追蹤病人的低灌注情形是否在我們的治療下有改善,當然如果有肺動脈氣球導管時,抽取肺動脈血來測量血氧濃度(混合靜脈血氧濃度,SvO2)更具有代表性。

三、中央靜脈導管的禁忌症

一般說來,中央靜脈導管並無絕對之禁忌症(表2);但某些情形時要特別注意可能的併發症,病人若有嚴重的凝血功能異常或血小板低下時,可先行輸血改善之,如情況緊急或無法建立週邊管路時,則選擇較可控制出血的位置,如股靜脈或內外頸靜脈;若病人有嚴重的心律不整時,如頻繁的心室早期收縮,可先修正電解質平衡、改善心肌缺氧情形或用上抗心律不整藥物後再施行中央靜脈導管術;如果病人己裝上體內人工心臟節律器,怕中央靜脈導管的導線或導管於置入時移動或糾纏節律器的導線,此時選擇股靜脈且使用短導管是最佳的選擇;如注射處有感染或解剖異常現象,則必需選擇他處。

表2、中央靜脈導管之禁忌症

嚴重的凝血功能異常或血小板低下
嚴重的心律不整
人工心臟節律器
施打處有感染現象

四、中央靜脈導管之併發症

中央靜脈導管為一侵入性工具,所以必然存在各種可能的併發症(表3),因為靜脈注射處常伴隨動脈在側,穿刺到動脈的發生是常見的併發症,如果頸部兩側同時產血腫可能壓迫到呼吸道,所以儘量避免同時選擇兩側內頸靜脈來注射;其它附近的任何結構均可能受損,此包括動脈、神經、或淋巴管等等;出血也常出現在嚴重的凝血功能異常或血小板低下的病人;空氣栓塞可能發生在注射時,或在靜脈注射設備與導管中心脫落時;如導線或導管尖端在右心房或右心室的位置,可能導致心律不整,但大部份的心律不整都屬於輕微而短暫性的;操作時如遇阻力而過於粗暴,則右心房或右心室亦可能發生破裂而產生心包填塞;氣胸是常見的合併症,尤其在使用呼吸器的病患,更可能產生壓力性氣胸,造成病人生命的危險,故於中央靜脈導管置入後,應儘快取得胸部X光片檢視是否有氣胸產生,同時亦得注意導管尖端之位置,因導管跑出血管外,會將輸液注入縱膈腔或肋膜腔,若導管太深則會引起心律不整或心包填塞;長期置入的導管周圍也可能產生血栓,而導致靜脈腔阻塞和肺栓塞,或引起局部及全身性感染或心內膜炎的產生,所以如果病人不再需要中央靜脈導管,應儘早拔除,或在小於六天的時間內置換新的導管,選擇另外的一個部位或從原來的導管路徑藉由導線更換新的導管,有研究指出只要原部位沒有感染,這兩個方法並沒有多大的差異,但是如果原導管送細菌培養的結果為陽性,就必需換其它部位置入新的導管;另外最近有一些新設計的導管含有抗生素,雖然可降低感染率,但我們還是強烈建議儘早拔除不用的導管,而且在一定時間內置換新的管子。

表3、中央靜脈導管術的併發症

出血
空氣栓子
氣胸或血胸
動脈穿刺或胸管或神經受損
心律不整
靜脈栓塞
心包膜填塞
感染

五、中央靜脈導管之併發症

  1. 發展歷史與簡介
  2. 肺動脈氣球導管的發展對現代重症加護醫學進步有極大的影響,它是在西元1970年時由 Swan 和 Ganz 兩位醫生首先在臨床上使用。早期的肺動脈氣球導管只有兩個管路,只能用來測量肺動脈壓及肺動脈壓阻塞壓(PAOP;Pulmonary Arterial Occlusion Pressure),以作為左心前負荷量的評估;後來陸繼發展出三、四或五個管路的導管,及具有其它功能,如暫時性心臟節律器功能、持續性肺動脈血氧濃度或持續性心輸量測定功能、右心前負荷量及輸出量測定功能等等的肺動脈氣球導管,但最常使用的還是一般四或五個管路的導管;肺動脈氣球導管在過去四分之一個世紀發展以來,目前在美國每年有超過兩百萬條的肺動脈氣球導管賣出,可見其普遍性,但是仍然沒有研究能証明它可增加重症病人的存活率,其實這個道理很簡單,大部份的情況下,肺動脈氣球導管只是一個侵入性的血液動力學的監測儀器,而不是治療的工具,只有加護中心的醫護人員能充份的瞭解其原理、技術、可能的併發症、及限制性,配合臨床的身體檢查及其它的實驗檢查,作出正確的決策(decision-making),方能發揮肺動脈氣球導管的最佳功用,否則不僅會造成醫療浪費,更因為它具有的侵入性,反而會增加死亡率或併發症發生,此觀點在前面我們己說明過。

    雖然醫學科技的進步一日千里,各種非侵入性或較小侵入性的測量心輸出量的工具,正如火如荼的研究中,如經食道超音波心圖亦可提供不錯的心輸出量監測,但它無法獲得連續性的資料,而且並不是隨時可施行,所以目前床邊的心輸出量測量及血流動力學之監測工具,還是以肺動脈氣球導管最為方便,每一個加護中心的醫護人員都應充分的瞭解及利用它,以避免置入病人的只是一條昂貴而又危險的點滴線路。

  3. 構造
  4. 一般臨床上最常使用的是四或五個管路的肺動脈氣球導管 (二或三個管腔,一根連接測溫器的導線及一個通氣球的管腔),大部份的肺動脈氣球導管是由聚氯乙烯(polyvinylchloride)的材質製成,遇熱會增加其柔軟性,使其更容易由氣球帶動,順血流而下;管徑為7F或7.5F,長度有100或110公分,每隔十公分有一黑環標記;末端出口可監測肺動脈壓或肺動脈阻塞壓(PAOP),也可由此抽取肺動脈血以供測量混合靜脈血氧濃度,位於近末端處的氣球容量大多為1.5 cc,測溫器位於距末端4公分處,近端出口位於距末端30公分處,可用作平時的輸液的管路、中央靜脈壓或右心房壓力的監測,也是利用溫度稀釋法來測心出量的注射液的注射處。

  5. 適應症
  6. 到底Swan-Ganz catheter 能否增加病人的存活率,目前無法有切確的結論,在此我們也不鼓勵每一個重症病患都常規接受這個侵入性的監測系統,而只有在傳統的治療方法無法得到滿意的結果時,經過評估好處與危險後才為之。所以有時我們不用適應症,而用適用情況來代表該考慮使用Swan-Ganz catheter作為監測系統的各種病況。

    一般情況

    - 充份的輸液治療仍無法控制的休克

    - 適當的輸液治療仍無法改善的少尿腎衰竭

    - 用來評估心臟血管系統對多重器官衰竭的影響

    心臟血管的問題

    - 急性心肌梗塞合併嚴重併發症嚴重

    - 心衰竭而無法用傳統方法控制時

    - 用來診斷肺動脈高壓及監測其治療

    呼吸系統的問題

    - 心因性與非心因性(即急性呼吸窘迫症候群)的鑑別診斷

    - 評估高正壓呼吸治療對心臟血管系統的影響

    外科的情況

    - 嚴重燒傷

    - 多重創傷

    - 重大心臟血管手術

    - 高危險群病患接受重大手術前時後的監測

    治療的工具

    - 神經外科坐姿手術時用來抽取空氣栓子

    - 經由肺動脈導管來作暫時性的人工節律器

    特殊診斷工具

    - 經由肺重脈抽血病理檢查診斷癌細胞或脂肪栓塞

  7. 禁忌症:
  8. 一般說來,肺動脈氣球導管並無絕對之禁忌症(表4);但如有下列情形時要特別注意可能的併發症:如嚴重的凝血功能異常或血小板低下時可能導至出血的不易控制,若有嚴重的心律不整,則希望能先能處理電解質或酸鹼不平衡、矯正心肌缺氣的因素等等,如果是有左側枝阻滯的病人,最好準備有人工心臟節律器,以避免導管置入時引起右側枝阻滯而造成完全房室阻斷,如果病人曾換過右心人工瓣膜,則最好不要置放肺動氣球脈導管,而人工心臟節律器的導線也可能與肺動氣球脈導管糾結或脫落,最好是在螢光透視鏡下置放;肺動氣球脈導管在嚴重肺動脈高壓的病患使用,有較高的機會導致肺動脈破裂;而注射處有感染現象當然是一個禁忌症,但只要選擇其它沒有局部感染的部位即可。

    表4、肺動脈氣球導管的禁忌症

    嚴重的凝血功能異常或血小板低下
    嚴重的心律不整
    右心人工瓣膜
    人工心臟節律器
    嚴重肺動脈高壓
    施打處有感染現象
  9. 注意事項
  10. 肺動脈氣球導管置入的前半步驟和中央靜脈導管置入術一樣,較不同的是將氣球導管的步驟,首先應在外將氣球打起放入水中,看氣球的形狀是否對稱圓滑,而且不可有漏氣;當導管進入到20公分的標記處,先行做“快速沖洗試驗”(fast-flushing test)或方形波形試驗(square wave test),觀察波形的變化,用以測定是否有 overdamping 或 underdamping 的情形產生(圖二),臨床上 overdamping較為常見,必需檢查整個系統中是否有氣泡、血栓、或因管路太長、折損或彎曲、連接處太鬆等等,並將問題一一排除,之後將系統歸零,如果一切沒問題,此時就必需將氣球打滿,以穩定的速度推管子前進,並一面注視監視器上的壓力波形變化(圖三),當管子在上腔靜脈或右心房時(約15-20公分)(表6),波形圖多半沒有什麼太大幅度,但仍可辯視a、c、v等波形,如管子通過三尖瓣進入右心室(約30-40公分),則會產生一突起的向上波形,正常的右心室收縮壓約為右心房壓力的2-3倍,然後立即下降到零點左右,再水平的回去形成一個平原期(plateau),此時壓力約等於右心房的平均壓力;當導管進入肺動脈(約40-50公分),收縮壓仍和右心室一樣,但舒張壓比在右心室時高,其圖形為典型的動脈壓波形,具有雙峰凹痕(dicrotic notch)和舒張期時之波形逐漸下降,當導管到達肺動脈阻塞的位置(約50-60公分),波形又顯得不怎麼振動,有點像右心房的壓力波形,具有a、c、v波;平均肺動脈阻塞壓應該是等於或小於肺動脈舒張壓,當到達適當的位置後,氣球就要放氣,放氣後波形應馬上從肺動脈阻塞壓波形變成肺動脈的波形,再次將氣球小心地慢慢打起,則肺動脈阻塞壓波形應重現,如果用小於 1.5 cc的空氣便可將肺動脈阻塞壓波形重現,就要停止充氣,以防肺動脈或氣球破裂,這代表管子放得太深,此時需先放氣並將管子稍稍拔回,再次測試直到以最短的深度達到肺動脈阻塞壓波形為止;要注意的是無論何時,若要將導管回抽,記得要把氣球放氣,以免傷及心臟內的組織。有些情況,如低出輸出量狀態,三尖瓣或肺動脈瓣返流及肺動脈高壓時,管子有時會很難到達正確的位置;有些方法可嘗試,如叫病人深呼吸、輸液灌注、給予少量的 dobutamine或將病人頭部搖高 30度,可能有助於推進管子至正確的位置(我們不建議用冷水浸泡管子使它變硬放入,因為這樣容易造成心臟穿孔或心律不整發生),如果再不能成功,就要用螢光透視來放置了。當導管的位置放好之後,將透明外套整個套好,用縫線將導引管鞘固定;然後照胸部X光片,導管尖端的位置應該距離中線3公分內;另外也需注意有無氣胸或其它併發症的發生。

  11. 併發症(見表5)
  12. 肺動脈氣球導管置放的併發症發生率約15-25%左右,其中約4-5%是屬於嚴重的併發症;併發症依時間的不同可分為: 中央靜脈管路建立時、肺動脈氣球導管置入時、肺動脈氣球導管置入後及測量時來討論,中央靜脈管路建立時的併發症請參考前章節,下面我們討論後三者。

    表5、肺動脈氣球導管的併發症

    中央靜脈路徑建立時 氣胸或血胸
    動脈穿刺
    出血
    胸管或神經受損
    空氣栓子
    心律不整
    心包膜填塞
    肺動脈導管置入時 心律不整
    感染
    肺動脈栓塞或梗塞
    心內膜炎
    測量時 心律不整
    測量不正確導致錯誤的治療

    表6、肺動脈氣球導管末端與不同施打位置的關係

    內頸靜脈 鎖骨下靜脈 股靜脈
    上腔大靜脈/右心房 15-20 cm 10-15 cm 30-40 cm
    右心室 30-40 cm 25-30 cm 45-55 cm
    肺動脈 40-55 cm 35-45 cm 55-70 cm
    肺動脈氣球導管置入時

    最常見的併發症為心律不整,心房或心室心律不整在導管通過右心時都有可能發生,常因末端接觸心內膜引起,所以切記氣球需充滿氣,並且在置入前需先行測試氣球的形狀是否完好;大部份的心律不整都是短暫而且不需治療的,但有一些極病危、心臟缺氧或梗塞、低血氧、酸鹼或電解值不平衡的病患,會有危及生命的心律不整產生,所以在肺動脈氣球導管置入之前,必需積極處理上述情況,而且要把電擊器及lidocaine、atropine或epinephrine準備好;導管通過右心室時宜平穩而迅速,如果無法達成時而又產生心律不整時,需將導管拉回,但記得先把氣球內的空氣回抽,以免傷及心臟組織。右側支傳導阻滯的發生率約3-6%,如果原來病人就有左側支傳導阻塞,要小心房室完全阻滯的發生,有時必需有心臟節律器可供使用時或置放後,再放肺動脈氣球導管。

    肺栓塞或肺動脈破裂出血是兩項可危及生命的嚴重併發症,可在導管置入、維持或測量時發生;肺栓塞可因長時間的氣球阻塞肺動脈或導管往較小的肺動脈移動引起,少數的病例則導因於導管所引起的血栓子掉落;肺動脈破裂出血造成的死亡率可達65%,可由肺栓塞或直接傷到肺血管而來,尤其病人有肺高壓的情況時,測量肺動脈阻塞壓時要很小心,氣球充氣的時間要愈短愈好(最好不要超過15秒),打氣時應緩慢,假設以小於1cc的空氣便可得到動脈阻塞壓的波形,表示導管太深,宜重新調整位置;平時也應小心監視肺動脈的波形,若有導管往末端移動而出現動脈阻塞壓或damping的波形,也要重新調整位置。另外病人需每天接受胸部X光的檢查,追蹤導管的位置及是否有其它併發症的發生。此外要持續的以生理食鹽水稀釋的heparin灌注,以避免血栓的形成;有些報告亦指出,以heparin處理過的導管可以減少導管栓塞、肺栓塞及感染症發生的機會。至於肺出血的處理,先使病人出血的肺部在下側躺,並考慮使用雙管路的氣管內管,以保護正常的一側肺部,若有必要則輸血以維持正常的血壓及氧氣輸送,有時更需要開刀治療,但不管如何死亡率還是相當高,所以預防是很重要的。

    導管打結、糾纏,或傷及心臟組織也是常發生的併發症之一,導管打結或糾纏容易在右心房或心室發生,尤其是右心房或心室擴大的病人,如果在推送導管時沒將氣球打滿或回抽導管時沒將氣球放氣,容易造成導管本身打結,也可能會傷及或糾纏三尖瓣、三尖瓣韌帶與乳頭肌及肺動脈瓣。另外,要記住由不同部位置入導管時所需長度的不同,如果己超出太多,應將氣球放氣,拔回至20公分處,打氣再次嘗試,如果多次失敗,則考慮用螢光透視的導引來放置。

    氣球破裂的發生率隨著科技的進步而減少,它可造成空氣栓子的產生或氣球的斷裂物阻塞肺動脈;當打氣時一定的阻力喪失,打氣後仍不見肺楔壓的波形,而回抽不到空氣或回抽出血液時,要懷疑氣球破裂了,此時不要多次嘗試打氣,以避免空氣栓塞的產生,但不用馬上換管子,因為除了肺動脈阻塞壓無法得知外,其它的資訊都可監測。

    肺動脈氣球導管置入後

    感染的發生是此時期的重要併發症,包括局部軟組織感染、全身性感染如菌血症、心內膜炎或心肌炎及敗血性血栓等等,導管放置的時間大於72小時或時常調動導管,會增加導管所引起的感染的發生率,其它如心律不整、肺栓塞、肺動脈破裂出血、氣球破裂等等亦可在此時期發生。最近有新設計的導管,在距末端10 公分處有一開口用來持續監測右心室的波形,以避免導管往肺動脈末梢移動而導致肺動脈破裂出血。

    測量

    測量所造成的併發症包括測量注射液本身及不正確的資枓所引起;多次的測量注射液在心臟功能不佳的病人會造成肺水腫的產生,冰水會引起心律不整,所以有些人建議使用室溫水,其實如操作得當,兩者之間並不會有誤差;不正確的資枓會導致不正確的治療而導致併發症,尤其當測量的資料和上次的測量結果有很大的誤差或與臨床上的判斷不符時,宜重新測量一次。

  13. 肺動脈氣球導管所提供的資料
  14. 一般的肺動脈氣球導管可監測各種心臟血管內壓力、心輸出量及混合靜脈血氣濃度,另外根據以上的其本資料,可衍算出各種指數(如PVRI、SVRI、LVSWI..等等)及氧氣運輸的各種指數(如O2 delivery、O2 consumption、O2 extraction ration等等),在此我們只討論前二者。

    各種心臟血管內壓力的測定

    目前有較多的學者喜歡以肺動脈阻塞壓(PAOP)來代表以前所使用的肺楔壓(PCWP),因為理論上,肺動脈氣球導管並不能真正測量肺微血管的壓力。肺動脈阻塞壓可以用來鑑別不同形式的肺水腫和建立一個輸液治療的指標,因為在沒有加上呼氣末端正壓 ( PEEP ) 的機械式通氣或肺靜脈阻塞的情況之下,肺動脈阻塞壓很接近左心房平均壓,如又沒有二尖瓣阻塞的問題,則肺動脈阻塞壓與左心室舒張壓很相近,所以可以用此值來代表左心的前負荷量;然而當左心室的彈性(compliance)降低時,肺動脈阻塞壓並不真正反應出左心室舒張末期的壓力,它會比肺動脈阻塞壓來得高。但是此時一系列的肺動脈阻塞壓仍能提供病人對於治療反應的資訊,所以還是有其利用價值。

    在沒有心搏過速,肺部或肺血管疾病情形之下,肺動脈舒張壓約相當於肺動脈阻塞壓(相差不超過5 mmHg),所以如果氣球破裂或肺動脈阻塞壓無法調出時,一系列的肺動脈舒張壓也可用來監測左心室前負荷量。在有急性二尖瓣反流的情況之下,大的V波被傳送到肺微血管或肺動脈床,平均肺動脈阻塞壓會比肺動脈舒張壓高,在此情況之下,Z點(圖四)與左心房壓力較吻合。如果肺動脈阻塞壓超過肺動脈舒張壓,則可能是測量到巨大的V波值,或一個假的肺動脈阻塞壓(pseudowedging or overwedging )。要注意的是在測量時,要取呼氣末端相對的壓力,以減少起伏的胸腔內壓力對心臟血管內壓力的影響,因為病人用力呼吸或使用呼吸器正壓呼吸器時,心臟血管內的壓力會隨著呼吸波動而改變;為了準確測量數值,必需使用圖形(graphic)方法,而不要目測監視器上所顯示的數值,並且配合心電圖才能找出正確的測量點(圖四)。另外每一次測量前應先行做快速沖流試驗及對零點,常當作標準的零點位置為由第四肋間的橫切面,及由腋下中線的平面,兩平面的交界點,如果病人不是平躺而是半坐臥,其零點也隨之不同,最近的研究報告指出肺動脈阻塞壓在病人躺平或坐臥於45度時並無改變,但是我們還是建議每個病人採用同樣的姿勢來測量。PEEP 的使用會影響各種壓力的正確值,一般使用的PEEP小於10 cmH2O時,影響較不大,然而大於10 cmH2O 部份約有二分之一的壓力加諸於肺動脈阻塞壓或其它壓力上,儘管如此,我們仍不建議在測量時把PEEP關掉,以免導致病人的血氧下降,而且如此所得到的數值,並不能真正反應出病人使用PEEP呼吸時的血流動力狀態。

    West 醫師曾提出肺區的觀念,肺區與肺動脈阻塞壓有密切的關係,肺動脈阻塞壓要與左心房壓相等,必需肺血管一直都充滿血液,若有一段肺血管沒有充滿血,則肺動脈阻塞壓就不等於左心房壓力了。West氏依肺泡壓、肺靜脈壓及肺動脈壓之間的壓力不同(主因可能是地心引力及血流的影響),而將肺部分三區: 在第一區(Zone 1)肺泡壓力大於肺動脈及肺靜脈壓力,則肺微血管會壓扁而無血流;在第二區肺動脈壓大於肺泡壓力壓力大於肺靜脈壓力;第三區則是肺動脈壓大於肺靜脈壓力大於肺泡壓力。還好因為氣球常會往血流多的地方漂流,所以大部份導管末端的位置會在第三區,當然有時仍需要螢幕透視鏡的幫忙。但是有一些病理狀態時,諸如低血容積、嚴重的肺氣道阻塞、或使用大的呼氣末端正壓的人工呼吸器時,第三區會轉變為第一或二區;如此不能真實反應左心房壓力,在這兩個區,肺泡壓力大於肺動脈阻塞壓,增加PEEP時,會有二分之一以上的壓力會反應到導管而被偵測到。

    肺動脈壓的測量要點亦如肺動脈阻塞壓的測量相同,常見肺動脈壓升高的情況有下列幾個:急性肺部病變引起,如肺栓塞、肺塌陷或低血氧;慢性肺部病變,如原發性肺動脈高壓、左至右的心臟分流或其它能引起肺部血管病變的疾病。

    混合靜脈血氣濃度的測定

    由肺動脈抽取混合靜脈血氧濃度 ( SvO2;Mixed venous O2 saturation ) 可用來代表全身組織的血流灌注情形,但數值是否正確,取決於導管末端的位置、肺動脈的血流以及肺微血管的阻力。如果抽血速度太快,會把富含氧氣的血由微血管中抽出來,導致混合靜脈血氧不正常的升高,所以需以每分鐘3cc的速度抽血,才不會使肺微血管的血與肺動脈血混合了。一般在換氣穩定十分鐘之後(如肺部異常的病人則需二十至三十分鐘的時間),如果混合靜脈CO2分壓等於或小於當時的動脈血CO2分壓,則表示肺動脈血有被肺微血管血混合的情形發生。正常混合靜脈血氧濃度為65-75%,只要耗氧量和動脈氧含量維持不變,混合靜脈氧含量的差異就可以反映出心輸出量。血中氧含量基本上是血色素濃度和氧飽和度的功能,如果血色素減少,或動脈血的氧飽和度減少,氧含量就會減少,此時若欲維持耗氧量和心輸出量不變,則混合靜脈氧含量也必定隨著減少。另外病人可能因感染、發燒、抽筋、發抖或躁動等等引起catecholamine升高或代謝率的增加,都會使耗氧量增加,如果心輸出量不變,則混合靜脈血氧含量減少。現己發展出能持續性監測混合靜脈血氧濃度的肺動脈氣球導管,可早期發現氧氣的供應與需要之間的不平衡,大部份的病人病情有改變時,第一個反應的便是混合靜脈血氧濃度,之後是心輸出量,最後才是血壓;比如在使用PEEP的病人身上,常會為了增加血氧濃度而卻導致心輸出量的減低,持續性的混合靜脈血氧濃度監測可以幫助我們取得平衡點,達到最佳的氧氣供輸,並且能免去抽血的麻煩。

    心輸量的測定

    心輸出量(cardiac output)是決定氧氣傳輸(O2 delivery)最重要的因素,大量減少會顯現組織灌注不良的症候,臨床上明顯的心輸出量減少可以在沒有臨床症狀和正常的血壓下出現,因為血壓是心輸出量和全身血管阻力的乘積,因此當心輸出量降低時,為維持血壓必提升全身血管阻力,所以常可看到有些病人雖然心輸出量降低,但因週邊阻力升高,故血壓還是維持正常。相反的,病人也可以表現低血壓但擁有高的心輸出量,唯有針對病人的左心室前負荷量,心輸出量,計算全身血管阻力,及混合靜脈血氣濃度加以整体的分析及判斷,才能對症下藥。目前於床邊測量心輸出量最簡單方便的方法,便是肺動脈氣球導管,而且是以溫度稀釋法(thermodilution)來測量。所謂的溫度稀釋法是根據Fick principle及dye dilution的理論,以低於血液溫度(最少需低於血液100C,常用的溫度為零度或室溫)的生理食鹽水或葡萄糖水,注射量可為10cc、5cc或甚至3cc都可以,但是在低心輸量時,使用10cc可得到較好的訊噪比(signal to noise ratio),如果病人需限水,則考慮使用較少量的注射液;注射液準備好之後,由連接近端管路的入口處打入右心房,與較高溫度的血液混合後,由距末端4公分處的溫度計記錄溫度的變化,計算出心輸出量。。測量時有幾點是必需要注意的,包括無菌操作,操作前需先確定導管末端的位置是否在肺動脈中,因為管子往肺動脈末稍移動或接觸到血管壁都會影響測量的結果,CVP的波形也需檢查以確定管路的通暢;注射時要平穩且時間要小於4秒,注射液的針筒與手接觸的時間不可太長(不要超過30秒),以免注射液的溫度上升,每次注射要隔1分鐘以上且最好都在呼氣末時打入,如沒的有禁忌症,測量三至五次,把誤差太大的去掉,再取其平均值。另外要注意的是電腦係數會因所使用的不同溫度的液体而不同,不要輸入錯誤的電腦係數。計算心輸出量的公式如下:

    利用溫度稀釋法測量心輸出量的公式:Q = V x (Tbody-Tinjectate) x k1 x k2/TB(t)dt

    Q : cardiac output

    V : injectate volume

    k1: density constant

    k2: computation constant

    TB(t)dt : change in blood temp. over time

    目前也有持續性心輸出量監測的肺動脈氣球導管,可供臨床上合併多種休克原因或複雜病人的監測,以快速對病人心輸出量的改變作出適當的反應及治療。另外拜科技的進步之賜,有愈來愈多的非侵襲的監測工具正如火如荼的發展中,不過在發展成熟之前,每個在加護病房工作的醫護人員都應該對這些侵入性的監測工具有深刻的認識並適當的利用。

    註: 各種血管及心臟腔室間的壓力及血流動力學的公式及正常值請參考附錄。

Reference:

  1. Franklin C et al. The technique of radial artery cannulation. J Crit Illness 1995; 10:424
  2. Agee KR et al. Central venous catheterization in the critically ill patient. Crit Care Clin 1994; 8:677
  3. Swan HJ et al. The pulmonary artery catheter. Dis Mon 1991; 37: 473-543
  4. Marini JJ et al. Obtaining meaningful data from the Swan-Ganz catheter. Resp Care 1985; 30:572-85

顱內壓監測與控制

作者:董明正

前言

自從1900年代,Quechenstedt最早以腰椎穿刺方式監測顱內壓.1近年來, Guillaume及Janny最早以壓力計持續監測顱內壓.2Lundberg最早以腦室造孔(ventriculostomy)方式,持續監測記錄正常生理狀況下,及病理變化狀況下顱內壓的變化.3至今放置顱內壓監測器,已成為神經外科腦部手術,及術後神經加護照顧的常規.4而神經加護照顧的理論,在進年來因腦部監測(cerebral monitoring)技術的進步,以及預防腦部缺血(ischemia)概念的發展,而有相當大的改變.

顱內壓生理變化

顱內壓,是一種獨特的生理變化,因為堅硬的頭骨內包含了三種顱內成份:腦實質(brain parenchymal),佔1000-1200毫升, 腦脊髓液(CSF),佔100-150毫升,及腦內血液(blood),佔100毫升. 腦脊髓液能經由引流,或降低生產量來改變. 腦內血液量是較固定的,但它也可以改變血液中二氧化碳(PCO2)含量,血壓,及腦部代謝速率來改變.腦實質體積,也可因為腦組織水腫,外科手術切除,生長腫瘤,或腦萎縮來改變.腦組織水腫,乃經由細胞毒性(cytotoxic)水腫,及血管通透性(vasogenic)水腫,產生細胞內,及細胞外體積變化,因而導致顱內壓上升.

腦部灌注壓cerebral perfusion pressure (CPP)=平均動脈血壓mean arterial pressure(MAP) 減 顱內壓 intracranial pressure (ICP),即(MAP-ICP=CPP).在顱內自動壓力控制功能正常的狀況下, 當腦部灌注壓在50到150 mmHg時,急性的腦血流量仍可能維持不變,但是在顱內自動壓力控制功能不正常的狀況下, 當腦部灌注壓小於60mmHg 時,便會導致人類腦部缺血性變化.5.6因此維持一個適當的腦部灌注壓,可以避免不必要的降低腦血流量,導致腦部缺血性病變.

手術目的

  1. 放置一個正確並且可以信賴的顱內壓監測器,而不造成腦組織的傷害.
  2. 當顱內壓上升時,提供一種治療的方法,即腦脊髓液的引流.

適應症

  1. 在昏迷的病人中,疑似顱內壓上升,是由於腦內存在佔空間的病杜,導致腦水腫(腦出血腦腫瘤).
  2. 在昏迷的病人中,決定適度血液動力學的狀況. (去找出適當的腦部灌注壓,須要監測顱內壓的數值).
  3. 去評估顱內壓過低症候群 (開顱手術後,腦脊髓液滲漏,腦室腹腔引流過度現象).
  4. 去監測腦部受傷後的病患,在接受全身麻醉時,是否有不良反應. (全身麻醉時, 平均動脈血壓下降,導致腦部灌注壓下降,而改變腦部血流量,或是掩飾掉腦出血,或是腦水腫,導致的顱內壓上升).
  5. 開顱手術時促進腦部鬆弛 (在夾除顱內動脈瘤手術時, 不可突然大量降低顱內壓,以免導致顱內動脈瘤的再破裂出血).

術前準備

在腦室內,顱內壓監測器放置手術前,須要先行告知病患.須要有腦部,及腦室相關位置,及腦室大小,及其是否偏移的影像學資訊.(即腦部電腦斷層,或是磁振造影的影像).並決定是否要以引流腦脊髓液,為治療方式之一.若不須要,可以僅放置於腦實質來監測.當然凝血功能的測試(血小板數量platelet count, prothrombin time (PT), international normal ratio (INR),及 partial tissue thromboplastin (PPT)等)都須要瞭解.若是凝血功能異常,須在術前予以校正.若有須要可於手術前予以抗癲癇藥物,以避免癲癇產生.至於手術傷口位置,以右側額葉為入口,並避免傷害左側優勢大腦為佳,但須避免傷口位置在病杜區,或是顱內壓上升區.

顱內壓監測器放置的位置

  1. 放置於腦室(圖一)可以監測顱內壓,並且可以引流腦脊髓液
  2. 放置於腦實質(圖二)
  3. 放置於硬膜下腔(圖三)

監測器的連接方式

將顯微感應顱內壓轉換導線放置於腦部,其餘部份拉出體外後,再連接到轉換器,及連接導線,之後再與醫院的監測系統相連接,便可顯示顱內壓的波形。

併發症

腦出血,放置於腦實質佔0.5%,放置於腦室1-2%佔,因為腦出血過多並且需要手術治療佔0.5%.7 腦實質損傷佔1%,只有術前確定腦室位置,並注意插入腦室時深度不可超過6公分,以降低腦實質的損傷.感染(0.5-45%),最好在7天內拔除腦室內監測器,若無法在7天內拔除,須使用預防性抗生素,以降低感染.癲癇產生佔1%,監測時使用抗癲癇藥物,以避免癲癇產生.監測器位置跑掉,須注意監測器材的固定,並重新規零校正.腦室內監測器阻塞佔6.3%,尤其當顱內壓上升超過50mmHg.8監測器材斷裂,需要重新更換.

結論

進年來,由於顱內壓監測器的推廣使用,使得神經加護醫療照顧有了相當大的改變.病患也因此能得到較好的照顧.由於顱內壓監測器的放置,須經由頭皮,穿過顱骨,而至腦部,或是腦脊髓液內.所以手術的技巧,手術時的無菌技術,監測器材的固定以避免滑脫,監測器材的連接及功能瞭解,都要加以注意,以達顱內壓監測目的.

參考資料:

  1. Lundberg N. Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiotr Neurol Scand 1960;149(Suppl):1-13.
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  5. Robertson CS, Narayan RK et al. Clinical experience with a continuous monitor of intracranial compliance. J Neurosurg 1989;71:6733-680.
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  15. Wyler AR, Kelly WA. Use of antibiotics with external ventriculostomies. J Neurosurg 1972;37:185-187.
  16. Smith Rw, Alksne JF. Infections complicating the use of external ventriculostomy. J Neurosurg 1976;44:567-570.

重 症 藥 物

       
藥物濃度的監測 藥物的交互作用 止痛、鎮定與肌肉鬆弛劑的使用

藥物濃度的監測

作者:曾碧萊

臨床上需要監測濃度的藥物具有下列幾項特性:

  1. 有效的藥物濃度範圍狹窄,易產生藥物副作用。
  2. 藥物動力學參數受藥物濃度影響(非一次式動力學),使藥物劑量調整不易。
  3. 藥物動力學參數受個人差異影響大。
  4. 療效不易評估的藥物,藥物濃度可替代作為治療的指標。
  5. 藥物副作用與病患的症狀不易區分,藥物濃度有助於診斷。
  6. 慢性疾病需長期給藥時,藥物濃度可確定病患的遵醫囑性。

藥物動力學名詞:

  1. 生體可用率(Bioavailability, F): 藥物投予後,真正可到達全身循環的藥物劑量;與投予劑量相比後,以百分比表示 (但F則以數字表示,如: bioavailability: 80%, 則F = 0.8)。一般來說,以靜脈投予的藥物,其生體可用率為100% (F = 1)。
  2. 分佈體積 (Volume of distribution, Vd): 藥物分佈於身體的總體積。
  3. 清除率 (Clearance, Cl): 身體或器官(通常指腎臟及肝臟)將藥物從血液中移除的能力,通常以每單位時間排除多少體積的藥物來表示。
  4. 半衰期 (Half life, t 1/2): 當身體內藥物的量或藥物血中濃度降低至一半時,所需的時間,一般又以 t 1/2表示。另一名詞 t 1/2為藥物投予後分怖於體內的半衰期。
  5. 藥物血中濃度 (Plasma drug concentration): 等於藥物總吸收量除以分佈體積 [Plasma drug concentration = Dose x S x F / Vd;S- drug salt form (如: aminophylline為ethylenediamine theophylline,其S= 0.8-0.84;theophylline的S = 1)]另外,像aminoglycosides, vancomycin有所謂最高血中濃度 (peak concentration, peak level, Cp及最低血中濃度(trough concentration, trough level, Ct)。一般來說,前者與藥物的治療效果有關,後者則與藥物的毒性有關。
  6. 穩定期 (Steady state): 藥物投予一段時間後(通常約需3-5個半衰期時間),藥物血中濃度可達一穩定狀態(Cpss)。
  7. 抽血時間 (Sampling time): 即給藥後何時應抽藥物的血中濃度。[多半希望在藥物已達穩定期後再抽血,一般藥物的抽血多抽取最低血中濃度(trough concentration, trough level, Ct),即於下一次給藥前抽血;而前訴的最高血中濃度 (peak concentration, peak level, Cp)即於給藥已達穩定分佈狀態後抽血。每個藥物的確實抽血時間請詳見藥物各論。]
  8. 有效治療濃度 (Therapeutic drug concentration): 不同的藥物,其有效治療濃度範圍亦不相同,倘若藥物的治療濃度範圍狹窄,則當血中濃度超出範圍時,可能引起副作用的產生,甚至中毒;反之若血中濃度不足治療濃度範圍,則可能導致治療的失敗。

藥物各論:

  1. 抗微生物製劑:
  2. A.Aminoglycoside Antibiotics

    藥物動力學參數:

    1. 有效治療濃度
    2. 最高血中濃度 最低血中濃度
      軟組織或其他較 嚴重的感染 較不嚴重的感染 不嚴重的感染 嚴重的感染
      Amikacin 12-16 mcg/mL 25-35 mcg/mL 1-4 mcg/mL < 10 mcg/mL
      Netilmicin 5-8 mcg/mL 8-10 mcg/mL 1 mcg/mL 1-2 mcg/mL
      Gentamicin 5-8 mcg/mL 8-10 mcg/mL 1 mcg/mL 1-2 mcg/mL
      Tobramycin 5-8 mcg/mL 8-10 mcg/mL 1 mcg/mL 1-2 mcg/mL
      Sisomicin > 12 mcg/mL < 2 mcg/mL
    3. 分佈體積 (Vd): 0.25 L/kg
    4. 清除率 (Cl): 正常腎功能者 – 相當於肌酸酐清除率 (Creatinine clearance,Clcr) 血液透析患者 – 1.8 L/hr
    5. 半衰期 (t1/2-正常腎功能): 2-3 小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上固定劑量投予至少三次後再抽血較有意義(已達穩定期),一般此類藥物的靜脈注射時間應在三十分鐘至一小時內,因此Cp:應於靜脈注射完成後半小時,或肌肉注射完成後一小時抽血;Ct:應於下次給藥前半小時內抽血。若以single-dose therapy,Cp的數值會很高,因此不需監測Cp數據,但可監測Ct數據。

    其他

    Aminoglycosides的血中濃度與其毒性(耳毒性,腎毒性)的相關性仍有爭議,推論與高的Cp及Ct值有關。Gentamicin, tobramycin及netilmicin,其毒性與持續的Cp > 12-24 mcg/mL或Ct > 2 mcg/mL有關;amikacin則與持續的Cp > 32-34 mcg/mL或Ct > 8-10 mcg/mL有關。

    B.Vancomycin

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 最高血中濃度- 25 to 40 mg/L (< 40-50 mg/L);最低血中濃度- 10 mg/L (10 5)
    2. 分佈體積 (Vd): 0.7 L/kg (0.5-1 L/kg)
    3. 清除率 (Cl): 0.65 x Clcr
    4. 半衰期 (t1/2-正常腎功能): 7 (6-10) 小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上達穩定期後再抽血較有意義,一般此類藥物的靜脈注射時間應 1小時,因此Cp:應靜脈注射完成後1-2小時抽血;Ct:應於下次給藥前1小時內抽血。

    其他

    Vancomycin並無確切的資料顯示其Cp或Ct與治療的效果相關連,且每位病患的Cp或Ct值應依其感染的部位及菌種而定。Cp應為MIC的5-8倍,Ct應為MIC的1-2倍。

  3. 心臟血管藥物:
  4. A.Digoxin

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 0.8 – 2.0 ng/ml
    2. 有效治療濃度生體可用率(F): 0.6-0.8 (digoxin tablet);0.8 (digoxin elixir);0.7-1 (methyldigoxin)
    3. 有效治療濃度分佈體積 (Vd): 7.3 L/kg
    4. 有效治療濃度清除率 (Cl): 57 ml/min + 1.02 x Clcr
    5. 有效治療濃度半衰期 (t1/2-正常腎功能): 1.5-2天
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上,欲測量治療後的血中濃度是否達有效治療濃度,或當更改劑量後,應以達穩定期後(正常腎功能者約需8-10天)再抽血較有意義,並於下次給藥前抽血(trough level)。但若因懷疑中毒,則隨時可抽血檢驗,不過為避免給藥後尚未達分怖相,應於口服藥物後6小時或靜脈注射後至少4小時才可抽血。

    其他

    血中濃度 > 2 ng/mL 視為中毒,而致命性心率不整多發生於濃度 > 3 ng/mL;小兒病患比較能耐受較高的血中濃度(3 - 4 ng/mL)才會顯現出中毒的症狀。

    B.Lidocaine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 1.5 - 6 mcg/mL (抗心率不整)
    2. 半衰期 (t1/2)、分佈體積 (Vd)、清除率 (Cl)
    正常人 心臟衰竭者 肝硬化患者
    Vd 1.3 L/kg 0.88 L/kg 2.3 L/kg
    αt 1/2 8 min 8 min 8 min
    βt 1/2 100 min 100 min 300 min
    Cl 10 ml/min/kg 6 ml/min/kg 6 ml/min/kg
    Sisomicin > 12 mcg/mL < 2 mcg/mL
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(給藥後6-12小時)再抽血較有意義。一般於靜脈輸注8小時後抽血,或投予負載劑量(loading dose)後靜脈輸注2小時再抽血。

    C.Procainamide

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 4 - 12 mg/L (某些病患需要更高的濃度: 10-15 mg/L)Procainamide的主要活性代謝物 N-acetyl-procainamide (NAPA)有效治療濃度: 6-20 mg/L
    2. 生體可用率(F): 0.85
    3. 分佈體積 (Vd): 2 L/kg (1.48 - 4.3 L/kg)
    4. 半衰期: t 1/2 – 5分鐘; t 1/2 – 3.3小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(口服給藥後12-18小時)再抽血較有意義,口服藥物以抽trough level較具代表性 (但持續釋出劑型則無所謂trough level);靜脈輸注投予,可於給藥後2小時及12小時抽血。由於NAPA的半衰期約為procainamide的兩倍,因此至少需要24小時才可抽NAPA的血中濃度。

    D.Quinidine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 1-8 mg/L (依測定的方式而不同)
    2. 生體可用率(F): 0.7-0.8
    3. 分佈體積 (Vd);、清除率 (Cl)
    4. 正常人 心臟衰竭者 肝硬化患者 腎病症候群患者
      Vd 2.7-3 L/kg 1.8 L/kg 3.8 L/kg 增加
      Cl 4.7 ml/min/kg 3-3.9 ml/min/kg 降低 增加
      βt 1/2 100 min 100 min 300 min
      Cl 10 ml/min/kg 6 ml/min/kg 6 ml/min/kg
      Sisomicin > 12 mcg/mL < 2 mcg/mL
    5. 半衰期: 7小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期(2天)後再抽血較有意義,口服藥物以抽trough level較具代表性。

  5. 抗痙攣藥物
  6. A.Carbamazepine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 4-12 mg/L [游離態(未結合態- free)濃度: 1-3 mg/L]
    2. 生體可用率(F): 0.7 - 0.8
    3. 分佈體積 (Vd): 1.4 L/kg (0.8 - 2 L/kg)
    4. 清除率 (Cl): 0.064 L/hr/kg
    5. 半衰期: 15小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(2-6天,初用者約需一個月)再抽血較有意義,並以抽trough level較具代表性。(當血清中蛋白質偏低時,會改變此藥的蛋白結合,應加測游離態藥物濃度)

    B.Phenobarbital

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 15 - 35 mcg/mL (某些病患需要更高的濃度: 40 mcg/mL)
    2. 生體可用率(F): 0.8-1
    3. 分佈體積 (Vd): 0.6- 0.7 L/kg
    4. 清除率 (Cl): 4 ml/hr/kg
    5. 半衰期: 5天
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(20-30天)再抽血較有意義,口服多以抽trough level較具代表性。靜脈投予時,應於輸注後至少1小時再抽血。

    C.Phenytoin

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 10 - 20 mcg/mL [游離態(未結合態- free)濃度: 1-3 mg/L]
    2. 生體可用率(F): 0.7-1
    3. 分佈體積 (Vd): 0.65 L/kg
    4. 清除率 (Cl): 依藥物血中濃度而定
    5. 半衰期: 22 小時 (7 - 42小時,依藥物血中濃度而定)
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(8-50天,與劑量相關)再抽血較有意義,欲監測治療效果以抽trough level為主(但若欲判斷藥物副作用則可抽Cp)。靜脈投予時,應於輸注後至少1小時再抽血。(當血清中白蛋白質偏低時,會改變此藥的蛋白結合,應加測游離態藥物濃度)

    D.Valproic acid

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 50 - 100 mcg/mL (某些病患可能需要150 mcg/mL)[游離態(未結合態- free)濃度: 5-10 mg/L]
    2. 生體可用率(F): 1
    3. 分佈體積 (Vd): 0.14 L/kg (0.1-0.5 L/kg)
    4. 清除率 (Cl): 成人 - 8 ml/hr/kg;小孩 - 12 ml/hr/kg
    5. 半衰期: 成人 - 10~12小時;小孩 - 6~8小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(2-4天)再抽血較有意義,且以抽trough level為主。(當血清中白蛋白質偏低時,會改變此藥的蛋白結合,應加測游離態藥物濃度)

  7. 抗憂鬱藥物
  8. A.Amitryptyline

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 125 - 210 ng/mL(amitriptyline + nortriptyline)
    2. 半衰期: 15 (9 - 25)小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(3-8天,腎功能異常者時間會延長)再抽血較有意義,並以抽trough level較具代表性。

    B.Desipramine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 75 - 150 ng/mL (老年病患可能需要更高的濃度: 200 ng/mL)
    2. 生體可用率(F): 0.8-1
    3. 分佈體積 (Vd): 33 to 42 L/kg
    4. 半衰期: 17.1 (14.3 - 24.7)小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    原則上應以達穩定期後(2.5-11天)再抽血較有意義,口服多以抽trough level較具代表性。

    C.Imipramine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: > 200 ng/mL (內因性憂鬱症);200 - 225 ng/mL (至少> 140 ng/mL – 青春期前憂鬱症狀)[以上數值指imipramine + desipramine的濃度]
    2. 生體可用率(F): 0.94 - 0.96
    3. 分佈體積 (Vd): 10 - 20 L/kg
    4. 半衰期: 6 -18 小時 (小孩: 6 - 15小時,老年人: 25 - 30小時).
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(2-5天)再抽血較有意義,欲監測治療效果以抽trough level為主。

    D.Nortriptyline

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 50 - 150 ng/mL
    2. 生體可用率(F): 0.6
    3. 分佈體積 (Vd): 15 to 27 L/kg
    4. 半衰期: 15 -39小時 [老年人: 可能 > 90小時;慢性腎衰竭: 25.2小時(14.5 – 140小時)]
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(4-20天)再抽血較有意義,欲監測治療效果以抽trough level為主。

  9. 其他藥物
  10. A.Cyclosporine

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 全血150 - 400 mcg/mL [HPLC, FPIA (monoclonal), Monoclonal RIA]全血200 - 800 mcg/mL [FPIA (polyclonal), Polyclonal RIA]確實有效濃度依所移植的器官種類及移植後的時間長短而訂
    2. 生體可用率(F): 0.1 - 0.89 (Neoral比傳統劑型高23%)
    3. 分佈體積 (Vd): 3.5 - 13 L/kg
    4. 半衰期: 19小時 (10 - 27小時)
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(2-10天)再抽血較有意義,且以抽trough level為主。

    其他

    於用藥的前幾週或更改給藥劑型時,應多次監測血中濃度,病患經過幾個月後情況穩定時,可減少監測次數。Cyclosporine 應抽3-5毫升全血,置於紫頭試管(K3-EDTA)送檢。

    B.Lithium

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 燥症:急性期- 0.8~1.5 mEq/L (1~1.5 mEq/L);慢性- 0.6~0.8 mEq/L (0.6-1.2 mEq/L); 鬱症:0.3~0.6 mEq/L
    2. 生體可用率(F): 1
    3. 分佈體積 (Vd): 0.7 L/kg
    4. 清除率 (Cl): 0.25 x Clcr
    5. 半衰期: t 1/2 - 6小時; t 1/2 - 20小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    常規上多以達穩定期後(5-7天,腎功能異常者時間會延長)再抽血較有意義,且以晨間給藥前抽血為主;或夜間給藥後至少須等10-12小時才可抽血。

    其他

    雖穩定期後需要7天,但此藥可能需14-21天才有療效。Lithium在調整劑量期間,應每4-7天監測一次血中濃度,之後可每1-3個月監測一次血中濃度。

    C.Methotrexate

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 依醫師治療處方而定;最低細胞毒性濃度為10 –8 M
    2. 毒性濃度: 藥物血中濃度 > 1 x 10–7 M 超過 48小時或在給藥後48小時的藥物血中濃度 > 1 x 10–6 M (需要增加解毒劑leucovorin的劑量);藥物中樞神經的濃度持續 > 10–8 M
    3. 生體可用率(F): 1 (劑量 < 30mg/m2);不定(劑量 > 80mg/m2)
    4. 分佈體積 (Vd): 0.7 L/kg
    5. 清除率 (Cl): 1.6 x Clcr
    6. 半衰期: 3小時 (MTX血中濃度 > 5 x 10–7 M);10小時 (MTX血中濃度 < 5 x 10–7 M)
    抽血時間 (Sampling Time)

    抽藥物血中濃度多用於高劑量MTX給藥時,或用於調整解毒劑leucovorin的劑量。本院監測MTX血中濃度時間如下: (MTX 給藥時間為 Day 1上午9:00,infusion 3小時,Day 1中午12:00 (T0): 用於Osteosarcoma時,T0應 > 1000 uM ,否則下次給藥劑量應提高。 Day 1下午6:00 (T6): 利用T0與T6計算MTX half-life (應 < 3-5hr)

    Day 2中午12:00 (T24): 用於調整Leucovorin劑量 (T24應 < 5 uM)

    Day 3上午8:00 (T44) : 用於調整Leucovorin劑量 (T44應 < 1 uM)

    Day 4上午8:00 (T68): 用於追蹤MTX濃度 (應至 < 0.05 uM止)

    其他

    MTX達穩定期需要12-24小時。解毒劑Leucovorin應於MTX開始給藥後的24小時投予(即Day 2上午9:00),劑量如下:St. Jude’s Leucovorin Rescue Regimen

    MTX 血中濃度(uM, 1x 10-6 M) Leucovorin 劑量(mg/m2)
    90-100 1000 q3h IV
    80-90 900 q3h IV
    70-80 800 q3h IV
    60-70 700 q3h IV
    50-60 600 q3h IV
    40-50 500 q3h IV
    30-40 400 q3h IV
    20-30 300 q3h IV
    15-20 200 q3h IV
    10-15 150 q3h IV
    5-10 100 q3h IV
    2-5 50 q6h IV
    1-2 25 q6h IV or PO
    0.5-1 15 q6h IV or PO
    0.1-0.5 15 q12h IV or PO
    0.05-0.1 5 q12h PO or IV
    < 0.05 (0.5x 10-7) 停用

    註: 如果病患耐受性佳(無噁心、嘔吐、口炎、腹瀉、胃腸出血、肝腎 功能變差等不良反應出現),Leucovorin劑量可採較低者實施。

    D.Theophylline

    藥物動力學參數:
    1. 有效治療濃度: 5 - 15 mg/L (血中濃度 > 20 mg/L副作用的發生會較頻繁及嚴重)
    2. 生體可用率(F): 1
    3. 分佈體積 (Vd): 0.48 L/kg
    4. 清除率 (Cl): 0.04 L/hr/kg
    5. 不同疾病會影響theophylline清除率,其真正的清除率應乘以下列因子:吸煙 - 1.6/鬱血性心衰竭 - 0.4/急性肺水腫 - 0.5/急性病毒性疾病- 1.6/肝硬化 - 0.5/嚴重阻塞性肺疾病 - 0.8/肥胖 - 理想體重比值

    6. 半衰期: 成人 - 8.3 (6~12)小時;小孩 - 1.2 ~7小時;早產新生兒 - 54 ~76 小時急性肺水腫 - 19 (3.1~82) 小時;慢性阻塞性肺疾病, > 60歲, 非吸煙者 - 平均11小時肝硬化 - 平均32小時;急性肝炎 - 平均19.2小時; 吸煙者 - 3~5小時
    抽血時間 (Sampling Time)

    Cp: 靜脈注射負荷劑量完成後半小時或持續點滴6-8小時後抽血;口 服快速釋放劑型或水劑時 - 給藥後1~2小時;口服持續釋放劑型時 - 給藥後3~12小時 (一日給藥一次時,應於給藥後8~12小時抽血)。

    Ct: 給藥前抽血

    其他

    與治療的效果及毒性較相關的為Cp,而非Ct;懷疑短暫中毒或調整持續釋放劑型之劑量時可同時測 Cp及Ct。當theophylline於體內蛋白結合率降低時 (早產新生兒、老年人、未矯正之酸中毒、懷孕第三期的婦女),應加測游離態藥物濃度(所建議之游離態藥物濃度為 6-12 mg/L)

    參考資料:

    1. Basic Clinical Pharmacokinetics 2nd 1988
    2. Micromedex 2001
    3. Applied Pharmacokinetics (Principles of Therapeutic Drug Monitoring) 3rd edition 1992
    4. Therapeutic Drug Monitoring 1995

藥物的交互作用

作者:曾碧萊

一、藥物交互作用:

最常見的藥物交互作用包括藥物與藥物間及藥物與食物間的交互作用,另外藥物亦可能與環境化學物、吸煙、喝酒、疾病狀態及化學檢驗室的檢查方法等有交互作用,本篇主要著重於藥物與藥物間的交互作用。

藥物交互作用顯著性可依下列項目分類:
  1. Onset:Rapid (24 hr之內),Delayed (幾天~幾週)
  2. Severity:Major --- 危及生命或造成永久性傷害
  3. Moderate --- 加重病情,需要額外醫療處理

    Minor --- 結果輕微,不影響治療亦不需額外處理

  4. Documentation:
  5. Established : proven to occur in well controlled studies (確定的)

    Probable: very likely, but not proven clinically (極可能的)

    Suspected: may occur, some good data, but needs more study (懷疑的)

    Possible: could occur, but data are very limited (可能的)

    Unlikely: doubtful, no good evidence of an altered clinical effect (不太像的)

  6. Significance(顯著性分類):
  7. Significance rating Severity Documentation
    1 Major Suspected or >
    2 Moderate Suspected or >
    3 Minor Suspected or >
    4 Major/Moderate Possible
    5 Minor Possible
    Any Unlikely

    (下列藥物各論除warfarin外,其他藥物多以顯著性分類於1、2級者列出,因為較具臨床意義)

藥物交互作用機轉之分類:
  1. 藥物動力學方面 (Pharmacokinetic):
  2. 藥物的吸收速率或吸收量、分佈、代謝、排泄,受其他藥物的影響而改變。此可由藥物動力學參數的改變得知。其中影響藥物代謝多半導因於影響肝臟內的混合氧化酵素(cytochrome P450),以下將影響cytochrome P450的藥物列出:

    CYP酵素 Inhibitor (抑制劑) Inducer (誘導劑) Substrate
    1A2 Mexiletine, Fluvoxamine Omeprazole, Rifampin Acetaminophen, Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine, Theophylline
    2C8-10 Cimetidine, Fluoxetine, Fluconazole, Omeprazole Phenobarbital, Rifampin Diclofenac, Diazepam, Ibuprofen, Losartan, Phenytoin, S-Warfarin
    2C18-19, Fluoxetine, Ketoconazole, Omeprazole Diazepam, Naproxen, Omeprazole, Propranolol
    2D6 Amiodarone, Cimetidine, Fluoxetine, Fluphenazine, Haloperidol, Quinidine, Clomipramine, Codeine, Dextromethophan, Fluoxetine, Haloperidol, Metoprolol, Mexiletine, Nortriptyline, Propafenone, Propoxyphene, Risperidone, Timolol, TCAs, Venlafaxine
    2E1 Ethanol, Isoniazid Acetaminophen, Chlorzoxazone, Halothane, Theophylline
    3A3 Cimetidine, Ranitidine Erythromycin, Midazolam
    3A4 Clarithromycin, Diltiazem, Erythromycin, Fluconazole, Fluoxetine, Grapefruit juice, Itraconazole Ketoconazole, Verapamil Barbiturates, Carbamazepine, Dexamethasone, Glucocorticoids, Macrolide antibiotics, Phenytoin, Rifampin Alprazolam, Amiodarone, Astemizole, Azithromycin, Carbamazepine, Clarithromycin, Cyclosporin, Diltiazem, Erythromycin, Hydrocortisone, Ketoconzole, Lidoxaine, Lovastatin, Midazolam, Nifedipine, Progesterone, Protease inhibitors, Simvastatin, Tacrolimus, Tamoxifen, Terfenadine, Triazolam, TCAs
    3A5 Lovastatin, Midazolam, Nifedipine
  3. 藥物藥效學方面 (Pharmacodynamic):
  4. 在不影響藥物動力學下,某藥物改變了病患對另一藥物的反應。

二、加護中心常用藥物的交互作用各論:

  1. 心臟藥物:
  2. Amiodarone
    Severity /significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Digoxin 降低digoxin分佈體積、降低腎臟及非腎臟的排除 delay 增加digoxin 毒性
    Major / 1 Quinidine 不明 delay 增加quinidine濃度及毒性
    Major / 1 Warfarin 抑制warfarin 代謝 delay 增加warfarin抗凝血作用
    Major / - Propranolol 心臟方面的加成作用 rapid 增加心臟作用
    Major / - Rifampin 增加amiodarone 代謝 delay 降低amiodarone作用
    Moderate / 2 Phenytoin 減少phenytoin 代謝 增加amiodarone 代謝 delay 增加phenytoin作用 降低amiodarone作用
    Antihypertensive agents (Beta blockers、ACEIs、Diuretics、Calcium blockers)
    Severity /significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Verapamil – Beta blockers Verapamil抑制某些Beta blockers 的代謝 rapid 加成心臟作用
    Moderate/2 Phenothiazines – Propranolol 抑制propranolol肝臟代謝 delay 增加藥物療效
    Moderate/2 Propafenone – Propranolol 抑制propranolol肝臟首度效應及代謝 rapid 增加propranolol療效
    Moderate/2 Methimazole, Propylthiouracil – Propranolol 降低propranolol首度效應及分佈體積 delay 增加propranolol療效
    Moderate/2 Insulin – Beta blockers Beta blockers遮掩低血糖所呈現的交感神經症狀 rapid 延長低血糖時間
    Moderate/2 Itraconazole、Erythromycin– Felodipine 抑制felodipine代謝 delay 增加felodipine濃度、副作用
    Moderate/2 Barbiturates、Carbamazepine、Phenytoin – Felodipine 可能增加felodipine代謝 delay 降低felodipine療效
    Moderate/ 2 NSAIDs 拮抗降血壓效果 delay 降低降壓作用
    Diltiazem
    Severity /significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate /2 Carbamazepine 可能抑制carbamazepine的代謝 delay 增加carbamazepine 作用或毒性
    Moderate /2 Midazolam、Triazolam 降低midazolam 的代謝 減少triazolam首度效應 rapid 增加midazolam 作用增加triazolam 作用
    Moderate /2 Quinidine 抑制quinidine的代謝 delay 增加quinidine 作用或毒性
    Digoxin
    Severity /significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Amiodarone、Verapmil、Quinidine、Propafenone 降低分佈體積、降低腎臟及非腎臟的排除 delay 增加digoxin 毒性
    Major / 1 Cyclosporine 不明 delay 增加digoxin作用及毒性
    Major / 1 Diuretics 利尿劑增加鉀、鎂離子的排除 delay 增加digoxin心律不整毒性
    Major / 1 Erythromycin、Tetracyclines 減少digoxin受胃腸細菌叢的代謝 delay 增加digoxin 毒性
    Major / - Fluoxetine 不明(可能取代出digoxin 或減少digoxin排除) delay 增加digoxin 毒性
    Moderate / - Diltiazem 減少digoxin腎臟或/及非腎臟的排除 delay 增加digoxin 毒性
    Moderate / 2 Indomethacin 減少digoxin腎臟排除 delay 可能增加digoxin作用及毒性
    Moderate / 2 Itraconazole 不明 delay 增加digoxin 毒性
    Moderate / 2 Metoclopramide、 Cholestyramine、Kaolin 減少digoxin的吸收 delay 降低digoxin 作用
    Moderate / 2 Thioamines 不明 delay 可能增加digoxin作用及毒性
    Moderate / 2 Thyroid hormones 不明 delay 可能 digoxin 作用
    Ticlopidine
    Severity /significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / - Aspirin 加成抑制血小板凝集作用 delay 增加出血
    Moderate / - Antacids 減少ticlopidine吸收 rapid 降低ticlopidine作用
    Moderate / - Phenytoin 抑制phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate / - Theophylline 抑制theophylline代謝 delay 增加theophylline作用
    Warfarin
    1. 減少warfarin抗凝血作用的藥物
    2. 增加warfarin代謝 增加前凝血因子 減少warfarin吸收 其他因素
      Barbiturates Estrogens Cholestyramine Azathioprim
      Carbamazepine Vit K Sucralfate Antithyroid agents
      Phenytoin (chronic) Chlordiazepoxide
      Rifampin Chlorpromazine
      Spironolactone
    3. 增加出血傾向的藥物
    4. 抑制血小板凝集 抑制前凝血因子 具造成潰瘍傾向的藥物 其他因素
      Cephalosprins (cefamandol、Cefotetan、cefoperazone、moxalactam) Quinidine NSAIDs Ca. antagonists
      Salicylates Potassium products Streptokinase
      Salicylates
      LMW heparin Adrenal corticosteroids
      Salicylates (aspirin)
      NSAIDs
    5. 增強warfarin抗凝血作用的藥物
    6. 減少維生素K 從蛋白結合處取代出warfarin 抑制warfarin代謝 其他因素
      Oral Antibiotics can ↑ or ↓ an INR Check an INR 3days after patient begins drugs Chloral hydrate Alcohol (acute ingestion) Acarbose
      Furosemide Allopurinol Acetaminophen
      Gemfibrozil Amiodarone Alteplase
      Nalidixic acid Azithromycin Ciprofloxacin
      Phenytoin (initial) Basctrim Flutamide
      Sulfonamides Cimetidine Isoniazid
      Salicylates Chloramphenicol Lovastatin
      Sulfonylureas Danazole Minocycline
      Enoxacin Tamoxifen
      Erythromycin Tetracycline
      Fluconazole Thyroid hormone
      Fluoxetine Vit E
      Gemfibrozil
      Itraconazole
      Ketoconazole
      Metronidazole
      Omeprazole
      Propoxyphen
      Ranitidine
      TCAs

      Nortriptyline & Amitriptyline have been reported

  3. 胃腸藥物:
  4. Antacids、Sucralfate
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate / 2 Ketoconazole Antacids減少ketoconazole吸收 delay 降低ketoconazole療效
    Moderate/- Lansoprazole 降低lansoprazole生體可用率 rapid 降低lansoprazole療效
    Moderate/- Neutral phosphate 減少phosphate的吸收 rapid 降低phosphate療效
    Moderate / 2 Phenytoin 減少phenytoin的吸收 delay 降低phenytoin療效
    Moderate / 2 Quinolones 減少quinolones的吸收 rapid 降低quinolones療效
    Moderate / 2 T4 干擾T4傳遞 delay 降低T4療效
    Moderate / 2 Tetracyclines 減少tetracyclines吸收 delay 降低tetracyclines療效
    Cimetidine
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Warfarin 抑制肝臟代謝 delay 增加出血
    Major / - Meperidine, Morphine 抑制肝臟代謝 rapid 增加morphine、meperidine作用
    Moderate/2 Carvedilol, Labetalol Propranolol, 抑制肝臟代謝 rapid 增加beta-blockers 作用
    Moderate/2 Carbamazepine, Phenytoin 抑制肝臟代謝 delay 增加phenytoin, carbamazepine作用或毒性
    Moderate/2 Diltiazem, Nifedipine, Nisodipine 抑制肝臟代謝 delay 增加Ca-antagonists 作用
    Moderate/2 Ketoconazole 減少ketoconazole吸收 delay 降低ketoconazole作用
    Moderate/2 Lidocaine, Quinidine, Procainamide 抑制肝臟代謝 rapid 增加lidocaine、quinidine、procainamide 作用
    Moderate/2 Metformin 可能降低腎臟排除 rapid 增加metformin作用
    Moderate/2 Theophylline 抑制肝臟代謝 delay 增加theophylline毒性
    Moderate / - Midazolam 抑制肝臟代謝 delay 增加midazolam作用
    Moderate / - Sulfonylureas 抑制肝臟代謝 delay 增加sulfonylureas作用
    Moderate / - TCAs 抑制肝臟代謝 delay 增加TCAs作用
    Cisapride
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Azoles/ Macrolides 抑制 cisapride 的代謝 delay 增加心臟毒性
    Major / 1 Class IA、III antiarrhythmias 加成延長QT interval作用 rapid 增加心臟毒性
    Major / - Antidepressants 減少 cisapride 的代謝 rapid 增加心臟毒性
    Moderate/ 2 Nifedipine 增加nifedipine吸收速率 rapid 增加nifedipine藥效及副作用
    Omeprazole
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate / - Diazepam、Triazolam 延緩diazepam、triazolam的代謝及排除 delay 增加diazepam、triazolam 作用
    Moderate / 2 Ketoconazole, Itraconazole omeprazole、lansoprazole會減少itraconazole、ketoconazole的吸收 delay 降低itraconazole、ketoconazole的作用
    Moderate / - Warfarin 減少warfarin的代謝 delay 增加出血
    Ranitidine
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate / 2 Ketoconazole 減少ketoconazole的吸收 delay 減少ketoconazole的作用
    Moderate / - Metformin 減少metformin排除 rapid 增加metformin的作用
    Moderate / - Warfarin 減少warfarin代謝 delay 增加出血
  5. 其他藥物
  6. Barbiturates (Phenobarbital, Primidone)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate/ 2 Corticosteroids 增加corticosteroids肝臟代謝 delay 降低corti-costeroids作用
    Moderate/ 2 Metronidazole 增加metronidazole肝臟代謝 delay 降低metronidazole作用
    Moderate/ 2 Nifedipine, Felodipine 增加nifedipine, felodipine肝臟代謝 delay 降低nifedipine, felodipine作用
    Moderate/ 2 Propranolol 降低propranolol生體可用率 rapid 降低propranolol作用
    Moderate/ 2 Valproic acid 降低 barbiturates 肝臟代謝 delay 增加barbiturates作用,毒性
    Benzodiazepines - BZDs (Alprazolam, Diazepam, Midazolam, Trizaolam)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Moderate/ 2 Azoles 減少BZDs 代謝 rapid 增加BZDs 濃度或CNS抑制作用
    Moderate/ 2 Erythromycin 減少BZDs 代謝 rapid 增加BZDs 濃度或CNS抑制作用
    Carbamazepine
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Macrolides 抑制 carbamazepine 的代謝及其清除 rapid 增加carbamazepine濃度或毒性
    Moderate/ 2 Fluoxetine 可能抑制 carbamazepine的代謝 delay 增加carbamazepine濃度或毒性
    Moderate/ 2 Haloperidol 增加 haloperidol肝臟代謝,而haldol則抑制carbamazepine的代謝 dealy 降低haloperidol作用,增加carbamazepine作用
    Moderate/2 Isoniazid Isoniazid可能抑制 carbamazepine的代謝;carbamazepine 則增加isoniazid分解成具肝毒性的代謝物 delay 增加carbamazepine濃度或毒性;增加isoniazid肝毒性
    Moderate/2 Valproic acid 多重機轉 delay 降低valproic acid濃度及藥效
    Moderate/2 Verapamil 損害 carbamazepine肝臟代謝 dealy 增加carbamazepine濃度或毒性
    Cyclosporin (CSA)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Phenytoin 減少CSA的吸收及增加其代謝 delay 降低CSA濃度及藥效
    Major / 1 Rifampin 增加CSA代謝 delay 降低CSA濃度
    Major / 1 Sulfonamides 不明 delay 降低CSA作用,增加腎臟毒性
    Moderate/2 Amiodarone、Diltiazem、 Verapamil、Azoles、Macrolides、Androgens 抑制 cyclosporin 代謝 delay 增加cyclosporine濃度或腎臟毒性
    Moderate/2 Carbamazepine 增加 cyclosporin 肝臟代謝 delay 降低cyclosporin濃度及藥理作用
    Moderate/2 Colchicine 不明 delay 併用後可能產生嚴重副作用(胃腸、肝臟、腎臟及神經肌肉方面)
    Moderate/ 2 Digoxin 不明,可能與藥物動力學有關 delay 增加digoxin濃度及毒性
    Moderate/2 Imipenem/ Cilastatin 加成或協同藥物的副作用 delay 可能增加中樞神經副作用
    Moderate/2 Metoclopramide 增加胃排空使得CSAs吸收增加 delay 增加cyclosporin的免疫抑制作用及毒性
    Phenytoin
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Dopamine Dopamine 可能會排空cate-cholamines、phenytoin 具心肌壓抑作用 rapid 嚴重的低血壓、甚至心臟停止
    Moderate/2 Acetaminophen 誘導肝臟酵素,增加代謝 delay 降低 acetaminophen作用及增加其肝毒性
    Moderate/2 Amiodarone 增加amiodarone代謝 減少phenytoin代謝 delay 降低aminodarone作用、增加 phenytoin作用
    Moderate/ 2 Bactrim 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/ 2 Carbamazepine 增加carbamazepine肝臟代謝; carbamazepine可能降低 phenytoin的生體可用率及改變代謝 dealy 降低carbamazepine濃度;phenytoin濃度可能上升或下降
    Moderate/2 Chloramphenicol 改變 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/2 Cimetidine 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate /2 Corticosteroids 誘導肝臟酵素,增加steroids代謝 delay 降低steroids作用
    Moderate/2 Fluconazole、Itraconazole 抑制 phenytoin代謝 phenytoin會增加itraconazole代謝 delay 增加phenytoin作用 降低itraconazole作用
    Moderate/2 Fluoxetine 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/2 Folic acid 改變 phenytoin代謝步驟 delay 降低phenytoin濃度
    Moderate/2 Isoniazid 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/ 2 Mexiletine 增加 mexiletine 肝臟代謝 dealy 降低mexiletine作用
    Moderate/ 2 Mexiletine 增加 mexiletine 肝臟代謝 dealy 降低mexiletine作用
    Moderate/ 2 Nisoldipine 增加 nisoldipine 肝臟首度效應 dealy 降低nisoldipine作用
    Moderate/2 Primidone 可能改變 primidone肝臟代謝 delay 增加luminal 濃度
    Moderate/2 Rifampin 增加 phenytoin代謝 delay 降低phenytoin濃度
    Moderate/2 Theophylline Phenytoin增加theophyllin代謝、 Theophylline促進phenytoin代謝 delay 降低兩種藥物的作用
    Moderate/2 Ticlopidine 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/2 Trimethoprim 抑制 phenytoin代謝 delay 增加phenytoin作用
    Moderate/2 Sucralfate 可能降低 phenytoin 的吸收 delay 降低phenytoin作用
    Moderate/2 Warfarin Phenytoin 初用會自蛋白結合處取代出warfarin; 隨後會誘導肝臟酵素增加warfarin代謝 delay 初用會增加出血; 之後會降低 warfarin 作用
    Moderate/2 Valproic acid Valproic acid取代出phenytoin,並可能抑制其代謝;phenytoin增加valproic acid 代謝 delay 增加phenytoin作用;降低valproic acid作用
    Rifampin
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Corticosteroids 增加 corticosteroids 的代謝 delay 降低steroids作用
    Major / 1 Isoniazid 改變 isoniazid 的代謝 delay 增加肝毒性
    Major / - Amiodarone 增加amiodarone的代謝 delay 降低amiodarone作用
    Moderate/ 2 Azole anti-fungal agnets 增加 azoles 肝臟代謝、 ketoconazole干擾rifampin吸收 delay 降低兩類藥物的作用
    Moderate/ 2 Haloperidol 增加 haloperidol 肝臟代謝 delay 降低haloperidol作用
    Moderate/ 2 Indinavir 增加 indinavir 肝臟代謝 delay 降低indinavir作用
    Moderate/ 2 Phenytoin 增加 phenytoin 肝臟代謝 delay 降低phenytoin作用
    Moderate/ 2 Sulfonylureas 增加 sulfonylureas 肝臟代謝 delay 降低sulfonylureas作用
    Moderate/ 2 Theophylline 增加 theophylline 肝臟代謝 delay 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Verapamil 增加 verapamil的肝臟代謝 rapid 降低verapamil作用
    Moderate/ 2 Warfarin 增加 warfarin 的代謝 delay 降低warfarin作用
    Moderate/ - Propranolol 增加藥物肝臟代謝 delay 降低Carvedilol、propranolol、propafenone作用
    Nondepolarizing muscle relaxants (neuromuscular blockers –NMBs)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Aminoglycosides 明顯的藥理協同作用 rapid 增加肌肉鬆弛作用
    Moderate/ 2 Carbamazepine 不明 rapid NMBs作用時間縮短或降低
    Moderate/ 2 Magesium sulfate 加強藥理作用 rapid 增加NMBs作用;可能導致呼吸抑制
    Moderate/ 2 Phenytoin 改變 pancuronium 的代謝 rapid Pancuronium作用時間縮短或降低
    Moderate/ 2 Theophyllines 拮抗作用 rapid 拮抗NMB作用
    Moderate/ 2 Vancomycin 可能影響神經突觸前、後的myoneural 功能及具藥理協同作用 rapid 增加肌肉鬆弛作用
    Moderate/ 2 Verapamil 阻斷肌肉神經突觸後的鈣離子通道 rapid 增加肌肉鬆弛作用
    Theophylline Blockers (NMB)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / - Imipenem 增加 theophylline中樞神經作用 delay 增加theophylline毒性(發作)
    Moderate/ 2 Adenosine Theophylline 拮抗 adenosine受體 rapid 降低adenosine作用
    Moderate/ 2 Beta blockers 拮抗theophylline藥理作用 delay 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Cimetidine 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Diltiazem 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Macrolides 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加theophylline及 降低erythromycin濃度
    Moderate/ 2 Neuromuscular拮抗NMB藥理作用 rapid 與劑量相當的拮抗NMB作用
    Moderate/ 2 Phenytoin 增加theophylline及dilantin 代謝 delay 降低兩種藥物的作用
    Moderate/ 2 Primidone 增加 theophylline 代謝 delay 降低theophylline作用
    Moderate/2 Quinolones 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Rifampin 增加 theophylline 代謝 delay 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Thioamines Thyroid Hormones 甲狀腺機能低下會降低theophylline的排除 甲狀腺機能亢進會增加theophylline的排除 delay 增加theophylline濃度 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Ticlopidine 干擾 theophylline 的排除 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    其他藥物 Blockers (NMB)
    Severity/ significance 影響的藥物 作用機轉 Onset 附註
    Major / 1 Gemfibrozil – HMG-CoA reductase inhibitors 不明 delay 可能會產生嚴重的肌病變或橫紋肌溶解
    Major / - Haloperidol – Lithium 不明 delay 增加中樞副作用、發燒、白血球增加
    Moderate/2 Itroconazole – HMG-CoA reductase inhibitors Itroconazole抑制 HMG-CoA reductase inhibitors 肝臟代謝 rapid 增加HMG-CoA reductase inhibitors濃度及毒性 (橫紋肌溶解)
    Moderate/ 2 Cimetidine 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Diltiazem 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Macrolides 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加theophylline及 降低erythromycin濃度
    Moderate/ 2 Neuromuscular拮抗NMB藥理作用 rapid 與劑量相當的拮抗NMB作用
    Moderate/ 2 Phenytoin 增加theophylline及dilantin 代謝 delay 降低兩種藥物的作用
    Moderate/ 2 Primidone 增加 theophylline 代謝 delay 降低theophylline作用
    Moderate/2 Quinolones 抑制 theophylline 肝臟代謝 delay 增加 theophylline濃度及毒性
    Moderate/ 2 Rifampin 增加 theophylline 代謝 delay 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Thioamines Thyroid Hormones 甲狀腺機能低下會降低theophylline的排除 甲狀腺機能亢進會增加theophylline的排除 delay 增加theophylline濃度 降低theophylline作用
    Moderate/ 2 Ticlopidine 干擾 theophylline 的排除 delay 增加 theophylline濃度及毒性

    Reference:

    1. Micromedex 2001
    2. Drug Interaction Facts 1999
    3. Drug Interactions 3rd edition 1994
    4. Evaluations of drug interactions 1993
    5. Adverse Drug Reaction Bulletin Feb 1999 No. 194

止痛、鎮定與肌肉鬆弛劑的使用

作者:李琳

前言

重症病患住進加護病房之後,常需要各式監視器與維生系統,這些器具在合併諸如呼吸器,引流管以及不時的噪音干擾,常造成病患生理、心裡的障礙,因此適度的使用止痛、鎮定與肌肉鬆弛劑確實能協助醫護人員對病患的照顧,減少他們的焦慮,疼痛等不適,以期配合治療渡過病危難關。

使用的時機:

  1. 協助正壓式呼吸:
  2. 加護病房的病患常須正壓式呼吸(mechanical ventilation)渡過呼吸衰竭的危機。由於這些治療常須先設立人工氣道,治療過程中病患將經歷諸如恐懼,焦慮,無法說話,間歇性抽痰,氣促,咳嗽或者是呼吸器與病患不協調等問題。尤其當病患有氣道壓力過高或氧合衰竭的問題時,根據美國重症醫學統計,已成1990年代最常使用鎮定劑的原因。現代重症醫療在呼吸器功能的進步已可減少病患對深度鎮定的需求。例如當病患使用SIMV或PSV模式呼吸時,病患與機器間的同步化協調較一致,重症醫師就只須較淺的鎮定劑使用即可。最近這些年來,以較淺的鎮定劑與較佳的模式與病患一致的互動,已成風潮。然而假若病患因重度的肺水腫(如ARDS)而須要特殊模式諸如High frequency ventilation(高頻振動換氣),高程次的吐氣末正壓(PEEP)或inverse ratio ventilation(增長吸氣時間換氣)時,我們就應採用深度麻醉合併神經肌肉鬆弛劑,若病人已進入逐漸可脫離呼吸器(weaning)時,我們就應採淺度鎮定。倘若病患是重度氣道阻塞(諸如重積型氣喘),我們常需要延長他們的吐氣時間(I/E=1/4~1/6)以避免氣體捕捉與氣壓傷害的問題,對於這類病患的呼吸器與病患協調性也最難處理,因此深度鎮定確有其必要性。

  3. 睡眠:
  4. 對加護病房患者如何控制其焦躁,常常不易。由於加護病房內環境的影響,日夜規律常被破壞,再加上心理的壓力及生理疼痛,以至於病患想要安眠一夜幾乎不可能。過去一些文獻研究顯示許多手術後的病患的低頻腦電波睡眠與動眼期睡眠均呈現間歇性被打斷,以致無法達成充足入睡(4)。在加護病房中長期失眠會增加病房心識喪失,精神病產生等問題,不過一般常用的鎮定劑治療常未考慮病患的日夜睡眠狀況,可能更不利於病人日間神識。最近新研發上市的鎮定劑propofol具有迅速作用可解決這些問題,讓醫護人員夜間可迅速引導病人入睡,白天迅速催醒病患。

  5. 控制細胞代謝:
  6. 爾蒙均大量增加。血中的腎上腺髓質素上升,氮素呈負向平衡,等等。病人常有發燒,氧耗量大增。如何提昇供氧量(O2 delivery),減少耗氧量(O2 consumption)以求得正向平衡,據信可取得病人較佳的預後(5)加護病房患者施以鎮定治療後可降低氧耗量。在大動脈手術患者給予鎮定劑後可使耗氧量減少25%(6)腦外傷患者施予鎮定劑亦可減少腦耗氧量。有文獻顯示對這些病人終止鎮定劑治療會增加腦耗氧量達150%(7)對於清醒,躁動病患若合併喘、心跳過速應施予鎮定治療合併供氧以期達到氧氣供需平衡。

  7. 減少心肌缺氧的機會:
  8. 重症病人常伴隨著冠心症的問題。當病人因疼痛,焦慮,局促不安時常伴隨著心跳加速,血壓升高等不利心肌缺氧的症候。鎮定與止痛劑使用後可降低這些不適,減少腎上腺髓質素分泌使病人組織與心肌耗氧量降低。手術後心臟缺氧狀況常影響許多外科病人的預後(8),手術後的疼痛,侷促及全身的壓力均會影響心跳,血壓進而增加心肌缺氧的機會,因此適度的鎮定,止痛劑使用應可減少心肌耗氧量,進而改善病人的預後。

睡眠不足對呼吸的影響:

失眠現象在ICU病人十分常見,但它對重症病人的影響,文獻中所述不多。但在健康常人的失眠,卻已有許多文獻已證實對其呼吸的不利發展。Dr Cooper於1983年證實常人24小時失眠,平均可減少最大肺活量20%,抑制呼吸趨力達20-40%(9),而成大陳洵英教授針對健康大學生所做不眠達30小時後,測試呼吸肌耐受力平均減少24%(10),綜上可知長期失眠確實會影響呼吸功能,造成呼吸肌力疲乏等問題,不可等閒視之。

加護病房鎮定的目的:

不同於一般手術麻醉的原則,加護病房的鎮定以輕度鎮定為目的。所謂輕度鎮定意指著病人呈現輕度嗜睡,仍有氣道刺激時的咳嗽反射,而且旁人若予口頭喚醒時,病人仍可適度遵循其命令(11)。臨床醫師常藉著一種鎮定指數來評估其深淺度(12),見表一。平時加護病房的病患一般鎮定時以達到Ramsay Score 3-4分即可,若檢查神識發現並病人到5分時,就該適度減少鎮定劑的劑量。

表一 Ramsay score for sedation
分數 意識狀況
1 焦躁,急促不安
2 合作,可服從命令,安靜
3 只在喚醒時服從命令
4 睡著,輕敲眉心會皺眉
5 輕敲眉心皺眉反應遲鈍
6 輕敲眉心均無皺眉反應

鎮定後可能衍生的問題:

如前所述,重症病人鎮定後雖有許多好處,但也可能衍生一些問題。包括(A)一些重要的神經學及疼痛評估可能被掩飾(B)因交感神經反應抑制造成血壓下降等問題(C)呼吸神經可能被抑制造成病人不再從事有效呼吸(D)腎上腺素被抑制。這些問題若能事前作適當的防範處置的話,並不會對病人生命帶來太多危險。對於一些常須檢查神經學的病人(諸如腦部手術後),可採用超低作用期的鎮定劑如propofol;或者當病人已接受midazolam鎮定後可改加入拮抗劑Flumazenil來評估其催醒後的神經學的問題。對於使用鎮定劑後血壓下降時,可考慮予以Catecholamine如Dopamine等藥物來提昇其交感神經作用。至於呼吸抑制方面,對於插管用呼吸器的病人,可採用A/C mode合併適當的抽痰清潔氣道。對於無插管行自發性呼吸病人,就應在鎮定之初適度予以呼吸、血壓監測,必要時可加上脈動式血氧監測(見十六章)以確保血氧濃度於安全範圍中。

各類鎮定劑的特質:
  1. Benzodiazepine:一般可供靜脈注射的BNZ包括diazepam,larazepam以及midazolam,這些藥物鎮定效果極快,midazolam與diazepam主要藉肝臟氧化代謝,在年紀大,肝硬化及服用H2-blocker (cimetidine)的病人會延長代謝時間。這些藥對血壓抑制主要受catecholamine降低有關,當合併opioids諸如fentanyl等藥物時降血壓會更明顯,臨床上可應用於一些抽搐,服用cocaine後的瞻妄病患,少數病人可能會抑制其呼吸中樞,必要時可藉其拮抗劑(flumazenil)來解危。
  2. Ketamine:這類藥物不太會抑制到呼吸中樞,使用後血壓、心跳均會增加,使用後會增加幻覺瞻妄的現象,同時增加唾液分泌,腦部血流加速,顱內壓上昇等問題,對於加護病房的老人或有IICP、心肌缺氧、精神病患均不宜使用。
  3. Neuroleptic agent:這類藥物兼具有鎮定、催眠的效果,ICU最常用的是Haloperidol與Droperidol兩項。對於瞻妄、焦躁病人使用很安全、療效佳,若使用後仍控制不住時,可合併BNZ來使用。
  4. Barbiturates:ICU最常用的是Thiopental及methohexital,前者可以2-4mg/kg/h的劑量將腦電波抑制成一直線。脂溶性非常高,使用後對呼吸抑制的現象很常見,同時易增加氣道分泌物、支氣管痙攣,同時造成周邊血流擴張血壓下降的現象很多,使用時應特別留意病人心肺功能的監測,這類藥物鎮定效力最強,宜保留到後線才使用。對於肝腎功能不佳的病患須調節劑量,以策安全。
  5. 迅速,且立即分佈全身。是目前已知鎮定劑中最容易控制深淺度與迅速回復神識的藥劑,其鎮定療效與血中濃度隨靜脈注射呈一致的反應。經肝臟glucuronide conjugate後立即失去鎮定效果,因此在ICU鎮定上有絕佳的收放自如的功用(13)。不過因此藥不具抗生素又溶於乳劑中,開瓶未立即使用易增加細菌感染的機會。不過新劑型的Propofol;已加入EDTA可改善此問題,目前已經FDA通過,廣泛應用於全美ICU市場(14)。

肌肉鬆弛劑的使用:

目前ICU最常使用的肌肉鬆弛劑首推Atracurium, Pavalon。這些藥物使用時應將病人深度鎮定入眠為宜。平常僅應用在重積形氣喘(status asthmaticus)、破傷風(tetanus)等嚴重病患,有文獻指出長期使用這些藥物在重症病人易增加重症性神經病變(critically ill neuropathy)的機會,卒導致爾後呼吸器脫離的困難,故不建議長期使用。當病人開始嘗試脫離呼吸器時,應即早停止此藥。

疼痛(止痛劑)控制的使用:

him但其作用時效長短卻正好相反。Morphine代謝主要經肝fentanyl 代謝主要賴腎臟,當病人各器官有障礙時需視狀況調整劑量。最近有一新的止痛藥remifentanil,本身是選擇性作用在接受器的地方,作用快易於調整血中濃度,其代謝物不會沈積體內作用,它與其它opioids藥物代謝變化見圖一。由於此藥物代謝不專賴某特定器官故可供多器官衰竭病人使用,由於它獨特的藥物動力學作用,將使此藥成為ICU疼痛控制的明日之星(15)。

結論:

重症病人因病情所需常在身上置放許多管路,造成身體的疼痛。ICU監視器的反覆干擾,常使病人無法正常休息。再加上一切侵襲性的治療與診斷,常造成鎮定,止痛是必須執行的項目,作為一個重症醫師應熟悉這些藥物的特性與適應症,才能協助病人度過危症,達到康復的目的。

Referance

  1. Hansen-Flaschen JH, Brazinsky S, JAMA 226:2870-2875, 1991. Use of sedative drug and neuromuscular blocking agents in patients requiring mechanical ventilation for repiratory failure
  2. Miclntyre NR: Respiratory function during pressure support ventilation. Chest 89:677-683, 1986.
  3. Avery Tung: Patients reguiring sedation. Critical Care Clinics Oct. 1995: 791-801.
  4. Auvell J: Continuous polygraphic recording of sleep in nine patients receving postoperation care Br Med J 290:1029-1032, 1985.
  5. Shoemaker WC: Prospective trial of superanormal values of survivors as therapenic goals in high-risk surgical patients. Chest 94:1176-1186, 1988.
  6. Moritz F:Metabolic effects of propofol and flunitrazepam given for sedation after aortic surgery Br J Anassth 70:451-453, 1993.
  7. Bruder N: Energy expenditure and withdrawal of sedation in severe brain-injuried patients. Crit Care Med 22: 1114-1119, 1994.
  8. Mangano DT: Association of perioperative myocardial ischemia with cardiac morbility & mortality in men undergoing non-cardiac surgery. N Engl J Med 323:1781-1788, 1990.
  9. Cooper KR, J Appl. Physiol 53:855,1982.
  10. Chen H. Am Rev Respir Dis. 140:907,1989.
  11. The American Dental Socity of Anesthesilogy, Rosenberg MB, Oral Surg Oral Med pathol 1991,71:2-8.
  12. Ramsay MAE; Br. Med. J. 1974;2:656.
  13. Servin F, Anesthesiology 1988; 69:687-91
  14. Julina barr, Intensive Care Medicine 2000;26:S433-442. Evans and Park, Anesthesia 1997;52:800-801.

營 養 照 護

       
腸胃道灌食靜脈營養

腸胃道灌食

作者:黃秀華

前言

營養治療對於住院患者,尤其是重症病患是非常重要的,它不僅可以降低感染率及死亡率,並可縮短住院天數,節省醫療成本,使患者的生活品質獲得大幅改善。一般的營養支持可分為2大項,一是腸胃道灌食,另一是靜脈營養,兩者可單獨使用或合併治療,端視患者的營養狀況及病情變化而定。

一、營養素的需求量:

  1. 標準體重算法 (衛生署, 民國85年)
  2. 理想體重(公斤) = 22 身高2 (公尺2)

    理想體重範圍 = 理想體重 10%

  3. 熱量需求
  4. 臨床上估算患者的熱量需求以間接測熱法(indirect calorimetry)的方式最為準確,但其需要一部價格昂貴的機器(metabolic cart)操作,並非每家醫院都有,因而我們常用一些公式來估算患者的熱量需要;目前常見的方法有下列幾種:

    1. Ireton-Jones equation
    2. 多用於重症患者

      a.基本的熱量消耗(estimated energy expenditure,EEE)

      使用呼吸器者:EEE(v) = 1784-11(A) + 5(W) + 244(S) + 239(T) + 804(B) 或 EEE(v) = 1925-10(A) + 5(W) + 281(S) + 292(T) + 851(B)

      未使用呼吸器者:EEE(s) = 629-11(A) + 25(W)-609(O)

      其中W:體重(公斤)

      H:身高(公分)

      A:年齡(歲)

      S:性別(男性=1,女性=0)

      T:創傷(是=1,否=0)

      B:燒傷(是=1,否=0)

      O:肥胖(是=1,否=0)

      b.建議的熱量需求(recommended energy intake,REI)

      維持期 REI = EEE × 1.0~1.1

      促進同化期 REI = EEE × 1.3~1.5

    3. Harris-Benedict equation
    4. 常用於一般住院病患總熱量需求量=基本熱量消耗(BEE)×活動因子×壓力因子

      a.BEE (basal energy expenditure)

      BEE(男) = 66 + 13.7×體重(公斤) + 5×身高(公分)-6.8×年齡(歲)

      BEE(女) = 655 + 9.6×體重(公斤) + 1.8×身高(公分)-4.7×年齡(歲)

      活動因子

      臥床 1.2

      輕度活動 1.3

      中度活動 1.4

      同化期 1.5

      c.壓力因子

      輕度飢餓:0.85 ~ 1.00

      手術後(無併發症):1.0

      小手術或癌症:1.2

      腹膜炎:1.05 ~ 1.25

      長骨骨折:1.15 ~ 1.30

      懷孕:1.2

      哺乳:1.4

      發燒 1 ℃:1.13

      嚴重感染 / 多處創傷:1.20 ~ 1.40

      敗血症:1.40 ~ 1.80

      多重器官衰竭:1.20 ~ 1.40

      燒傷 10%-1.25 / 20%-1.5/ 30%-1.7 / 40%-1.9 / 50%-2.0/ 60%-2.05/ 70%-2.2

    5. 簡易算法
    6. 簡易算法

      基本熱量消耗:20 ~ 25kcal/kg

      無壓力的患者:28 kcal/kg

      輕度壓力的患者:30 kcal/kg

      中度壓力的患者:35 kcal/kg

      重度壓力的患者:40 kcal/kg

      糖尿病患者:3:0 ~ 35kcal/kg

      腎衰竭患者:30 ~ 40kcal/kg

      嚴重外傷的患者:30 ~ 40kcal/kg

  5. 蛋白質需求
  6. 可用氮平衡測驗(Nitrogen balance)來評斷蛋白質攝取量是否足夠

    維持時期:1.0 ~ 1.2 gm/kg

    同化時期:1.2 ~ 1.5 gm/kg

    輕度壓力的患者:1.0 ~ 1.2 gm/kg

    中度壓力的患者 :1.2 ~ 1.5 gm/kg

    重度壓力的患者:1.5 ~ 2.0 gm/kg

    腎衰竭患者:0.6 ~ 0.8 gm/kg

    定期洗腎的患者:1.2 ~ 1.5 gm/kg

    肝衰竭患者:0.5 ~ 0.8 gm/kg

  7. 脂肪需求
  8. a.一般佔總熱量25~30%,其中需含2~4%總熱量的必需脂肪酸(Linoleic acid)。

    b.糖尿病或高脂血症患者,以不超過30%總熱量為原則。

    c.呼吸衰竭患者,可將脂肪調高至40~50%總熱量。

    d.脂肪攝取太多會影響免疫能力,感染的高危險群如燒傷、愛滋病患者,可將脂肪調降至20~25%總熱量。

  9. 醣類需求
  10. 每日至少攝取100公克以上,以避免酮體產生。

    一般佔總熱量50~60%。

    呼吸衰竭患者可將醣類調降至30~40%總熱量,以減少二氧化碳的產 生。

  11. 水份及液體需求
    1. 水份的需求量可依下列方式計算
    2. a.簡易算法

      年輕、活動力大的健康成人:40 ml/kg

      一般成人(18 ~ 54歲):30 ~ 35 ml/kg

      55 ~ 65歲的成人:30 ml/kg

      65歲以上的成人:25 ml/kg

      b.依體重計算

      50歲: 100 ml/kg×(第一個10公斤) + 50 ml/kg×(第二個 10 公斤)+20 ml/kg×(大於20公斤的多出體重) 即 1500ml+20ml×(體重-20)

      50歲: 100 ml/kg×(第一個10公斤) + 50 ml/kg×(第二個 10 公斤)+15ml/kg×(大於20公斤的多出體重) 即 1500ml+15ml×(體重-20)

      c.以體表面積計算: 1500ml/m2

      d.美國RDA建議: 1ml/kcal

    3. 水份需求量增加者
    4. a.當腎臟、胃腸道、皮膚、呼吸道等的流失增加時。

      b.發燒時(38℃),每增加1℃應多補充10%的水份。

    5. 水份需求量減少者:心臟或腎臟功能不全。
  12. 維生素及礦物質需求
  13. 維生素及礦物質的需求量以符合衛生署公佈的國人每日營養建議攝取量(RDNAs)為原則,但需視患者有無不正常的流失或有無心肺、肝、腎等器官衰竭而適度調整之。

二、目的:

腸胃道黏膜內含淋巴組織(gut associated lymphoid tissue, GALT),它負責人體約50%的免疫功能,且體內有70~80%的免疫球蛋白是在此製造,這些免疫球蛋白最大的功效是其能穿越腸胃道黏膜,殺死胃腸腔內的致病細菌,以保護身體不被感染。但研究發現全靜脈營養或腸道完全休息的患者,易造成腸胃道黏膜屏障受損,免疫能力減退,使得腸道通透性增加,進而發生細菌轉位的現象,引發敗血症或多重器官衰竭;故只要是腸胃道功能尚存的患者,營養治療一定是以腸胃道灌食為優先考量。而所謂的腸胃道灌食(管灌飲食)是將食物以均質的液體狀態注入餵食管,經由鼻至胃、鼻至十二指腸、胃造口、空腸造口等途徑進入腸胃道的一種飲食,它的目的是要幫助那些吞嚥機能障礙,或是具有足夠的腸胃道功能但又不能經口進食的患者,獲取營養完整均衡又易於消化吸收的流體食物,來對抗疾病的侵襲及維持身體需要,使之能早日恢復健康。

三、適用對象:

  1. 口腔或頭頸部的疾病造成不能咀嚼與吞嚥者,如口腔癌、下顎骨折、頭部外傷、食道癌、食道狹窄及食道切除等。
  2. 嚴重外傷、灼傷以致無法經口攝食或經口攝食不足者。
  3. 中風昏迷不醒或意識不清者。
  4. 神經性厭食症。
  5. 癌病末期患者。
  6. 消化道外科手術患者,腹部尚存引流管,需藉胃造口或空腸造口灌食,以做為進入正常飲食前的過渡飲食。
  7. 器官衰竭患者,如:呼吸衰竭(使用呼吸器)、心臟衰竭、肝臟衰竭、多重器官衰竭等。

四、限制使用:

下列患者不適用於腸胃道灌食,應採全靜脈營養做為營養支持途徑:

  1. 嚴重性短腸症:當空腸小於100公分,迴腸小於150公分,且無迴盲瓣存在時。
  2. 機械性腸胃道阻塞。
  3. 長期腸阻塞。
  4. 嚴重性腸胃道出血。
  5. 嚴重性腹瀉。
  6. 頑固性嘔吐。
  7. 胃腸廔流出液大於500毫升/天。
  8. 嚴重性小腸結腸炎。

五、管灌途徑:

當患者需要灌食時,應考慮下列情況來決定管灌的途徑:

  1. 患者腸胃道功能正常與否?
  2. 管灌飲食要持續多久?
  3. 患者是否有吸入性肺炎的危險?
  4. 患者的身體狀況是否可以承受插管或造口手術?

目前在醫院常見的管灌途徑有下述幾種:

  1. 鼻至胃灌食
  2. a.是最普遍的管灌途徑,用於腸胃道消化吸收功能正常,又不會反湧的患者。

    b.適合短期灌食:3~4週。

    c.使用16Fr (1Fr=0.33mm)的鼻胃管。

    d.批式灌食(bolus feeding)或連續灌食(continuous feeding)方式皆可使用。

  3. 鼻至十二指腸及鼻至空腸灌食
  4. a.適用於吸入性肺炎、食道反湧、胃排空差、持續性噁心、嘔吐的高危險群患者。

    b.適合短期灌食:3~4週。

    c.使用12Fr的鼻胃管。

    d.只能用連續灌食方式,若採用批式灌食,則易引起傾食症候群 (dumping syndrome)。

  5. 胃造口灌食
  6. a.適用於胃排空正常、食道不會反湧、無法使用鼻胃管的患者。

    b.適合長期灌食:超過4~6週。

    c.批式灌食或連續灌食方式皆可使用。

    在醫院中常見的胃造口灌食有下列幾種方式皮下內視鏡胃造口術(percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG ), Larpaoscopic胃造口術, Stamm胃造口術, Witzel胃造口術及Janeway胃造口術。

    PEG

    在病床邊就可施行,只需局部麻醉,在內視鏡的導引下插管過程簡單快速,傷口併發感染率低,且患者可以行動自如,拔管後傷口也能迅速癒合,適用於長期灌食患者(3~4週)。

    Stamm及Witzel方式

    簡單方便的外科手術胃造口術,傷口迅速癒合,較適合長期灌食的患者。

  7. 空腸造口灌食
  8. a.適用於吸入性肺炎、食道反湧、胃排空差、上消化道無法使用的高危險群患者。

    b.適合長期灌食。

    c.只能用連續灌食方式。

    d.常見的空腸造口灌食有Witzel, Needle catheter, 皮下內視鏡空腸造口術(PEJ),Larpaoscopic空腸造口術等方式。

    Witzel及Needle catheter

    方式多用於手術後需早期灌食並同時做胃減壓的患者身上,適用於短期灌食,但Needle catheter管徑較小、容易阻塞。

    PEJ

    在病床邊就可施行,只需局部麻醉,拔管後傷口癒合迅速。

六、腸道營養配方:

目前國內絕大部份的醫院已經很少再用自然的食物混合調配灌食,都改用商業配方來供應。市售的腸道營養配方不僅安全、方便且營養完備,適用於各類疾病;但要如何選擇適當的管灌配方呢?下面的因素是考慮的重點:

  1. 患者腸道功能及消化吸收的能力。
  2. 患者的營養及代謝需求。
  3. 配方特性,如:滲透壓、纖維含量、熱量濃度、黏稠度、成份組成等。
  4. 三大營養素(蛋白質、脂肪、醣類)的比例以及蛋白質的含量。
  5. 水份、電解質(如:鈉、鉀、鎂、磷、鈣)的需求及限制,尤其是對心肺、腎或肝衰竭的患者而言。
  6. 費用。
配方種類
  1. 普通配方
  2. 愛速康Isocal, 管灌安素Osmolite, 益力康Nutri-Aid。

    等滲透壓的低渣配方,不含膽固醇、乳糖,添加微量元素硒、鉬、鉻。

    適應症:一般管灌患者,如:中風、厭食、年老體弱者、進食有障礙等。

  3. 普通含纖配方
  4. 益力康-高纖Nutri-Aid HF, 愛攝適FiberSource。

    不含膽固醇、乳糖、蔗糖的含纖維素配方,添加微量元素硒、鉬、鉻。

    適應症:一般長期管灌患者,如:中風、神經障礙、長期活動不良等。

  5. 高蛋白配方
  6. 愛速康高氮Isocal HN,愛美力Osmolite HN,能適壯Nutrison, 佳膳Nutren 1.0。

    等滲透壓的高蛋白低渣配方,不含膽固醇、乳糖,添加微量元素及特殊必需營養素(L-carnitine、Taurine),支鏈氨基酸(BCAA)含量豐富。

    適應症:蛋白質、維生素、礦物質需求量高者。

  7. 高蛋白高纖維配方
  8. 健力體Jevity, 奧特康Ultracal, 佳膳PB益菌生。

    等滲透壓的高蛋白質、高纖維配方,不含膽固醇、乳糖,添加微量元素及特殊必需營養素,含豐富纖維能有效改善腸道功能。

    適應症:手術後營養補充、蛋白質需求量較高、便秘或腹瀉患者。

  9. 糖尿病配方
  10. 葡勝納Glucerna, 利醣Choice dm , 糖尿立攝適DM-Resource。

    多為高纖、低醣、高蛋白、高脂的等滲透壓配方,不含膽固醇、乳糖,添加微量元素、特殊必需營養素及胡蘿蔔素,單元不飽和脂肪酸含量豐富。

    適應症:糖尿病、因外傷或重症而導致的高血糖症、葡萄糖耐受不良的患者。

  11. 腎臟病配方
  12. 普寧腎Nepro, 腎補納Suplena, 腎臟病配方NovaSource-Renal。

    為限制電解質與水份的配方,添加微量元素和特殊必需營養素,必需氨基酸含量豐富,並提高鈣、葉酸、維生素B6含量。

    適應症:急慢性腎臟衰竭的透析患者、急慢性腎臟衰竭或需限制電解質者。

  13. 呼吸衰竭配方
  14. 益肺佳Pulmocare, 愛肺佳Oxepa, 保肺壯Pulmo-Aid。

    絕大多數為低醣、高脂、高蛋白的低渣配方,RQ值低,可減少二氧化碳的產生及蓄積,不含乳糖,添加微量元素和特殊必需營養素,單元不飽和脂肪酸含量豐富。

    適應症:呼吸衰竭、慢性阻塞性肺部疾病、急性呼吸窘迫症候群、呼吸器依賴者。

  15. 高蛋白濃縮配方
  16. 利康Deliver 2.0, 愛攝適1.5 IsoSource 1.5Cal, 雙卡TwoCal, 佳膳Nutren1.5。

    多為高蛋白、高滲透壓的低渣配方,支鏈氨基酸及中鏈脂肪酸含量豐富。

    適應症:須高熱量及限制水分之患者、攝食量有限之營養不良患者如:癌症、惡病質。

  17. 免疫配方
  18. 飲沛Impact, 免疫增Nu-Immu, 沛力體Perative, 抗滋Advera。

    內含豐富的-3脂肪酸、精氨酸(Arginine)、麩醯氨(Glutamine)、支鏈氨基酸、核甘酸,並強化A、B群、C、E等促進免疫功能之維生素,為高蛋白、高熱量、低脂的增強免疫功能配方。

    適應症:燒燙傷、重症、敗血症、重大手術、代謝亢進、免疫功能不全、愛滋病患者。

  19. 元素配方
  20. 非凡寧適Vivonex-TEN。

    為100%游離氨基酸的高蛋白、低脂、高醣、高滲透壓的元素狀配方,精氨酸、麩醯氨含量豐富。

    適應症:腸道功能障礙、短腸症、急性胰臟炎、胰臟功能不全、嚴重脂肪瀉、頑固性腹瀉、胰膽道疾病、全靜脈營養轉換至腸道營養之階段飲食。

  21. 預解配方
  22. 偉它Vital HN, 創快復AlitraQ、佳易得Peptamen、新普派Nu-Pep HN。

    以胜(peptides)及必需氨基酸為主的高蛋白、低脂、高醣的元素狀配方,精氨酸、麩醯氨、中鏈脂肪酸含量豐富。

    適應症:燒燙傷、敗血症、重大手術、腸道功能不全、短腸症、急性胰臟炎、胰臟功能不全、嚴重脂肪瀉、頑固性腹瀉、癌症、全靜脈營養轉換至腸道營養之階段飲食。

  23. 清流質配方
  24. Resource-Fruit Beverage清流立攝適。

    不含脂肪、膽固醇、乳糖、麩質的極低渣清流配方,蛋白質全部來自乳清蛋白,低鈉、低鉀,適用於脂肪吸收不良、手術前後、乳糜胸、腸道檢查患者。

    適應症:手術前清腸、腸道檢查、乳糜胸。

  25. 口服配方
  26. 安素Ensure, 沛體康Sustacal, 立攝適Resource。

    營養完整均衡的低渣口服營養補充品,有草莓、香草、巧克力、蘑菇、雞汁等口味。

    適應症:口腔手術、鋇劑灌腸顯影、直腸鏡或直腸手術前之低渣飲食。

  27. 小兒配方
  28. 小安素PediaSure、小滿力Resource-Just for kids。

    養完整均衡,可提供兒童快速生長發育的兒童營養品,適用於1~10歲,可口服或管灌,有草莓、香草、巧克力口味等。

    適應症:營養不良、乳糖不耐症、腹瀉、術前術後、創傷等病童。

  29. 小兒元素配方
  30. 小兒非凡寧適Vivonex-Pediatric。

    含100%游離氨基酸的低脂、高醣元素狀兒童配方,添加Carnitine及Taurine,中鏈脂肪酸含量豐富。

    適應症:腸道功能不全、短腸症、吸收不良症候群、頑固型腹瀉的1~10歲病童。

七、管灌飲食一般原則:

  1. 依患者病情、營養狀況,消化道吸收的能力及灌食途徑,決定灌食方法與灌食配方。
  2. 配方的濃度以1.0kcal/ml為宜,但當病人嚴重營養不良或需嚴格控制水分時,最高可調至2.0kcal/ml。
  3. 由多種食品混合調配成的管灌飲食,細菌容易滋生,在室溫下放置不宜超過30分鐘;若一次做好整天的份量,應分裝加蓋並冷藏,每次灌食前取出隔水加熱,立即使用,並應於24小時內使用完畢。
  4. 商業配方開罐前,需將罐面及開罐器擦拭乾淨,開罐後的營養品,需放在冰箱冷藏,並於48小時內用完;商業配方若置冰箱存放,應於灌食前約10~15分鐘取出回溫至室溫後再行灌食。
  5. 商業便利罐(RTH)配方經插管使用後,可於室溫下連續使用24小時。
  6. 管灌飲食的溫度以接近體溫最為適當,不宜過冷或過熱。
  7. 請勿將新鮮的配方繼續添加入仍存有上次殘留配方之灌食容器中。
  8. 除非有醫囑,否則切忌將藥物倒入灌食中,以防灌食配方與藥物發生交互作用。
  9. 觀察是否有腹瀉、腹脹、便秘等腸胃不適的現象發生。
  10. 應注意水分的平衡,尤其是昏迷或有發燒、腹瀉的病患,以免發生脫水現象。
  11. 灌食管子阻塞時,先以空針反抽或加壓的方式來處理,若無效,可注入溫水處理,但仍無法暢通時,請重新插管(若真的不願重新插管,可試灌碳酸飲料、小紅苺汁或胰臟酵素將之溶解);切勿以鐵線插入管內,以防鐵線穿破管子,造成危險。
  12. 患者若可自行活動,應鼓勵其於灌食後做輕度的活動以助消化。
  13. 定期追蹤患者的病情,營養指標及相關的生化檢驗值,水分攝入、排出量,做適當的配方調整。
空針灌食法(又稱批式灌食法,Bolus Feeding)
  1. 每隔2~4小時,將灌食配方已5~20分鐘的時間輸入鼻胃管內,一天灌食約4~8餐,每次灌食量最多不超過400 毫升(約200~300毫升)。
  2. 每次灌食前檢查胃餘容積,若胃容物大於100毫升(或一餐灌食量的1/3~1/2),宜先停灌,待2小時後再回抽一次,若殘留量減少則可繼續灌食,否則應觀察後再決定營養治療方針。
  3. 灌食速度不宜過快。
  4. 每次灌食後以溫開水30毫升左右沖洗管子,使管子通暢及防止食物殘留管內。
  5. 灌食時及灌食後1小時內,請將病人頭頸部抬高30~45度,以防管灌食倒吸入呼吸道,清醒者儘量採坐姿灌食。
  6. 每次灌食前後需洗淨灌食器。
連續式灌食法(Continuous Feeding)
  1. 初灌食時可用標準濃度(1.0kcal/ml),由20~50毫升/時 開始,並依病人情況每4~6小時檢查胃餘容積,若反抽胃存留量小於100毫升,則可依病人情況每6小時(2~8小時)增加20~25毫升/時 量累進增加,再慢慢調整至所需要的濃度與需要量。但若病患已禁食一段時間或使用元素配方時,則宜從半濃度(0.5kcal/ml)開始。
  2. 平均一天灌食8~24小時。
  3. 每四小時檢查胃餘容積,若胃容物大於100毫升(或前2個小時的灌食量),可先停灌並待1~2小時後再反抽一次; 若殘留減少,可繼續灌食,否則請觀察後再決定營養治療方針。
  4. 在每次灌藥前、後或每袋(瓶)滴食後(或每4小時),請用30毫升左右開水,用注射筒將灌食管沖洗乾淨,以防管子阻塞。
  5. 連續灌食袋以附有冰袋裝置者為佳,可使灌食溶液保持足夠低溫;若無冰袋裝置,灌食容量一次不宜超過4小時,但便利罐配方於室溫下可連續使用24時。
  6. 連續灌食袋以每24小時更換一套為宜。
  7. 宜避免同時改變速度和濃度,如採胃灌食時先調整濃度,而採腸灌食時則先調整速度。
  8. 病患灌食姿勢要一直維持頭部及頸部抬高30~45度。
  9. 連續灌食一般採用商業管灌食配方做為食材較佳,若為自調的配方需注意衛生、適當的濃稠度及滲透壓。
腸胃道灌食常見的不適症狀或併發症
  1. 胃排空遲緩
  2. 多發生於使用呼吸器、鎮靜劑、血糖過高、施行頭頸手術、長期臥床、採用高脂肪的灌食配方、併有敗血症的患者身上。

    a.可使用促進腸胃蠕動的藥物來改善症狀,例如:Metoclopramide、Cisapride、low dose Erythromycin、Domperidone。

    b.若只是胃排空遲緩而腸蠕動尚可的患者,可改用鼻至十二指腸、鼻至空腸或皮下內視鏡空腸造口灌食法來給予營養支持。

    c.至於血液動力學不穩的患者,切不可在此時強迫灌食或給予高濃度的靜脈營養,一定要等到血壓回穩,各種生命跡象穩定後再投予營養治療;否則會造成患者代謝負擔大幅增加,引起器官衰竭(尤其是心臟),加速死亡。

腹瀉

加護病房內引起腹瀉的常見因子有下列幾項:

  1. 藥物影響,例如:山梨醇(Sorbitol), Theophylline, 鎂制酸劑(MgO、Antasil-B、Fanta、Lederscon), Cimetidine, 鉀、磷的口服補充劑(KCl, neutral phosphate) , Lactulose, 輕瀉劑, 某些心臟藥(Digitalis、Quinidine、Lidocaine、Procainamide), 促進腸胃蠕動的藥物。
  2. 感染引起,糞便培養出Candida或檢測出Cytotoxin toxin B,或糞便檢驗出有WBC、pus。
  3. 抗生素所引起的腹瀉比Clostridium difficile引起的偽膜性結腸炎還要常見(例如:clindamycin、cephalosporins、ampicillin)。
  4. 腸胃道併發症引起的消化吸收不良症候群,如:refeeding diarrhea、villiatrophy。
  5. 糞塊阻塞。
  6. 細菌污染灌食配方或灌食器具。
  7. 將高滲透壓的配方直接灌入小腸中,或給腸胃道消化吸收不良的患者使用高脂配方。
吸入性肺炎
  1. 對於昏迷、虛弱、癱瘓、神經肌肉病變的高危險群患者要特別小心注意。
  2. 選擇適宜的管灌途徑,以預防食物倒吸,例如:鼻至十二指腸或空腸造口灌食。
  3. 儘量選擇連續灌食而不用批式灌食法。
  4. 灌食時及灌食後1小時內,頭部要抬高至少30以上。
  5. 每次灌食前要檢查插管位置是否正確,若是使用連續灌食則需每8小時確認一次。
  6. 高危險群患者,每次灌食前務必檢查胃殘餘量,連續灌食則每2~4小時檢查一次,若殘餘量太多,先暫時停灌,待2小時後再回抽檢查。

九、管灌飲食的合併症及其治療和預防法:

類別 常見症狀 導因 治療與預防方法
胃腸道合併症

噁心

嘔吐

- 腸胃道阻塞

- 胃排空遲緩

- 對灌食配方的濃度或供應量耐售不良

- 藥物影響

- 停止灌食,找出問題所在

- 檢查胃殘餘量,減慢灌食速度,改用連續灌食或停止灌食

- 使用小量稀釋配方,慢慢增加濃度及供應量,使用連續灌食

- 調整藥物,使用止吐劑

絞痛

腹脹

- 灌食速度太快

- 乳糖不耐症

- 胃排空太慢或胃內殘餘量太多

- 配方溫度太低

- 配方滲透壓過高

- 調整灌食速度或改採連續式灌食

- 使用不含乳糖之配方

- 減慢滴速,調整配方並考慮使用促進腸胃蠕動藥物

- 配方灌食前回熱至室溫

- 調整配方之適當滲透壓,稀釋配方或改用等滲透壓配方

腹瀉

蠕動過快

便秘

- 乳糖不耐症

- 滲透壓太高

- 灌食速度太快

- 配方或器具污染

- 吸收不良(如:短腸症,胰臟功能不良,放射治療合併症等)

- 精神緊張、疼痛

- 使用低渣配方

- 藥物影響(如: 抗生素)

- 活動不足,腸胃蠕動減少

- 使用低渣配方

- 水分攝取量不足

- 藥物影響

- 使用不含乳糖之配方

- 調整灌食濃度,採用等滲透壓的配方或稀釋配方,或改成連續性灌食方式

- 減慢灌食速度,改用連續灌食

- 確定配方製作及器具設備之清潔衛生,前次未灌完的配方要丟棄不用,連續灌食袋在每次倒入新配方前要沖洗乾淨,每24小時更換灌食袋

- 稀釋配方再逐漸增加濃度,或使用預解、元素配方飲食,或調整脂肪的比例、種類

- 灌食前儘量放鬆心情

- 使用含纖維素的配方

- 改用其他不會引起腹瀉藥物,使用止瀉劑

- 增加活動量

- 調整配方,增加纖維素

- 增加每日水分攝取

- 依醫囑調整藥物或使用軟便劑

代謝性合併症 水分過多

- 嚴重營養不良的患者,開始復餐時,給予過多的水分及鈉

- 心、肝、腎功能不全者

- 液體攝入量太多

- 先降低灌食的供應速度,再慢慢增加量並小心監測攝入量、排出量及觀察臨床表徵

- 對心、肝、腎患者可適度的使用利尿劑,並使用濃縮配方

- 使用濃縮熱量的配方,避免快速注入過多液體,包括靜脈注射

高張性脫水

- 嚴重水瀉

- 水分供應量不足

- 供應高滲透壓配方及高蛋白質配方給不易反應口渴的患者時易發生(如昏迷、氣切患者及嬰兒)

- 體內葡萄糖利用受損

依「腹瀉」項目處理

- 以灌食及靜脈注射補充水分

- 小心監測攝入量,排出量及臨床表徵

- 監測血糖及尿糖,考慮使用胰島素,調整配方中醣類的份量

高血糖症

- 胰島素缺乏(糖尿病)

- 體內代謝率大增

- 藥物影響

- 灌食配方中單醣含量過高

- 給予降血糖藥或注射胰島素控制血糖

- 開始以較低速度供應灌食,再配合降血糖藥物慢慢增加流速

- 限制配方中的醣類或使用脂肪含量較高的配方

低血糖症

- 降血糖藥物的作用

- 突然停止灌食

- 調整藥物劑量

- 停止灌食必需採漸進方式,每隔4小時監測尿糖及尿酮

高血鉀症

- 代謝性酸中毒

- 腎功能不足

- 配方中含鉀量太高

- 適度的使用降血鉀藥物、胰島素和葡萄糖的治療

- 改採用含鉀量低的配方

低血鉀症

- 腹瀉、嘔吐

- 明顯的營養不良

- 創傷恢復期

- 注射胰島素時

- 代謝性鹼中毒

- 監測血鉀濃度,在灌食或靜脈注射中補充足夠的鉀
高血磷症 - 腎功能不足 - 改採用含磷量低的配方
低血磷症

- 嚴重的營養不良

- 注射胰島素

- 在灌食或靜脈注射液中補充磷酸
高血鈉症 - 水分攝取不足或流失量太多(如:腹瀉、流汗過多、滲透性的利尿作用) - 增加水分的攝取,檢查配方的滲透壓,監測血清葡萄糖濃度
低血鈉症

- 鈉的攝取量不足

- 不正常的鈉流失(嘔吐、腹瀉、廔管)

- 輸入過多水分

- 液體積存過多

- 抗利尿荷爾蒙分泌不正常(SIADH)

- 適量補充鈉

- 限制水分,尤其注意靜脈注射量的控制

- 限制水分或視狀況使用利尿劑

血中二氧化碳濃度過高 - 呼吸功能衰竭 - 選用低醣、高脂肪的配方
機械性合併症

鼻咽部不適感

刺激皮膚破皮

鼻肉糜爛或壞死

急性鼻竇炎

急性中耳炎

灌食造口處皮膚刺激破皮

灌食管阻塞

- 管徑大小及管子的質料

- 插管技術

- 插管時期過長

- 腸胃道分泌物滲漏及灌食管摩擦

- 藥物阻塞,或藥物與配方不相容而凝結

- 配方太稠

- 灌食完畢未沖洗或沖洗管子的水份不足

- 選用小管徑、pu (polyurethane)質料之鼻胃管比較不會刺激黏膜

- 選擇固定管子的適當位置,減少鼻孔處壓力

- 長期灌食宜停止鼻胃灌食法,考慮造口灌食

- 保持造口處清潔,檢查造口是否有紅腫、觸痛、滲出液等,使用護膚乳霜

- 藥物要完全磨碎,儘量使用液態藥物;給藥前後要用25毫升的水沖洗管子,預防阻塞

- 選用口徑較大的管子或稀釋配方,或改用黏稠度較低的配方

- 每次灌食完畢以30毫升左右的開水沖洗,連續灌食則每4小時沖洗一次

吸入性肺炎

- 胃排空改變或胃殘餘量太多

- 頭部未抬高

- 插管位置不當

- 昏迷、虛弱、神經肌肉障礙、胃與食道括約肌功能障礙的高危險群

- 採連續灌食方式餵食,並減慢滴速

- 灌食時及灌食後1小時內,頭部抬高30o~45o

- 灌食前確認適當的插管位置

- 改用鼻至十二指腸或空腸造口灌食

咳嗽或嘔吐 插管技術錯誤 - 以X光確定插管位置,或打入10~25毫升之空氣並以聽診器確定。(註:後者的方法並不能確保完全的準確性)
其他 高張性非酮性昏迷 常發生於老年患者或血糖不穩者 注意管灌配方中醣類的比例以及沖泡後的濃度

十、管灌飲食的合併症及其治療和預防法:

一旦開始腸胃道灌食,醫護人員應密切的監測患者是否發生腸胃道的合併症,注意水份攝取、排出情形,並定期評估患者的營養狀況。

開始灌食之前

- 完成營養評估

- 檢查灌食插管位置是否正確

每次批式灌食之前 - 檢查胃殘餘量
連續灌食每4~6小時 - 檢查胃殘餘量
每小時 - 檢查連續灌食幫浦的滴速
每4小時 - 檢查生命徵象,包括血壓、體溫、脈搏、 呼吸
每6小時 - 檢查血糖;持續監測,若一切正常,非糖尿病患者灌食48小時後可停止每6小時檢查一次
每8小時

- 檢查攝入量及排出量

- 檢查尿液比重

- 記錄病患灌食總攝取量及耐受情況

每天

- 測量體重,或每週至少秤重3次

- 檢驗血液電解質、BUN、Cr直至穩定為止

- 檢視排便情況

每7~10天

- 檢驗所有生化質

- 重新評估營養狀況

視實際需要

- 觀察患者對灌食的所有不適反應,如:胃排空遲緩、嘔吐、腹瀉

- 檢查灌食插管的位置

- 檢驗氮平衡(N-balance)

- 檢驗生化質

- 清潔灌食設備

- 檢驗生化質

- 記錄重要細節於病歷上

參考資料

  1. Mahan LK, Escott-Stump S (eds). Krause’s Food, nutrition and diet therapy. W.B. Saunders, Philadelphia, 10th ed, 2000
  2. Whitney EN, Cataldo CB, DeBruyne LK (eds). Nutrition&Diet Therapy. West, St. Paul, 5th ed, 1999
  3. Gottschlich MM, Matarese LE, Shronts EP (eds). Nutrition Support Dietetics Core Curriculum. ASPEN Publishers, 2nd ed, 1993
  4. Shils M E, Young VR (eds). Modern Nutrition in Health and Disease, Philadelphia:Lea & Febiger, 8th ed 1994
  5. Langkamp-Henken B et al. Immunologic structure and function of the gastrointestinal tract. Nutr Clin Pract 7:100, 1990
  6. 中華民國飲食手冊‧台北:行政院衛生署(民國86年3版)
  7. The University of Michigan Medical Center, Parenteral and Enteral Nutrition Manual. 6th ed, 1990 章樂綺等合著‧營養與膳療學‧台北:偉華書局(民國87年初版)

靜脈營養

作者:黃秀華

全 靜 脈 營 養

前言:

「靜脈營養」顧名思義,就是把胺基酸、脂肪、醣類、維生素、礦物質及水份,經由靜脈滴注方式,幫助那些無法從腸胃道獲取足夠營養素來維持生命的患者,得到適宜的營養支持。靜脈營養可分為兩大類:全靜脈營養(Total parenteral nutrition,TPN, 又稱中央靜脈營養)及周邊靜脈營養(Peripheral parenteral nutrition, PPN, 又稱部份靜脈營養)。雖然靜脈營養無法完全符合人體自然生理的整個攝食、消化、吸收、代謝、排泄等過程,且其配方也無法涵蓋我們所需的全部營養素,但在營養醫療小組(NST)成員的嚴格監控下,只要能有效的控制各類併發症,對於一個腸胃功能無法作用的患者而言,它仍不失為一個可長期使用的安全營養治療方式。

一、適用對象:

  1. 腸胃功能無法作用者。
  2. 需要讓腸胃道長時間完全休息者。
  3. 嚴重營養不良,預期其至少5天以上無法進食的患者。
  4. 換言之,遇到下列情況可考慮使用全靜脈營養來改善病患的營養狀況:

    - 手術前或手術後患者,營養不良已成為一個主要的問題。

    - 預期患者至少5天以上無法進食,例如:長期的腸阻塞、嚴重感染。

    - 由於懷孕或化學治療併發長期嚴重嘔吐。

    - 短腸症或嚴重消化吸收不良症候群。

    - 急症患者合併反覆吸入性肺炎。

    - 需要長時間讓腸胃道完全休息,如胰臟炎、腸廔管。

    - 當腸胃道出現阻塞性的損害而無法使用腸道營養時,例如:腹部腫塊、小腸阻塞或沾粘。

    - 嚴重創傷或燒傷的患者,腸道營養無法足夠或無法達到長期的營養代謝需求。

    - 癌症患者接受積極的治療。

    - 嚴重腸黏膜的發炎性病變,如:潰瘍性結腸炎,克隆氏病(Crohn’s disease)。

    - 拒絕進食的患者,如:神經性厭食症。

二、限制使用:

但是有下列情況時,則不適合使用全靜脈營養:

  1. 預期使用全靜脈營養小於五天者 建議使用周邊靜脈營養。
  2. 腸胃道功能尚存者 應採用腸道營養,若攝食情況不佳,再輔以周邊靜脈營養補其不足。
  3. 無法取得靜脈注射管道者。
  4. 末期患者或醫療無望者 可使用周邊靜脈營養以節省醫療成本。

三、注射途徑:

全靜脈營養所使用的中央靜脈導管應只做營養滴注用途,但若中央靜脈必需同時 做其他治療,如:血行動力學的監測、抽血或給藥等,則於插置時應捨棄單一管徑而改用多重管徑(multilumen)的導管,以減低感染機會。常見的全靜脈營養注射途徑如下:

  1. 短期的中央靜脈營養注射途徑
  2. 傳統型的中央靜脈導管,經皮穿刺由鎖骨下靜脈、內頸靜脈或外頸靜脈直達上腔靜脈;此法經濟、易於拔除,可以使用導引線更換導管,用於急性照護的患者。

    a.鎖骨下靜脈(Subclavian vein)如需較長期使用全靜脈營養,建議使用此路徑。

    b.內頸靜脈或外頸靜脈(Internal or External jugular vein) 由於脖子的轉動,比較不易維持敷料的無菌狀態。

  3. 長期的中央靜脈營養注射途徑
  4. 用於長期住院或居家照護的患者,可讓病患享有更寬廣的活動空間

    a.隧道式中央靜脈導管(tunneled catheter) 以外科手術將導管先經過一段數英吋長的「皮下隧道」,再進入頭靜脈(cephalic)或鎖骨下靜脈或內頸靜脈而直達上腔靜脈,導管上有一紐扣裝置(Dacron cuff),可與皮下組織連黏固定導管並阻止上行性感染。導管依開口的設計不同又分為開口式尾端瓣膜式尾端(Groshong),可避免回血,減少血栓阻管。

    b.內植式注射平台(Port) 以外科手術將鼓型的Port埋於前胸皮下組織,導管一端連接於Port,另一端經由鎖骨下靜脈進入上腔靜脈內,Port上有一隔膜(septum)設計,其可重覆穿刺1000~2000次,每次穿刺後隔膜穿刺孔會自行癒合,以防止溶液外洩。

    c.周邊靜脈插入法(Peripherally inserted central catheter, PICC) 將導管由肘前的靜脈插入,穿過鎖骨下靜脈進入上腔靜脈內,它不需入 開刀房,在病床邊就可放置,且容易拔除,適用於中短期患者(2~6個月),但其管徑較小,不宜大量輸液。

    不論是從那一靜脈途徑插管,在導管插妥後投予營養輸液前,務必以X光再確認其終端已放妥入上腔靜脈內,如此上腔靜脈的快速血流才能迅速稀釋高濃度的全靜脈營養液,以避免靜脈炎或栓塞的情況發生。

一、營養素來源:

蛋白質(胺基酸)
  1. 主要功能為“同化作用”,如:修復組織、增加肌肉、合成血清蛋白等。
  2. 蛋白質全部以胺基酸的型態供應,分為標準胺基酸溶液及器官衰竭胺基酸溶液,濃度從3%~15%不等,佔8~20%的總熱量來源,約0.6-2.0 gm/kg/d一般成人的建議攝取量為:
  3. 每日營養素建議量(美國RDA):0.8 gm/kg/d

    輕度壓力:~1.0 gm/kg/d

    中度壓力:~1.3 gm/kg/d

    高度壓力:~1.5 gm/kg/d

    重度壓力:~2.0 gm/kg/d

  4. 每公克產生4 大卡熱量。
  5. 標準胺基酸溶液內含40~50%必需胺基酸(Essential amino acids, EAAs)及50~60%非必需胺基酸(Nonessential amino acids, NEAAs),適用於一般成人患者,例如:AminosynⅡ(3.5%, 5%, 7%, 8.5%, 10%, 15%)、FreAmineⅢ(3%, 8.5%, 10%)、Novamine(15%)、Travasol(3.5%, 5.5%, 8.5%, 10%)。
  6. 小兒胺基酸溶液
  7. 這類配方methionine、phenylalanine及glycine的含量較少,並添加taurine、glutamate及aspartate,例如:Aminosyn-PF(7%, 10%)、TrophAmine (6%, 10%)。

  8. 器官衰竭胺基酸溶液
  9. 腎衰竭配方

    a.這類配方大多只有必需胺基酸,不含或只含極少數的非必需胺基酸,例如:5.2%Aminosyn-RF (EAAs+Arginine&Histidine)、5.2% Amines(EAAs)、5.4%NephrAmine(EAAs+Cysteine&Histidine);但亦有添加非必需胺基酸的腎衰竭配方可供選擇,例如:6.5% RenAmine(EAAs+NEAAs)。

    b.研究顯示,腎衰竭患者必需胺基酸與非必需胺基酸的攝取量最好維持在EAAs : NEAAs = 2 : 1 ~ 4 : 1,較易達到正氮平衡及增加體重。

    c.未接受洗腎的腎衰竭患者,建議攝取量約0.6gm/kg/d。

    d.接受長期洗腎的患者,由於胺基酸會從透析的半透膜流失,且為了要維持正氮平衡避免蛋白質不足,建議攝取量約1.2-1.4 gm/kg/d;腹膜透析患者的建議攝取量則在1.2-1.5gm/kg/d。

    肝臟衰竭配方

    a.這類配方含豐富的支鏈胺基酸(~36% Branched chain amino acids,如Isoleucine、Leucine、Valine),少量的芳香族胺基酸(Aromatic amino acids,如Tyrosine、Phenylalanine、Tryptophan)及methionine,適用於肝腦病變的患者,例如:8% Hepacare、8% HepatAmine、7% Aminopoly-H。

    b.最好維持BCAA : AAA > 3 : 1,建議攝取量約0.5-0.8 gm/kg/d。

    創傷(壓力) 配方

    a.這類配方含豐富的支鏈胺基酸(~45%BCAAs),適用於高代謝率的重症患者,例如:7% Aminosyn-HBC、6.9% FreAmine HBC、4% BranchAmine。

    b.建議攝取量約1.2-2.0 gm/kg/d

  10. 定期監測BUN及24h-UUN來調整蛋白質的供應量。
脂肪
  1. 主要功能為提供熱量來源及避免必須脂肪酸缺乏(2-4%總熱量需來自linoleic acid)。
  2. 脂肪滴劑的主要的食物來源有:黃豆油、紅花籽油、魚油等,為長鏈脂肪酸(LCTs),濃度有10%、20%及30%三種(30%濃度國內未進口)。市售常見的脂肪滴劑有: Lipofundin S(10%, 20%)、Intrafat(10%, 20%)、Intralipid(10%, 20%, 30%)、LiposynⅡ&Ⅲ(10%, 20%)、 Lipovenous(10%, 20%)、Lipofundin MCT/LCT(10%, 20%)等。 每公克產生9大卡熱量。 脂肪滴劑會添加磷脂質(如lecithin、egg phospholipids)當做乳化劑,並以甘油來調整滲透壓,故10%、20%、30%的脂肪溶液熱量分別為每毫升1.1大 卡、2.0大卡及3.0大卡。
  3. 產品名 Lipofundin S Lipovenous Lipofundin MCT/LCT
    濃度及包裝 10% 500ml 20% 100ml 20% 250ml
    主成份 Soybean oil Soybean oil Soybean oil + MCT
    乳化劑 Soybean Lecithin 3-SN-phosphatidyl choline (egg lecithin) Egg yolk phospholipids
    熱量 1.1 kcal/ml 2.0 kcal/ml 1.908 kcal/ml
    滲透壓 340 mOsm/L 360 mOsm/L 380 mOsm/L
  4. 為避免fat-overload syndrome造成神經、心臟、肺臟、肝臟及腎臟功能異常,脂肪攝取量宜佔25-40%總熱量,約1.0~2.0 g/kg/d (一般最高不超過60%總熱量或3.0 g/kg/d)。
  5. a.為不損及免疫能力,脂肪滴劑應控制在 1 g/kg 或小於 30%總熱量。

    b.若高血糖或呼吸衰竭成為患者主要的困擾,可將脂肪滴劑增量超過30%總熱量。

  6. 肝病變患者,宜選用中鏈及長鏈脂肪酸(MCT/LCT )混合型的脂肪滴劑。
  7. 免疫功能不佳或需增強免疫力者,宜選用含-3脂肪酸豐富的脂肪滴劑。
  8. 少數患者在使用脂肪滴劑後,會發生某些副作用,如:發燒、發冷、嘔吐、背痛、胸痛等症狀。
  9. 若患者有下列情況,則應限制使用脂肪滴劑:
  10. a.高脂血症 – TG > 400 mg/dl

    b.胰臟炎合併高血脂症患者

    c.類脂質性腎病變 (lipoid nephrosis)

    d.凝血機能異常者

  11. 定期監測血中TG來調整脂肪供應量。
醣類
  1. 主要功能為提供熱量。
  2. 主要以葡萄糖(六碳糖Dextrose)的型態供應,溶液濃度從2.5%~70%不等(國內目前最高濃度為50﹪)。
  3. 每公克產生3.4大卡的熱量。
  4. 醣類的劑量約佔40~60%總熱量,滴注速度宜控制在1~ 5 mg/kg/min
  5. a.若醣類供應過量,易造成高血糖、尿糖、脂肪肝、膽汁滯留、二氧化碳產生過多、呼吸衰竭等現象。

    b.若醣類供應量不足,人體會分解蛋白質當作熱量來源。

  6. 肝臟對葡萄糖的利用率約為:0.4-1.2 g/kg/hr
  7. a.肝臟對葡萄糖的利用率,會隨著年齡老化、糖尿病、肝病、敗血症、壓力(創傷、大手術)而下降。

    b.若醣類供應量超過葡萄糖的利用率,可能導致HHNK 發生。

電解質
  1. 各個電解質有不同的鹽類製劑,例如:CH3COONa、NaCl、Na2PO4、CH3COOK、KCl、K2PO4、MgSO4、Ca-gluconate,至於全靜脈營養液中要選用那一種鹽類,則視患者體液的酸鹼情況而定;換言之,就是利用Chloride及Acetate來維持酸鹼平衡。
  2. 成人每日的需求建議量如下
  3. 鈉:1~2mEq/kg + replacement (60-100 mEq)

    鉀:1~2mEq/kg (60-100 mEq)

    鈣:10-15 mEq

    鎂:8-20 mEq

    磷:20-40 mEq

    氯:根據酸鹼平衡決定

    醋酸:根據酸鹼平衡決定

  4. 電解質需要量增加者:
  5. a.從腎臟、腸胃道或皮膚等處有不正常的流失現象。

    b.饑餓狀態(多日禁食)的患者再度餵食時。

  6. 電解質需要量減少者:
  7. 當人體出現不正常的電解質保留情況時,例如:鬱血性心臟衰竭、腎臟衰竭。

維生素
  1. 由於維生素及微量元素直接由靜脈投注,不經過腸胃道的消化吸收步驟,故其建議量較衛生署的國人每日營養素建議攝取量為低。
  2. 醫院多用市售的12種綜合維他命製劑(M.V.C. 9+3),例如:Infuvita、Mix-O-Vial來加入全靜脈營養液內。
  3. 維生素 成人每日需求建議量(ASPEN) Infuvita:Vial 1 + Vial 2 (10ml)
    維生素B1 (Thiamin) 3.0 mg 維生素B1 3.0 mg
    維生素B2 (Riboflavin) 3.6 mg 維生素B2 3.6 mg
    菸鹼酸(Niacin) 40 mg 菸鹼酸 40 mg
    維生素B6(Pyridoxine) 4.0 mg 維生素B6 4.0 mg
    泛酸(Pantothenic Acid) 15 mg 泛酸 15 mg
    維生素C(Ascorbic acid) 100 mg 維生素C 100 mg
    維生素D 5 g (200IU) 維生素D 5 g (200IU)
    維生素A 3300 IU 維生素A 3000 IU
    維生素E(Tocopherol) 10 IU 維生素E 10 IU
    生物素(Biotin) 60 g 生物素 60 g
    葉酸(Folic acid) 400 g 葉酸 400 g
    維生素B12 (Cyanocobalamin) 5 g 維生素B12 5 g
  4. 由於維生素與靜脈營養液混合後易呈現不穩定狀態,故不論是住院或居家照護的患者,最好是在要使
  5. 醫院中的全靜脈營養液通常不含維生素K,未服用抗凝血藥物的患者,可每週注射補充之 (2~4 mg VitK1/week)。
微量元素
  1. 成人每日的需求建議量如下
  2. 鉻(Chromium):10~15 g

    銅(Copper):0.3~0.5 mg

    錳(Manganese):60~100 g

    鋅(Zinc):2.5~5.0 mg

  3. 市售的微量元素製劑除鉻、銅、錳、鋅外,會另外添加硒 (Selenium)或碘(Iodine),例如:MTE-5、TE。
  4. 當患者在急性異化期、嚴重腹瀉或有大量造口滲出液時,需額外補充鋅。
  5. a.急性異化代謝期:2.0mg/day

    b.小腸液流失:12.2mg/L

    c.糞便或迴腸造口排泄:17.1mg/kg

  6. 若患者出現膽汁鬱積性黃疸,則應限制銅和錳的供應量。
  7. 若患者出現膽汁鬱積性黃疸,則應限制銅和錳的供應量。全靜脈營養液中不含鐵,因患者常有輸血治療,且人體貯存的鐵應足夠患者短期內使用;但若患者有缺鐵現象發生(非因失血所導致),則應加以補充含鐵製劑,如Ferrum Hausmann (Ferric hydroxide sucrose complex)、Imferon (Iron dextran)等。
  8. a.若患者是第一次使用鐵劑,應先給予測試劑量(test dose),以避免過敏現象發生。例如:將25mg Fe-dextran 加入50~100ml的 5%葡萄糖液或生理食鹽水中滴15分鐘以上。

    鐵的補充劑量

    mg Fe=0.66 × BW(kg) × [100- Hgb(100)/ 14.8 ]

    或 mg Fe=2.4 × BW(kg) × (15-Hgb)+500

    一旦缺鐵現象改善後即應停止補充,鐵劑最好不要當作全靜脈營養液的固 定配方或當作預防治療用。

水份
  1. 全靜脈營養的水份量一般在1500~3000ml/天。
  2. 體重 水份
    1~10 kg 100ml/kg/d
    >10~20 kg 1000ml + 50ml/kg×(BW-10kg)
    >20kg 1500ml + 20ml/kg×(BW-20kg)
  3. 重症患者在計算全靜脈營養液的水份攝取量時,應將靜脈藥物及血液製品的注射量一併納入考慮。
  4. 增加水份攝取量的情況:腎臟、腸胃道、皮膚或呼吸道流失增加。
  5. 限制水份攝取量的情況:心肺、腎臟、肝臟功能不全(衰竭)。

五、全靜脈營養配方:

  1. 醫院配方
  2. 各家醫院目前所使用的全靜脈營養液多為藥師在無菌室中以胺基酸溶液、葡萄糖溶液、電解質液、綜合維他命製劑、微量元素製劑等調配而成的「二合一溶液(蛋白質+醣類),滴注時再輔以脂肪滴劑即可提供患者全部的營養需求。一般成人全靜脈營養配方大致可分為下列幾類:普通配方、高蛋白配方、腎衰竭配方、肝衰竭配方。

    標準配

    範例一:美國密西根大學( 安那堡)附設醫院

    配方濃度固定,依據患者的營養需求來調整靜脈營養液的供應量,例如:每日1500毫升或2000毫升。

    a.普通全靜脈營養配方

    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    45 250 10 1 1050 1020 1825

    Sodium (Na+1):35 mEq

    Phosphate (PO4 -2):12 mM

    Potassium (K+1):40 mEq

    Chloride(Cl-1):52.5 mEq

    Calcium (Ca+2):4.5 mEq

    Acetate :74.5 mEq

    Magnesium (Mg+2):5 mEq

    Heparin sodium:1000 units

    b.低鉀全靜脈營養劑

    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    45.5 250 10 1 1050 1020 1825

    Sodium (Na+1):51 mEq

    Phosphate (PO4 -2):12 mM

    Potassium (K+1):23 mEq

    Chloride(Cl-1):52.5 mEq

    Calcium (Ca+2):4.5 mEq

    Acetate :74.5 mEq

    Magnesium (Mg+2):5 mEq

    Heparin sodium:1000 units

    c.心臟病全靜脈營養配方-無鈉配方

    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    45.5 350 10 1 1050 1360 2325

    Sodium (Na+1):0 mEq

    Acetate :45 mM

    Potassium (K+1):40 mEq

    Chloride(Cl-):37.5 mEq

    Calcium (Ca+2):4.5 mEq

    Gluconate:4.5 mEq

    Magnesium (Mg+2):8 mEq

    Gluconate:4.5 mEq

    Phosphate (PO4 -2):12 mM

    Heparin sodium:1000 units

    c.腎臟病全靜脈營養配方-必需胺基酸配方

    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    15.5 350 10 - 800 1253 1935

    Potassium (K+1): 40 mEq

    Acetate:45 mEq

    Heparin sodium:000 units

    範例二:高雄榮民總醫院

    視病患營養需要及病情發展,選擇適合的配方,一般以每日2000ml為原則,限水病患可使用濃縮的全靜脈營養液並改用20%脂肪滴劑,且全靜脈營養液內的電解質、微量元素及維生素劑量可視患者生化檢驗質而調整之。

    a.普通全靜脈營養配方

    TPN Formula AA (gm/d) Dextrose(gm/d) MVI(ml/d) TE(ml/d) Max. volume Min. volume Calorie(kcal/d)
    TPN A-30 60 250 10 2 2000 1200 1090
    TPN A-35 70 300 10 2 2000 1400 1300
    TPN A-40 80 350 10 2 2000 1600 1510
    TPN A-45 90 400 10 2 2000 1800 1720
    TPN A-50 100 450 10 2 2000 2000 1930

    Sodium (Na+1):100 mEq

    Magnesium (Mg+2):12 mEq

    Potassium (K+1):60 mEq

    Acetate:100 mEq

    Calcium (Ca+2):16 mEq

    Chloride(Cl-):36.5 mEq

    Phosphate (PO4 -2):16 mM

    b.肝衰竭全靜脈營養劑

    TPN Formula AA (gm/d) Dextrose(gm/d) MVI(ml/d) TE(ml/d) Max. volume Min. volume Calorie(kcal/d)
    TPN A-30 60 250 10 2 2000 1375 1090
    TPN A-35 70 300 10 2 2000 1575 1300
    TPN A-40 80 350 10 2 2000 1800 1510

    Sodium (Na+1):100 mEq

    Magnesium (Mg+2):12 mEq

    Potassium (K+1):60 mEq

    Acetate:100 mEq

    Calcium (Ca+2):16 mEq

    Chloride(Cl-):36.5 mEq

    Phosphate (PO4 -2):16 mM

    c.急性腎衰竭全靜脈營養配方

    TPN Formula AA (gm/d) Dextrose(gm/d) MVI(ml/d) TE(ml/d) Volume(ml/d) Calorie(kcal/d)
    TPN A-20 15.6 250 - 0.5 800 912

    d.慢性腎衰竭並洗腎全靜脈營養配方

    TPN Formula AA (gm/d) Dextrose(gm/d) MVI(ml/d) TE(ml/d) Max. volume Min. volume Calorie(kcal/d)
    TPN A-30 60 250 5 1 1500 1150 1090
    TPN A-35 70 300 5 1 1500 1350 1300
    TPN A-40 80 350 5 1 1550 1550 1515

    Sodium (Na+1):50 mEq

    Magnesium (Mg+2):6 mEq

    Potassium (K+1):30 mEq

    Acetate:50 mEq

    Calcium (Ca+2):8 mEq

    Chloride(Cl-):18.3 mEq

    Phosphate (PO4 -2):8 mM

    非標準配方

    醫師也可依據患者的個別狀況,捨棄使用標準配方而自行輸入蛋白質、脂肪、醣類、維生素、礦物質的營養需求量。

  3. 商業配方
  4. 市面上也有現成的全靜脈營養「二合一」商業配方,適合居家照護(安養院)或為節省人力的醫院使用,但其成份固定,無法隨著患者的個別需求加以調整,例如:

    商品名 廠商 蛋白質 gm/L 醣類 gm/L 電解質 熱量 kcal/L 滲透壓 mOsm/L 包裝
    Nutriflex 70/240、欣保康力70/240 B. Braun 柏朗 70.1gm AA 240gm glucose + 1240 2100 1000ml/袋、1500ml/袋
    Nutriflex plux48/150 B. Braun柏朗 48.1 gm AA 150 gm glucose + 790 1400 1000ml/袋、2000ml/袋
    Aminomix-1 Fresenius(馬里士) 50gm AA 200gm glucose + 1000 1769 1000ml/袋、1500ml/袋、2000ml/袋
    N14G30E Baxter 百特 42.5gm AA 150gm glucose + 770 1415 2000ml/袋
    PN Twin-1 中國化學 20gm AA 120gm glucose + 560 1425~1500 1000ml/袋

六、注意事項:

  1. 中央靜脈導管插妥後第一天,先滴注10%葡萄糖液並密切追蹤血糖。例如: D10W 25ml/h ×8h → 50ml/h ×8h → 75ml/h ×8h
  2. 當患者生命跡象平穩且血糖維持在 BS< 250mg/dl 才可開始使用全靜脈營養
  3. a.全靜脈營養應以24小時等速滴注。

    b.宜以1000毫升/日(42毫升/時)或100~200公克醣類/日 開始滴注並漸進調高,於2~3天內達到病患的營養需求。

    c.當患者嚴重營養不良或禁食太久,全靜脈營養配方應從少量、低醣、高磷、高鉀、高鎂開始(例如:100~150公克醣類、800毫升、800大卡,以不超過基本熱量需求為原則),並密切追蹤電解質及水份的平衡,於5~7天內漸進調高到病患營養需求量,以避免refeeding syndrome或overfeeding syndrome發生。

  4. 除了高脂血症、類脂質性腎病變、急性胰臟炎合併高脂血症及凝血機能異常 的患者外,所有的全靜脈營養均需開立脂肪滴劑,以提供必需脂肪酸及熱量來源。
  5. a.患者第一次使用脂肪滴劑時,應先給與測試劑量:"10﹪脂肪滴劑以1 ml/min 速度或20﹪脂肪滴劑以0.5 ml/min 速度滴注15~30 分鐘",若無過敏反應且病況穩定時,可將滴速增加,以6~8小時滴完(比如10﹪用100ml/h或20﹪用50ml/h的滴速),但重症患者最好滴注12~16小時。

    b.若患者250mg/dl TG 400mg/dl,建議每週只給予2次500 ml的10%脂肪滴 劑,或每週5次100 ml的20%脂肪滴劑,以避免必需脂肪酸缺乏,最好能延長點滴時間至16~24小時。

    若患者TG 400mg/dl,應先暫停脂肪滴劑。

    若患者有使用propofol時,脂肪劑量要隨之調降。

    若患者有肝臟病變時(如肝功能欠佳、脂肪肝、黃疸等),脂肪滴劑宜選用 中鏈脂肪酸含量豐富者,必要時可在病況穩定下,視黃疸指數的高低考慮使用循環式全靜脈營養治療法( Cyclic TPN)。

  6. 全靜脈營養液不含VitK,除了接受抗凝血治療的患者外,每週應補充一次VitK1 (10mg VitK1/Amp)。
  7. 若因故需暫停或立即中止全靜脈營養治療時, 應改用與全靜脈營養同滴速之 10%葡萄糖液,以避免反彈性的低血糖症發生(尤其對病況不穩的患者而言)。
  8. 僅量避免經由中央靜脈營養注射途徑給藥、測CVP、輸血、抽血。
  9. 除了胰島素及制酸劑(H2-blocker)外,其他藥物最好不要加入全靜脈營養液 中,以降低感染機會及藥物、營養素間的不相容性。
  10. 胰島素會吸附在全靜脈營養液的容器、管路及過濾器上而降低功效(一般失去 20~30% 頗為常見,甚至有研究指出可高達80%)。
  11. 接受全靜脈營養治療的患者,除非本身已有肝臟病變,否則不會出現黃疸指數大幅飆漲的現象;但有些患者有時會出現肝功能指數異(甚至早在開始全靜脈營養1~2週內就出現異常),許多因素如:靜脈營養液中醣類供應過量、胺基酸缺乏、脂肪過量、必需脂肪酸缺乏、肉酸(carnitine)缺乏、胺基酸分解產物的毒性、小腸內細菌過度繁殖、腸胃道缺乏刺激等等,都曾被認為會造成肝功能指數升高;所幸大多數患者都不會引起嚴重的肝功能失調,通常只要停止全靜脈營養,指數即會慢慢恢復正常,故可能的話,應儘早開始腸胃道灌食。

七、併發症的處理:

全靜脈營養的併發症可分為四大類,代謝性併發症、技術性併發症、腸胃道併發症及敗血性(感染性)併發症。

  1. 代謝性併發症
  2. 併發症 可能病因 症狀或徵象 治療 預防

    - 液體攝入量太多

    - 腎功能不全

    - 肝衰竭

    - 鬱血性心臟衰竭

    - 呼吸困難

    - 濕囉聲

    - 水腫

    - 體重增加

    - 限水

    - 使用利尿劑

    - 非常嚴重時可採透析

    - 開始靜脈營養時要注意水份的平衡

    - 監測攝入量及排出量

    - 監測血清及尿液的滲透壓

    低血容積症

    - 水分攝取不足

    - 過度利尿現象

    - 出血

    - 腹瀉

    - 水份跑到第三空間

    - 脫水

    - 口渴

    - 黏膜乾燥

    - 尿量減少

    - 體重減輕

    - 增加水分攝取

    - 補充colloid (PRBC, FFP, albumin,)及crystalloid(NS, 1/2S + 75mEq NaHCO3, Lactic Ringer’s)

    - 監測攝入量及排出量

    - 監測血清及尿液的滲透壓

    高血鉀症

    - 腎功能不全

    - 鉀供應量太高

    - 代謝性酸中毒

    - 使用鉀保留的藥物(如:aldactone)

    - 腹瀉

    - 心跳快速

    - 心跳停止

    - 寡尿

    - 感覺異常

    - 減少鉀攝取量

    - 使用鉀結合劑

    - 使用NaHCO3

    - 使用胰島素及葡萄糖

    - 監測血鉀

    - 評估藥物與營素的交互作用,尤其是保留鉀的利尿劑

    低血鉀症

    - 鉀供應量不足

    - 鉀的流失量增加(腹瀉、利尿劑、小腸廔管)

    - 再餵食症候群(refeeding syndrome)

    - 噁心、嘔吐

    - 意識不清

    - 心律不整

    - 心跳停止

    - 呼吸抑制

    - 增加靜脈營養液中的鉀供應量或由靜脈直接補充鉀

    - 除了限鉀患者,每日至少給予40mEq的鉀

    - 同化作用時,合成每公克的氮需要3 mEq的鉀

    高血鈉症

    - 水分供應量不足

    - 鈉攝入量太高

    - 大量水分流失(如:發燒、燒傷、換氣過度、滲透性的利尿現象、尿崩症)

    - 口渴

    - 皮膚飽滿度降低

    - 某些患者會有輕度的躁動不安

    - 血鈉、BUN、血比容上升

    - 補足水分

    - 減少鈉的供應量

    - 避免攝取過多的鈉

    - 監測水分平衡

    - 監測尿鈉

    低血鈉症

    - 水分攝取過多

    - 腎炎或腎上腺功能不全

    - 甲狀腺機能不足

    - 抗利尿荷爾蒙分泌不正常(SIADH)

    - 稀釋狀態(鬱血性心臟衰竭、肝硬化合併腹水)

    - 意識不清

    - 血壓低

    - 躁動不安

    - 嗜睡

    - 痙攣

    - 依據病因與臨床狀況,限制或增加水份及(或)鈉的攝取量

    - 治療與低血鈉相關的內分泌異常或其他疾病

    - 避免攝取過多水分

    - 除了心臟病、腎臟病或限水患者,每日應供給60~100 mEq的鈉

    - 監測尿鈉

    高血糖症

    - 快速滴注高濃縮的葡萄糖溶液

    - 敗血症

    - 胰臟炎

    - 糖尿病

    - 手術後的壓力

    - 缺乏鉻

    - 使用類固醇

    - 年紀大的患者

    - 由腸道及靜脈同時供應過量的葡萄糖

    - 血糖>200mg/dl

    - 代謝性酸中毒

    - 多尿

    - 劇渴

    - 使用胰島素

    - 降低靜脈營養液中的葡萄糖供應量

    - 全靜脈營養液開始滴速不要太快,漸進調高

    - 同時輸注胺基酸、葡萄糖及脂肪滴劑

    低血糖症

    - 突然中止靜脈營養支持

    - 胰島素劑量太高

    - 虛弱

    - 冒冷汗

    - 心悸

    - 嗜睡

    - 呼吸短淺

    - 給予葡萄糖

    - 降低胰島素劑量

    - 逐漸調降全靜脈營養液

    - 突然中止靜脈營養治療時,掛上同滴速之10%葡萄糖液以避免反彈性的低血糖症

    - 監測血糖值

    高三酸甘油脂症

    - 脂肪供應的速度高過血液對脂肪的廓清速度(大於4mg/kg/min)

    - 敗血症

    - 糖尿病

    - 多重器官衰竭

    - 病理性的高脂血症

    - 類脂質性腎病變

    - 藥物引起的脂肪代謝異常(如:cyclosporin)

    - 脂肪滴注後6小時,血中TG達到300~350mg/dl

    - 血脂正常的患者突然TG升高(如:敗血症)

    - 降低脂肪劑量

    - 延長滴注時間

    - 同時滴注葡萄糖

    - 開始靜脈營養液前先評估患者是否有高脂血症的病史

    - 避免脂肪劑量大於2.5g/kg/d或大於60%總熱量

    高血鈣症

    - 腎衰竭

    - 腫瘤溶解症候群(tumor lysis syndrome)

    - 癌症

    - 肉芽腫的病變

    - 供應過量的VitD

    - 長期臥床及壓力

    - 副甲狀腺機能亢進

    - 意識不清

    - 噁心、嘔吐

    - 脫水

    - 肌肉無力

    - 昏迷

    - 給予等滲透壓的生理食鹽水

    - 補充無機磷

    - 給予corticosteroids, mithramycin Bisphosphonate

    - 增加活動量(承重運動)

    - 評估VitD的攝取量

    低血鈣症

    - VitD攝取量不足

    - 副甲狀腺機能不足

    - 過量輸血導致Citrate結合鈣離子

    - 低白蛋白血症

    - 感覺異常

    - 強直性痙攣

    - 躁動不安

    - 心室心律不整

    - 補充鈣

    - 每日供應15 mEq的鈣

    高血鎂症

    - 供應過量的鎂

    - 腎功能不全

    - 呼吸癱瘓

    - 低血壓

    - 心室早發性收縮

    - 心跳停止

    - 昏迷

    - 嗜睡

    - 肝功能失調

    - 降低鎂的供應量

    - 監測血鎂

    低血鎂症

    - 再餵食症候群

    - 酗酒者

    - 使用利尿劑

    - 鎂流失量增加(如:腹瀉)

    - 藥物影響(如:cyclosporin)

    - 糖尿病酮酸中毒(DKA)

    - 化學治療

    - 心律不整

    - 強直性痙攣

    - 抽搐

    - 肌肉無力

    - 補充鎂

    - 監測血鎂

    高血磷症

    - 供應過量的磷

    - 腎功能不全

    - 感覺異常

    - 癱軟性痲痺

    - 意識不清

    - 高血壓

    - 心律不整

    - 長期血磷過高導致組織鈣化

    - 降低磷的供應量

    - 使用磷結合劑

    - 監測血磷

    低血磷症

    - 酗酒者

    - 吸收不良

    - 酸中毒

    - 血鎂過低

    - 血鈣過低

    - 再餵食症候群

    - 呼吸性鹼中毒

    - 藥物影響(如:高劑量的salicylate)

    - 肌肉失調

    - 肌肉無力

    - 痙攣

    - 腦病變

    - 昏迷

    - 紅血球溶解

    - 副甲狀腺機能亢進

    - 補充磷

    - 監測血磷

    腎前高氮血症

    - 脫水

    - 蛋白質供應過量

    - 醣類及脂肪的熱量供應不足導致患者分解體組織蛋白當做熱量來源

    - 腸胃道出血

    - BUN升高(BUN:Cr>20:1)

    - 增加水份攝取

    - 降低蛋白質供應量

    - 增加醣類及脂肪的熱量供應

    - 監測BUN

    - 氮平衡測驗

    過量餵食

    - 醣類或蛋白質供應過量

    醣類過量:

    - 二氧化碳滯留

    - 心包填塞

    - 肝功能失調

    蛋白質過量:

    - BUN升高

    - 氮排泄量過高

    - BUN:Cr的比例升高

    - 降低醣類及蛋蛋白質的供應量至符合患者營養需求即可

    - 供應2~4%總熱量的Linolenic acid或8~10%總熱量的脂肪滴劑,尤是嚴重營養不良或預期無法由口進食超過3週的患者

  3. 技術性併發症
  4. 併發症 可能病因 症狀 治療 預防
    氣胸

    - 由沒有經驗的人插管

    - 呼吸困難

    - 心跳快速

    - 咳嗽不止

    - 輕微氣胸可先觀察之

    - 嚴重氣胸需插

    - 由有經驗的人插管

    氣體栓塞

    - 空氣侵入注射導管

    - 發紺

    - 呼吸急促

    - 低血壓

    - 心臟雜音(典型症狀)

    - 立即將患者躺向左側並把頭部放低,好讓空氣停留在右心室尖直到其被吸收為止

    - 由受過良好訓練的人員放置導管

    導管栓塞

    - 插管人員技術欠佳,致使靜脈導管斷裂,隨血流進入心臟形成血栓

    - 心律不整

    - 若無法利用導管環(snaring)移除,則以手術方式取出導管尖端

    - 由受過良好訓練的人員放置導管

    靜脈栓塞

    - 靜脈受到創傷

    - 低血壓

    - 溶液的滲透壓

    - 高凝血性病變

    - 敗血症

    - 手臂、肩膀或頸部腫脹、疼痛

    - 抗凝血治療(使用urokinase或streptokinase)

    - 拔除導管

    - 使用silicon材質的導管

    - 靜脈營養液中添加heparin

    - 使用低劑量的warfarin治療

    導管閉塞

    - 低血壓

    - 無法維持管路的暢通

    - 導管外圍形成纖維鞘

    - 溶液沉澱

    - 增高血壓來維持連續性的輸注速率

    - 抗凝血治療(使用urokinase或streptokinase)

    - 使用管徑較大的合適導管

    - 定時沖注導管

    - 監測溶液是否有沉澱

    導管尖端位置放置不當

    - 靜脈血管分佈異常

    - 由沒有經驗的人插管

    - 靜脈炎

    - 嚴重心肺窘迫

    - 可能會有栓塞現象

    - 拔除導管

    - 由受過良好訓練的人員放置導管

    靜脈炎

    - 由周邊靜脈輸注高滲透壓的溶液(900mOsm/kg)

    - 靜脈管路滲液

    - 周邊位置紅腫疼痛

    - 改變周邊插管位置

    - 若恰當的話,開始中央靜脈營養支持療法

    - 可使用脂肪滴劑來降低周邊靜脈營養溶液的滲透壓

    - 可能的話,減少周邊靜脈營養液內的電解質及其他添加物

    導管引起的敗血症

    - 導管置放技術欠佳

    - 導管護理不良

    - 靜脈溶液污染

    - 不明原因的發燒、發冷

    - 導管周圍部位出現紅腫硬塊

    - 拔除導管,重新於另一處插管

    - 嚴格執行插管及導管護理的標準程序

  5. 腸胃道併發症
  6. 併發症 可能病因 症狀或徵象 治療 預防
    脂肪肝

    病理不明,可能的理論包括:

    - 輸注過多的醣類

    - 輸注過量的熱量或脂肪

    - 輸注過量的胺基酸

    - 必需脂肪酸及肉酸缺乏

    - 開始全靜脈營養後1~3週出現肝功能指數升高現象

    - 減少醣類供應

    - 若症狀無法改善,建議使用Cyclic PN

    - 排除其他病因

    - 同時輸注胺基酸、葡萄糖及脂肪滴劑

    - 避免過量餵食

    - 避免葡萄糖輸注速度超過5~7mg/kg/min

  7. 感染性併發症
  8. 感染性併發症的感染源很多,其中以中央靜脈導管的置放、導管護理、靜脈溶液的污染最為常見,臨床上若懷疑導管感染卻得不到陽性血液培養反應時,感染徵兆如:發冷、發燒、心跳快速、血壓突然下降、血糖高漲、白血球過高等,再加上拔除導管後24小時內症狀改善,亦可視為導管感染的直接證據。

八、監測原則:

一旦患者開始使用全靜脈營養,應每天追蹤各項生化檢驗值至正常後,再參考下列方式定時監測。

開始使用前/td> 每日 每週2次 每週1次 醫囑指示
BH X
I/O X(Q8h in ICU)
Catheter site X X
Temperature X X
BW X X
Na, K, Cl X X
BUN, Cr X X
BS X X
GOT, GPT, ALK-P X X
T. Bil X X
CBC X X
Mg, IP, Ca X X
TP, Alb X X
TG X X X
24-h UUN X
PT, PTT X X
Fe X X
Transferrin X X
Prealbumin X X

九、全靜脈營養轉換至腸道營養:

使用全靜脈營養的患者,因腸胃道有一段時間沒有使用而造成腸絨毛萎縮,失去功能,故欲停用全靜脈營養前,應先確認患者的腸胃道有能力攝取合宜的熱量,再循序調降。例如:為減少腸胃道消化吸收不良的症狀,最好以半濃度(0.5大卡/毫升)、低熱量(500大卡/天)的元素配方或預解配方開始灌食,以刺激腸絨毛的再生。當患者經口攝食每日可達800大卡以上時,先將全靜脈營養液減成半量,並視患者腸胃道功能及病情進展,調整管灌配方及濃度,待腸道營養能達到患者75%的總熱量需求時,再停止全靜脈營養;理想上,整個過程費時約2~3天。

周 邊 靜 脈 營 養

一、適用對象:

  1. 暫時無法使用腸道營養,且預期使用靜脈營養小於10天的短期患者,例如:手術後未進食前的過渡時期營養補充。
  2. 進食不佳的患者,可採用胃腸道營養合併周邊靜脈營養治療,來改善其營養狀況。
  3. 瀕臨營養不良邊緣的患者,須營養支持來避免其進一步惡化。

二、限制使用:

有下列情況,則不適合使用周邊靜脈營養:

  1. 無法取得周邊靜脈注射管道者。
  2. 無法忍受大量液體者,例如:心、肺、腎、肝衰竭的限水患者。
  3. 腸道營養供應正常,且無營養不良或只是輕度營養不良的患者。

三、注射途徑:

  1. 傳統型的周邊靜脈注射法
  2. a.只能短期使用,最多不超過3~4天,需經常更換導管注射位置(最好每24~36小時),以避免血栓性靜脈炎發生(thrombophlebitis)。

    b.只能使用滲透壓小於900mOsm/L的低濃度靜脈營養液,對營養狀況的改善較為緩慢。

  3. 新型的周邊靜脈插管法(Extented dwell catheter,又稱為midline 或midclavicular catheters)
  4. a.使用管徑較大的導管(5~7英吋)放入較大的靜脈內,可延長使用期限至3~6週,不需經常更換靜脈注射位置。

    b.導管放置於較大的靜脈內,讓靜脈營養液的選用更有彈性而不必憂慮靜脈炎的發生。

四、營養素來源:

  1. 蛋白質
  2. a.市售有各式各樣不同種類的胺基酸溶液,可針對病情需要加以選擇,方式同全靜脈營養。

    b.通常所使用的胺基酸溶液濃度為3~5%,最高不宜超過8﹪。

  3. 脂肪
  4. a.脂肪滴劑為等滲透壓的配方。

    b.可針對病情需要選擇合宜的脂肪滴劑,方式同全靜脈營養。

    c.健保不給付周邊靜脈營養的脂肪滴劑,除非是嚴重燒傷病患、使用全靜脈營養者、重大手術後5~7天仍不能進食者,故非必要,一般的周邊靜脈營養較少使用脂肪。

  5. 醣類
  6. 通常所使用的葡萄糖溶液濃度為5~7.5%,最好不要超過10%。

五、注意事項:

  1. 周邊靜脈營養屬短期的營養支持法,一般約使用5~7天。
  2. 周邊靜脈營養液內的各營養素滲透壓總和應小於900mOsm/L。每公升靜脈營養溶液的滲透壓估算方式如下:
  3. 胺基酸 amino acid 10 mOsm/gm
    葡萄糖 dextrose 5 mOsm/gm
    脂肪 fat emulsion 1.7 mOsm/ ﹪
    鈉鹽 Na+-salts 2 mOsm/mEq
    鉀鹽 K+-salts 2 mOsm/mEq
    葡萄糖酸鈣 Ca+2-gluconate 1.4 mOsm/mEq
    硫酸鎂 Mg+2-sulfate 1 mOsm/mEq

六、周邊靜脈營養配方:

  1. 醫院配方
  2. 由藥師在無菌室中以胺基酸溶液、葡萄糖溶液、電解質液、綜合維他命製劑、微量元素製劑等調配而成的「二合一」溶液。

    範例一:美國密西根大學附設醫院
    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    25 100 10 1 1050 440 880

    Sodium (Na+1):47 mEq

    Phosphate (PO4 -2):9 mM

    Potassium (K+1):23 mEq

    Chloride(Cl-1):35 mEq

    Calcium (Ca+2):4.5 mEq

    Acetate:72.5mEq

    Magnesium (Mg+2):5 mEq

    Heparin sodium:1000 units

    範例二:長庚醫院
    AA (gm) Dextrose(gm) MVI(ml) TE(ml) Volume(ml) Calorie(kcal) Osmolarity(mOsm/L)
    25 100 1 - 1000 440 848

    Sodium (Na+1):55 mEq

    Phosphate (PO4 -2):13.5 mM

    Potassium (K+1):38 mEq

    Zinc:12.35 mg

    Calcium (Ca+2):4.5 mEq

    Chloride(Cl-1):61.5 mEq

    Magnesium (Mg+2):11.5 mEq

    Acetate :14 mEq

  3. 商業配方
  4. 市面上也有多種現成的周邊靜脈綜合輸液供我們選擇,例如:

    商品名 廠商 蛋白質g/L 醣類g/L 電解質 維生素 熱量kcal/L 滲透壓mOsm/L 包裝

    Nutriflex 40/80

    欣保康力40/80

    B. Braun

    柏朗

    40.1g AA 80g glucose 480 900

    1000ml/袋

    2000ml/袋

    Glycal-Amin

    力卡安命

    尚典

    30g AA 30g glycerin 246 735 500ml/瓶

    Moriamin-2

    蒙利安命-2

    中化

    30g AA 50g sorbitol 320 600

    500ml/瓶

    200ml/瓶

    AKE-1100

    Fresenius(馬里士)

    30g AA 30g sorbitol 360 806

    500ml/瓶

    Amicaliq

    胺美卡立克

    台田

    27.5g AA 75g glucose 410 約900

    500ml/袋

    Aminol-V

    胺美樂-維

    信東

    50g AA 50g sorbitol 400 975

    500ml/瓶

    1000ml/瓶

透 析 中 靜 脈 營 養

中度至重度營養不良的長期洗腎患者,若攝食情況不佳,且試過腸道營養療法,如灌食或口服營養補充品也無法改善營養狀況時,在透析的過程中給予靜脈營養支持(Intradialytic parenteral nutrition, IDPN),在許多文獻上被認為是個可以改善營養不良的另一選擇。

  1. 適用對象
  2. 長期接受透析的營養不良患者,無法由飲食、口服營養補充品或管灌飲食來達到適宜的營養需求,並且具有下列情況時,可採用透析中靜脈營養來改善患者的營養狀況:

    a.腸胃道功能障礙,經治療亦無法攝取足夠的營養素。

    b.病患未達使用全靜脈營養的標準或不適合接受全靜脈營養治療。換言之,欲使用透析中靜脈營養,除了無法由腸道獲取足夠的營養支持外,尚需具備下列6項條件中的3項以上,才可開始透析中靜脈營養。

    d.過去3個月平均血清albumin<3.4gm/dl

    e.過去3個月平均血清Cr<8.0gm/dl

    f.體重減輕大於10%的理想體重或20%的平常體重

    g.呈現中度至重度營養不良

    h.每日攝食量:蛋白質<0.8gm/kg,熱量<25kcal/kg

    i.主觀性整體評估(Subjective global assessment, SGA)評定為C級的嚴重營養不良患者。

  3. 停用透析中靜脈營養的標準
  4. 過去3個月平均血清albumin>3.8gm/dl以上。

    過去3個月平均血清Cr>8.0gm/dl以上。

    臨床檢查營養狀況改善,包括"乾"體重的增加。

    主觀性整體評估(SGA)評定為A級的營養良好或B級的中度營養不良。

    進食量增加:蛋白質攝取>0.8gm/kg,熱量攝取>25kcal/kg。上述5項中有任3項符合,或透析中靜脈營養治療6個月後仍然沒有改善,或透析中靜脈營養治療出現併發症或不耐症,則應予以停用。

  5. 使用方式
  6. 視患者的營養狀況、疾病因素及個人忍受度,來決定靜脈營養液的使用量及成份,換言之,就是以腸道營養加透析中靜脈營養來達到患者的營養需求量:每公斤體重1.2~1.4公克的蛋白質及30~35大卡的熱量。一般而言,透析中靜脈營養液大致使用8~15%的胺基酸溶液、10~20%的脂肪滴劑及50~70%的葡萄糖液,總液體容量最好能控制在750~1000毫升。

    胺基酸

    a.選用8~15%含有必需胺基酸及非必需胺基酸的溶液。

    b.每週固定3次透析的患者,其建議量為120~150公克/週,即每次透析給予40~50公克的胺基酸。

    c.雖然在透析的過程中輸入的胺基酸有部份會流失,但若採用含有葡萄糖的透析液或同時輸注葡萄糖,則可降低胺基酸的流失率,例如:靜脈營養輸液在血液幫浦之後給,只有約10%的胺基酸會流失。

    脂肪

    a.慢性腎功能不全的患者,往往伴有脂肪代謝異常的現象,其中尤以三酸甘油酯偏高最為常見,故應測量脂肪滴劑輸注前後的血清三酸甘油酯濃度,以便調整其劑量及滴速;若TG>400mg/dl,可考慮採用只含胺基酸及葡萄糖的「二合一」靜脈輸液。

    b.首次使用脂肪滴劑的患者,應先給予測試劑量來排除過敏反應,若患者出現脂肪耐受不良的急性臨床症狀如呼吸困難、發紺、冒冷汗、噁心、嘔吐、發燒、頭痛、掉血壓等,則應立即停用。日後可再嘗試含他種乳化劑之脂肪滴劑,若仍有過敏現象,則採用只含胺基酸及葡萄糖的靜脈營養輸液。

    葡萄糖

    a.每次透析約給150~200公克的葡萄糖(包括透析液內的葡萄糖)。

    b.治療過程中需監測血糖變化,通常於透析前、透析中、透析結束時及透析後45分鐘做血糖監測。

    c.視臨床狀況,可在靜脈營養輸注結束時,給予患者一些醣類的食物,以預防反應性的低血糖症出現。

    維生素及礦物質

    a.維生素需根據醫囑決定是否添加。

    b.因腎衰竭患者不需額外的電解質,故通常只在靜脈營養輸液中添加氯化鈉(NaCl),以避免肌肉痙攣的現象,若出現再餵食症候群,則需另外添加鉀、磷、鎂等。

    輸注方式

    可於靜脈迴路滴注室(venous drip chamber)的輸注管,或使用18G的針頭插入靜脈迴路輸液橡皮袖口位置,以點滴幫浦(infusion pump)輸注,每次療程約為3.5~4小時。

    若患者使用的是胺基酸、葡萄糖及脂肪的「三合一」混合靜脈輸液,只要將輸注量除以療程時間等速滴注即可。

    若患者使用的是脂肪與胺基酸、葡萄糖分開滴注的方式,則脂肪滴劑通常是在胺基酸及葡萄糖的綜合靜脈輸液達到全量後才開始添加,且剛開始輸注的前30分鐘,以1ml/min滴注並觀察有無不適症狀,如無不良反應,則改以20%脂肪滴劑每分鐘滴注1ml,或10%脂肪滴劑每分鐘滴注2ml,速度不可過快。至於胺基酸及葡萄糖輸液則建議:第一次輸注速度為150ml/hr,以後每次療程以25 ml/hr遞增,最高以不超過350 ml/hr為原則。

  7. 透析中靜脈營養配方
  8. 醫院配方

    依患者需求調配,例如

    標準配方:50%葡萄糖液250毫升+10%胺基酸液500毫升+20%脂肪滴劑250毫升

    無脂配方:50%葡萄糖液300毫升+10%胺基酸液500毫升

    成份 胺基酸(公克) 脂肪(公克) 葡萄糖(公克) 容積(毫升) 熱量(大卡)
    標準配方 50 50 125 1000 1125
    無脂配方 50 - 150 800 710
    注意事項

    a.密切監測透析中靜脈營養療法的副作用:

    1. 是否給予過多的液體?可使用高效率透析膜或超過濾脫除水份
    2. 靜脈營養輸注過程中是否有高血糖的現象?若血糖>300mg/dl,則需以RI控制,當透析結束後,血糖值能控制在 200~300 mg/dl,倘若能在200 mg/dl以內則更佳。
    3. 靜脈營養輸注結束後是否出現低血糖的現象?在透析結束時,給予患者含醣類食物來預防反彈性低血糖發生。
    4. 靜脈營養輸注結束後是否出現低血磷、低血鉀的現象?避免再餵食症候群的發生

    b.每次透析中靜脈營養治療時間最好不要小於3.5小時,以避免低血糖的發生。

    c.若患者有貧血現象,在使用透析中靜脈營養治療後,會因增加體內代謝作用需較多的氧氣,而讓患者出現呼吸短促現象;若患者同時併有肺部疾病,則易產生二氧化碳滯留症狀。

    d.透析中靜脈營養液最好不要與藥物同時輸注,以避免兩者間的交互作用,若在透析過程中一定要投予藥物的話,應先暫停透析中靜脈營養治療。

    e.在透析中靜脈營養治療時最好不要同時輸血,以免造成液體負荷過多。

    f.避免下列錯誤觀念

    1. 給予白蛋白(Albumin)來補充營養-輸注白蛋白是為了要維持腫脹壓(oncotic pressure),並非營養補充劑。
    2. 胺基酸製劑在血液幫浦之前給-此會造成胺基酸大量流失
    3. 只給胺基酸而不給葡萄糖或脂肪-無法供應足夠的熱量,以致胺基酸經糖質新生作用(gluconeogenesis)被分解為熱量來源。

    g.透析中靜脈營養整個療程約為3~6個月,一般而言,當患者能進食到90﹪ 以上的營養需求時,即可考慮停止靜脈營養治療。

五、併發症之處置:

併發症 可能原因 治療
高血糖症 靜脈營養液輸注快速,使患者無法及時代謝葡萄糖,造成血糖>300mg/dl 靜脈營養液輸液中加入2~6u RI
低血糖症 透析結束後患者血糖<80mg/dl,此現象較易發生於使用只含胺基酸及葡萄糖而無脂肪滴劑的靜脈營養綜合輸液 透析結束時給予患者含醣類食物,如:果汁一杯
低血鉀症 嚴重營不良患者快速輸入營養液,導致電解質移入細胞內以應付合成代謝所需 靜脈營養輸液中添加鉀,或提高透析液中鉀的濃度
低血磷症 嚴重營不良患者快速輸入營養液,導致電解質移入細胞內以應付合成代謝所需 使用高效率的透析器 每1000大卡靜脈營養輸液中添加10~20mM的K2PO4或Na2PO4
骨骼肌痙攣 滲透壓改變所引起 超過濾速度太快 靜脈營養輸液中添加75~150mEq的NaCl 透析前給Quinine sulfate

六、監測原則:

為了避免透析中靜脈營養療法常見的併發症,如葡萄糖代謝異常、脂肪耐受不良、礦物質及電解質不平衡的發生,並評估此種療法是否有助於改善患者營養狀況,應定時監測及追蹤下列項目。

透析前 透析1小時 透析後 每月
血糖 x x x x
血鈉 x x
血鉀 x x x
血磷 x x
血清白蛋白 x
血膽固醇 x
血三酸甘油酯 x
肝功能 x
尿素廓清率(KT/V or URR) x
乾體重(dry weight) x

參考資料

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  2. Mahan LK, Escott-Stump S (eds). Krause’s Food, nutrition and diet therapy.W.B.Saunders, Philadelphia, 10th ed, 2000
  3. Whitney EN, Cataldo CB, DeBruyne LK (eds). Nutrition&Diet Therapy. West, St. Paul,5th ed, 1999
  4. Holcombe BJ.Adult parenteral Nutrition. In Young LY, Koda-Kimble MA, eds.The Cinical Use of Drugs:Applied Therapeutics, Inc. USA, 6th ed. 1995
  5. Lazarus JM. Recommended Criteria for Initiating and Discontinuing Intradialytic Parenteral Nutrition Therapy. AJKD 1999;33(1):211~216
  6. Cato Y. Intradialytic Parenteral Nutrition Therapy for the Malnourished Hemodialysis Patient. J of Intravenous Nursing 1997;20(3):130~135
  7. Shils M E, Young VR (eds). Modern Nutrition in Health and Disease.Philadelphia:Lea & Febiger, 8th ed 1994
  8. Holcombe BJ. Parenteral Nutrition. In Interdisciplinary Nutrition Support Review. ASPEN, 1999
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  10. Mortelmans AK et al. Intradialytic Parenteral Nutrition in Malnourished Hemodialysis Patients:A Prospective Long-term Study. JPEN 1999;23(2):90~95.

心 臟 重 症

 
急性冠心症 心臟衰竭及肺水腫 高血壓急症及主動脈剝離 心律不整

急性冠心症

作者:林少琳

前言

急性冠心症(Acute Coronary Syndromes)的臨床表現是多變的,由於此症候群往往會造成很嚴重的後果,所以對這類病人,醫師應提高警覺。譬如缺氧引起的胸悶、胸痛,心室不整脈(心悸、頭暈、昏厥)或因左心室功能異常而引起之端坐呼吸等。在老年人、女性病人或糖尿病病人有可能會有非典型胸痛或消化不良之主訴。高級心臟救命術(ACLS)強調應盡快做心電圖,在10分鐘內應確定病人是否為急性冠心症,由心電圖之變化可將病人迅速分為兩大類:(a)類有ST波上升及(b)類無ST波上升。在(a)類有ST波上升者,大部分演變為有Q波心肌梗塞,少部分變為無Q波心肌梗塞。在(b)類無ST波上升者,可演變為不穩定型心絞痛或非ST上升型心肌梗塞(NSTEMI),二者之區別是由血中心肌標記(cardiac marker)是否上升為準,在NSTEMI組之病人則大部分變為無Q波心肌梗塞,只有很少數變為有Q波心肌梗塞。其實不穩定型心絞痛、無Q波心肌梗塞、或Q波心肌梗塞是同一事件之不同程度的表現。參考下表:

慢性穩定型心絞痛-->微小心肌受損(troponin上升/CK-MB正常)-->不穩定型心絞痛,(心肌標記為正常)-->無Q波心肌梗塞,(心肌標記上升)-->典型有Q波心肌梗塞

最近ACC/AHA guideline將ST上升型及非ST上升型心肌梗塞(non-ST-segment elevation MI)取代Q波及非Q波心肌梗塞,原因是我們對急性冠心症病患要做緊急治療計畫時,後者之幫助不大。

急性冠心症之病生理學:

急性冠心症由於冠狀動脈內的粥狀硬塊(plaque)破裂造成。粥狀硬塊之脫落,會引起血小板凝集、纖維原血塊形成、及冠狀動脈阻塞。血管阻塞數秒內,即可造成心肌缺氧(ischemia); 20至40分內,即造成心肌受損(injury); 並在1至2小時內,逐漸演變梗塞(infarction),此即所謂3I(ischemia, injury, infarction)之過程。如果血管完全阻塞,在6小時內,90%的梗塞已經完全形成。明瞭這種3I之過程; 才能分辨缺血性胸痛之治療流程(algorithm)演變。

如果血栓在血管內之形成過程中,並非持續惡化,而呈間歇性進行,臨床上即出現不穩定型心絞痛; 如果進行至完全阻塞,則出現AMI。AMI是否具有Q波,取決於阻塞過程之時間長短,及是否具有側枝循環。

早上6點至中午為第一高峰,另一時段,則為黃昏時間,以每週時段而言,週一早上最常見。由於早晨期間,交感神經活性較強,catecholamine釋放增加,血小板活動變強,而且胞漿素原抑制者(plasminogen inhibitor)與胞漿素原比例改變,造成粥狀硬塊易破裂,形成血栓。阿斯匹林及乙型阻斷劑可減少在早晨發作之心肌梗塞及心室心律不整。

III.急性冠心症之緊急處置:

  1. 處置之分類:
  2. 在美國心臟學院/美國心臟學會(ACC/AHA) Guideline中

    Class I 指處置是有益且有效的

    IIa指證據較偏向有效及有幫助

    IIb指有效之證據較不明確

    III指該處置無效,甚至可能有害

  3. 到院前之處置
  4. 根據文獻統計,急性心肌梗塞的死亡病人中,一半的病人在病發後一小時內死亡。這種心臟性瘁死多半與心室心跳過速或心室顫動(VT/VF)有關,可經由心肺復甦術(CPR),儘早給予“去顫術”及立刻施予高級心臟救命術(ACLS),而獲得改善。近年來的研究指出,病人越早被送到醫院,則可越早接受血栓溶解劑之治療;因而減少死亡率,減少梗塞範圍,及改善左心室功能。在有血栓溶解劑治療之時代來臨之後,再產生VF之機會便較不常見,到醫院後之死亡則常導因於低心輸出量(包括心臟衰竭及心因性休克),而病人之死亡則與梗塞範圍之大小有正相關性,因此,愈早給予血栓溶解劑,對病人之預後愈好。但往往病人從症狀發生到被送至醫院接受血栓溶解劑,這段時間過長,而延誤治療之黃金時段。AHA建議到院前之處置,包括:

    Class I:

    a. 強調「趕快打電話求救-911」(台灣為119)

    b. 緊急救護系統(Emergency medical service system, EMSS)救護人員早期(儘量在5分鐘內)到達,並可以用“去顫術”處理心跳停止及心室顫動(接著的55分鐘為VT/VF之高危險期)

    c. 在城市或市郊之緊急救護人員迅速做12導程之心電圖,並區分病人是否為缺血性胸痛,並訓練救護人員使用aspirin及NTG口含片。

    d. 訓練EMS救護人員打iv及做氣管插管

    Class IIa:

    a. 可提供第一位到達者便可做“去顫術治療”

    b. 如為AMI而有醫師在場時,或轉到醫院之時間須≧60分時,可給予血栓溶解劑(class IIa)

    c. 社區教育中,應教育病人及家屬有關急性心肌梗塞之症狀及徵象,及如何與EMS聯絡。

    d. 開始給予MONA(morphine, oxygen, nitroglycerin及aspirin)治療

    e. 如有猝死可能性之高危險病人,包括嚴重左心室功能異常,有休克、肺充血之徵象,心跳>100/分,加上收縮壓>100 mmHg,則在分類轉院時,應轉到可迅速做心導管及血管再流通治療之醫院(包括冠狀動脈氣球導管擴張術及繞道手術),如病人< 70歲則這種分類及轉院則為class I

  5. 急診之處置急診室之處置
  6. 首先要鑑別診斷缺血性胸病,並區分其危險程度。主要之依據是心電圖變化,可將病人分為兩大類,其處理流程可參考圖一。身體檢查和簡單病史可幫助我們將某些常見的胸痛加以區分,譬如胸膜發炎、心包膜發炎、氣胸;此外,也可發現病人是否有心臟衰竭及血行動力學之不穩定現象。心電圖則為分辨病患是否為ST上升型心肌梗塞或非ST上升型之冠心症,在ACC/AHA guideline中強調應在10分鐘內做12導程心電圖檢查。心臟標記常用者為CK、CK-MB isoenzyme及Troponin等。troponin在急性期上升得較早,應用得更廣泛,不過在急診室中只做一次檢查是不夠的,必要時8-12小時左右可再做檢查。

IV.不穩定型心絞痛/無ST波上升型心肌梗塞

  1. 臨床表現:
  2. 不穩定型心絞痛是由於心肌的氧份供給突然減少或氧份需求突然增加所致。氧份的供給突然減少大都因為粥狀硬塊(atherosclerotic plaque)引起的冠狀動脈血流減少所致,其他如嚴重貧血或是低氧血症(Hypoxemia)引起的不穩定型心絞痛則較少見,而氧份的需求增加則常見於代謝率增加而又有潛在冠心症之病人。

    不穩定型心絞痛之定義是心絞痛發生之頻率及嚴重程度增加,甚至休息時就有心絞痛。在身體檢查方面,除了偶而於在疼痛發作時可聽到第四心音外,可說通常是正常。如果心電圖顯示ST段下降>1mm,有多個胸前導程出現明顯對稱性T波倒置,而且這些ST-T波之變化與胸痛同時出現,則代表病人有急性心肌缺氧,不過這時心肌標記仍為正常,如果再繼續下去則會產生心肌標記上升及無Q波心肌梗塞。

    在臨床上有許多時候,胸痛並不是由於急性冠心症引起,所以宜對之加以了解。胸痛在臨床之描述,可分為下列三種:(1)典型狹心症:胸骨下疼痛,其感覺為疼痛、鈍痛或壓迫感,可牽痛至上臂及頸部,可能合併呼吸困難,心悸,盜汗,心及嘔吐。(2)狹心症”等同症狀(angina equivalent);並無特殊之胸痛或不適,病人突然出現心衰竭,或心室心率不整(心悸,幾乎昏倒,或暈倒) 。(3)非典型胸痛:疼痛部位在心前位置,但具有肌肉骨骼疼痛,姿勢變化性疼痛,或胸肋膜疼痛之表徵。

    胸痛發作的時間,大部份在兩個時段;早上6點至中午為第一高峰,另一時段,則為黃昏時間,以每週時段而言,週一早上最常見。由於早晨期間,交感神經活性增強,catecholamine釋放增加,血小板活動增強,而且胞漿素原抑制者(plasminogen inhibitor)與胞漿素比例改變,造成粥狀硬塊易破裂,形成血栓。阿斯匹林及乙型阻斷劑可減少在早晨發作之心肌梗塞及心室心律不整。有些胸痛也是十分劇烈,在鑑別診斷上或許要和急性心肌炎,主動脈剝離(aortic dissection),肺栓塞(PE),壓迫性氣胸(tension pneumothorax)及食道破裂加以區分。表一有助於區分這些胸痛:

    表一、急性胸痛之鑑別診斷

    病因 心電圖/X光變化 其他特性
    急性冠心症 hyperacute T波,ST段下降>1mm,ST段上升,或出現異常Q波 壓迫感,窒息感,悶痛或大片前胸部或胸骨下疼痛有好幾分鐘,甚至>15分鐘(不穩定型心絞痛)。疼痛可能放射到上臂,頸部,或下頷。
    急性心包膜發炎 ST段上升出現在所有胸前導程或全部12個導程 聽診可聽到摩擦聲(friction rub)胸痛位置在前胸部,很少會往其他地方放射出去,在身體前傾時會減輕
    主動脈剝離 胸部X光可見中膈腔變寬,有時有心包腔積液,電腦斷層可見典型之主動脈剝離 疼痛之程度與冠心症相似,常可造成心肌梗塞,心包填塞症,休克或因急性主動脈閉鎖不全而有心臟衰竭。如剝離位置在降主動脈或腸系膜動脈可引起上背部(inter scapular)疼痛,或腹部疼痛,身體檢查可能會有pulse deficits及神經檢查異常
    急性心肌炎 有第一或第二度房室傳導阻滯,期外收縮(APC or VPCs) 曾有類似上呼吸道發炎病史,如影響心臟功能可能會有胸痛及運動時呼吸困難,甚至心臟衰竭症狀。
    5.自發性氣胸 有時有竇性心跳過快,X光可見氣胸 突然產生之胸痛,過去可能有氣胸或慢性肺病病史,如氣胸太大會引起呼吸困難,聽診會有單側呼吸音下降
    6.肺栓塞症 或有類似心肌缺氧般之心電圖變化,出現S1Q3T3,竇性心跳過速等。 胸部中央疼痛,早期為悶痛,後來變得相當尖銳,刺痛,吸氣時會加重。臨床上有急性肺心症,心搏出減少,血壓降低,心跳快,缺氧,或許有長期臥床病史。
    Tietze’s症候群(病毒性肋軟骨炎) 心電圖無變化 前胸部尖銳疼痛,不會向外放射,呼吸或轉身運動時變劇,局部有壓痛感。
    8.食道炎或痙攣 心電圖無變化 燒灼或壓迫感,位於胸部或許會放射到喉嚨。過去曾有胸部疼痛病史,在進食或喝飲料時會減輕或加重。
  3. 處置原則:
  4. a. 進加護病房臥床休息(bed rest),心電圖監測。

    b. 加重因子之去除。

    (1).發燒、貧血、缺氧、感染。

    (2).甲狀腺機能亢進、心律不整。

    c. 評估是否為高危險性之病患,包括(1)胸痛持續而且心電圖一直有心肌缺氧(2)有廣泛性心電圖異常(3)左心室功能異常(4)心臟衰竭(5)血清酵素troponin或Ck-MB異常,如為高危險性患者則立刻給予下列藥物治療。

    d. 藥物治療:(1)阿斯匹靈,160-340mg,咬碎服下(如有胃病病史,可換clopidogrel 75mg/day)。(2)抗凝血劑:可使用heparin控制APTT為正常人之1.5-2.0倍,亦可使用低分子量heparin(LMWH),目前美國心臟學會建議可使用Daltaparin或Enoxaparin 1mg/kg,皮下注射,每天兩次,共2-8天。(3)如病人為高危險性則改為Aspirin + heparin+ GP Ⅱb/Ⅲa抑制劑,註:高危險病人代表有ST段下降>1 mm,持續性胸痛(仍有心肌缺血),廣泛性心電圖異常,左心室功能異常,心臟衰竭,troponin或CK-MB上升,(4)所有病人都給予乙型阻斷劑(如無禁忌症),(5)如有持續胸痛可給予nitrate,(6)胸痛厲害時可靜注morphine 2-5mg q5-30min,prn(7)如病人有頑固胸痛而不能接受乙型阻斷劑時,可給予鈣離子阻斷劑(避免用nifidipine),

    e. 接著則是決定病患使是否要做侵入性處置,Antman 及Braunwald 等人提出一個評估病人危險性之方法,即TIMI危險因素評估分數(TIMI score),一共有7個變數(variables),包括年齡在65歲或更老,三個以上之冠心病危險因子,過去曾有冠狀動脈狹窄大於50%以上,發病時心電圖之ST波有變化(ST deviation),過去24小時至少兩次以上之心絞痛,過去7天內有使用aspirin,或血清心肌上升等。如將之區分為兩個變數,3-5個變數,或6-7個變數等三組,正好等於低危險,中危險或高危險性(low- , intermediate -, and high-risk)之族群,而且對不穩定型心絞痛及非ST波上升型心肌梗塞病人之研究發現,在14天之死亡與非死亡心肌梗塞(nonfatal MI)之比例,可隨著這些TIMI分數之逐漸增加而隨之增加,見圖二。目前之看法是對中度或高危險性病人,在48小時內便做心導管之侵入(early invasive)處理,加上積極之抗血小板治療,病人多半會得到好處,而低危險性之病患則可不必做侵入處理,先接受藥物治療,再視未來壓迫試驗(stress test)結果,看是否有心肌缺氧再做心導管檢查。

註一、心臟標記(cardiac marker)介紹:

  1. 病生理學:
  2. 當冠狀動脈血流供應受 阻心肌缺血受損傷死亡壞死細胞膜完整性受損細胞內大分子釋出,這些新釋出之心臟標記,有的可早期測出很小的梗塞(高敏感性),但有的心臟標記除非心肌壞死,絕不會升高(高特異性)。它可區分急性心肌梗塞(有心臟標記釋出)及不穩定型心絞痛(沒有心臟標記釋出);於是心臟標記可提供病情嚴重程度及預後之資料,(譬如愈早及愈高之標記可預測較大的併發症)。

  3. myoglobin:
  4. 除了心肌細胞有myoglobin,其他細胞也有之,所以它是非特異性的,它在心臟輕微受損時便會釋出,是相當敏感的標記,如myoglobin為陰性時,則代表尚無心肌受損,myoglobin常和troponin一起測定,如後來troponin也上升,則可證實心肌產生問題,由於它可早期釋出可作為早期發現,並施予再灌流(reperfusion)的一個有用之標記,不過目前之應用尚不普遍。

  5. C-reactive protein(CRP):
  6. 它是發炎反應之指標,最近研究指出在急性冠心症時由於粥腫斑(plaque)或身體發炎反應造成CRP之上升,在不穩定型心絞痛之病人,如有CRP上升或許代表有不好的徵候。

  7. CK-MB:
  8. 它是心肌壞死時早期釋出之標記,CK-MB/total CK>5%時,可診斷為急性心肌梗塞,CK-MB2為心臟才有之同族,如CK-MB2>1/L或CK-MB2/CK-MB1比值>1.5則比普通測定之CK-MB更具敏感性與特異性。

  9. Troponin:
  10. 心肌特有的troponin I或troponin T比CK-MB更為敏感,曾有報告指出對ST段沒上升,原先診斷為不穩定型心絞痛之病人,由troponin之分析,發現有30%病人有小量之心肌受損,這些病人後來接受GP IIb/IIIa抑制劑後,比沒有troponin上升的病人得到更大的治療效率,這些troponin上升的病人可視為將來有較大之危險性,會產生AMI,或突然死亡,所以,troponin可當作急性冠心症之危險及癒後評估的指標。註:Troponin I正常<0.1mg/ml如大於0.15 mg/ml時可視為AMI。

註二、Nitroglycerin治療原則:

  1. NTG滴注之適應症:
  2. (1)急性前壁心肌梗塞(2)沒有低血壓或休克(3)仍有胸痛。

  3. NTG之滴注劑量:
  4. 起始量15mg緩慢注射,然後每5-10分鐘增加劑量,增加滴注劑量為每分鐘5-10mg。注射終了:已控制胸痛,正常人平均血壓下降10%,高血壓病人下降30%,收縮壓下降到90mmHg以下,心跳增加10次/分以上,心跳大於110次/分,肺動脈楔壓下降10-30%以上,劑量增加到200mg/min或造成頭痛之副作用。

註三、乙型阻斷劑:

  1. 乙型阻斷劑之效果:減少交感神經對心跳及心收縮力之影響,進而減少心肌耗氧量;降低交感神經引起之血管收縮,於是可造成血管擴張,減低左心室後負荷,此外,它還可減低梗塞面積,減少梗塞後之缺氧,減少心室外收縮及心室顫動,
  2. 適應症:所有之冠心症(包括ST段上升及非Q波之AMI,或不穩定型心絞痛)及治療AMI引起之持續性胸痛或心跳過速
  3. 禁忌症:有以下幾項:心律<60次/分,收縮壓<100 mmHg,中度到重度之左心室衰竭或肺水腫,第二度或第三度房室阻塞,慢性阻塞性肺病或氣喘,即出現周邊血流灌注不良徵象。

註四、Heparin:

  1. 作用:它可間接抑制thrombin,當作血拴溶解治療的補助治療,不穩定心絞痛(合併ST段下降)病人,接受aspirin+GpIIb/IIIa抑制劑+heparin(或低分子heparin)對病人是有益的。
  2. 適應症:(a)所有接受直接氣球導管擴張術(direct PCI)或輔助PCI之病患(Class I)(b)Class IIa(很可能有效):對於高危險性的病人(如病人接受rTPA時給予Heparin 60/kg bolus(最大不超過4000),之後靜注heparin 800-1000/hr約48小時;或接受streptokinase又合併有栓塞危險時,譬如大片心前區之AMI、心房纖維顫動、有左心室血塊或過去曾有栓塞病史,i.v. heparin或許要使用較長之時間(大於3-5天),將aPTT維持到控制組之1.5-2.0倍左右,每天測APTT兩次,但有肝病、心臟衰竭、血壓低或出血傾向之病人則要多測幾次。對非ST上升型MI,皮下注射heparin及低分子量heparin也曾報告為有效,但有栓塞危險的病人還是靜脈注射heparin較好。(c)Class IIb(或許有效):皮下注射7500u Bid可預防肺栓塞,特別是病人有心臟衰竭時。(d)Class III(可能有害):如不是高危險之病人,在使用streptokinase之六小時內常規使用heparin對病人反而不好。

註五、低分子量肝素(LMWH):

  1. 作用:與普通heparin相比,對factor Xa有較大之抑制作用,它促使antithrombin III間接抑制thrombin,目前有enoxaparin及dalteparin兩種製劑,enoxaparin已被FDA認可,可用於無Q波心肌梗塞及不穩定型心絞痛,可再給予aspirin後以1mg/kg之劑量每天兩次皮下注射。過去曾有低分子量肝素與普通肝素對急性冠心症病患之比較,似乎低分子量肝素之效果較好。(見圖三)
  2. 優點:它不會被體內之heparin結合蛋白中和,不需要偵測aPTT,可由皮下注射,對靜脈注射困難之病人較方便,而且其作用是可預估的。
  3. 禁忌症:對heparin或豬肉產品有過敏者不宜使用,過去曾有使用heparin便有血小板下降者要小心使用。
  4. 劑量:目前美國心臟學會建議皮下注射alteparin 或Enoxaparin 1mg/kg,每天兩次,共2-8天。

註五、低分子量肝素(LMWH):

  1. 作用:它可抑制血小板細胞膜上之GP IIb/IIIa接受器,而抑制血小板凝集反應之最後共同徑路。目前有20個約3萬多人之隨機研究,顯示對於不穩定型心絞痛的病人,使用Glycoprotein IIb/IIIa抑制劑,的確可減少AMI、死亡及施行血管再通暢手術之比例。(見圖四)
  2. 目前上市之製劑及劑量:目前有三種製劑Abciximab(ReoPro),Eptifibitide(Integrillin)及Tirofiban(Aggrastat)。本院目前只有Aggrastate,這兒僅對此藥之劑量做介紹,此藥須稀釋才能使用,Aggrastate之半衰期約為2小時,大部份係經由腎臟排泄,在不同情況下使用不同之劑量。(1)不穩定型心絞痛或非Q波心肌梗塞:Aggrastate須採靜脈注射,並與heparin併用,起使輸注速度(initial infusion rate)為0.4 μg/kg/min,輸注30分鐘。完成起使輸注後,應再繼續以0.1μg/kg/min之維持輸注速率持續輸注。在臨床研究中,Aggrastate須持續輸注至少72小時。(2)冠狀動脈處置(PCI):進行冠狀動脈處置的病人開始使用Aggrastate時,須採靜脈注射,並與heparin併用。起使劑量(initial bolus)為10μg/kg,注射時間至少三分鐘,接著以0.15μg/kg/min的維持輸注速率輸注。Aggrastate維持輸注必須持續36小時。輸注完成時,須停用heparin等到病人的活化凝血時間(activated clotting time)少於180秒時,移除動脈。嚴重腎功能不全的病人(肌酸酐廓清率30ml/min),使用Aggrastate的劑量必須降低50%。
  3. 適應症:不穩定型心絞痛之內科治療或接受冠狀動脈處置(PCI),甚至非Q波心肌梗塞(包括eptifibitide及tirofiban)
  4. 禁忌症:(a)過去30天是否有內出血或血小板降低;(b)30天內有顱內出血,腦瘤、動靜脈廔管、動脈瘤或中風病史;(c)一個月內有大手術或外傷;(d)主動脈剝離、心包膜炎或嚴重高血壓;(e)對GP IIb/IIIa抑制劑過敏;(f)血小板數目小於15萬。(註:到目前為止,尚無增加顱內出血率之報告,但有血管插針處出血之報告)。

V.急性心肌梗塞:

急性心肌梗塞(AMI)是由冠狀動脈血流阻斷而造成,通常因為剝落的粥狀硬塊阻塞血流而形成血栓塞住血管,大約20分鐘後,由心肌內層開始壞死,在6小時左右,壞死由內層慢慢擴散至表層。

典型心肌梗塞的病人,有持續胸痛,但也有約25%的病人沒有發生胸痛。心電圖通常最能幫助診斷,如果在兩個連續肢導或胸導發現大於1mm的ST段上升則為典型心肌梗塞變化,是否有新產生之左束支傳導阻滯(LBBB),(BBB有可能會使ST段變的較不明顯),>90%以上胸痛病人之ST段上升會逐漸產生Q波及血清學之AMI陽性反應,病患如為hyperacute T波變化則應多次追蹤心電圖,病患如為ST波下降而能早期診斷為心後壁梗塞,則對他幫助更大。心肌磷活化(CPK-MB)或心肌特異性之Troponin T或I的出現也有助於診斷AMI。註:1.Troponin I: Normal<0.1, AMI cutoff value>0.15 mg/ml;2. Normal:CK≦140mg/dl,AMI時:CK-MB/totalCK>5%

每在診斷急性心肌梗塞時,有強調幾個重點:(1)應盡快診斷出來(>30分鐘),以便及早給予血栓溶解劑治療;(2)對老年人要提高警覺,因為有些病患會以非典型疼痛,或以心臟衰竭或胃腸症狀來表現;(3)熟悉心電圖變化,如ST段上升,異常Q波,或束枝傳導阻滯;(4)心臟超音波可見到局部收縮異常;(5)追蹤心肌之變化。

對急性心肌梗塞之處理可分為以下幾方面來討論: 急診室之處理:
  1. AMI之積極處理:10分鐘之內做心電圖,30分鐘內開始給予血栓溶解劑,如不適用血栓溶解劑者,須於90(±30)分鐘內施行氣球導管擴張術。
  2. 所有胸痛病人應給予氧氣,靜脈注射及連續性心電圖觀察。
  3. 對ST段升高之病人給予血液再灌流治療:在給予血栓溶解劑前,確定是否無禁忌症,如無法接受,可考慮氣球導管擴張術;如心因性休克對內科治療無反應時,盡快做冠狀動脈攝影術以決定下一步是否須要做氣球導管擴張術或冠狀動脈繞道手術。
  4. 所有AMI病人都應快速咬碎口服Aspirin(160到325mg),如有胃炎或胃潰瘍病史,則給予另一種抗血小板製劑clopidograel75mg/daily。
  5. 所有病人除非有禁忌症,都應接受乙型阻斷劑。
  6. AMI病人如合併某些特殊徵候如心臟衰竭,大片心前壁梗塞,持續性心肌缺氧或高血壓等,可給予靜注nitroglycerin 24到48小時之治療。
急性心肌梗塞之常規醫囑:
  1. Ac myocardiac infarction.
  2. Condition: critical.
  3. Activity: On bed rest.
  4. Nasal O2 3-4L/min for 3-12 hrs
  5. NPO until chest pain free, then, on low residue soft diet
  6. Take B.P. and PR q4h (if unstable, q1/2 hr until stable), notify if HR<60 or >110; BP<90 or >150; RR<8 or >22.
  7. Record daily intake and output
  8. On ECG mnitor
  9. N/S 500 ml i.v. to keep iv line open
  10. Check cardiac serum marker
  11. Nasal cannula inhalation with rate of 3-4 L/min. (goal: keep O2 saturation ≧92%)
  12. Aspirin 325 mg chewing, st, then 160mg-325 mg qd.
  13. *
  14. rt-PA 15 mg iv bolus, 0.75 mg/kg i.v. drip for 30 min (總量<50 mg) then 0.5 mg/kg i.v. drip for 1hr, 總量<35 mg (total dose<100 mg); 或Streptokinase 150 million i.v.for 1hr。在T1MI 14 之研究報告,與病人接受足量之t-PA(100mg)相比,病患接受abciximab(一種GP Iib/IIIa抑制劑)及半量之t-PA(50mg)可達到較高之T1MI grade 3血流(冠狀動脈攝影相當於正常血流,不過目前健保局尚未同意這種治療。
  15. 病人使用rt-PA(alteplase)或reteplase時給予Heparin 60 u/kg bolus (最大不超過4000u),之後靜注heparin 800-1000u/hr約48小時;如病人使用streptokinase或anistreplase(APSAC),則只對引起全身血栓之高危險病人,譬如年齡>70歲,大片心前壁心肌梗塞,過去已有心肌梗塞,心臟衰竭或休克,估計須臥床6天以上,或過去有深部靜脈栓塞病史者則可繼續給予口服warfarin,直到能下床走為止。
  16. 給予乙型阻斷劑以維持心跳<70/分。
  17. 第一天用NTG i.v. drip ,之後如有持續胸痛,可口服Isosorbide dinitrate 5-10mg tid
  18. 如胸痛厲害可給予靜注Morphin 25mg.q 5-30 min, prn (注意低血壓及呼吸抑制之副作用)
  19. 當病人有哮喘病史又合併心跳過快(SVT)時,可用Diltizem30-60 mg or Verapamil 40-80 mg tid *
  20. ACE抑制劑:通常在6小時之後才使用,若病患使用血栓溶解劑,而症狀及血行動力學已穩定時,可口服小劑量而在48小時內逐漸增加到適量。
  21. *
  22. 有症狀之心跳慢可用Atropin:0.5mg i.v.,必要時5分鐘後可再給予0.5mg,直到2mg為止 *:星號代表需要時才使用

註一、ACE抑制劑(ACEI):

  1. 作用:AMI後早期口服ACEI可減少死亡率及心臟衰竭率,它有助於預防左心室重塑(remodeling),延後心臟衰竭之進展,並減少再次心肌梗塞及猝死之比率。(見圖五)。
  2. 適應症:以下之病人接受ACEI會得到最大的好處:心前壁MI,過去有MI病史,心臟衰竭,有左心室功能異常徵象,左心射出分率(LVEF)<40%
  3. 禁忌症:懷孕(會傷害胎兒),血管性水腫,收縮壓<100 mmHg,用藥會引發腎衰竭,雙側腎動脈狹窄,或對ACEI過敏者。

註二、血栓溶解劑:

  1. 早期給藥之好處:2000年版ACLS強調要快速找出心電圖為ST段上升或新的LBBB病患,並決定何種再灌流方式(譬如是否可使用血拴溶解劑或可做初次PCI治療)對病人盡量做到「到院起到給藥之時間」要小於30分鐘,早期給藥可減少梗塞面積,維持左心室功能及減少死亡率,文獻甚至報告在12小時內給藥都有助於減少死亡率。給藥時間愈快速,救回之病人愈多,請看表二。使用accelerated tPA加上heparin可使54%病人得到正常冠狀動脈血流,而streptokinase加heparin則可使33%病人得到正常血流。
  2. 表二、血栓溶解劑給藥之時間與救回病人數目

    開始給藥之時間 1000位AMI病人可多救回之病人數
    在第一小時內 65
    在第二小時內 37
    在第三小時內 29
    在3-6小時內 26
    在6-12小時內 18
    在12-24小時內 9
  3. 最能得到療效的病人:ST段上升大於0.1mv(1 mm)或新產生LBBB者,早期給藥者,大片區域之心肌梗塞患者,或年輕人(比老年人相對的可減少更多的死亡率)
  4. 治療效果較差的病人:只有ST段下降或胸痛超過12小時之病人。 適應症及劑量:胸痛合併ST段上升>0.1mv(1 mm)在兩個以上之連續胸前導程或兩個以上之肢體導程,新產生LBBB,給藥時間<12小時,及年齡<75歲(>75歲則為IIa)。給予之劑量為:rTPA 15mg IV bolus,0.75mg/kg IV drip for 30min(總量<50mg),then .5mg/kg IV drip for 1 hr (總量<35mg)(total dose <100mg);或streptokinase 150 million IV for 1 hr。
  5. 絕對禁忌症:(1)曾有出血性中風病史,(2)一年內曾有其他中風或腦血管事件,(3)活動性內出血(月經除外),(4)疑似主動脈剝離
  6. 以下情形小心使用:(1)發作時,血壓<180/110mmHg,(2)其他腦病變,(3)最近曾使用抗凝血劑(INR>2.5),患有出血疾病,(4)2-4週內,曾有外傷,包括頭部受傷,(5)CPR超過10分鐘,且很有可能造成傷害,(6)3週內曾有大手術,(7)血管穿刺,無法直接壓住止血,(8)最近2-4週內,曾有內出血,如消化性潰瘍出血,(9)最近(尤其5天-2年內),曾注射過streptokinase/anistreplase;曾對streptokinase過敏者,(10)懷孕,(11)活動性消化性潰瘍,(12)慢性嚴重高血壓之病史

註三、初次冠狀動脈處置(primary coronary intervention;PCI)

  1. 功用:
  2. 在AMI後,由有經驗之醫師做初次PCI,>90%的病人可恢復正常血流。(註:執行PCI醫學中心的要件:具備做冠狀動脈氣球導管擴張術的能力,接受PCI的病人數量多,醫生技術好,AMI之後90±30分鐘之內能做氣球擴張術,且90%病人可得到正常血流,及不會有緊急CABG、中風、與死亡),有許多比較初次冠狀動脈氣球導管擴張術(PTCA)與血栓溶解劑(lytic)治療的報告,發現PTCA治療組之死亡率並不會比血栓溶解劑治療組差,見圖六。

  3. 以下病例可得到PCI之最大效果:
  4. 對於<70歲之心因性休克病患,如PCI在休克產生之18小時內執行或心電圖有ST段上升變化之36小時內執行(class I)。不過,仍有約40%之休克病患需要做冠狀動脈繞道手術。

    病人不適合血栓溶解治療(有禁忌時),可當作取代治療(Class IIa)

    對AMI發作小於12小時(包括ST段上升,Q波或新產生LBBB之病人)可當作另一種選擇。

註四、使用lidocain之適應症:

  1. AMI病患合併有症狀之PVCs(包括runs, couplets, salvos)時,可使用lidocain,使用血栓溶解劑後產生的心律不整不需要治療。
  2. AMI合併無症狀性之PVCs不需要治療。
  3. 在AMI之後產生PVCs之適當治療是:氧氣、nitroglycerin, morphine, -blocker及血栓溶解劑。

VI.各種適應症:

肺動脈楔壓(PCWP)偵測(moniter)之適應症:
  1. 嚴重心臟衰竭
  2. AMI後的休克或低血壓越來越明顯
  3. 機械性的併發症如心室中膈缺損或乳頭肌斷裂
  4. 低血壓對升壓劑及液體治療無反應
動脈壓偵測之適應症:
  1. 病患產生嚴重低血壓(收縮壓80mmHg)或休克症狀
  2. 病患接受升壓藥物,nitroprusside或其它強力動脈擴張劑,以及強心藥物
  3. 病患產生危及生命之心律不整
暫時性心律調節器置放之適應症:
  1. 心跳停止(asystole
  2. 完全性傳導阻滯
  3. RBBB加上左前或左後束枝傳導阻滯
  4. 第一度房室傳導阻滯合併心跳過慢,或第一度房室傳導阻滯加上LBBB
  5. 第二型之第二度(Mobitz type II)房室傳導阻滯
  6. 有症狀之心跳過慢且對atropin反應不好
  7. 以心房或心室pacing來壓制心室性心跳過速
主動脈內逆行搏動器(IABP)使用之適應症:
  1. 休克或心臟衰竭,無法很快的對藥物治療有反應
  2. 右心室梗塞合併休克,在給予輸液或藥物治療後,仍無反應
  3. 頑固性心律不整而合併有血行力學不穩定時
  4. 機械性併發症如VSD或Acute MR
  5. 心因性休克,當作在開心手術前之一個橋樑
  6. 心臟衰竭誰經藥物治療,情況越來越惡化,特別是當作氣球擴張術或開心手術前的一個橋樑,及搶一些時間,以待下一部之處置。
直接PTCA之適應症:
  1. 12小時內之廣泛AMI,因出血禁忌,無法接受血栓溶解劑
  2. 遲緩進行之心肌梗塞,卻無明顯接受血栓溶解劑之必要性
  3. 18小時內,由於AMI而造成心因性休克或幫浦衰竭
  4. 繞道手術後之移植靜脈發生阻塞
  5. 疑似AMI,且立即有心導管設備支援
  6. 血栓溶解劑治療失敗,而症狀仍然持續(1994年無此項適應症)
冠狀動脈繞道手術(CABG)之適應症:
  1. PTCA沒成功,病人仍有持續性胸痛,或血行力學不穩定
  2. AMI後仍有胸痛,心導管檢查發現為left main或三條血管狹窄而不適於做PTCA,或兩條血管狹窄其中一條血管是在左前降衼近端狹窄,或合併有左心室功能異常
  3. 在做VSD或Acute MR手術時順便做CABG手術
  4. 心因性休克不適於做PTCA 之患者

心肌梗塞合併心臟衰竭之處理:

Killip I和II的病人通常不需要侵入性的血行偵測(見表三),第III等級的病人如果無法對治療有反應,則應考慮侵入性的血行動力學偵測,而第IV級的病人則須使用肺動脈導管,主動脈內氣球幫浦(IABC)等侵入性治療,第三級及第四級病人都須要心臟科的會診。

表三:克力普分類(killip Classification)

分類 描述 身體檢查 死亡率
I 無氣喘 正常 6%
II 無氣喘 兩側基底肺囉音或第三心音(S3) 17%
III 氣喘,無明顯低血壓 全肺囉音/S3 38%
IV 心因性休克 休克之徵候或症狀 81-100%

內科的療法,依每個病人的血行動力狀態來決定,如果病人的動脈收縮壓大於100 mmHg,肺動脈楔壓大於15 mmHg而且心輸指數小於2.5 L/min/m2,則應使用血管擴張劑,可靜注Nitroglycerin或Nitroprusside。如果心輸出指數上升不足,則應使用心肌收縮增強劑dobutamine,起初以2-5μg/kg/min的滴注速度直到≦15μg/kg/min。Fursemide(20-40mg靜注,或每2-4小時口服),可用來減少肺部充血,而低血壓的病人在使用利尿劑時要注意血壓之變。心肌梗塞合併心臟衰竭的病人,接受內科療法無法迅速有效的反應時,應考慮使用主動脈內氣球幫浦。冠心病病人合併心臟衰竭及急性肺水腫之處理流程,請參考第十九章心臟衰竭及肺水腫之圖二。

VIII.結論:

目前應講求團對合作,快速做完心電圖(甚至超音波心圖)及相關之評估,在20-30分鐘內應開始治療,當無法確定診斷或有併發症時,宜盡快請心臟專科醫師來加入處理,aspirin應盡快給予,甚至在家中或救護車裏便應給予,第一粒應立刻咬碎服下。此外要強調預防性治療,譬如有左心室功能異常時,可給予aspirin,乙型阻斷劑,ACE inhibitor;生活習慣之改變,譬如停止抽煙,鼓勵運動,高血脂、高血糖及高血壓的控制也是相當重要。

參考資料:

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心臟衰竭及肺水腫

作者:林少琳

心臟之生理作用:

心臟的功能是發揮「幫浦」(pump)一樣的作用,將血液運送到身體各器官組織,以應付體內的代謝需求。心室的負荷增加(血管阻力增高或代謝需求增多)、心肌的收縮不良(有效心肌質塊減少)、或心舒期間心室的充填不足(瓣膜阻塞或心包膜僵硬)、都會影響到心室的功能。正常的心室機能之所以能夠隨時將循環流回來的靜脈血適當的處理,主要是依賴下列三種機轉:(1)心跳速率增加、(2)心肌纖維延長使心肌收縮力增加(Frank-Starling機轉)、和(3)交感神經的活性增高。心臟發生病變時,為了使其機能維持於接近正常的情況,會出現各種代償的現象,如果代償現象無法發揮,便產生心臟衰竭。

心臟衰竭之代償現象:

為了維持正常的幫浦功能,心臟本身對於種種心臟疾病都會產生某種程度的代償作用,長期的代償可能產生心跳過速、心臟肥厚或心臟擴大等現象。心臟肥厚可見於高血壓及主動脈瓣狹窄等壓力負荷增加的情況,此時心臟在同一纖維長度所能做的工(work)就會增加;心臟擴大可見於容積負荷增加的情況,例如瓣膜閉鎖不全或心輸出量增高(貧血、甲狀腺機能亢進或動靜脈管),此時心肌纖維做同一程度的收縮所能搏出的血量就會增加。這些代償作用在機能上雖然發揮明顯的益處,但是隨著時間的進行,也可能出現其他的壞處,例如,心室發生「肥厚」之後,心室壁變為僵硬,久而久之,心室的機能就受到影響。又如心室發生「擴大」之後,心室壁所受到的壓力升高,心肌的氧氣需求就會增加,當心縮期的心室壓力升高或冠狀動脈血流減少的話,心肌就會受到影響。

心臟的代償作用有其一定的限度,超過此一限度的話,代償作用失效,心臟衰竭便出現了。一般而言,在體內的氧氣消耗量正常之時,心輸出量尚能應付,一旦氧氣的需求增加就無法應付,引起體內器官組織灌注血液的不足。在此情形下,體內交感神經系統與腎素皮質醛酮系統就被活化,在心臟衰竭的早期,此一代償現象多少會將心肌收縮力提昇,增加前負荷,並改善心室功能。然而,這種代償反應假如超過某一程度,則體循環的末稍血管阻力增加,引起後負荷升高,同時因前負荷增加而出現體內體液的過量滯留,反而使心臟衰竭逐漸惡化。有關心臟衰竭之惡性循環請參考圖一。

心臟衰竭之臨床表徵:

心臟衰竭的臨床表徵可由血行力學的變化而分為2類:(1)低輸出量症候群:主要的症狀是疲倦虛弱、精神不振、四肢寒冷、末稍發紺、尿量減少、及神智異常(譬如反應遲鈍、迷糊、煩躁、甚至精神混亂等)。(2)高心舒壓症候群:嚴重程度與心室舒張末期壓力成正比,主要的症狀是運動時呼吸困難、端坐呼吸、夜間呼吸困難、 咳嗽、血痰等。產生肺水腫時,常會在休息狀態便會有呼吸困難,甚至咳出帶泡泡之淡顏色血痰。

病因及誘發因素:

引起心臟衰竭的並因主要是有以下幾點:(1)壓力過度負荷:例如高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高血壓、肺動脈狹窄。(2)容積過度負荷:例如主動脈瓣閉鎖不全、二尖瓣閉鎖不全、心房中隔缺損、貧血、甲狀腺機能亢進、動靜脈管。(3)心肌收縮力降低:例如心肌病或長期的壓力過度負荷或容積過度負荷造成的心肌病變。(5)心室充填受限:縮狹性心包炎、心包填塞、心內膜心肌纖維化。(6)心律不整:例如完全性房室傳導阻滯(complete A-V block)或陣發性上心室性心跳過度(PSVT)。

心臟病的病患發生心臟衰竭的誘發因素包括許多因素請參考表一:

表一、心臟衰竭之誘發因素及引發之原因

誘發因素 原因
不適當減少或停止治療 停用或減少藥物之劑量或其他治療。
心律不整 心跳過速,心跳太慢,或房室傳導阻滯等。
心肌缺氧或梗塞 二者都可造成心臟衰竭
全身性感染 因發燒,咳嗽,喘息、心跳加快等因素增加新陳代謝及心臟負擔,由發炎引起之cytokin也會抑制心臟功能
肺栓塞 肺栓塞時會引起肺動脈壓高壓,增加右心室負擔,由於心跳快,呼吸急促及缺氧更使心臟衰竭惡化。
新陳代謝增加 貧血、環境溫度昇高、甲狀腺機能亢進、動靜脈管(如接受血液透析之病人)、情緒壓力、懷孕、或肥胖症。
藥物影響 乙型阻斷劑、抗心律不整藥物(抑制心臟收縮)、腎臟腺皮質類固醇(鹽份和水份滯留),或抗癌藥物(如doxorubicin或cyclophosphamide)之心臟毒性等。
容積過量 喝水過多、鹽份攝食增加。
其他疾病 呼吸衰竭引起之缺氧或電解質異常、腎衰竭或肝衰竭引發aldosterone增加或其他之異常。
高血壓控制不佳 增加後負荷。
其他 酗酒、缺乏維生素B1,或未按時服藥。

診斷:

經由病史及身體檢查,心臟衰竭多半可確定,心臟衰竭的診斷如下:(1)主要表徵:包括陣發性夜間呼吸困難或起端坐呼吸困難、頸動脈擴張、肺部鑼音、心臟擴大、急性肺水腫、心臟奔馬音(S3 gallop)中心靜脈壓昇高(超過16 cmH2O)、循環時間延長(超過25秒)、肝頸靜脈迴流(hepatojugular reflux)、或治療5天後體重減輕4.5公斤以上;(2)次要表徵:包括雙側足踝部浮腫、夜間咳嗽、運動性呼吸困難、肝腫大、胸膜積水、肺活量減少三分之一、心跳過速(每分鐘超過120次)。一般而言,如果有二項主要表徵存在,或有一項主要表徵加上2項次要表徵存在,則可認為有心臟衰竭。

引起心臟衰竭的基本疾病以及促發因素是極為重要的診斷要項;為了瞭解病因及病情之嚴重度,病史詢問、身體檢查、X光檢查、超音波心圖檢查均有幫忙。胸部X光片特徵包括:站立照X光時,血流分佈在肺上部,肺紋增加; 肺門血管腫脹; Kerley B line; 常有胸腔積水,心臟擴大或肺水腫等,超音波心圖則對區分心臟衰竭之原因及瞭解心臟收縮與舒張功能之變化,非常有幫助。必要的時候,也可考慮施行Swan-Ganz導管置放、血管攝影及心導管等侵襲性檢查。

心臟衰竭之治療 :

心臟衰竭的治療目標是避免機能進一步惡化成為嚴重之心衰竭,其次要改善病人之生活品質,最終要延長病人之生命。治療方式可視病情是否緊急而因人而異,如合併肺水腫及休克,處理時應更為積極,急性肺水腫及休克之處理流程可參考圖二

急性期之處理視其血壓是否過低,其肺水腫之原因是容積問題,幫浦問題,還是心率問題?如為心率過快或過慢,可由控制心率不整之方式糾正之。如為容積不夠,可給予輸液、輸血或針對特殊原因來處置之;一般情形下,急性肺水腫可由lasix(利尿劑),morphine或nitroglycerine之靜脈注射而得到改善,同時應給予氧氣。如呼吸太快,肺水腫無法控制,可給予氣管插管或呼吸器之協助。如心臟衰竭時病人的動脈收縮壓大於100 mmHg,肺動脈楔壓大於15 mmHg而且心輸出指數小於2.5 L/min/m2,則應使用血管擴張劑,靜注nitroglycerin(最初劑量25μg/kg/min,靜脈滴注,然後每5~10分鐘調整劑量,直到效果出現,或血壓下降10﹪,最大劑量為3 mg/kg)或靜注nitroprusside (用量為0.3~1μg/kg/min,而每10分鐘可調高0.5μg/kg/min)。如果心輸出指數上升不足,則應使用心肌收縮增強劑dobutamine,起初以1~2μg/kg/min的滴注速度直到≦15μg/kg/min。furosemide(20~40 mg靜注,或每2~4小時口服),可用以減少肺部充血,低血壓的病人在使用利尿劑時也要特別注意血壓的變化。心臟衰竭的病人,接受內科療法無法迅速有效反應時,應考慮使用主動脈內氣球幫浦。

當病人的收縮壓<90 mmHg,肺動脈楔壓>15 mmHg,心輸出指數<2.5 L/min/m2,又有休克之症徵時,則要當作心因性休克來處理,這些病人應及早使用主動脈內氣球幫浦。而嚴重低血壓(收縮壓<70 mmHg)的病人則應使用norepinephrine,直到收縮壓>90 mmHg,此時,應換dopamine繼續治療,而如果開始的收縮壓為70到90 mmHg之間,則應使用dopamine。血壓較穩定後,應加入dobutamin的治療而將dopamine的劑量逐漸調低。若AMI病人發生心因性休克時,而離胸痛時間尚未超過8小時,則考慮做PTCA。

慢性心臟衰竭之處理可分為一般治療原則,藥物治療、透析治療、氣管擴張劑及呼吸器治療、輔助治療與外科治療等幾方面分別來敘述:

一般治療原則
  1. 臥床休息,急性期時以Semi-fowler position以減少靜脈回流。
  2. 限制水分和鹽分攝取。
  3. 給予氧氣(Nasal cannula O2 4-6 L/min 或O2 mask),血液氣體分析值 差者,須考慮給予呼吸器治療。
藥物治療

藥物治療宜根據病情之嚴重程度來給藥,譬如利尿劑的選擇應該先使用thiazide類來治療輕症病人,病情稍重時可以加上spironolactone,更嚴重的病人則改用furosemide口服,甚至使用furosemide靜脈注射。使用利尿劑效果不理想的病患應加上毛地黃及血管擴張劑,不過病人使用血管擴張劑時有可能會引起心輸出量降低及血壓降低,這點宜加以注意。更嚴重的病人則加上鄰苯二酚胺類強心劑點滴注射,這一類的藥物不適宜長期使用。有關於藥物之使用如能依據血行力學的變化來選擇藥物是最合理的方法,要視病人的情況,測定心輸出量、肺動脈楔壓、全身血管阻力、體液量等血行力學有關的數值,如果無法測定的話,可以根據病人的一般症狀和徵候來推測,例如,由血壓降低、皮膚濕冷、意識障礙可推測心輸出量降低,由夜間呼吸困難,端坐呼吸,肺鑼音,及胸部X光的變化可推測肺充血。

心輸出量正常而只呈示肺充血現象的病人應使用利尿劑及靜脈擴張劑。如只有心輸出量低下而無肺充血現象,可見於長期使用利尿劑及限制食鹽的病患,這時應給予強心劑及血管擴張劑,如果末稍血管阻力並未上升,則血管擴張劑的效果就無法期待了。有關藥物之使用原則茲敘述如下:

a.利尿劑:

對於中度、重度的鬱血性心臟衰竭病患,利尿劑能有效減輕症狀。利尿劑能排出鈉和水份來減少血容積,以減輕在肺和血管系統的鬱血現象。要注意的是,過度的利尿會明顯減低血管內容積和心臟輸出量,在這種情形下,利尿劑之使用應以維持足夠的血容積,而且應不時監控血行動力學之變化。對於輕度體液滯留,可使用口服利尿劑;對於中重度體液滯留或嚴重心臟衰竭,建議使用靜脈注射利尿劑。目前常用的利尿劑包括有thiazides、loop 利尿劑和保鉀利尿劑。過去曾報告以白蛋白(albumin)加上利尿劑一起注射,可使腎病症候群之水腫得以改善,白蛋白注射可以增加血管內容積,並使利尿劑運送到它所作用的位置去,而增加利尿作用。通常loop 利尿劑或thiazides類之利尿劑會合併血管加壓素轉換(ACE)抑制劑使用,但如果腎小管濾過率(GFR)<30ml/min時不使用thiazide,因為這時它的利尿效果將不明顯。由於aldosterone在心臟衰竭之病體生理重要性,及與死亡率之相關性,在RALES( the randomized aldosterone evaluation study)研究曾報告,對左心室收縮功能不正常的病患,以spironolactone配合ACE抑制劑和loop 利尿劑共同治療是很安全而且有效的。

當利尿劑之反應不佳時有以下幾種方法來改善:一、以loop 利尿劑配合thiazide服用;二、增加利尿劑的量,譬如服用兩倍利尿劑之量來抵抗液體之留滯;三、對嚴重鬱血性心臟衰竭,應給予spironolactone 25-50mg並時常檢測血清creatinine和electrolytes。此外,短時間內以acetazolamide配合利尿劑使用,能同時增加其他利尿劑之排鈉作用且減少抗藥性;四、以低劑量之兩種作用於不同位置之利尿劑合併使用,可引起腎小球不同位置之阻斷(segmental blockade of the nephron),比單一利尿劑使用大劑量治療更有效且安全。

b.增強心肌收縮藥物:

增強心肌收縮藥物強心劑一般分為三類:毛地黃類、鄰苯二酚胺類、及phosphodiesterase抑制劑。毛地黃類經由抑制心肌細胞膜上的Na-K-ATPase使細胞內的鈣離子增加而增強心肌收縮力。鄰苯二酚胺經由刺激心肌的貝他受器而激活adenylcyclase,使細胞內的cyclic AMP增加,protein kinase活化,而使細胞內鈣離子增加,增強心肌收縮力。Phosphodiesterase抑制劑增加cAMP並增強心肌的收縮力量,這類藥物包括aminophylline, amrinone及mirinone等,個別之作用茲分述如下:

毛地黃類

毛地黃類是歷史最悠久的強心劑,其半衰期約36小時,它可抑制Na-K ATP ase 而使心肌細胞內鈣離子增加,而達到增強心肌之收縮作用。雖然對於心肌收縮力低下引起的急性及慢性心臟衰竭都有效,但對於伴有呼吸衰竭及低氧血症的慢性肺病、電解質異常、急性心肌梗塞發的最初幾天、三條血管狹窄的缺血性心臟病、縮窄性心包炎、肥厚性阻塞性心肌病變(hypertrophic obstructive cardiomyopathy),以及甲狀腺機能亢進引起的心臟衰竭,使用毛地黃容易出現副作用,這些情況要使用毛地黃時,都要非常小心。

毛地黃對於低輸出性心臟衰竭與心房纖維顫動及某些上心室性心律過速的控制具有很好的療效。對於繼發於高血壓、冠狀動脈疾病、瓣膜性心臟病、與心肌病引起的心臟鬱血衰竭、毛地黃非常有效。這些情況是使用毛地黃的良好適應症。使用時還應該注意以下的事項:(1)病人的腎臟及甲狀腺機能與電解質狀態必須充分掌握,這些因素如被忽視,就可能發生致命的心律不整。電解質不平衡的現象(低鉀血症、高鉀血症、低鎂血症)在開始治療以前就應完全的矯正過來。腎臟及肺臟功能異常可能使接受正常劑量的病人很快的出現毛地黃中毒的現象。甲狀腺機能亢進症會使毛地黃的劑量增加,而甲狀腺機能低下時則劑量減少。(2)最近是否在使用毛地黃的病史極為重要,服藥病史不明確的話,可以定量血清毛地黃濃度(SDC)來確認毛地黃中毒。(3)digoxin的生化定量可作為判定劑量是否足夠的方法。血中濃度甚低時表示攝取的劑量不足,最常見的原因是:病人沒服藥、腸管吸收能力不足、或者同時服用某些會干擾毛地黃吸收的藥物如cholestyramine, colestipol, neomycin,含有三矽酸鎂(magnesium trisilicate)的胃藥(Gelusil)與kaopectate等,在治療劑量下之血中digoxin濃度(SDC)為0.8-2 ng/ml。如果digoxin的血液濃度大於2 ng/ml的話,就要懷疑有可能會出現毒性。在抽血時最好能在服過毛地黃之後6小時以上再抽,太早抽血時會造成假性之毛地黃血中濃度過高。(4)肥厚性阻塞性心肌病變之病人不宜使用毛地黃以免加重左心室外流道之阻塞,對WPW合併寬QRS波之心跳過速也不宜使用毛地黃,如與乙型阻斷劑或鈣離子阻斷劑合用,有可能加重房室傳導阻滯或引起心跳過慢,宜非常小心。

毛地黃可藉由增加心肌收縮以改善左心室收縮功能,增加心輸出量和腎臟血流量而改善症狀。有許多報告曾指出,毛地黃可減低血漿中腎素活性、減低交感活性、減少血漿正腎上腺素(norepinephrine)之含量,以及恢復baroreceptor之敏感性;這些現象對治療心臟衰竭佔了重要之角色。RADIANCE(Randomized Assessment of Digoxin on Inhibitors of the Angiotensin Converting Enzyme) 及PROVED(Prospective Randomized study of Ventricular Failure and the Efficacy of Digoxin)研究中都發現毛地黃繼續使用組比安慰劑組有較低之增加利尿劑使用率、掛急診之比例及住院之比例,死亡率則沒有差異。

對心臟衰竭合併有心房顫動的病患,目前已知毛地黃治療也很有功效。但對正常竇性心律之病人(sinus rhythm)之病人是否有效呢?在1997年的大規模研究報告(DIG trial)針對在心臟射出分率在0.45以下總共6800位病患之研究指出,毛地黃能治療心臟衰竭,但它對改善存活率並無效果,雖然如此,毛地黃仍能防止症狀惡化,並改善運動耐受性和減少住院率。在經濟上來分析,Ward RE 曾報告,病人持續服用毛地黃,能為醫藥衛生之花費省下400萬美金。健康政策及研究委員會之研究報告指出指出對於NYHA Class II病人應越早服用毛地黃愈好。

毛地黃給藥方式:

a. 快速毛地黃化(rapid digitalization)可以靜注digoxin, ouabin或deslanoside來達成,快速毛地黃化的治療方式應使用於:急性鬱血性心衰竭伴有陣發性心房纖維顫動,及心室速率過快的上心室性心律不整的病人。Loading dose 是以0.013 mg/kg之劑量來計算。靜脈滴注時,可在15-30分內,先滴注loading dose之一半,在視情況逐漸在12小時內給予剩下的loading dose1/4-1/2劑量,給藥時盡量用滴注,時間大於10-15分鐘,應避免直接注射(bolus)。年紀大、低血氧症、使用利尿劑、或以往曾毛地黃化的病人,對於這種大劑量的毛地黃治療特別容易發生併發症。維持劑量每天可口服0.125 mg-0.5 mg之劑量。

b. 緩慢毛地黃化(slow digitalization)對病情不危急患者可用口服之方式給藥,腎功能正常的病人,若每天給予口服維持劑量的digoxin,不必負荷劑量,就能在1週之內予以毛地黃化。如果要提早達成毛地黃化,則可給0.8-1.2毫克的digoxin作為負荷劑量,分開數次給予。應隨時重新判定毛地黃的治療效果並監視其血液濃度的變化。腎衰竭的病人以digoxin治療可能引起危險,對這類病人應經常判定治療的反應並監視其血液濃度的變化。

效果的判定

毛地黃效應的徵象是:(1)鬱血性心衰竭的改善,病人的呼吸困難及端坐呼吸消失:心律(尤其是心房纖維顫動)變緩、囉音及奔馬節律消失、心臟大小減小、利尿現象及體重減輕。(2)心電圖的變化:包括ST節段的陷下或凹陷,繼之以T波變平或倒置,QT間期縮短。這些變化都非特異性,因此不能用來作為毛地黃治療效應的指標或者用來預測毛地黃的中毒,心電圖沒有上述變化亦不能排除最近曾經用過毛地黃的可能性。

毛地黃中毒

有效治療之毛地黃血中濃度(SDC)約在0.8-2.0μg/ml,如大於2.0μg/ml則有中毒之可能。在測SDC時最好在口服或注射6小時以上,而靜脈注射digoxin後,最大效果可維持1-4小時,平均半衰期為36小時左右,由於digoxin大部份由腎臟排出,在腎功能不良者之半衰期將比較延長。毛地黃中毒與digixin之SDC並不成正比,它常與低血鉀、低血鎂、高血鈣及腎功能異常有關,毛地黃中毒之症狀包括疲倦、無力感、胃腸症狀(厭食、噁心、嘔吐),神經學症狀(頭痛、迷糊、delirium、痙攣,視覺變化包括顏色感覺異常、視力障礙等),及心律不整等。心律不整是最嚴重的中毒現象,常在心臟以外的毒性出現之前就表現出來,主要的心律不整是:(1)傳導障礙:第二度房室阻滯或第三度完全房室阻滯。(2)自動性(automaticity)增加:如心室早期收縮、陣發性心房搏動過速合併傳導阻滯(PAT with block)、心房混亂節律(常伴發於慢性阻塞性肺疾)、及心室搏動過速或心室纖維顫動。毛地黃與quinidine, verapamil, amiodarone及propafenone合用將使SDC上升,特別是與quinidine合用時會使SDC上升兩倍,此時宜適當減少digoxin 之維持劑量,對使用digoxin之患者在給予靜脈鈣離子時,有可能引發心律不整。

一旦疑及毛地黃中毒,應立即停止用藥,避免使用利尿劑,矯正低血鉀或低鎂症,並維持鉀離子濃度在4.0 mEq/dl以上如有嚴重的房室傳導阻滯應放置暫時性的人工心律調節器。心搏過速及期外收縮的治療方法如下:(1)鉀:500毫升的5%葡萄糖水加入40 mEq的氯化鉀點滴比經由口服給予鉀來的好,因為萬一發生不良效應時,靜脈點滴可馬上停止。雖然如此,仍然也可以給予口服5公克的氯化鉀,有必要的話,再每隔3-4小時給予2公克。(2)發生上心室性心律不整時,給予adenocin,varapamil,或乙型阻斷劑。(3)如有症狀之心跳太慢或高度房室傳導阻滯時可用atropin或暫時性心律節律器。(4)心室性心律不整,可用diphenylhydantion(Dilantin)靜脈注射,每5分鐘100mg直到心律不整停止或到達1000 mg或發生嗜睡、眼震、眩暈等症狀。其他如lidocaine, amiodarone,MgSO4等亦有其療效。亦可使用Digoxin-specific sheep antibody: Fab fragment(目前尚不普遍)。

鄰苯二酚胺類:

主要的使用對象是急性心臟衰竭、休克之緊急治療、及心臟手術後之循環衰竭;以靜脈注射為主,目前尚無口服製劑。因為容易引起心跳過速及心室性心律不整,使用於心肌缺血以及心室性心律不整的病人須要極為小心,心跳過速的病人應避免使用。在嚴重心臟衰竭的病患,慢性的交感刺激會使catecholamine耗盡,dopamine和dobutamine對於住院的心臟衰竭的病人短期使用相當有效。雖然間歇靜脈注射dobutamine能改善血行動力學之數據,但這種治療會減低存活率,特別是那些有心跳過速的病人,因此這種治療不宜長期使用。使用dobutamine之主要目的是在不提高心肌耗氧量的情況下增加心輸出量(cardiac output)。使用低劑量dobutamine可增加心輸出量,減少肺動脈楔壓(PAWP),及減少全身血管阻力。dobutamine的初次劑量是2-3 ug/min,可逐漸增加劑量至獲得理想的循環力學效應為止。通常在首次24小時內的適當維持量是5-15 ug/kg/min,由於它的半衰期只有2.4分鐘因此必須維持靜脈點滴,使用超過72小時會有藥物耐性出現。劑量超過10 ug/kg/min會出現心跳過速、心律異常、不安、手指發抖等症狀。dobutamine會加速房室節的傳導,如有心房顫動時會加快心室跳動次數。它也會增加冠狀動脈血流,對於缺血性心臟病的病人會有相當的好處。但對於有低血壓的病患並不建議使用,因為血管阻力下降導致舒張壓下降,使冠狀動脈填充壓下降反而對身體不好,因此在舒張壓70-90 mmHg時,建議使用dopamine,dopamine的阿爾發及貝他刺激作用較均衡,但劑量增加時阿爾發刺激作用較強,低濃度輸注時(2至5 ug/kg/min)會刺激腎血管的「dopamine接受器」、增強腎血流、提高腎絲球過濾率、促進鈉的排泄。dopamine的劑量超過6 ug/kg/min時,則阿爾發刺激作用出現,末稍血管阻力增高,因此它對於前負荷與後負荷的作用,隨劑量而有不同影響。dopamine的初次使用量是0.5-1 ug/kg/min,之後每10-30分鐘增加2 ug/kg/min,至達最大循環力學功效而無副作用為止,通常在點滴10-15分鐘後可出現最大作用。中等至大劑量會引起心跳過速、心律異常、頭痛、手抖,以及不安等,有時也會發生噁心、嘔吐。當dopamine量>20μg/kg/min時,會增加心跳,這時應使用norepinephrine。Norepinephrine(levophed)是一種強力之α效果血壓提升劑,有可能引起周邊血管收縮,尿量減少,不宜長期或高劑量使用。

Phosphodiesterase 抑制劑:

Amrinon、milrinone、vesnarinone有血管舒張和增強心肌收縮的功效。雖然增強心肌收縮功能在正常心臟比較明顯,但在心臟衰竭的病人身上由於心肌之cyclic AMP已經減少,這種增加心肌收縮之功能會減低。短期使用這種藥物有明顯的血行動力學反應,但長期使用會有相當大的副作用。曾有報告指出Milrinone長期使用會增加死亡率,因此對心臟衰竭之病人不建議長期使用。目前多半使用於短期靜脈注射以改善血行動力學,且在dobutamine 或dopamine使用無效之病人。

鬱血性心臟衰竭病患在動靜脈之血管床(beds)有不正常收縮。至少有5個機制和此血管不正常收縮有關:(1)交感作用刺激(2)血液中catecholamine收縮素(vesopressin)上升(5)小動脈管壁增厚,可能因為血管壁之細胞外體液累積有關。在有左心室擴大、血壓正常或增加、血管阻力上升、或心臟瓣膜逆流的病患,以血管擴張劑來治療特別有效。這些藥物可分成具有動脈、靜脈、或動靜脈擴張等的3種效果。這些藥物還可被分成直接作用藥物(如nitrates、hydralazine、minoxidil、nitroprusside)或神經荷爾蒙(neurohumoral)拮抗藥物(如ACE inhibitor、alpha-和beta- adrenergic receptor blocker、serotonin antagonist等),它能阻斷神經酵素引起的血管收縮作用而不直接造成血管收縮。

*Nitrate*

Nitrate對靜脈比動脈有較大的血管擴張功效,然而,在靜脈注射Nitrate時,可能會引起明顯的動脈擴張,長期使用會產生抗藥性(這是由於sulfhydryl groups的耗盡和活化神經酵素系統)而抵銷其血行動力學之功效。在靜脈滴注時,可用nitroglycerin 50mg/amp泡成500ml滴注溶液,由0.125 ug/kg/min開始,視反應調劑量。它主要是減少前負荷;後負荷之減輕較弱。Polyvinyl tube會使20-80%之nitroglycerin吸附,因此,使用時用silicon tube較好。在治療的過程中,不論是口服、靜脈注射或透過皮下,長期使用都可能產生抗藥性。如果以最小的有效劑量間格8-12小時服用可將耐藥性(niteate tolerance)減至最小。單獨服用nitrate,對心臟衰竭會有輕微的改善,但對死亡率之影響並不清楚,如和其他藥物一起服用可加強其他藥物之功效。

*嗎啡類(morphine)*

開始可用3-5 mg靜注,可在5-15分內再給予3-5 mg。它可減少前負荷,並降低病患不安,對於急性心肌梗塞合併心衰竭者,更具鎮靜作用。如病患有嚴重呼吸疾病及低血壓者要小心使用。

*動脈擴張劑*

Hydralazine、prazocin、minoxidil能直接作用在血管平滑肌、使小動脈擴張。服用藥物後,在運動或休息時系統血管阻力降低及會有心輸出量上升。不幸的是,此種功效在臨床並不會造成臨床上持續的好處。

服用大劑量時,譬如每天給hydralazine 200-800mg,會產生頭痛、面潮紅、心悸、反胃、嘔吐、心肌缺氧和似紅班性狼瘡症狀。對ACE inhibitor不能耐受的患者,hydralazine可當作第二線藥物和isosorbide dinitrate一起服用。Minoxidil 為一強力的口服血管擴張劑,直接作用在小動脈平滑肌。就像hydralazine一樣,minoxidil可增加血液中norepinephrine及renin的量,Minoxidil 副作用如液體滯留(可滯留到很厲害的地步),它的抗藥性比hydralazine更常見到。在VheFT-1試驗中, 642位服用利尿劑和毛地黃之輕中度心臟衰竭病患分為三組;一組服用hydralazine(每天最多服用300mg)和 isosorbide dinitrate(每天最多服用40mg分四次服用),另一組服用prazocin,第三組服用安慰劑。服用hydralazine和 isosorbide dinitrate這組患者在6個月及一年的存活率出現有意義之改善。對有較低射出分率之年輕病患和高血壓患者,服用hydralazine和 isosorbide dinitrate改善得特別明顯。

鈣離子拮抗劑(calcium antagonist):

和其他小動脈擴張劑比較起來,鈣離子拮抗劑能藉由血管擴張和反射性增強交感神經作用,使心輸出率更為增加。鈣離子拮抗劑有血管擴張及對抗心肌缺氧之作用,過去曾認為它可對長期心臟衰竭有較好的血行動力學效果,可是第一代的鈣離子拮抗劑對病人並沒有證實有改善之效果。此外,當病人心臟功能大為衰退時,長期使用鈣離子拮抗劑反而對病人有害,其原因一方面是由於其心臟功能之壓制(cardiodepressant)作用,另一原因可能是它可刺激體內之神經荷爾蒙,特別是renin-angiotensin系統。

第一代的鈣離子拮抗劑有減低心肌收縮效果,藉由活化neurohumoral荷爾蒙而導致不良之反應,但新一代dihydropyridines類之鈣離子拮抗劑有血管之選擇性,Packer等人曾對新一代鈣離子拮抗劑來做研究,他們對1153位重度心臟衰竭,左心室收縮分率在30%以下之病患,以雙盲及隨機(randomization)方式分為接受amlodipine(571位)及安慰劑(582位)等兩組,病人也分為缺血性及非缺血性,其追蹤終點(end point)是產生任何心血管事件必須住院或死亡,共追蹤了6到33個月。結果發現缺血性心臟病之病患,兩組間並沒有什麼差異;但非缺血性心肌病變之病患,amlodipine可減少死亡性或非死亡性心血管事件達31%(p=0.04),而減少死亡率達46%(p<0.001)。不過這類的鈣離子拮抗劑是否可用在所有的心臟衰竭病患呢?1997年Cohn等人在V-HeFT III之報告,對451位輕中度心臟衰竭接受ACE抑制劑,利尿劑,及毛地黃等治療的病患,分別隨機給予felodipine或安慰劑,在追蹤540天後,總死亡率為13%,在治療組和安慰組之間的死亡率並沒有什麼差異。目前認為除非心臟衰竭又合併有高血壓或心絞痛,使用dihydropyridine可能是安全的,但不宜將此藥用在心臟衰竭的第一線治療。

*ACE抑制劑*

抑制ACE(angiotensin converting enzyme)活性,對心臟衰竭病患可增其加心輸出率(增加stroke work和cardiac index)、減少左右心室填充壓力、肺血管阻力及全身血管阻力、和平均動脈壓,但不增加心跳速率。其他作用包括減少心室性不整脈發生、減少超音波之心室收縮末期和舒張末期內徑,並持續改善症狀,運動耐受性和生活品質。ACE inhibitor 藉由抑制angiotensin II之生成而發生作用,經由減弱血行動力學之代償反應可間接減少血液中catecholamine含量,它也可以減少血液中血管收縮素(vasopressin)的含量,這些作用都有助於改善心臟衰竭病患血行動力學。

至於ACE 抑制劑所產生之副作用,普通是引起咳嗽,對有腎動脈狹窄和心臟衰竭患者可能引起低血壓,或使心臟衰竭之症狀更惡化;其它副作用包括血管性水腫和腎衰竭,但很少見,而後者有可能發生在兩側腎動脈狹窄的病人;對已服用保鉀利尿劑之腎衰竭病人有可能發生高血鉀症;其他還有皮膚疹(skin rash)及味覺異常(ageusia)。

在ACE 抑制劑中, fosinopril對心臟功能不正常有治療效果。此藥有肝臟及腎臟兩種代謝途徑,腎功能不好之病人也可使用。Endothelin是一種強力之血管收縮物質,也是一種血管內皮生長促進物質,在有鬱血性心臟衰竭病患或心臟功能為NYHA第三或第四級之病患,endothelin的濃度都會上升。如果Fosinopril來治療此病人,可使已升高之endothelin降回正常濃度。在CONSENSUS、SOLVD 及Vhe FT-II研究(使用enalapril)都發現使enalapril之病患,比安慰劑或其他治療,有較高的存活率。其他有關ACE抑制劑對心臟衰竭之研究,不論在減少心臟衰竭之再發生率或減少死亡率等都是正面的,比較大規模之研究譬如SAVE(減少37%之心臟衰竭發生率)及AIRE(減少27%之死亡率)研究都證實這類藥物對心臟衰竭之治療功效,所以對心臟衰竭病人如無特殊原因,都應該常規使用這類藥物,不然便是剝奪了病患使用此藥之權力。

*血管加壓素II阻斷劑(A-II blocker)*

ELITE I之研究發現服用losartan組比captopril組可減少死亡率,但ELITE II之研究則發現對心臟衰竭病患之死亡率來說二者並沒有什麼不同。而對於副作用來說(包括任何副作用或無法忍受之咳嗽),captopril則比losartan較高(p<0.001),其他的A-II blocker如irbasartan,carbasartan,及telmisartan與安慰劑相比,在短期12週之治療都有症狀改善、心臟擴大改善及運動耐受改善之效果。不過這些研究只和安慰劑相比較而沒有和ACE抑制劑相比較,目前之看法是對心臟衰竭病患之治療,仍應以ACE抑制劑為優先考量,對ACE抑制劑有副作用之病患才考慮使用A- II阻斷劑。

*血管加壓素II阻斷劑(A-II blocker)*

ELITE I之研究發現服用losartan組比captopril組可減少死亡率,但ELITE II之研究則發現對心臟衰竭病患之死亡率來說二者並沒有什麼不同。而對於副作用來說(包括任何副作用或無法忍受之咳嗽),captopril則比losartan較高(p<0.001),其他的A-II blocker如irbasartan,carbasartan,及telmisartan與安慰劑相比,在短期12週之治療都有症狀改善、心臟擴大改善及運動耐受改善之效果。不過這些研究只和安慰劑相比較而沒有和ACE抑制劑相比較,目前之看法是對心臟衰竭病患之治療,仍應以ACE抑制劑為優先考量,對ACE抑制劑有副作用之病患才考慮使用A- II阻斷劑。

*乙型阻斷劑(Beta-blokers)*

心臟衰竭病人由於神經激素系統不正常活化,而導致高死亡率。norepinephrine或其代謝物長時間引發交感神經之活化,對心肌是有害的。乙型阻斷劑可減緩心跳、阻止與norepinephrine有關之心肌肥厚、防止catecholamine引起之心肌死亡、增加β-receptor之數量、增加心臟對β-receptor刺激之反應,以及增加抗心律不整作用。第一代乙型阻斷劑藥物(對β1及β 2 –receptors不具選擇性)對心臟衰竭之耐受性不良,但具非選擇性第二代乙型阻斷劑和血管擴張作用之藥物(pindolol, bucindolol, labetalol,和carvedilol)通常心臟衰竭病人會有耐受性。最近研究指出,因擴大性心肌病變引起心臟衰竭病患,長期服用metoprolol會增加心肌beta-receptor之密度,使休息時心輸出量和對caltecholamine所引起心臟收縮反應得到改善。

雖然目前資料證實乙型阻斷劑對慢性心臟衰竭有益,不過,心臟衰竭病人服用beta-receptor藥物需十分小心。Packer等人在一篇multi-center的研究曾報告,慢性心臟衰竭之病人服用carvedilol(一種乙型阻斷劑藥物)21個月之後,會減少65%死亡率。此文之結論建議所有心臟衰竭病患如果能受得了的話,接受carvedilol之治療都會有好處的。

*Amiodarone*

amiodarone是第三類(Class III)抗心律不整藥物,它對嚴重心律衰竭患者有血管擴張之功效。許多研究都發現amiodarone能減少在休息時和運動時心律不整發生之機率,能減少心室功能不良之發生率,且藥物耐受性好。它是相當安全又可使心室衰竭病人之死亡率減少的藥物。

在GESICA之研究,對516位有嚴重心臟衰竭及心律不整病人但沒有症狀之病人,觀察小劑量amiodarone(每天300mg)之治療功效,結果發現amiodarone比控制組能減少28%之死亡率(p=0.024)。此外,它有減少心臟衰竭惡化病人之死亡率(死亡率減少23%,p=0.16)和猝死率發生,且藥物耐受性好。它是相當安全又可使心室衰竭病人之死亡率減少的藥物。

1997年對最近心肌梗塞或心臟衰竭等高危險病人的大規模meta-analysis研究,對6500病人分為預防性使用amiodarone組及控制組。結果發現使用amiodarone組可減少心律不整及猝死之比率,而對總死亡率而言,使用amiodarone可減少13%之死亡率。目前看法是: 對心臟衰竭且曾經有心室性心跳過速,心律太快,或曾有心室纖維顫動之病人,可考慮長期使用amiodarone。

*抗凝血劑*

每年有4%鬱血性心臟病衰竭會發生拴塞,患心臟衰竭和心房顫動的病人有較高機率發生栓塞。最近SPAF(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study)報告指出,心臟衰竭或心房纖維顫動病人每年有7.2%發生拴塞之可能性,心房顫動病人又新發生心臟衰竭,每年拴塞之機率則增為18%,目前雖然沒有warfarin治療這類病人之危險/優點比率(risk-benefit ratio)之資料,但是,假如不使用抗凝血劑發生栓塞之機率很高,而使用 warfarin治療,一年內產生出血併發症之機率小於1%。因為出血性併發症產生的機率很小,我們建議選擇性的使用warfarin來治療這類病人。

*治療藥物之選擇*

就藥物治療而言,減少死亡率之機制有以下幾種:一、改善神經荷爾蒙(neurohumoral);二、減少左心室重塑(remodel);三、抑制心律不整之發生。心臟衰竭會活化交感系統和腎素-血管收縮素系統( renin-angiotensin system)。catecholamine 和angiotensin II 可當作增強心肌收縮藥物,增加心輸出功能,但也可導致心肌細胞(cardiomyocyte)被膠原纖維(collagen fiber)取代,以及使附近存活的心肌細胞有代償性肥大現象,換言之,此機制如果長期被活化,會有不好之作用。因此,對心臟衰竭病人小心給予乙型阻斷劑和ACE 抑制劑可改善過度活化之交感神經系統和腎素-血管收縮素系統(renin-angiotensin system),而防止心肌破壞及壞死,以及減少心室擴大和肥厚,進而改善心肌梗塞短期或長期之存活率。藥物使用之考慮可見表二:

表二、各種藥物治療之成效

改善症狀 減低死亡率
一般利尿劑 ++ ?
Spironolactone + +
毛地黃 + 0
Dobutamine/Dopamine ++ --
Phosphodieasterase 抑制劑 + --
乙型阻斷劑 --(短期效果 +
+(長期效果) ++
鈣離子阻斷劑 + 0/td>
Hydra-ISO + +
ACE抑制劑 + ++
A II 阻斷劑 + ?
Amiodarone for VT/VF 0/+ +
抗凝血劑 0 +(腦中風)

+ =改善, ? = 不明, -- = 變壞, 0 = 無效, Hydra/ISO = hydralazine + isosorbide dinitrate, A II阻斷劑 = angiotensin II receptor blocker

透析治療:

透析的適應症為「頑固的鬱血性心臟衰竭」,其他治療方法皆失敗時,尤其是併存嚴重的體液蓄積合併低鈉血症或腎衰竭時,可以使用透析治療,血液透析及連續動靜脈血液過濾(CAVH)可移除過量的體液,使病人的鬱血症狀得到明顯的改善。在血壓較低或血行動力學不穩的病人,使用血液透析時可能會使血壓下降,這時可採用CAVH治療,以移除過多的體液。

支氣管擴張劑及人工呼吸器之使用:
  1. Aminophylline(250mg/amp):
  2. Aminophylline可促進心肌收縮,加速心跳和輕微利尿效果,初劑量5mg/kg 在20分鐘左右靜脈緩慢推注,或0.2-0.4mg/kg/hr靜脈滴注。副作用包括手抖、緊張,心悸,胃口變差等。此藥在低血氧時,易發生心室性心律不整;。正常血中濃度為10-20mg/L,如過量時,中毒症狀除心臟變化外,亦有意識障礙甚至抽痙。

  3. 人工呼吸器(有關呼吸器之使用,詳見第24章):
  4. 使用人工呼吸器之適應症(沒有COPD之患者):給予氧氣6 L/min時,呼吸次數>35-40次/分,pH7.10,PaCO2≧55mmHg,PaO2<60mmHg(最大氧氣時)A-a gradient>400(100%FiO2)。使用時如病人有不安與抗爭(Fighting)則宜給予靜注鎮靜劑。

輔助治療及外科治療:

目前較常用的心臟輔助循環治療包括主動脈內氣球幫普(intra-aortic balloon pump, IABP)和體外薄膜給氧系統(extra-corporeal membrane oxygenation, ECMO)等。

  1. 主動脈內氣球幫普
  2. 主動脈內氣球幫普是把一個氣球導管放到降胸主動脈內,當心臟收縮時,氣球就塌陷,可以減輕心臟的後負荷,增加心臟輸出量,使血液較易供應全身;當心臟舒張時,氣球膨脹,可以把血液壓回升主動脈,經冠狀動脈供應心臟血液,增加冠狀動脈之血流,也可把血液壓到頸動脈而增加腦血管之血流。使用的時機主要是心因性休克(收縮壓低於90mmHg,肺微血管氣壓高於20mmHg,心臟輸出指數低於1.8 l/min/m2並有低心臟輸出症候),但有嚴重主動脈瓣閉鎖不全,開放性動脈導管,主動脈剝離或主動脈瘤的病人,應禁止使用。併發症以下肢缺血最常見,其他如血管穿破、出血、感染、栓塞、假性動脈瘤等都會有可能發生。

  3. 體外薄膜給氧系統
  4. 體外薄膜給氧系統(ECMO)是將血液由股靜脈引出,經幫普流經氧合器,再流入股動脈,可減輕心臟和肺臟負擔,可在病床邊快速裝置完成,馬上輔助循環。雖然其整個管路可覆蓋肝素,但不注射肝素仍有栓塞之虞,有頭部外傷顱內出血可能之患者,最好不要裝置薄膜給氧體外系統。這種體外薄膜給氧系統通常只能短期使用,可當作決定性治療前的一個橋樑。

  5. 部分心室切除術
  6. 部分心室切除術在1994年是由巴西心臟外科醫師巴提斯塔(Batista)所提出,以治療末期擴張性心肌病變患者。手術對象為末期擴張性心肌病變又合併心臟衰竭的病人,NYHA功能分類在第四級,在經診斷證實必須接受心臟移植且無其他有效治療方式或不適合接受人體捐贈之心臟患者,部分心室切除術為一主要之適應症。手術方法是切除整個後側面的左心室壁,並再次的縫合使心臟縮小,此區大都為左側迴旋支供應之區域,切除部分左心室可減少左心室容積,降低左心室壁所承受的張力,可改善心臟功能,減少心臟衰竭的症狀。

  7. 心臟移植手術
  8. 心肌衰竭的最後有效治療方法還是心臟移植。目前台北市的台大醫學,台北榮總,振興綜合醫院都有不錯的成績,本院可算是在台北市以外心臟移植做得最多的醫院。目前中央健康保險局同意的心臟移植適應症包括:

    1. 心臟衰竭達紐約心臟功能第四度且Maximal VO2<14 ml/kg/min,

    2. 心臟衰竭核醫檢查LVEF<20%,經六個月以上藥物治療(包括ACE inhibitors, Digoxin, diuretics等)仍無法改善者,3. 嚴重心肌缺血,核醫檢查LEVF<20%,經核醫心肌灌注掃瞄及心導管檢查證實無法以傳統冠狀動繞道手術治療者,4. 紐約心臟功能第四度,持續使用dopamine>5 ug/kg/min七天以上,核醫檢查LEVF<25%或心臟指數cardiac index<2.0 L/min/M2。

    禁忌症包括:

    1. 年齡六十五歲以上,

    2. 有明顯感染(如肺炎等或肺結核患者),

    3. 愛滋病帶原者,

    4. 有惡性腫瘤者,,

    5. 心智不正常者或無法長期配合藥物治療者,

    6. 少年型或胰島素依賴型(第一型)糖尿病患者,

    7. 肝硬化或中度以上腎功能不全者(creatinine>3.0 mg/dl或Ccr<20 ml/min) ,

    8. 嚴重的慢性阻塞性肺病,FEV1<5 0% of predicted 或 FEV1/FVC<40% of predicted,或肺高壓經治療後仍大於6 Wood單位者,

    9. 嚴重的腦血管或周邊血管病變,使日常生活無法自理者,10. 免疫系統不全預後不良者或藥癮患者。

結論:

對於防止心臟衰竭之發生,首先要防止復發,而心臟衰竭復發的因素和解決辦法有以下幾點:(一)高血壓:應控制其血壓;(二)冠狀動脈疾病:禁止吸煙、減輕體重、運動、減少脂肪量、血壓控制正常、和服用阿斯匹靈;如有在前降枝明顯狹窄或兩條血管明顯狹窄則可做氣球導管擴張術;如有三條以上血管狹窄時可做冠狀動脈繞道手術。(三)瓣膜疾病;可施行手術來改善;(四)心肌病變:禁止喝酒;(五)左心室肥大:控制血壓和給予ACE 抑制劑治療;(六)心肌梗塞(尤其是有左心室擴大和左心室功能異常病人):給予ACE抑制劑治療。另外,對某些嚴重心臟衰竭或肺水腫病患,如藥物治療無法控制,我們可考慮使用透析治療、呼吸器治療,輔助治療、甚至外科治療。目前可使用之方法及設備比以往好多了。我們應善用這些方法,使病患得到最好的治療。

一般而言,能減少交感神經活性之藥物(如毛地黃)和減少腎素-血管收縮素系統之藥物(如ACE抑制劑)能減少心臟衰竭惡化之機率。相反地,如果藥物刺激交感神經活性(如phosphodiesterase inhibitor)和增加腎素-血管收縮素系統(如calcium antagonist)就會增加心臟衰竭之罹病率和死亡率。由於這些觀察,我們對心臟衰竭之藥物治療,應該不只是注重短期血行動力學及症狀之改善,更應該改善其生活品質及長期之存活率,所以,在處理心臟衰竭之新觀念中,強調應在第一級(即尚無心臟結構性變化時)就應對某些妨礙因素加以控制,譬如治療其高血壓,高血脂,鼓勵運動等。目前ACC/AHA guideline對心臟衰竭可分為四級,其相關之治療建議(參考表三),將使我們進入一個新里程碑。的確,「預防重於治療」我們應在心臟結構異常尚未發生時,便將病情加以控制,以預防心臟衰竭之發生。

表三 心臟衰竭(CHF)分級及治療建議

級別與特性 臨床例證 治療建議
第一級:有心臟衰竭之危險, 但沒有心臟結構異常或CHF之症狀 病患有高血壓,冠心症,糖尿病、酗酒,接受的藥物治療會對心臟產生毒性,有風濕熱病史,家族性心肌病變病史。 治療高血壓、戒煙,控制血脂肪,鼓勵運動,建議停止對心臟有害之藥物,對某些疾病可使予ACE inhibitors。
第二級:有心臟結構structure)異常,但無CHF症狀 左心室肥厚、擴大或纖維化,左心室收縮異常,無症狀之瓣膜性心臟病,陳舊性心肌梗塞。 所有在第一級之治療建議,在某些適當情況下可使用ACE inhibitors。
第三級:有結構性心臟病,過去或目前有CHF 之症狀 由於左心室收縮功能異常而有疲倦、呼吸困難、或運動耐量減少,過去有CHF症狀,但治療後目前暫無症狀。 所有在第一級之治療建議,常規使用之藥物包括:利尿劑,ACE inhibitors,beta-blockers,digitalis, 限制鹽分之攝取。
第四級:有嚴重之結構心臟病,在強力藥物治療下,休息時仍有明顯CHF症狀,需 要特殊處置 病患常因心臟衰竭住院,無法安全的出院,在等待換心之病人,需要長期靜脈注射藥物以減輕症狀,藉機械支持之CHF病患,需要住院來處理之CHF病患。 所有在第一、二、三級之治療建議,使用機械式支持治療,換心手術,為減輕症狀而使用靜注強心藥劑。

(變更自參考資料二)

參考資料

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高血壓急症及主動脈剝離

作者:孔明河

一、前言

高血壓危症(Hypertensive crisis)是指血壓上升到某一程度,如果沒有在一定的時間內得到適當的治療,會引起併發症或甚至死亡;事實上,雖然慢性高血壓的病患很多,由於治療的進步,高血壓危症的病例己不多見,大約佔所有高血壓的百分之一。高血壓危症又可分高血壓急症(Hypertensive emergency)及高血壓緊急症(Hypertensive urgency);兩者之間是以有無合併標的器官受損(Target organ damage)和血壓應得到適當控制的時間限制來作區分。

高血壓危症的定義一般以舒張壓超過140 mmHg為準,收縮壓則無特殊定義,但實際上,血壓上升的速度較血壓絕對值的高低扮演更重要的決定因素;高血壓危症的致病機轉是因血壓高所引起的心臟及血管病變,進而造成標的器官受損;最重要的標的器官為腦、心臟及腎臟,這些臟器的血管區,均有自動調節(autoregulation)的功能,在一定範圍之內的血壓,無論血壓變化如何,其血管內的血流保持適當的流量,而不致引起血流灌注之不足,如果在短時間內,血壓快速上升,而使血管阻力增加,血流灌注缺乏的情形嚴重,就會有標的器官的受損、衰竭或甚至危害生命;以往有些學者將高血壓急症稱為惡性高血壓(malignant hypertension),因過去沒有好的靜脈注射降壓藥物,患了高血壓急症後,如果沒有馬上死亡,也大都在六個月內因重要的器官衰竭而死,這樣的臨床表現如惡性腫瘤一般;現在情況不同,有許多很好的靜脈注射降壓藥物,可讓醫師在很短的時間內控制一定水準的血壓,一年的存活率己由 25% 提升至90%以上,所以現在”惡性高血壓”這個名詞己較少使用了;但有一些學者將惡性高血壓定義為高血壓合併腦病變或腎衰竭及第四級眼底病變。高血壓緊急症則指沒有標的器官的受損或受損的程度非常輕微,而血壓所需得到控制的時間也不像高血壓急症那麼急迫。

二、高血壓危症之導因

高血壓危症,有以下的不同導因:

  1. 平時已有高血壓,但是控制不理想
  2. 平時已有高血壓,因各種不同的壓力(stress)
  3. 使血壓極度升高,失去控制,這些壓力如重症疾病、手術後疼痛、情緒激動等等
  4. 平時已有高血壓,因停止服用降壓藥物而產生反彈(rebound)現象
  5. 某些特殊的情況(大多合併次發性高血壓),如嗜鉻細胞瘤、腎血管性高血壓、腎實質性病變及子癇症等

三、臨床表徵、病史、身體和實驗室檢查

臨床上的各種檢查除了要辨別是高血壓急症或高血壓緊急症外,亦得評估各個重要標的器官受損的程度,及可能的次發病因或導因;高血壓危症的臨床症狀有頭痛、嗜睡、意識不清、視力模糊、癲癇發作、胸痛、氣促、尿量減少、噁心嘔吐等等不一;病史必須包括高血壓、心臟病、腎臟病及心臟血管藥物之使用及控制情形和有無明顯的生理或心理壓力,另外病人是否有使用毒品,如安非他命、古科鹼等;身体檢查應包括親自手量的兩手血壓以了解是否有不等壓,眼底檢查以鑑定是否有視乳頭水腫、視網膜出血或滲出物,神經學檢查以評估意識狀態及局部神經損害,心肺狀態是否有心臟衰竭或肺水腫及外觀体液的多寡。

實驗室檢查包括血球計數及分類、尿液、血清電解質、血糖、尿氮素、肌酐酸之測量等,以了解是否有微血管溶血性貧血(microangiopathic hemolytic anemia),腎功能不全,或己造成的臟器受損。若懷疑有次發性高血壓的存在,則在針對其特定器官系統作更進一步之檢查,如血清肌酐酸值大於1.5 mg/dl,非外因引起之低血鉀,腹部血管有血流雜音,心博過速、冒汗、頭痛合併血壓變化等各種不同原因的次發性高血壓所引起的表徵。心電圖可評估病人是否有心肌梗塞、心肌缺氧;胸部X光可顯示有無心臟擴大、中隔腔擴大或肺水腫等標的器官受損的情形。

四、治療原則

治療的目的主要是避免標的器官的受損,並非血壓數字的高低,因過度或過快的血壓降低亦可使器官組織的血液灌注受到影響,所以早期目標應降低15-25%的血壓。時效性是另外一個重點,高血壓急症時,應在數分鐘到一小時內讓血壓得到控制,而高血壓緊急症應在數小時至二十四小時內達到目標,治療也不可因特殊檢查的排程或等待住進加護病房而延誤。雖然舌下或口服給于的Nifedipine可以很快的降壓,效果也不錯,但是對於高血壓危症的病患,應使用靜脈滴注的藥物,而不建議使用口服藥物,以免造成血壓下降過速過低,而造成腦血管阻塞、心肌缺氣或休克等併發症。大部份的病人住進加護病房後,最好使用動脈導管對血壓持續監測,因為有時血壓的變化極為快速,非侵入性的血壓監測無法作持續性的觀察,容易有措手不及的危險。

五、高血壓急症之藥物治療

各種藥物有不同的適應病及副作用,選擇時應視病人的診斷及其它合併的病況而定,初始的藥物以靜脈注射為主,待血壓得到初步控制後,加上口服藥物,再慢慢減少滴注的劑量,不可直接停掉靜脈給于的藥物,以免發生反彈現象。下列為常用靜脈注射降壓藥物的簡介,詳細的劑量請參考常用藥物部份。(附錄二)

Labetalol (Trandate)

Labetalol具有α+β阻斷效用,其β與α之比率為7比1,可以持續靜脈滴注,或者靜脈推注重覆使用。Labetalol可單獨使用於主動脈剝離、嗜鉻細胞瘤、clonidine停用後之高血壓及cocaine中毒時。

Nitroprusside (Nipride)

本藥是大部份高血壓急症的首選藥物,是一種直接作用在動脈及靜脈的血管擴張劑,其作用機轉類似內皮細胞的一氧化氮的血管擴張作用。效果非常迅速且顯著,而且停藥之後,數分鐘之內,血壓立即恢復。此藥的代謝產物有神經毒性,使用時間不宜過長,尤其是腎功能不全的病人更要小心。用於主動脈剝離時應合併β阻斷劑,以避免反應性心博過速或增加切線力(shearing force)而讓剝離延申。

Nitroglycerin

靜脈注射Nitroglycerin會有靜脈擴張效果,大劑量時,則會有動脈及靜脈之擴張效果。這些血管擴張效果,會使心肌耗氧量減少,而且會增加心肌氧血供給,在心肌梗塞或缺氧合併發生高血壓急症時,Nitroglycerin是很好的選擇用藥;但Nitroglycerin會增加腦壓,因此在高血壓腦病變、腦中風、蜘網膜下腔或腦內出血時應避免使用。

Esmolol

Esmolol為一超短效β1阻斷劑,半衰期約九分鐘,且在血清中代謝,所以心、腎或肝功能不全的病患可選擇此藥。用於嗜鉻細胞瘤時,應先使用α阻斷劑,再加上 Esmolol,因為先使用β阻斷劑會讓α作用增強,反而有可能造成血壓升高。

Hydralazine (Apresoline)

Hydralazine是直接作用在動脈的血管擴張劑,可用靜脈注射,亦可以肌肉注射。由於動脈血管擴張之後,會使血壓下降及心跳加快,因此會增加心肌耗氧量,亦會刺激交感神經活性,造成鈉及水分滯留,而導致循環容積增加,使用頻率己大為降低。但比起其他降血壓藥物,對於維持胎兒母體間之血流量,改善子宮血流,Hydralazine有比較好的效果,因此對於子癇症及子癇前症,則是很好的選擇用藥。

Nifedipine

舌下使用Nifedipine可以達到很快的降壓效果,但有些報告指出,無論舌下或口服,Nifedipine所引起之降壓效果無法預測,亦無法控制;如於血壓下降太快或太低而超過自動調節功能,會引起嚴重併發症如心肌梗塞、心肌缺氧、腎功能惡化及腦部缺血,所以不建議常規使用。

六、特殊情況

高血壓危症常合併一些特殊情況,諸如高血壓性腦病變、顱內出血、腦栓塞,急性主動脈剝離、急性心衰竭、急性心肌梗塞、肺水腫,急性腎衰竭或其它的次發性高血壓危症,如毒品(cocaine、amphetamine)、嗜鉻性細胞瘤等等,需要不同的處理及選擇降壓不同的藥物。

  1. 主動脈剝離
  2. 主動脈剝離導因於主動脈的內層(intima)破裂後,血液進入血管內、中層(media)之間,延著這個夾層往前或往後擴展,血液大量聚集後,便會使真正的管腔受到壓迫而變窄,進而主動脈分枝血流灌注不足或產生局部的動脈破裂,造成低血容積休克,亦有可能一路延伸到心臟,形成主動脈瓣閉鎖不全(aortic regurgitation)導致急性心臟衰竭,如果破裂至心包膜腔,則會引起心包填塞(pericardial tamponade)。這樣的撕裂入口(inlet)約有三分之二是在升主動脈,距主動脈瓣五公分內的地點,然而仍有少數過逝的病患,病理解剖無法找到這個入口處,所以有人提出另外一套解釋,指出主動脈中層內的血管滋養管(vasa vasorum)破裂後,再往血管內腔延伸破裂,由於血流的壓力使得血液由此破洞侵入至夾層間,而造成臨床上所見的剝離現象。一般分類則以DeBakey三分法及Stanford 二分法最為常用;DeBakey第一型的主動脈剝離是指從升主動脈處剝離,並往主動脈弓及降主動脈延伸,DeBakey第二型則局限在升主動脈處,DeBakey第三型則是位於左鎖骨下動脈之後,全部病灶局限在降主動脈;Stanford 二分法較為簡單明瞭,第一型指病灶包含升主動脈的剝離(也就是包含DeBakey第一、二型),治療上大都需要外科手術,第二型則局限在降主動脈(相當於DeBakey第三型),大部份只需內科療法。有人則使用描述性分類: 近端(proximal)或遠端(distal)主動脈剝離,更為扼要。

    主動脈剝離是一致死率很高的急性重症,有報告指出可高達每一小時百分之一死亡率,尤其是當病人延遲就醫、醫生診斷太慢或處理不夠迅速或恰當時,病人的死亡率是相當高的,大部份在病發二十四小時內死亡,而百分之九十以上的病人在一年內死亡,只有及時的診斷和適當內科或合併外科治療,才能將存活率提高至百分之七十以上。幸好大部份罹患主動脈剝離的病患都有典型的臨床症狀: 極度的前胸撕裂痛(tearing pain),一部份病患會合併轉移的後背痛,其它非特異性的症狀如暈倒、鬱血性心臟衰竭或中風,就需要臨床醫師的高度懷疑了。一旦下了主動脈剝離臆斷,就需要安排影像檢查來證實及作為治療選擇的依據;過去大都以主動脈血管攝影(aortography)為診斷主動脈剝離的標準檢查,然而此項檢查具侵襲性,有其潛在的危險性,最近因為影像醫學的蓬勃發展,使得臨床醫師能更快速而安全的作出精確的診斷,其中最具代表性的是經食道超音波心圖(transesophageal echocardiography, TEE)及磁振造影術(magnetic resonance imaging, MRI)。當臨床上高度懷疑病人為主動脈剝離時,內科療法應立即開始,絕不可延遲,之後根據影像的結果為近端或遠端主動脈剝離或有無合併其它嚴重的併發症,來決定是否需合併外科治療。

    主動脈剝離最重要的鑑別診斷是急性心肌梗塞或心絞痛,萬一誤診而使用了血栓溶解劑或抗凝血劑,將導致嚴重的後果。其實兩者臨床上的胸痛表徵是不同的,心肌梗塞通常會慢慢加重,大都為悶痛或壓迫痛,主動脈剝離則是突發性劇烈的撕裂痛,而且在一開始時最為嚴重;身體檢查方面若有肢體脈博減弱或闕如時,主動脈剝離的臆斷較為可能。心電圖雖然無法診斷主動脈剝離,建議每一個胸痛的病人仍應接受心電圖檢查,目的是為了排除急性心肌梗塞或心肌缺氧。其它的鑑別診斷如急性肺栓塞或自發性氣胸可根據胸部X光和動脈氣體分析來分辨。

    治療上控制血壓、心跳及心臟收縮力是不二法門,避免在一開始時使用口服降血壓藥物,希望能夠維持連續性的穩定血壓及心跳而不是起起落落,靜脈滴注的藥物比較容易調整(titration),信賴度也較高;病人經急診室的初步處理後,如臨床上沒有緊急的手術治療需要,應儘速讓病人住進加護病房,持續性的對血壓及心跳作密切的監測,並採血行交叉配血以應付突發破裂及緊急手術之需;血壓的數值應以能維持病人器官組織灌注(perfusion)的最低血壓值為目標,所以應密切注意病人的意識狀態、尿輸出量及四肢周邊的溫度。在加護病房中前二十四或四十八小時,大多需要持續的靜脈降壓藥物的治療,待病人情況穩定後,再考慮轉換使用口服的降壓藥,藥物調整期間,應注意不要一下子將靜脈給于的藥物停掉,以免出現反彈現象。在藥物選擇方面(表一),應使用乙型阻斷劑 (β-blockade),如propranolol hydrochloride (Inderal),或超短效選擇性的乙型阻斷劑Esmolol,另外一個很好的選擇是合併甲型及乙型阻斷劑(combined α- and β-blockade) 的labetalol,如果血壓仍不能得到理想的控制,可考慮加上強力的周邊血管擴張劑sodium nitroprusside,從小劑量開始滴注,視血壓高低做調整,腎功能有異常的病患,使用sodium nitroprusside的時間不宜太久,應注意是否產生副作用。一般不建議單獨使用sodium nitroprusside,因為此種藥物會使得心跳加速,增加心臟收縮力,會對血管造成的極大的張力和切線力(sheering force or dp/dt)而使病況惡化。

    表一、主動脈剝離的藥物治療

    Propranolo 先給予0.1-0.3mg的測試劑量 每4-6小時給予1-3mg
    Esmolo 先給予每公斤0.5mg的起始劑量滴注一分鐘 再以每公斤每分鐘50g的速度滴4分鐘 必要時每四分鐘增加每公斤50g滴注 最高劑量每公斤每分鐘800g
    Labetalolo 先給予20-25mg的起始劑量每分鐘1-4mg持續滴注
    Sodium nitroprusside** 每公斤每分鐘0.5-10g

    * 需使用靜脈注射藥物,控制的目標為可維持重要器官血流的最低血壓(大部分收縮壓 需低於110mmHg),意識狀態需清楚,尿量應維持每小時25-30ml

    ** Sodium nitroprusside不要單獨使用在主動脈剝離的病人,應合併乙型阻斷劑

  3. 急性腎衰竭
  4. 如血壓能得到適當的控制,高血壓急症合併急性腎衰竭的病患的腎功能可恢復正常,在使用降壓藥物時,一般以靜脈注射利尿劑(如Furosemide)為首選藥物,但要注意不能降壓太迅速,維持血管內容積量以避免腎功能進一步變差;如病患有明顯的水腫或合併血鉀過高時,可考慮進行透析治療。另外病人應儘速接受腹部超音波檢查,以排除其它造成腎衰原因,並可檢查是否有腎實質病變、腎血管阻塞或腎上腺異常所引起的次發性高血壓。

  5. 心臟衰竭
  6. 高血壓所引起的心臟衰竭大部份是屬於舒張性功能異常(diastolic dysfunction),但有些病人因長期高血壓控制不良,或合併其它原因,可能有收縮性功能不全的情形;因此大部份高血壓急症病患只需接受血管擴張劑的治療,如nitroprusside or nitroglycerin由靜脈滴注是較佳的選擇,若是病人合併冠狀動脈心臟病時,則使用nitroglycerin最適合;若病人有明顯的肺水腫,可考慮使用靜脈注射嗎啡及利尿劑,但切記不要過度使用利尿劑。Labetalol 因具乙型阻斷劑的成份,不適合用在收縮性功能不全的心臟衰竭病人。

  7. 急性腦血管病變
  8. 當高血壓危症的病人床臨上有頭痛、嘔吐、癲癇、意識不清或肢體運動不能時,要注意是否有高血壓腦病變(Hypertensive encephalopathy)的合併症,因為血壓太高時會使腦部的自動調節功能(autoregulation)喪失,腦內血流量增加,血管通透性增加,進而導致腦水腫;腦部的電腦斷層是必要的檢查,以先排除緊急手術的必要或其它非單純的高血壓腦病變,如腦栓塞、腦內出血或蜘蛛膜下出血等;這些病人的藥物治療可使用nitroprusside或labetalol,高血壓腦病變或腦栓塞的病人治療目標以第一個小時將舒張壓降至110 mmHg;而蜘蛛膜下出血的病人的首選藥物為nimodipine,因這種鈣離子阻斷劑可減少腦內血管的收縮,以避免大腦缺氧;另外也要積極降腦壓,一方面可避免腦組織進一步受損,一方面亦可有效的降血壓。

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心律不整(Cardiac Arrhythmias)

作者:邱春旺

一、概論

心律不整及傳導異常之診斷及治療可依下列三個層面來考量:心律異常之心電圖分析臨床疾病型像(Clinical Setting)之評估確認治療之最終目標及方法(如表一)。

表一、心律不整之評估

心律不整之形式 常見的或激發之心律不整(例如:心房或心室早期收縮)持續或可能致命之心律不整(例如:心室上或心室頻脈、心室顫動、持續性慢速心律不整)
心律不整發生時之臨床疾病型像 急性的、短暫的(例如:急性心肌缺氧、新陳代謝異常) 慢性、持續性、復發性(例如:慢性心肌缺氧、心肌病變、解剖的/生理的Substrate造成之心室上頻脈、慢性傳導系統疾病)
治療之最終目標 抗心律不整(抑制常見的/激發的心律不整) 抗頻脈/抗顫動(預防頻脈或顫動;或將頻脈或顫動回復) 心律支持(預防有症狀之緩脈)

取自Am Heart J 1987; 114: 1273-1279.

一個完整的心律不整治療計劃必需考慮到:心律不整是否因有結構性的因素所造成(例如:冠心病、心肌病變、WPW症候群等)是否因其它心臟以外誘發因素所造成(例如:藥物、血流動力學、電解質、新陳代謝及呼吸異常等)。找尋這些誘發因素對治療是很重要的,因往往將這些誘發因素矯正過後,心律不整即可恢復正常。抗心律不整藥物之分類,見表二。

表二、抗心律不整藥物之分類(Williams分類)

近年來隨著非藥物治療技術的發展,心律不整之治療策略變得較過去為複雜。目前很多病人可以多種方式來治療其心律不整,如表三。

一般系統性的處置(General systemic intervention)

呼吸的支持

血流動力學的支持

新陳代謝及電解質的控制

神經生理學的控制

心電藥理學的治療

控制激發事件(Triggering events): 抑制激發之心律不整 預防/回復致心律不整之因素(例如:抗心肌缺氧之治療、電解質的補充)

控制持續性心律不整 急性處置 慢性預防

經導管燒灼術(Catheter ablation)

陣發性心室上頻脈

房室結節迴旋性頻脈

WPW症後群

心房顫動之房室結節修飾(AV node modification)

心房撲動

心房、竇房節及房室交界頻脈

心室頻脈

手術處置

抗心律不整手術

先天異常路徑(anomalous pathyways)

心室瘤切除 心內膜切除(endocardial resection)

冰凍切除(cryoablation)

抗缺氧手術

結構性心臟病手術

電子裝置(Electronic devices)

急性使用: 心搏復原(Cardioversion) 去顫術(Defibrillation) 暫時性人工心律調節器

長期使用: 永久性人工心律調節器 體內去顫器(Implantable cardioverter Defibrillator ; ICD)

心律不整可分為快速心律不整(Tachyarrhythmias)及慢速心律不整(Bradyarrhythmias),以下就依這幾類心律不整之診斷與治療分別予以探討。

二、快速心律不整(Tachyarrhythmias)

關鍵訊息:

成因及診斷:
  1. 在心電圖上找尋P波與QRS波之關係以幫助診斷。
  2. 當速率很快時,用測徑器測量RR間距,因不規心律在速率很快時,可能看似規則之心律。
  3. 若寬QRS波頻脈發生在一年紀較大之病人,尤其是合併有心臟病史時,通常都是心室頻脈。
治療:
  1. 確認患者是否有血流動力學不穩定(Hemodynamic Compromise)之現象,亦即患者是否有不穩定性頻脈(Unstable Tachycardia),其症狀包括胸痛、呼吸困難、意識改變、血壓下降、休克、肺充血、心衰竭及急性心肌梗塞等。
  2. 患者若有不穩定性頻脈應立即處置,並施予電擊心博復原術(Electrical Cardioversion)。
  3. 使用電擊心博復原術之前,應先向病人解釋,必要時先給予鎮靜或止痛劑,並先備妥氧氣及靜脈滴注路徑,抽痰及氧氣插管之配備,監測SpO2(皮下血氧濃度)。
  4. 若患者血流動力學穩定,則應儘快確立心律不整之診斷及找尋可以矯正之成因,並予以矯正及使用適當之藥物。
  5. 頸動脈竇按摩(Carotid massage)可以幫忙診斷及治療心室上快速心律不整,但在作按摩之前,應先聽頸動脈是否有雜音,以免造成腦血管病變。

三、心室上心律不整(Supraventricular arrhythmias)

正常心律為竇性心律,心跳介於60-100跳/分。

  1. 竇性頻脈(Sinus tachycardia)
  2. 診斷條件:

    - 竇性心律,P波在I、II、aVF為正。

    - 心跳>100跳/分。

    成因:

    疼痛、焦慮、發燒、缺氧、體液減少、甲狀腺高能症、藥物、心衰竭、心臟缺氧、低血壓、貧血、肺栓塞及休克等。

    治療:

    - 找出成因並予以矯正即可。

    - 若無特別誘發因素,則可給予乙型阻斷劑。

  3. 心房早期收縮(Premature atrial contractions)
  4. 診斷條件:

    - 早發而異常P波。

    - 早發但正常的QRS波。

    - 不完全性代償性早期收縮後休止(即小於2倍竇性心律之間距)。

    成因:

    - 自主性強化(enhanced automaticity)所造成,常有誘發因子存在,如藥物、電解質不平衡、肺疾病或心臟衰竭等。

    治療:

    - 無症狀且無心臟病患者,只需去除誘發因子,包括藥物,如咖啡因、theophyllin和代謝異常。

    - 有症狀患者,可以服用乙型阻斷劑,或是給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。

  5. 陣發性心室上頻脈(Paroxysmal Supraventricular tachycardia, PSVT,圖1)
  6. 診斷條件:

    - 突然發作及終止。

    - 規律性心房、心室跳動,速率160-250跳/分。

    - 次發性ST-T波變化。

    成因:

    - 以房室結節迴旋性頻脈(atrioventricular nodal reentrant tachycardia,AVNRT)及房室迴旋性頻脈(atrioventricular reentrant tachycardia,AVRT)最常見。

    - AVNRT:患者之房室結附近有慢及快速徑路。

    - AVRT:患者之心房、心室之間有一附加傳導路徑,Wolff-Parkison-White(WPW)症候群。

    治療:

    急性治療:

    - 如果是血流動力學不穩定時,電擊心博復原術治療25-50焦耳。

    - Vagal maneuver:頸動脈按摩,Valsalva maneuver,浸冰水、喝冰水等。

    - 血壓低時可考慮給予Aramine 0.5 ~ 1mg靜脈注射2-3分鐘。

    - 若上述方法無效,則選擇Adenosin 6mg快速靜脈注射3秒鐘,若無效,再給予12mg。

    - 亦可選擇靜脈注射鈣離子阻斷劑如Verapamil或Diltiazem,使用時應小心監視是否有低血壓發生。(Verapamil:5mg靜脈注射速率1mg/min,若無效每隔10分鐘可再給予一次或2次5mg的劑量)

    - 其次乙型阻斷劑或毛地黃等AV nodal blocking agents亦可用來終止頻脈,只是毛地黃之作用會延遲至靜脈注射30分後才出現。

    慢性治療:

    - AV nodal blocking agents(鈣離子阻斷劑、乙型阻斷劑及毛地黃等),class Ic及III等抗心律不整藥物。

    - 經導管不整脈燒灼術(Radiofrequency Catheter Ablation)可以根治此類病患(>95%之成功率)

  7. 非陣發性房室交界頻脈(Non-paroxysmal junctional tachycardia)
  8. 診斷條件:

    - 心跳速率100跳/分。

    - Idiojunctional tachycardia。

    - 心電圖上可見房室分離(AV dissociation)或是在II、III、aVF導程上,在QRS波前出現倒的P波,PR間距小於0.12秒。

    成因:

    - 可見於慢性阻塞性肺病或結構性心臟病,尤其是心臟手術後之患者身上,亦可見於毛地黃中毒、風濕性心臟病及心肌炎。

    治療:

    - 矯正造成之原因及病況。

    - 藥物治療效果很難預測, Class Ia、Ic及III偶爾會有療效。

    - 考慮經導管不整脈燒灼術。

  9. 心房迴旋性頻脈
  10. 診斷條件:

    - 突然發作及終止。

    - QRS波與竇性心律相同,P波則與竇性心律不同。

    成因:

    - 迴旋圈僅局限在心房而未包含房室節。

    治療:

    - AV nodal blocking agents只能減緩心室速率,無法終止頻脈。

    - Class Ia、Ic或III可以終止及預防頻脈之發生。

    - 經導管不整脈燒灼術有很高之成功率。

  11. 非陣發性心房頻脈(Non-paroxysmal atrial tachycardia)
  12. 診斷條件:

    - 心房速率介於110-130跳/分。

    - P波與正常竇性心律不同。

    - 若發生在毛地黃中毒,常合併2:1或3:1房室傳導阻斷。

    成因:

    - 毛地黃中毒、慢性阻塞性肺病、心衰竭、肺炎合併缺氧、代謝異常及某些藥物如Aminophylline。

    治療:

    - 矯正造成之原因或病況,如停用毛地黃、補充鉀離子,治療心衰竭或肺炎等。

    - Class Ia、Ic或III偶爾會有療效。

  13. 多發性心房頻脈(Multifocal atrial tachycardia)
  14. 診斷條件:

    - P波有不同之形狀漸成不規則心律,速率約100-250跳/分。

    - 在同一導程上有三種以上的P波。

    - PP、PR及RR間距不固定。

    成因:

    - 最常見於慢性肺病患者,亦可見於缺氧、心衰竭、酸血症及Theophylline中毒之患者。

    治療:

    - 最有效的治療為改善缺氧或改善代謝異常。

    - 藥物療效有限,可以鈣離子阻斷劑(Verapamil或Diltiazem)控制心率。

    心房撲動(Atrial flutter, 圖2)

    診斷條件:

    - 心房軸在II、III、aVF、V1造成鋸齒狀外形。

    - 規則心房跳動,速率250-350跳/分。

    - 常見到2:1房室傳導,其心室速率約為150跳/分。

    成因:

    - 心臟病如冠心病、瓣膜性心臟病、原發性心肌病變或心包膜炎、慢性阻塞性肺疾病、肺栓塞及酗酒之患者。

    治療:

    - 如果出現低血壓,缺血性胸痛或心臟衰竭時,使用電擊心博復原術50焦耳開始。

    - 輕度症狀時考慮藥物治療。

    - 控制心室速率:Diltiazem、Verapamil、Digitalis或-blockers等AV nodal blocking agents。

    - 回復正常心律:Class Ia、Ic或III。

    - Common type心房撲動(negative F wave in lead II、III、aVF)可以經導管不整脈燒灼術予以根治。

  15. 心房顫動(Atrial fibrillation, Af, 圖3)
  16. 診斷條件:

    - P波看不見。

    - 心房速率350-600跳/分。

    - 不規則性、不規則心室速率120-200跳/分。

    成因:

    - 高血壓、瓣膜性心臟病、冠心病、心肌病變、肺栓塞、心包膜炎、心肌炎、酗酒、甲狀腺高能症及慢性阻塞性肺病,偶然發生在無結構性心臟病患者身上。

    治療:

    - 第一次發作Af:

    如果無心臟問題或WPW症候群,只須去除誘發因子並觀察即可。如果有這些問題時則治療這些問題,如果控制心率對病患很重要時(如critical MS & AS),則應予電擊心博復原術100焦耳開始。

    - 短時間(< 48小時)陣發性心房顫動(paroxysmal Af):

    急性治療:

    - 若無心臟問題時,只要休息,給予輕鎮靜劑及毛地黃來控制心室心率即可。

    - 若有心臟問題時: 如果血壓穩定,控制心室心率即可(IV Digitalis、Verapamil或Diltiazem),亦或給予Class Ic、III或Ia(給予Ia前應先控制心室速率)。 如果血壓不穩定,應立即給予電擊心博復原術100焦耳開始,以恢復正常心律。

    慢性治療:

    - 只要在發作Af時,給予AV nodal blocking agents控制心室速率即可,或是給予Class Ia、Ic或III以減少或預防Af之發生。

    - 持續性心房顫動(persistent Af)[維持數天到數週]:

    最後會變成慢性心房顫動;處理方式為控制心室速率(AV nodal blocking agents)及預防其復發(Class Ia、Ic或III)。

    - 慢性心房顫動:

    長期回復竇性心率之機會極微;處理方式為控制心室速率(AV nodal blocking agents),若藥物無法控制心率或病人無法忍受藥物之副作用,則可採用Catheter ablation of AV node再裝置永久性人工心律調節器或採用手術治療(Maze procedure)。

    - 抗凝血劑治療:

    適應症:

    - 風濕性僧帽瓣疾病合併復發持續或慢性Af。

    - 擴張性心肌病變合併復發持續或慢性Af。

    - 冠心病或高血壓性心臟病合併復發持續或慢性Af。

    - 慢性或持續性lone Af,年齡 60歲。

    - 人工心臟瓣膜合併慢性Af。

    Elective cardioversion前使用三週,之後使用四週,使用Anticogulant之劑量應使PT之INR維持在2-3倍。

  17. Af併發WPW症候群時(圖4),不宜使用AV nodal blocking agents,若血流動力學不穩定,則立即給予電擊心博復原術,若血流動力學穩定,可給予Class Ia、Ic或III。

四、心室心律不整(Ventricular arrhythmias)

  1. 心室早期收縮(Ventricular Premature Complexes)
  2. 診斷條件:

    - 早期、寬大、怪異的QRS波合併續發性ST-T波變化。

    - 完全性代償性早期收縮後休止(正常竇性心律間距之2倍)。

    成因:

    - 可發生在無心肺疾病之病人身上。

    - 常見之成因包括心肌梗塞、毛地黃中毒、心肌病變、瓣膜性疾病、心肌炎、先天性心臟病、長QT症候群、缺氧、低血鉀、低血鎂、三環類抗憂鬱藥物、抗心律不整藥物、theophylline中毒及其他藥物等。

    治療:

    - 病患若無心臟疾病,只需去除誘發因子,一般不需治療。若要使用藥物可先給予抗焦慮藥物及低劑量乙型阻斷劑(如propanolol 5-20mg QID)即可,即使Salvos亦不會增加猝死的危險。

    - 心室早期收縮常見於急性病症如心肌缺氧或梗塞,若患者沒有產生心室頻脈,通常不需予以治療,若患者需要治療,可給予Lidocaine靜脈注射50-200mg,維持劑量1-4mg/min,或procanamide靜脈注射100mg Q5分鐘,最大劑量17mg/Kg,維持劑量2-4mg/min。

    心臟疾病(包括缺氧性心臟病、高血壓性心臟病、心肌病變)合併慢性心室早期收縮:

    - 無症狀或輕度症狀:乙型阻斷劑

    - 若症狀明顯,又無法以乙型阻斷劑控制者:可考慮選擇Amiodarone來治療。

  3. 心室頻脈(Ventricular tachycardia, 圖5)
  4. 診斷條件:

    - 連續三跳以上寬的QRS波。

    - 速率100跳/分以上,源自心室心跳。

    - 怪異且寬的QRS波( > 0.12 秒)合併續發性ST-T波變化。

    - AV dissociation,fusion beats或capture beats。

    - Salvos:連續3-5跳心室早期收縮。

    - Non-Sustained VT:> 6跳,但時間小於30秒。

    - Sustained VT: 30秒的心室頻脈。

    - Monomorphic VT:每一跳心室早期收縮均具備相同的形狀。

    - Polymorphic VT:QRS波形不一樣,似乎繞著基線扭轉。

    成因:與心室早期收縮之成因類似。

    治療:

    急性治療:

    - 血流動力學不穩定者使用電擊心博復原術治療:無脈搏或多形性心室頻脈使用200焦耳去顫術(Defibrillation),低血壓或心衰竭者同步心博復原術50焦耳開始。在心博復原術前,應將患者予以適當之鎮靜安眠,在期間,若患者變得不穩定,應立即予以同步心博復原術100 ~ 360焦耳(依序為100、200、300、360焦耳)。

    - Lidocaine:1 ~ 1.5mg/Kg IV push stat,0.5 ~ 0.75mg/Kg IV push Q5 ~ 10,最大劑量3mg/Kg;維持劑量1 ~ 4mg/min 48 ~ 72小時。

    - 如果無效,可考慮給予procanamide IV,劑量使用與前述治療VPCs相同,或給予Amiodarone 150mg IV for 10 ~ 15mins,再持續靜脈滴注1000mg/24小時至 48 ~ 72小時。

    - 若上述方法仍無法控制心室頻脈,則需考慮給予非藥物之介入性治療,如置放主動脈內氣球幫浦(Counterpulsation)、緊急冠狀動脈繞道手術(CABG)、或血管成型術(Angioplasty)以解決因心臟缺氧所引發之心室心律不整。

    慢性治療:

    - 心臟功能正常(無心臟結構性心臟疾病)

    乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑、Class I及III抗心律不整藥物。

    經導管不整脈燒灼術,成功率可達95 ~ 100%。

    - 心臟功能異常(結構性心臟疾病)

    治療患者之心肌缺氧及心臟衰竭。例如適當使用利尿劑,鎂、鉀離子之補充,ACE inhibitors、毛地黃及乙型阻斷劑。

    抗心律不整藥物:Amiodarone或Sotalol。

    手術治療:若有顯著之心肌缺氧,可能的話,應給予血管成型術或冠狀動脈繞道手術之治療。若患者無法接受revascularization之治療,可給予乙型阻斷劑及ACE inhibitors。

    置放體內去顫器(高危險群之患者應以此為首要治療方式),併用抗心律不整藥物或經導管不整脈燒灼術之治療。

  5. Torsades de pointes (圖6):
  6. 診斷條件:

    - 寬的QRS波,波幅改變如同波型頂端繞著基線扭轉(為一多型性心室頻脈)。

    - 速率200 ~ 250跳/分。

    - QT間距> 500 msec。

    - 易進展成心室顫動。

    成因:

    - 先天性:交感神經興奮異常引起心室的動作電位期間延長及分散度(dispersion)的上升。

    - 後天性:常是因藥物所引起,如Class IA、IC(較少見),及III抗心律不整藥物,phenothiazines及三環類抗憂鬱等精神科藥物,電解質異常(如低血鉀、低血鎂及低血鈣),長效型抗組織胺(如terfenadine),erythromycin及cisapride等藥物,急性腦部損傷。

    治療:

    先天性:

    - 乙型阻斷劑。

    - Partial sympathectomy。

    - 置放體內去顫器。

    後天性:

    - 停止服用造成之藥物,矯正電解質不平衡。

    - Magnesium sulfate 2g IV over 1 ~ 5分,5 ~ 15分後再給予一次;維持劑量10 ~ 20mg/min IV至48小時。

  7. 加速性特發性心室心律(Accelerated idioventricular rhythm,AVIR)
  8. 診斷條件:

    - 為一非陣發性慢速心室頻脈,速率介於70 ~ 100跳/分。

    - 常有寬的QRS波,AV dissociation。

    成因:

    - 最常見於急性下壁心肌梗塞合併竇性緩脈之患者,亦可見於毛地黃中毒之患者。

    治療:

    - 因其發生並不影響短期或長期之預後,一般不需治療。若患者出現血流動力學不穩定,可給予Atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射。

  9. 心室顫動(Ventricular fibrillation)
  10. 診斷條件:

    - 不規則性不規則心室脈動。

    - 無P波、QRS波及T波。

    成因:與心室早期收縮之成因類似。

    治療:

    急性治療:

    - 立即去顫術200焦耳開始(依序給予200、200、300、360焦耳)。

    - 呼吸道的維持,矯正新陳代謝及電解質不平衡。

    - 預防性藥物(如Lidocaine、Procanamide或Amiodarone)。

    - 若患者是因Torsades de pointes進展成VF,其處理方式,與治療Torsades de pointes相同。

    慢性治療:

    - 以置放體內去顫器為主,可併用抗心律不整藥物治療。

五、慢性心律不整(Bradycardia)

關鍵訊息:

成因及診斷:

- 可起因於原發性心臟疾病及急性和慢性非心臟之內科疾病。

- 患者可能以慢性心律不整或昏倒(syncope)為臨床表徵。

- 造成之原因包括傳導阻斷之心房早期收縮,竇房結功能不良及房室傳導異常及代謝性或電解質異常。

治療:

- 並非所有心跳過慢,均需治療,首先應先評估心律異常所造成之血流動力學變化。

- 有症狀之心跳過慢(symptomatic bradycardia)才需要治療,症狀包括胸痛、呼吸困難、血壓偏低、心衰竭、肺充血、急性心肌梗塞、意識改變。

- 找尋可以回復之成因,並予以矯正(如低血氧、低血鉀、酸血症、毛地黃中毒、心肌缺氧或梗塞)。

- 完全性房室傳導阻斷若併發於冠心病或心衰竭,會增加2 ~ 4倍之死亡率。

- 急性重度緩脈治療之程序,依序為:

a. Atropine 0.5mg ~ 1mg iv。

b. 經皮體外心律調節器(Transcutaneous pacing,TCP)

c. Dopamine 5 ~ 20g/Kg/min,靜脈滴注。

d. Epinephrine 2 ~ 10g/min。

e. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min。

f. 置放短暫性體內人工心律調節器。

(一)竇房節功能不良
  1. 竇性緩脈(Sinus bradycardia )
  2. 診斷條件:

    - P波由竇房節發出。

    - 正常而且一致的PR間隔。

    - P波型態一致。

    - 心跳速率< 60跳/分。

    - 常合併竇性心律不整。

    成因:

    - 可能出現於睡眠中,年輕人或運動選手上,亦可能只是迷走神經刺激增強之結果,例如噁心、嘔吐、血管迷走反射時,其他成因包括:特發性纖維化(idiopathic fibrosis)、心肌缺氧或梗塞、心肌炎、急性呼吸窘迫、二氧化碳過高、酸血症、低溫症、甲狀腺低能症及藥物如毛地黃、乙型阻斷劑及鈣離子阻斷劑或其他抗心律不整藥物等。

    治療:

    - 若無症狀則無需處理。

    - 去除誘發因子及藥物。

    - 心跳相當慢,症狀明顯,則應置放永久性人工心律調節器。

  3. 竇性心律休止(Sinus arrest, 圖7)
  4. 診斷條件:

    - 長時間心跳停止,無P波。

    - 停止時間並非PP間距的倍數。

    - 心跳停止後可出現房室交界或心室的脫逃心律(escape rhythm)。

    成因:

    - 特發性纖維化,心肌炎、心肌缺氧或梗塞、過強之迷走神經刺激、毛 地黃、乙型阻斷劑、鈣離子阻斷劑及抗心律不整藥物等。

    治療:

    - 去除誘發因子及藥物。

    - 如果有嚴重的症狀則需藥物治療,如atropine 0.5 ~ 1mg靜脈注射,TCP或Isoproterenol 2 ~ 10g/min或放置短暫性體內人工心律調節器。

    - 置放永久性人工心律調節器。

  5. 竇房傳導阻斷(sinoatrial exit block)
  6. - 診斷條件:

    - 心跳停止時間為PP間距的倍數。

    - 心跳停止後亦可出現房室交界或心室的脫逃心律。

    成因:

    - 與造成竇性休止之成因類似。

    治療:

    - 與竇性休止之治療相同。

  7. 傳導阻斷之心房早期收縮(Blocked atrial premature beats)
  8. 診斷條件:

    - 早發而異常P波。

    - P波通常埋在T波內。

    - P波後來跟隨QRS波並有一不完全性、代償性早期收縮後休止。

    - 需與竇性休止作一區分。

    - 在休止時第一心音之前出現大砲A波。

    成因:

    - 與心房早期收縮之成因相同。

    - 是在重症病患中最常見之慢速心律不整。

    治療:

    - 通常不需治療,若有致病因子,則將此因子矯正去除即可。

    - 有症狀者,可給予Class Ia、Ic或III之抗心律不整藥物。

  9. 竇房功能不良(Sinus node dysfunction)
  10. 包括:

    - 不適當性竇性緩脈(Inappropriate sinus bradycardia):心跳不能隨著運動而適度增加。

    - 竇性休止(Sinus arrest)。

    - 竇房傳導阻斷(Sinoatrial exit block)。

    - 慢性心房顫動合併心室速率過慢。

    - 頻脈緩脈症候群(Tachycardia-bradycardia syndrome):

    - 心房快速心律不整(通常是心房顫動)與竇性或房室交界緩脈交替出現,一般稱之為病竇症候群(Sick sinus syndrome)。

    - 在竇房節功能不良併發昏倒,最常發在這一族群之病人。

    - 有較高危險性發生血栓之併發症。

    治療:

    - 有症狀者,應置放永久性人工心律調節器。

    - 對於頻脈緩脈症候群之治療,除置放人工心律調節器外,應預防心房顫動之發生,應給予抗心律不整藥物(Class Ia、Ic、III )及抗凝劑以減少中風之產生。

(二)房室傳導阻斷
  1. 第一度房室傳導阻斷
  2. 診斷條件:

    - PR間距大於0.20秒。

    - QRS波正常。

  3. 第二度房室傳導斷
  4. Mobitz Type I(又叫Weckebach block, 圖8)

    診斷條件:

    - PR間隔逐漸延長直到心房脈衝受到阻斷無法傳到心室而無QRS波產生。

    - PR間距不固定。

    - 最長間距(介於未傳導及傳導心跳之間)小於正常竇性心律間距之兩倍。 Mobitz Type II (圖9)

    診斷條件:

    - 突發性P波無法傳達到心室而造成QRS波消失。

    - PR間距是固定的。

  5. 完全性房室傳導阻斷(圖10)
  6. 診斷條件:

    - P波與QRS波不相關。

    - 心房速率大於心室速率(因心室速率是脫逃心律)。

    - 心室速率介於40 ~ 60跳/分,窄的QRS波(房室交界脫逃心律)或心室速率介於15 ~ 40跳/分,寬的QRS波(心室脫逃心律)。

    成因:

    - 毛地黃、乙型及鈣離子阻斷劑、抗心律不整藥物、浸潤性傳導系統疾病、電解質不平衡、心內膜炎、鈣化性主動脈瓣狹窄及Myxe

    - dema,心肌炎、心肌缺氧或梗塞。

    治療:

    第一度房室傳導阻斷

    - 一般不需治療。但需考慮患者是否有潛在之心臟病,因它可能是冠心病或結構性心臟病之臨床表徵。

    第二度房室傳導阻斷

    - 若無症狀,不需治療。

    - 若出現高度房室傳導阻斷及出現昏倒或幾近昏倒之症狀,則應置放永久性人工心律調節器。

    - 若阻斷部位是在房室節下(Infranodal),即使患者無症狀,仍建議置放永久性人工心律調節器,因這類患者其猝死之機率很高。

    完全性房室傳導阻斷

    - 慢性先天性

    若無症狀,且房室交界心律可隨運動而增加時,則無需進一步治療。

    - 慢性治療(後天性完全性房室傳導阻斷)

    a. 如無特別誘發因素,應置放永久性人工心律調節器。

    b. 它若發生在冠心病或心衰竭之患者身上,會增加2 ~ 4倍之死亡率,置放永久性人工心律調節器,可以改善這類病人之預後,及改善心衰竭之症狀,或改善患者因減弱血流灌注所導致之意識變化。

(三)急性重度緩脈(Acute severe bradycardia ,圖11)

治療順序:

a. 給予O2,打上靜脈輸液,裝上ECG monitor。

b. 檢查呼吸、血壓、脈搏、意識及SPO2。 然後依序給予以下之治療。

c. Atropine 0.5 ~ 2mg靜脈注射(依0.5mg遞增之方式給予直至累積劑量到達2mg)。

d. 經皮體外心律調節器(TCP)(若有此設備)。

e. Dopamine 5 ~ 20g/kg/min靜脈滴注。

f. Epinephrine 2 ~ 10g/min:嚴重之症狀性心跳過慢,且對Atropine、Dopamine及TCP沒有反應時,可給予Epinephrine靜脈滴注。

g. Isoproterenol (Isuprel) 2 ~ 10g/min靜脈注射:雖然Isuprel可以使心跳加快,但同樣使血壓下降,因此在使用Atropine、Dopamine、TCP及Epinephrine無反應時,才考慮使用。

h. 置放短暫性體內(靜脈)人工心律調節器:若緩脈持續存在,且併發低血壓及對Atropine無反應,或患者有使用Dopamine、Epinephrine或Isuprel之禁忌(如心肌缺氧或梗塞)時,則應置放短暫性體內人工心律調節器。

(四)非心因性之慢速心律不整(Non-cardiac cause of bradyarrhythmia)

在加護病房中心最常見造成非心因性之慢速心律不整之原因為嚴重之電解質異常。

  1. 高血鉀
  2. 常見的、且是致命性的。

    - 常起因於嚴重之腎衰竭。

    - 含鉀鹽之penicillin,毛地黃中毒或酸血症亦可造成高血鉀。

    - 會縮短動作電位時間及減緩傳導。

    - 嚴重高血鉀會抑制心臟收縮功能,增加人工心律調節器capture之閾值,亦會導致不傳導之心房心律休止,心室頻脈、心室顫動及包括第一型及第二型第二度房室傳導阻斷之傳導異常,AIVR及心室脫逃心律。

    - 心電圖之變化可由變平之PR間距進展成高尖之T波,變寬之QRS波及延長QT間距。

    - 嚴重之心律不整如心室顫動,可無預警下突然發生。

  3. 低血鉀
  4. - 亦會導致嚴重之心律不整,如陣發性心房頻脈合併房室傳導阻斷、房室傳導阻斷、房室分離及心室顫動。

    - 會增加毛地黃中毒及藥物引起長QT間距之機會。

    - 心電圖變化包括長QT間距,ST下降、T波變小、顯著之U波,及延長QRS期間。

  5. 高血鎂
  6. - 可延長PR間距及QRS期間。

    - 導致竇房及房室傳導阻斷。

  7. 低血鎂
  8. - 會加重毛地黃中毒及低血鉀之作用。

    - 可導致心室心律不整之產生。

治療

- 矯正電解質異常即可。

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感 染 重 症

加護病房之感染管制

作者:顏慕庸

一、前言

近代醫學進步,經由加護中心照護體系,吾人有更多的機會與能力對於急重症病患施予更精緻及積極之治療。而這些加護病房的重症患者,不論其所屬科別為何,除了其原發性疾病外,再加上加護醫體所加諸的醫原性因素,使得其本身的抵抗力出現相當程度的缺損。而加護病房的致病菌,更是歷經千錘百鍊,對多種抗生素均具有抗藥性。這種種因素加起來,使得重症患者在加護病房受感染的機會比一般病房要大得多。以高雄榮總言,過去十年全院之院內感染率約為2-3‰,但加護病房院內感染之發生密度則約為15-30‰左右(表一)。因此加護病房之感染管制可說是院內感染管制最具指標性的重點。站在品質管理的觀點,做好加護病房之感染管制,即已掌握了全院感染管制之先機矣。

二、加護病房院內感染之致病機轉

在討論院內感染之致病機轉以前,吾人宜先了解「感染」、「移生」、與「正常菌叢」之定義。所謂「正常菌叢」(normal flora) 乃原本即存在人體體表或黏膜之菌種,尤其是腸道更充滿 E. coli、enterococcus或厭氧菌等正常菌叢。然而當免疫力低下之病患進入醫院這環境後,約三至七天的時間,其體內之正常菌叢即漸為院內菌種所取代,吾人稱之為「移生」 (colonization),所幸在此移生狀態下尚未對人體產生侵犯反應。舉例而言,如皮膚表面,口腔黏膜,氣管插管之內層,褥瘡之體表,放置導尿管之膀胱,均可成為細菌移生之埸所。唯有當此生態平衡遭受干擾後,導致微生物進一步侵犯人體,臨床上則產生紅、腫、熱、痛等炎症現象,吾人方稱為「感染」 (infection)。明瞭上述人體與微生物互動之原則後,以下即可針對院內感染之致病機轉:「易感宿主、致病菌、及傳播模式」進行探討。

  1. 宿主之因素
  2. 院內感染的易感宿主不僅包括就醫求診的病人,尚包括以醫學為職志之醫療照護者。然而在探討加護病房之感染管制時,則以重症病患之屬性最具其特異性。這些患者除了其原發性疾病所造成生理結構或免疫體系之嚴重缺損外,為了救命所必須投予之醫療措施例如手術、免疫抑制劑、抗微生物製劑、血液製劑等,在在都改變了病患的抵抗力。更甚者,他們一旦住進加護病房後,身體便被插滿了各式各式樣的管子,或輸液,或監視器等,使得原本無菌的部位直接暴露於周圍環境裡,均大幅增加了被感染的危險性。

  3. 致病菌及傳播模式
  4. 重症病患住進加護病房後之所以罹患院內感染,其致病機轉及感染源(表二)主要源自下列三個因素:

    a. 內源性 ( Endogenus)

    大部分(約三分之二)的院內感染皆源自內源性,而加護病房之致病機轉亦以內源性為主。從病人住進加護病房那一刻起,或經由醫原性(交叉傳播或抗生素治療)、或由於自身免疫抵抗力之衰蛻,其體內腸胃道或體表黏膜原有的菌落形態便己開始改變,漸為院內抗藥性菌種所移生。其中尤以革蘭氏陰性桿菌最多,如 Pseudmonas aeruginosa、Enterobacter cloacae、或黴菌 Candida glabrata 等。而近年新出現之革蘭氏陽性球菌,尤其以 vancomycin resistant enterococci (VRE) 最具威脅。上述移生之腸道菌種或成為加護病房之感染源或儲存窩 (reservoir)、或經移行由黏膜入侵各部位器官而造成感染。而縱使原屬病人之正常菌叢,包括體表皮膚之 Staphylococcus epidermidis,腸道之腸球菌 Enterococcus 等,一旦進入人體之無菌部位亦可造成感染。這其中又以 Enterococcus 及黴菌 Candida albicans 最具代表性,多見於腹部創傷或腸胃道等術後之超感染 (superinfection)。如果病人曾使用過一階段的抗生素或類固醇,身上裝有導尿管或靜脈導管,再加上下列兩項: 1. 全靜脈營養輸液(TPN), 2. 腹部手術後,則更是屬於黴菌菌血症之高危險群。對於這類患者於抗生素治療無效,或主訴視力模糊時可能是黴菌內眼炎 (endophthalmitis ),應即立刻送血液黴菌培養,除去導管並考慮先給予抗黴菌之經驗性治療 (empirical therapy)。

    b. 交叉感染 (cross infecion)

    事實上醫療工作者的雙手正是加護病房交叉感染的最大媒介。在此所指的醫療工作者,除了醫師、護士、護理師,也包含了常在加護病房出入之呼吸治療師、營養師或工級人員等。常見的情況是在處理病患的管線或其分泌物時,或檢查病人、或做治療時,縱使已穿戴手套,卻由於忽略了洗手,或忽略了無菌護理技術,因而將鄰床患者或工作環境中的菌種,不經意地經由雙手傳給下一位患者。最典型之案例乃 oxacillin-resistant Staphylococcus aureus (ORSA)在加護病房之群突發感染。另一種情況是醫事人員本身手部或體內即呈S. aureus 或 Acinetobacter baumannii之帶菌狀態 ,而在不自覺中造成了感染的散播。

    外源性 (Exogenous):

    所謂外源性亦即外在之環境因素。加護病房由於本身自成一獨立系統,故其外在環境與一般病房有所不同。而在感染形態上也表現出最大的特異性:當病人被送入加護病房後,除了一般的鼻胃管、導尿管外,往往還被插上氣管插管,裝上呼吸器,置入許多條各司其功能的血管內導管裝置,這許多大小管子加諸於身,以致體內臟器,如肺、膀胱、血管等都直接暴露在環境的致病菌群裡了。而這些感染源都有一個特性,那就是性喜「潮濕」,尤其是含有液體的裝置更有機會為革蘭氏陰性桿菌如 P. aeruginosa、P. cepacia、Serratia marcescens, Acinetobacter baumannii, Flavobaterium meningosepticim, Klebsiella pneumoniae 等所污染。以加護病房常見的泌尿道感染而言,導尿管之置入正是最重要之致病因素。而以下兩者之外源性因素則常造成嚴重或致命的院內肺炎及菌血症:

    *呼吸器 (ventilator)*

    身為加護病房的利器之一,呼吸器不可避免地成為感染源中的一環。一個使用呼吸器的病人,不論是以氣管插管或以氣管切開術行之,皆令下呼吸道的肺泡直接與外界接觸。而霧化器(nebulizer)在此正扮演著媒介者的角色,可直接將致病菌以噴霧形式送入病人的下呼吸道。常見引發院內肺炎的機轉,除了移生菌種沿著氣管插管下行導致內源性之感染外,尚有因處置呼吸管道時未謹守「無菌護理技術」之缺失而感染。霧化液由於未採「單一劑型」導致而引起群突發者亦偶有所聞。

    *輸液及血管內裝置*

    在過去數十年中,血管內監視裝置系統 ( intravascular monitor device ) 在加護病房中的地位益形重要,且有愈趨複雜及多功能化的趨 勢。每個病人進入加護病房後,即同時有數條管線,插入其脈管內,雖然它提供了病人許多診斷及治療的契機,然而其複雜性及侵犯性卻也大大地增加了感染的機會。當導管插入血管內,便破壞了內皮細胞的完整及平滑性,形成一微小血栓。而沿著管線移行而至的皮膚菌叢或暫時性菌血症之菌種均可在此滋長,形成持續性菌血症的病灶。上述機轉在加護病房的感染中實際上佔了很重要的一環,卻又是最容易為吾人所忽略者。臨床上,病人常表現出突發之不明熱,而導管置入處紅腫發膿或靜脈炎等現象,事實上只有約50%的病人可以觀察到,其餘一半的病人則只表現出不明熱或「原發性菌血症」而找不到任何局部之炎症的反應。一旦懷疑可能是輸液或血管內裝置的感染,尤其長時間留置體內之導管,即應毫不猶豫地將管道系統全部換掉。否則病灶不除,縱使使用抗生素,菌血症仍會持續存在。

    環境因素 (Exogenous)就一般全院之院內感染而言,由於基本感染管制之防護措施,其所發生之比例相對低於內源性因素。然而就上述之機轉觀之,在加護病房如此特殊之環境,外源性因素再加上醫療人員雙手之交叉感染,特別是有關加護病房之群突發,仍佔了非常重要的角色。

加護病房之感染管制與防治

明瞭了上述加護病房重症患者的感染機轉後,可知要做好感染防治,事後再與抗藥性菌種競爭使用更強的抗生素,是最消極的方法。首要之道仍在早期診斷、及早治療。最後則應「預防重於治療」,以全面恢復患者健全之免疫系統為目標。吾人可分下類數項綜合觀之:

  1. 空間與人員的配置:
  2. 就醫院環境之硬體設計而言,加護病房宜採整體性集中設置且與其他單位明顯分隔,如此不但便於感控之管理,亦可避免加護病房常見之超級抗葯性菌種擴散至其他單位。至於加護病房之內部結構,首應避免擁擠空間所導致的交叉感染。所以理想的設置,每張床位宜擁有約四坪的空間,床與床之間以屏障分隔,若能有獨立小房間更佳,如此可阻絕因疏忽洗手而引起的接觸感染。

    至於人員的分配,理想的病人護士之比應是一對一的關係。除了數量上的要求外,良好的護理訓練及絕對的無菌護理技術 (barrier nursing technique) 才是預防感染的最佳保障。

    而洗手台的多寡及洗手台設置的位置亦直接影響到洗手的頻率及正確性。洗手台最好每床均能配置,且洗手台位置最好設在房間入口,以方便在接觸病人之前即可洗手。但亦切忌在洗手台四周造成噴濺潮濕之環境。因此可攜帶式之「乾性消毒洗手劑」,以其方便性及有效性,與傳統洗手槽恰呈互補之效,更應積極在加護病房內推廣使用。

    由於結核病在南台灣仍屬地域性疾病,考量到加護病房空調系統的密閉性,及呼吸器所可能引起的飛沫傳播,在加護中心設置單獨負壓空調之隔離病房仍屬必要。

    至於其他非直接接觸病人之環境設施,例如入口外之黏腳踏墊、病患家屬之隔離衣、例行消毒地板走道等,則是非必要且不建議使用之措施。

  3. 恢復患自身之免疫機能及抵抗力
  4. a. 及早恢復皮膚、黏膜完整之屏障功能: 以衛生署過去在台灣加護病房推行 Taiwan NNIS (national nosocomial infection surveillance) 或現今 TQIP (Taiwan quality indicator program) 之資料顯示,加護病房患者所接受之侵入性醫療措施,如血管內導管裝置、呼吸器、導尿管等,與應對之各相關部位(血行感染、肺炎、泌尿道感染)之院內感染圴有明顯相關性。因此所有之侵入性醫療措施,如血管內導管裝置、呼吸器、導尿管、外科引流等,一旦置入即應遵照標準作業及感染管制之程序維護之。而從置入體內的那一刻起就應開始計畫拔除各項侵入性插管。而傷口換藥亦應等同辦理,以期早日恢復身體第一線正常的屏障功能。

    b. 控制潛在疾病並治療已存在之感染,例如外傷患者或壞死性筋膜炎病患,應充份切除壞死組織、引流及清創,並給予短期的抗生素治療。

    c. 由於腸道之菌種是最重要的內源性感染源,且很容易受到抗生素或禁食之影響而導致抗葯性菌種之移生。因此所有加護病房患者均應避免完全之禁食NPO;早期合併TPN與經口灌食可有效供給患者充份之營養,長期留置鼻胃管者,亦要注意院內感染鼻竇炎之可能性。由於破壞胃酸仍會促成腸胃道移生菌之改變,並有機會造成院內肺炎之發生,因此例行以制酸劑 H2 blocker 或 PPI作為預防壓力性潰瘍之政策應再檢討。所有病患宜儘早恢復正常之經口進食,並拔除TPN,且避免不當的使用抗生素。如此促進恢復腸道之正常菌叢,將是病人對抗院內菌種最大的本錢。

    d. 疫苗政策雖然對加護病房之感染管制仍無突破性之發展,然而對外傷患者施打破傷風,或對老年患者施打流感及肺炎雙球菌疫苗,可以避免及減少日後繼發之感染。

  5. 避免患者接觸外源性之院內菌種
  6. a. 縮短加護病房住院天數即可有效阻絕患者與外源性院內菌種之接觸。重症患者應避免非醫療因素之滯留,而宜及早移出加護病房。

    b. 洗手: 醫護人員的雙手仍然是交叉感染的最大媒介。然而這問題雖己談了一百五十年,至今卻仍未能落實改善。長遠之計唯有由感控教育著手,中程計劃則可由加護病房醫護人員組成品管行動小組以促進洗手。短期則可因應群突發而加強督導監測洗手。往往一個尚未確定致病機轉之群突發,一且確實督導洗手後即可受到控制;洗手在感染管制方面的效率亦可由此觀知。在洗手之硬體設施方面已如前述。除建議以乾性消毒劑洗手,並應確實施行「標準防護措施」 (standard precaution),縱使穿戴手套時更不可忘記洗手。許多護理人員往往因戴手套而輕忽了洗手而造成交叉感染。而高雄榮總加護病房之院內菌種 ORSA, Acinetobacter baumannii 在近年內排名往上攀升,仍應持續加強督導洗手政策。

    c. 加護病房內使用兩種以上抗生素或遭多重抗藥性菌種感染、移生的病人,應該施予隔離政策:於床頭以隔離卡警示,並在病榻配置乾性消毒劑隨時洗手,避免抗藥性菌種的擴散。感染管制師並應長期監測及掌握加護病房之菌種及其抗藥性變遷的形態。

    d. 外源性感染源之管制措施,以呼吸器及血管內導管裝置最為重要。近年來由於健保成本之考量,亦制定出新的政策。以呼吸器為例,同一個病人所使用之蛇形管路,不再需要每24或48小時例行更換;在維持乾淨的前提下可以每7天更換一次而不增加感染率。又如中心靜脈導管 CVP,在確認外觀無感染的情形下, 亦不需要7天到期即例行更換注射部位,如此可避免增加病患的體表傷害反而造成感染。

  7. 抗生素之策略
  8. a. 抗生素之使用,實為預防感染的最下策,抗生素的濫用常導至多重抗藥性菌種的產生,也使新開發的抗生素很快就失去效用。 因此務必先行培養再依「宿主—微生物—抗生素」之原則用藥,切忌毫無選擇的長期濫用抗生素。

    b. 使用抗生素宜遵循下列原則: 事先掌握菌種,明辨移生與感染之別;明察感染與否之分界,把握第一時間正確投藥。此即所謂 pre-emptive therapy 的原則,如此可將抗生素的效益發揮到極致。有時限制抗生素之使用量, 或不同類型之抗生素分期輪流使用,均能延緩抗葯性之產生。有時甚至禁止所有抗生素之使用,反能終結加護病房內抗藥性菌種的流行。

    c. 以高雄榮總加護病房之策略而言,由於經常性的配置有感染症及重症醫學雙專長之專科醫師,有效地在最前線掌握抗生素之使用。其結果不但遲滯了細菌抗葯性之產生,對整體加護病房菌種之變遷亦產生實質之影響。例如明顯與抗生素使用導致超感染有關之菌種,如 enterococcus, Sternotrophomonas maltophila ,fungal infections 等,在高雄榮總加護病房內仍可有效控制。

結論

上述加護病房感染管制之措施,固然是控制感染最基礎之步驟。而經由加護病房之感控亦足以反應醫院整體感染控制之成效。經1970年代SENIC (study of efficacy of nosocomial infection control) 研究證實已知:一個有效的院內感染管制計劃,是做好醫院感染控制之最佳保障。在加護病房的感染管制計劃則包括了

  1. 以感染管制師進行系列且持續之感控教育:包括醫護人員之針扎預防、全面防護措施 (universal precaution)、標準防護措施 (standard precaution)、隔離及無菌護理技術等。
  2. 由感染管制委員會的層級制定各個醫療行為之感染管制手冊及標準程序,例如血管內裝置之維護措施,呼吸管線之置換標準,無菌操作標準流程等。基於健保制度及醫療成本日趨嚴謹,品質管理之思維益形重要。如何在節約成本與維護品質之間求取一最佳的平衡點,正是感染管制的精義之所在。例如上述呼吸器蛇形管路之更換,或中心靜脈導管 CVP之留置均有全新之觀念突破。以上均需由加護病房主管會同感染管制委員會,就各醫院本身監測及研究所得之資料,制定各個醫療行為之感染管制手冊及標準程序。
  3. 最重要者仍屬感染管制師所進行主動而持續性的監測體系,包含感染部位、感染菌種之監測。經由該系統將院內疫情迥饋各單位,確能有效控制院內感染率。經由感染管制之監測,可得知高雄榮總加護病房之院內感染率、感染部位(表三、四)以血行感染/泌尿道感染為主,呼吸道感染次之;致病菌種則如前述(表二)。一旦掌控這些資料及流行病學之趨勢,則吾人自可據以擬定對策及感控策略。而由上述機制,一且發現早期之群突發則進行一系列有系統之介入措施,以期及早控制群突發,避免造成病患額外之罹病率,維護醫療品質並節約醫療成本。

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腸 胃 重 症

上腸胃道出血 食道靜脈瘤出血之治療 肝衰竭 急性胰臟炎
急性腸系膜缺血

上腸胃道出血

作者:許健威/羅錦河

一、前言:

上腸胃道出血是十分常見且可能具有威脅生命的疾病。所有大量上消化道出血患者應住進加護病房,密切追蹤生命徵象,並儘量減少因出血併發吸入性肺炎、心律不整、休克,死亡等問題。處理的原則是要做快速的輸液補充,早期診斷,必要時要做治療性的上腸胃道內視鏡檢查。一般上腸胃道出血可自動停止出血,高罹病率及死亡率主要導因於再出血及其他合併之內科問題。儘管目前診斷技術發達,藥物治療的進步,上腸胃道出血造成的死亡仍時而可見。

二、發生率:

上腸胃道出血其出血部位大部份位於食道之下段至十二指腸之球莖之間。在美國兩個大型的研究調查,因上腸胃道出血入院的比率是每10萬人約有10人,男性的發生率是女性的兩倍,年紀愈大發生率愈高,從20到80歲其發生率可上升20至30倍。

三、臨床表現:

上腸胃道出血常以解黑便、吐咖啡色物質來表現,嚴重者會吐鮮血,解血便,在生命徵象會有低血壓、心跳加快的現象,若食道靜脈曲張出血,常會合併一些肝硬化的表現,如腹水、腳腫、胸前蜘蛛狀血管擴張(spider angiomata)、黃疸、茶色尿、男性女乳、肝昏迷等,另外噁心、腹脹、腹痛的症狀也會出現,但止痛藥引起的潰瘍出血通常是沒有腹痛的現象。若腹部有回彈痛,腹部肌肉變僵硬,要考慮有腸胃道破裂的情形。上腸胃道出血有時也會合併吸入性肺炎,臨床也可能會有發燒、咳嗽有痰、白血球上升等情形。

四、臨床評估:

病患若呈現上腸胃道出血應評估其出血是急性、抑或是慢性、出血速度及其危險性,是否為高死亡率的危險群。臨床的評估應包含下列幾個項目:

  1. 病史:
  2. 詢問患者有無使用阿斯匹靈或非類固醇抗發炎藥物(NSAID),病患因使用NSAID造成胃潰瘍的發生率為5~25%,是不使用NSAID患者的兩倍,相似的情形也發生於阿斯匹靈上。另外,尚要詢問有無喝酒的過去史,要考慮因酒精性肝硬化造成食道靜脈曲張破裂出血,或因喝酒造成劇烈嘔吐引起的Mallory-Weiss tears。病患過去有無潰瘍的病史也很重要,因為這些患者40%到50%有再出血的危險性。

  3. 身體檢查:
  4. 生命徵象是評估體液流失的一個重要指標,脈搏速率每分鐘上升20下,或收縮壓下降超過20 mmHg以上,代表血管內水份流失超過20%,若躺著量收縮壓低於90mmHg,代表體液流失至少40%以上。

    肛門指診若發現黑便,再加上鼻胃管抽出物有血塊或咖啡色物質,提供病患有上腸胃道出血的訊息,在做內視鏡治療前,應置放鼻胃管引流以作為出血量的評估,約有16%上腸胃道出血,鼻胃管的抽出物不會有血塊或咖啡色物質,這些大部份是十二指腸潰瘍或壺腹部位出血的患者,所以鼻胃管抽出物沒有血塊或咖啡色物質,不可排除上腸胃道出血的可能性。若病患無出血現象,鼻胃管應儘早拔除。

  5. 實驗室檢查:
  6. 所有消化道出血患者均應做下列各項檢查:血色素(Hemoglobin),尿素氮(BUN),肌酸酐(creatinine),鈣離子(calcium),血糖(glucose),prothrombin time(PT),activated partial thromboplastin time (APTT)及血液交叉試驗。急性出血初期24 ~ 48小時,由於血管內水份體積尚未達到平衡,血色素可能不會馬上下降,所以不能光看血色素沒有下降,就斷言沒有腸胃道出血,還要就尿素氮及肌酸酐數值來評估,假設病患尿素氮上升而肌酸酐沒有明顯變化,BUN / creatinine比值大於20以上,表示血管內容積明顯不足,仍暗示者有腸胃道出血的可能。PT、APTT延長表示有凝血的問題,可用維生素K或新鮮冷凍漿(fresh frozen plasma)矯正。做血液交叉試驗是為了輸血做準備,因為腸胃道出血可能十分快速,為了減少等待血庫的時間,應先做好備血的動作。

  7. 評估危險因子:
  8. 病患有上腸胃道出血,應迅速做危險因子的評估,以作為治療的參考。第一個要評估的就是生命徵象,血壓低、心跳快的患者預後最差,血壓正常、心跳快者次之,血壓、心跳皆正常預後最好。做了液體補充後,血壓能在1小時回復者,預後比較好。第二個要評估是出血的表現,嘔吐鮮血,解血便或鼻胃管抽出大量鮮血,表示預後較差,所以鼻胃管抽吸不只是用來診斷上腸胃道出血,還可作為評估預後的參考。第三個要評估的是有無其他內科的疾患,最重要的是有無肝臟疾病,病患有嚴重的肝功能異常如肝硬化,易有出血傾向及合併其他內科併發症,預後較差。第四個是年齡,年紀愈大預後愈差。第五個是血比容(hematocrit)值及有無凝血病變,低血比容,有凝血功能障礙者,預後較差。

  9. 評估是否入加護病房治療:
  10. 每家醫院因為醫療資源不同,轉入加護病房的準則有所不同。一般常用轉入加護病房的準則如下:

    (Ⅰ)大量出血需放氣管內管保護呼吸道,或為了做上腸胃道內視鏡而放置氣管內管者。

    (Ⅱ)病患同時呈現吐鮮血及解血便。

    (Ⅲ)若急診設施不足,急性出血需緊急做內視鏡檢查時。

    (Ⅳ)住院時再度發生顯著出血。

    (Ⅴ)內視鏡檢查發現有最近出血的徵兆,並可能有再出血的危險性。

五、病因:

上消化道出血的原因包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、食道靜脈曲張、胃靜脈曲張、血管病變、Mallory-Weiss tears、胃糜爛、癌症等,以下分述之。

  1. 消化性潰瘍:
  2. 約有二分之一因上腸胃道出血而入加護病房的患者,其出血源是來自於消化性潰瘍。儘管大部份的消化性潰出血可自動止血,但約有20%病患會有再出血的現象,再出血與後續造成病患死亡有關,上腸胃道內視鏡檢查對再出血可提供一些線索,如見到急性出血,其再出血率約90% ~ 100%,看到有出血性血管,再出血率約85%,見到非出血性血管,其再出血率約40% ~ 50%,見到附著性血塊其再出血率約20% ~ 30%,所以遇有這些狀況,應加以內視鏡治療。臨床的症狀也可暗示病患可能會有再出血的現象,如(1)快速出血造成生命徵象不穩(2)持續需要輸血(3)吐鮮血(4)解血便。

  3. 食道或胃靜脈曲張:
  4. 食道及胃靜脈曲張出血是上腸胃道出血第二常見的原因,大約佔14%,肝門脈高壓是造成食道或胃靜脈曲張的原因,最常見的禍首是肝硬化,靜脈曲張出血常有高罹病率及死亡率且造成高額的醫療負擔。胃靜脈曲張比食道靜脈曲張少出血,但一旦出血,常比食道靜脈瘤出血嚴重,輸血量較多,內視鏡治療也較困難,所以它的死亡率也較高。

  5. 血管病變(vascular anomalies):
  6. 血管病變佔嚴重上消化道出血的6 ~9%,最常見的是血管增生不良(angiodysplasia),所謂angiodysplasia指的是擴張的小動脈、小靜脈及微血管,內視鏡下這些病灶看起來像櫻桃的紅點。另外其他的血管病變還包括有動靜脈畸形(arteriovenous malformation)、西瓜胃(watermelon stomach)等。

  7. Mallory-Weiss tears:
  8. Mallory-Weiss tear佔嚴重上腸胃道出血約5%。80% ~ 90%的Mallory-Weiss tear是位於胃食道交接處的胃側,10% ~ 20%是位於食道側。超過九成的Mallory-Weiss tear出血可自動止血,無須特別的治療,對於較嚴重的病患,可藉由血管攝影打入vasopressin來止血。

  9. 胃糜爛:
  10. 胃糜爛佔嚴重上腸胃道出血約4%,這些病灶通常只侷限於胃黏膜層,較不會牽涉到血管,常與使用NSAID、酒精或生理壓力過高有關,這類的患者較不會有威脅生命的出血,也較少需要大量輸血,若非可明確指出出血源,內視鏡治療通常幫不上忙。

  11. 癌症:
  12. 癌症佔所有嚴重的上腸胃道出血原因的4%,急性出血通常代表癌症已達末期,腫瘤向外長、胃黏膜潰爛、出血可從這些潰瘍處或從裡面的血管出來,內視鏡通常可見到潰瘍的邊緣不規則,甚至有潰爛的腫塊長出。其他少見的出血原因包括Dieulafoy’s lesion, hemobilia及aortoenteric fistula, bone marrow transplantation等。

六、診斷:

一旦懷疑上腸胃道出血,上腸胃道內視鏡檢查是最重要的診斷工具。診斷的目的有三:1.找出出血源2.分辨是否為靜脈曲張出血3.決定再出血的危險性。大部份的上腸胃道出血,都會有解黑便或吐鮮血的徵兆,但少數十二指膠潰瘍會以解血便併生命徵象不穩來表現,像這樣的情形應先做上腸胃道內視鏡檢查,凡是解血便加上低血壓都應先做上腸胃道內視鏡而非大腸鏡檢查,因為對重症患者上腸胃道內視鏡較簡單,也較能忍受,上腸胃道內視鏡對於上腸胃道出血的診斷率甚高,超過85%以上都能找出出血源,找不到的多半因為裡面充滿太多血塊,或出血量太多不易觀察。

對於重症患者要執行內視鏡檢查之前,都應先穩定生命徵象,在生命徵象不穩的情形下做內視鏡檢查會增加檢查的危險性,儘量把收縮壓拉到100 mmHg以上,心跳速度下降到每分鐘120跳以下,再執行內視鏡檢查,懷疑腸胃道破裂或即將破裂,都不應該做此項檢查,如腫瘤、外傷、Boerhaave syndrome 都有可能同時造成上腸胃道破裂及出血,若臨床上合併有皮下氣腫或氣縱膈(pneumomediastinum),就要考慮這種情形,應先做X光或電腦斷層檢查。

常規的上腸胃道內視鏡檢查會造成血氧飽和度下降,尤其是老年人或過去肺部阻塞性疾患的患者,有人研究在這些老人做內視鏡檢查,血氧分壓平均可下降18%,除了血氧下降外,作檢查時可能導致胃內容物嗆入呼吸道而造成吸入性肺炎或支氣管痙攣。

若內視鏡檢查無法找出出血源時,其他尚有RBC Scan及血管攝影檢查來幫忙,這兩項檢查通常需要在急性出血時做,方能找出出血源,血管攝影要較大的出血源(至少每分鐘出血1㏄)才能找到出血源,且檢查較具侵犯性,RBC scan雖然在較小的出血量就可偵測出來,但不易準確的顯示出血點。鋇劑攝影在診斷腸胃道出血較無角色,而且他會妨礙血管攝影、內視鏡檢查,甚至日後的手術。

對於食道靜脈曲張出血應加做腹部超音波或電腦斷層檢查,查看有無肝硬化或肝腫瘤。

七、治療:

  1. 初步處理:
  2. 入加護病房的第一個小時內,應建立兩條大的靜脈輸液線,病患有心臟、腎臟疾患或呈現休克狀態時,應置放Swan-Ganz catheter,馬上予以足夠的輸液補充,送血檢驗血色素、血比容、血小板、腎功能、凝血功能、血型測試及血液交叉試驗,至少備血四個單位濃度紅血球(PRBC 4u),若病患處於極端危險狀態,為避免等待備血時間過久,可直接領取O型血先補充,若懷疑有急性腹症,應馬上做放射科方面檢查,予以証實,同時照會外科。

    病患穩定後下一個步驟就是要做診斷,做內視鏡檢查之前先評估患者是否需要放氣管內管,避免檢查時患者呼吸困難,或有吸入性肺炎的危險。內視鏡除了診斷外,若發現明顯的出血源,可馬上做治療,止血的方式,可用電燒、雷射、注射血管收縮物、酒精、硬化劑或生理食鹽水。

  3. 消化性潰瘍出血:
  4. 制酸劑、sucralfate及H2-receptor antagonist對於治療潰瘍有幫忙,但對潰瘍急性出血時,在止血方面幫忙不大。若內視鏡檢查發現明顯的滲血點,出血或不出血的血管時,都可以內視鏡注射血管收縮劑或用各式探頭加熱處理,或者使用hemodip止血。若內視鏡治療無法止血,可考慮以血管攝影方式找出出血源,注入血管收縮劑或用栓塞的方式止血,通常先考慮用血管收縮劑,因栓塞治療可能會造成部份腸道壞死,有較高的morbidity。若上述方式都無法止血,最後可考慮以外科手術的方法,使用這種方法要考慮兩種情形:(1)內科方法失敗且大量出血時(2)內科方法無法治好潰瘍,且之前曾有潰瘍出血,治療期間再度併發出血,可考慮手術治療。手術的方式則依潰瘍的位置不同而有所不同。

八、結語:

上消化道出升在過去五十年來平均的死亡率大約是10%,改善重症治療的方法及內視鏡的治療方式使近十年來的死亡率有下降的趨勢。治療重要的原則是要做足夠的輸液補充,維持穩定的生命徵象,由臨床及內視鏡的發現可以預測病患是否為再出血或死亡的高危險群,早期診斷,小心追蹤,正確地選擇治療方式,可提高這類患者治療品質。

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食道靜脈瘤出血之治療

作者:羅錦河

食道靜脈瘤之成因與破裂之原因

正常人之門靜脈壓力約3至6毫米汞柱,當門靜脈或肝靜脈之血流阻力增加時,門靜脈壓力也跟著上升;門靜脈壓力超過10毫米汞柱時,門靜脈便與鄰近低壓力區之血管溝通,形成側枝循環,以舒緩門脈之壓力;側枝循環產生於左胃靜脈(門脈系統)與奇靜脈(上腔靜脈系統)之間,即成食道靜脈瘤。靜脈瘤破裂之原因,簡單的說是因為血管內之壓力過高所致。靜脈瘤破裂之患者,其門脈壓力多半大於12毫米汞柱,不過,並非所有門脈壓力大於此一臨界點,就會造成靜脈瘤破裂。

內視鏡檢查可發現曲張之靜脈,其大小有別,色澤有藍白之分,曲張之靜脈上又可能有紅色標記(red color signs),一般而言,藍色越粗大之靜脈瘤,其上有櫻桃紅點(cherry red spots),紅色鞭痕(red wale markings)或血囊點(hematocystic spots)等紅色標記越多時,其破裂之機會就越大。若依La Place之法則,T(tension) = Pressure(transmural pressure gradient)×r(radius)/W(wall thickness),就可以解釋何以靜脈瘤越粗大,紅色標記越多(代表管壁越薄)其出血機率就越大之原因。

靜脈曲張出血常發生於賁門上方3至5公分內,這可能是由於此處曲張之靜脈走在非常表淺之黏膜固有層而不像其它腸胃道之黏膜下層。由於腹腔壓力大,而胸腔為負壓,因此管腔內外壓力差,在食道下段就比胃增加,這也可以解釋何以食道靜脈曲張比胃靜脈曲張容易出血。

胃食道靜脈瘤,是門脈高血壓嚴重合併症之一;一般而言,肝硬化患者約50%合併有胃食道靜脈瘤;其中約1/3會出現靜脈瘤出血。由於每次出血之死亡率高至30%至50%,大難不死者,六星期內之再出血率約30%,一年內之再出血率可能高達70%,而可以活過一年者,則只剩區區的三分之一。

談到食道靜脈瘤之治療,我們必須將之分為三個層次來探討才妥當。 其一是急性食道靜脈瘤出血之治療,其二是預防食道靜脈瘤再出血之治療,其三是防範食道靜脈瘤第一次出血之治療。本文則針對急性食道靜脈瘤之出血加以探討。

急性食道靜脈瘤出血之治療(見表1)

病患疑有急性食道靜脈瘤出血時,處理之第一步驟,是給予點滴注射或輸血,以求維持血壓之穩定,而後設法止血。由於多數病患併有慢性肝病,凝血功能常受損,因此可能有必要補充新鮮血漿、血小板或維他命K。對於慢性肝病併有上消化道出血之病患,經急救處理後,其過去出血病史,肝病原因,用藥病史(如Aspirin、非類固醇止痛藥NSAID、Warfarin等),有無合併其他合併症之病史(如腹水、腹膜炎、肝昏迷等),曾接受之治療方法(如硬化療法、結紮術或開刀等),也有必要仔細詢問之。急性食道靜脈瘤出血有多種療法,開刀療法由於危險性很高,目前國內外多數醫院已不採用緊急手術止血之療法;以下即逐一介紹各種內科之療法。

表1 急性胃食道靜脈瘤出血各種療法

一、血管收縮劑

- Vasopressin (血管加壓素)

- Terlipressin

- Somatostatin (體抑素)

- Octreotide(Sandostatin)

二、食道球

- Sengstaken-Blakemore tube

- Minnesota tube

- Linton-Nachlas tube

三、硬化療法
四、結紮術

五、手術療法

- 門靜脈-腔靜脈分流術 (portocaval shunt)

- 遠端脾腎靜脈分流術 (distal splenorenal shunt)

- 訂書槍截斷再縫合食道術 (staple gun esophageal transection)

  1. 1.血管收縮劑
  2. 除了早期的血管加壓素(Vasopressin)外,尚有Terlipressin,以及近年上市之體抑素(Somatostatin及Sandostatin)。 血管加壓素可說是大家耳熟能詳的藥物,其主要作用是使全身血管收縮,以減少臟器乃至於門靜脈之血流,另一方面又可使食道平滑肌收縮,以減少靜脈瘤之血流,而達到止血目的,臨床上之使用劑量,可由每分鐘0.2單位,逐漸增加至0.4或0.6單位,由於其半衰期約只有20到40分鐘左右,故須連續靜脈滴注。 其副作用,乃是伴隨其血管收縮之作用而來,最嚴重的是心肌梗塞,其他尚有腸壞死、陰囊或四肢壞死、頭痛、腹痛及四肢冰冷等不一而足。有鑑於其副作用,醫界發現若併用硝化甘油(舌下含片或胸前貼片),不但可使其副作用明顯減少,其降門脈壓力之效果可由20%增加到25%,故使用血管加壓素時,併用硝化甘油已成例行公事,其止血效果約在50%左右。

    Terlipressin乃是血管加壓素之衍生物,在體內經過代謝後,會變成血管加壓素,正因如此,其半衰期得以延長,可以每4至6小時靜脈注射1至2毫克,使用上較為方便。 其止血效果比血管加壓素略佳,副作用與之類似而較輕,可併用硝化甘油;此藥之另一用途是治療肝腎症候群。

    體抑素之半衰期只有區區的3分鐘,所以必須連續滴注,一般劑量是以2Amp(6mg)溶入500cc之生理食鹽水中,初時先於3分鐘內滴完20cc,而後每小時滴20cc。其衍生物Sandostatin (Octreotide) 半衰期長至90分鐘,藥效相近。Sandostatin使用於臨床上之一般劑量,開始時先靜脈注射1 Amp(0.1毫克),而後每小時滴注0.025-0.050毫克;這兩種藥物之降門脈壓效果不如Pitressin,但其止血效果略優於血管加壓素,其機轉可能是經由抑制昇醣素 (glucagon) 等臟器血管擴張物之釋出,而顯著的降低了側枝循環及胃食道靜脈瘤之血流。其副作用一般而言,較血管加壓素為輕,少數可能發生血糖過高、輕微腹瀉或心跳變慢等。

    血管收縮劑價格昂貴,依健保局之規定,使用上不能超過三天,一旦情況許可,應儘快作內視鏡治療。

  3. 食道球壓迫止血法
  4. 食道球最早為Sengstaken及Blakemore所設計,故又稱S-B tube,此種設計有三個管腔,其一通至食道球,其二通至胃球,其三則當作鼻胃管使用;除此之外,另加一條管腔,以便引流食道之異物,便成為一般醫院目前廣泛使用的Minnesota型。另有一種「食道球」,其實沒有食道球而只有大的「胃球」,是專門用於胃靜脈瘤出血時,叫做Linton-Nachlas;習慣上,這三種設計,大家還是通稱為食道球,雖是古老的產物,使用時還會造成病患之胸部疼痛,但是,醫界至今尚無法將其束之高閣而不用;食道球究竟何德何能,而能歷久彌新呢?其實食道球有三大合併症,其一引致窒息,其二引致吸入性肺炎,其三引致食道壞死、穿孔,也是大家所熟知的,其癥結在於食道球之止血率甚高,高達80%以上,雖然拔除後,再出血率可能高達50%,但若施行緊急內視鏡療法有所不便之情況下,一般臨床醫生只要稍具經驗,即能放置食道球,而達到『立竿見影』之效果,若能謹慎其事,不失為一個權宜之緊急止血方法。食道球之壓力最好不要超過30毫米汞柱,胃球可打水或空氣100至200cc。食道球該置放多久才好呢?由於有上述之三大合併症,故其置放時間,以不超過12小時為宜,而後接著作內視鏡治療,以降低其高達50%以上之再出血率。血管收縮劑及食道球壓迫止血法,可說是食道靜脈曲張出血之保守療法,除了少數報告以外,一般認為僅憑這些療法,無法延長病患之壽命。使用SB tube之前,最好先作胃鏡,確定是食道靜脈瘤出血。

  5. 硬化療法
  6. 硬化療法之急性止血療效,一般是在75%到90%之間;然而,一般報告之急性食道靜脈瘤出血雖是急性,卻有2/3左右可能已經止血,在此狀況下從事硬化療法,當然是駕輕就熟而療效良好,至於正在「活動性」出血時,硬化療法能否進行呢?若出血速度不快,出血量不多,緊急硬化療法也是容易奏效;出血速度很快者,要施行硬化療法,最好是使用外套管(overtube),以防窒息及吸入性肺炎,同時使用快乾劑(Histoacryl),以期達到瞬間止血。Histoacryl使用於胃靜瘤之止血,效果優越,各醫院廣泛使用。

  7. 結紮術
  8. 結紮術原本是用於治療痔瘡的,且已有多年之歷史,經Stiegmann及Goff等人之設計改造,才得以應用於食道靜脈瘤出血之治療,至1988年才有初步之報告,其止血率高達90%以上。一般的報告,是結紮術與硬化療法止血率相同,我們的研究則發現結紮術略勝一籌。

    結紮術與硬化療法相比較,還有再出血率較低及副作用較低的優點。至於施行緊急內視鏡療法後,是否還要持續併用血管收縮劑,則是見仁見智;一般之文獻報告是併用三至五天,有較低的再出血率,但是這些報告的對照組,其內視鏡療法之止血率較低,所以併用血管收縮劑能觀察出加成效果;如果結紮術之止血率在90﹪以上,併用血管收縮劑之療效,恐怕就不容易看出來;有鑑於血管收縮劑之昂貴,這些藥劑之使用,最好保留在內視鏡醫生無法自信能成功的止血時,才繼續併用1至3天。

  9. TIPS及開刀療法
  10. 結紮術原本是用於治療痔瘡的,且已有多年之歷史,經Stiegmann及Goff等人之設計改造,才得以應用於食道靜脈瘤出血之治療,至1988年才有初步之報告,其止血率高達90%以上。一般的報告,是結紮術與硬化療法止血率相同,我們的研究則發現結紮術略勝一籌。

    雖然止血效果甚佳,但副作用大,急性食道靜脈瘤出血時,一般是儘可能不用,除非上述療法全告失效。

注意事項

最後值得一提的是,在處理這些病患時,臨床醫師常犯的錯誤,有以下幾點:(一)尚未輸血,就急著送病患去作胃鏡檢查;胃食道靜脈瘤出血之特性是間歇性出血,有些醫師可能以為病患能走著進來急診室,誤以為出血已完全止住,沒有輸血之準備,甚至連靜脈點滴注射之途徑都沒建立起來,即匆匆忙忙作胃鏡檢查,等作胃鏡時,血如泉湧、手忙腳亂、不知所措,則為時晚矣。(二)省略掉鼻胃管沖洗胃之步驟;有些人以為反正要作胃鏡檢查了,就不必再插鼻胃管沖洗,實則大謬不然。插入鼻胃管,一者可以了解病患是否上腸胃道出血,是否活動性出血,再者可清除胃內之髒血,免得病患吐得非常狼狽,也可減輕其痛苦,甚至可預防肝昏迷之發生;三者清除胃之髒物,作胃鏡時較易辨認清楚真正之出血部位,如胃靜脈瘤出血,實須與食道靜脈瘤出血分辨清楚,因其療法有所差異,而胃靜脈瘤之辨認,若不把胃底部之血塊清除,是不易看出來的;更甚者,有些出血經水沖洗後,即能獲得暫時之止血,這些都顯示用鼻胃管沖洗之重要性。(三)濫用血管收縮劑;前面已提過,血管收縮劑價格昂貴且效果短暫,副作用又大,適宜短暫為之。有些醫師見其效果不彰時,拼命加大劑量,或作漫長的等候,希望有奇蹟出現,殊不知,這些藥物之藥量與副作用成正比,與病患家屬或健保之花費也成正比,而與止血效果是很少成正比的,藥物一用久了,自然「捉襟見肘,圖窮匕現」。(四)食道球使用不當;在台灣食道球常重複使用,易有漏氣情形,若不事先檢查,則恐事倍功半,食道球放置後,該用X光檢查其位置是否正確,定期檢查氣球壓力是否足夠,才能發揮其作用,食道球用久了,易造成食道或鼻翼之壞死,若只顧止血,則恐「收之東隅而失之桑榆」。(五)血管收縮劑與食道球併用;有些醫師用了血管收縮劑以後,見其效果不彰,就併用食道球,以為雙管齊下,能加強效果,其實二者併用只能使副作用加強罷了,如果單純血管收縮劑或食道球已經無法發揮療效了,就該放棄此種療法另謀對策,而非想當然爾的期待二者能協同發揮最大療效。(六)沒有注意防範肝昏迷、菌血症等併發症之發生;肝硬化病患出現急性胃食道靜脈瘤出血時,可能是肝衰竭之前兆,出血後血中蛋白質及補體之流失,腹水更形惡化,許多細菌乘虛而入,於是敗血症、自發性細菌性腹膜炎、肝昏迷等就可能一一出現,這些都是在治療急性胃食道靜脈瘤出血之同時,必須注意防範的,否則就可能出現止血成功,而病患卻死於肝昏迷或敗血症等困境。

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肝衰竭

作者:陳文誌

病因

當肝臟因為各種原因造成肝臟功能喪失稱之為肝衰竭。常見造成肝衰竭的原因有:末期肝硬化(包括病毒性肝炎、酒精以及原發性膽汁鬱積等各種病因引起之肝硬化)代償失衡,代償性肝硬化併有急性疾病如消化道出血或自發性細菌腹膜炎,肝腫瘤,循環衰竭引致之低血壓,或是因病毒性肝炎、藥物或毒素引起的猛暴性肝衰竭。其他少見原因例如:懷孕引發的脂肪肝,肝動脈結紮,毒物,以及其他少見之病毒感染。

症狀

常見伴隨肝衰竭的情形包括:

  1. 黃疸:多由於肝細胞代謝膽色素的能力降低引致。黃疸出現時通常代表預後不佳。在急性肝衰竭時黃疸指數與肝細胞破壞程度平行,但在肝硬化時則較不明顯。
  2. 血管擴張與血液動力循環加速:病人有肢體潮紅,脈搏加強,微血管搏動等現象,在肝硬化代償失衡時特別明顯。在病人血壓下降,在末期更明顯,會使腎功能更惡化,肝衰竭更嚴重,同時也使腦部血流減少,造成意識變化。血管擴張有多重的原因,目前研究較多的是nitric oxide,它可以造成血流動力學增加,因此與腹水、肝腎症候群、與門脈高壓有很大的關係。其他如endotheline, prostaglandin E (E1, E2, E12), VIP, substance P, CGRP, glucagon 也陸續有研究報告。在代償失衡肝硬化病人有三分之一有血氧降低的現象,嚴重者稱之為肝肺症候群。其原因可能是因為肺內小動脈與小靜脈有交通,造成血液分流所致。有百分之二的門脈高壓病人,肺動脈有擴張,血管壁變厚,或有血栓生成,造成肺動脈高壓。Endotheline-1可能是其致病機轉。
  3. 發燒與敗血症:失償肝硬化病人偶有低度發熱。這種發熱是因為肝病本身引起而非感染。在酒精性肝病病人或許與tumor necrosis factor 有關。肝衰竭病人其Kupffer cell, polymononuclear cell, complement cascade, opsonization等功能受損,或因為porto-systemic shunting而引起腸道細菌進入系統循環。例如自發性腹膜炎的病人,bacterial translocation就是其中一個重要機轉。其他常見的感染包括尿道感染,肺炎,淋巴炎,心內膜炎等。嚴重敗血症預後不佳的因子包含:不發熱、血清肌酸酐上升與大量白血球增加。其住院死亡率可達百分之三十八。
  4. 肝性腦病變:病人的意識變化,睡眠週期改變,人格變化,智力惡化,言語緩慢模糊。病人的深層肌腱反射增加,最有特色的是肢體撲顫。臨床上可分為四級:一、意識模糊,情緒或行為改變,精神有缺失。二、嗜睡,行為不適宜。三、木僵,只能簡單言語或服從指令。四、昏迷,無法叫醒。引起肝性腦病變的原因研究較多當屬血中氨。百分之九十肝性腦病變病人血中氨濃度有上升現象。其他與肝性腦病變相關的因子包括:methionine衍生物,假性神經傳導物質(-phenylethylamine, tyramine, octopamine),serotonin,GABA 與內生性benzodiazepine。
  5. 腹水:因為體內鈉與水分堆積過度。形成腹水的機轉有三種理論:(1)underfill理論:體液過度引流入臟器血管導致有效血量減少,renin-angiotensin-aldosterone 系統作用使鈉與水分積存。(2)overflow理論:血漿容量括張過度流入血管外空間。(3)周邊動脈擴張理論:結合overflow與underfill理論,認為周邊動脈擴張,動脈血管處於underfill狀態,刺激renin-angiotensin-aldosterone系統,使腎血管收縮,鈉與水分積存。
  6. 氮代謝改變:肝衰竭病人無法將氨完全轉為尿素,尿素製造因而受損。氨基酸的代謝,在環形氨基酸如tyrosine, methionine, phenylalanine等上升,在branch-chain氨基酸如valine, isoleucine, leucine 等則減少。同時血清白蛋白的值亦平行於肝衰竭的程度。在肝衰竭病人,蛋白質雖有吸收,但本身合成蛋白質的能力則降低。
  7. 皮膚:從前認為肝硬化病人的estrogen過量,但現在則認為estrogen 對androgen的比值更重要。在肝衰竭病人常出現蜘蛛斑,它常在上腔靜脈因流的區域,如頸胸部、臉、前臂與手掌背處。它是由一中央小動脈向四周分出許多的細小血管,在肝功能改善時可能消失。Palmar erythema較蜘蛛斑少見,病人手掌溫暖而潮紅,腳掌也可能有類似變化。另外在百分之八十的病人可見因指甲窩透明度增加形成的白指甲。
  8. 內分泌改變:肝衰竭病人因為 estradiol輕微上升肝內androgen receptor減少,estrogen receptor增加,易引起性慾減低或陽萎,特別是酒精性肝病病人。睪丸縮小變軟,恥毛減少,女性卵巢功能低下、不孕、月經不規則或減少。在男性則有男性女乳化現象,通常與酒精、年輕人、spironolactone有關。腦下垂體與下視丘的變化則包括leuteinizing hormone釋放減少,在女性可引發無月經,estrogen 缺少,與骨質疏鬆。
  9. 血液凝固異常:肝衰竭病人可出現血小板減少,血小板功能缺損,肝臟合成與清除寧血因子功能降低,fibrinolysis 加強與dysfibrinogenemia,血管內皮細胞活化,並可能有disseminated intravascular coagulation等現象。
  10. 衰弱

實驗室檢查

基本的生化檢查,包含電解質,albumin, bilirubin, Prothrombin time, NH3,CBC等應予儘速進行。其中Prothrombin time是一預測預後的重要指標。其他如肝炎病毒標記、藥物濃度監測、超音波等檢查應視病人病況而定。若懷疑病人有肝性腦病變時可做EEG。病人有腹水時可考慮診斷性抽取腹水作cell count,蛋白質,甚至腹水培養。若病人有感染現象應予以血液或體液培養。

肝衰竭病人的處置

一般原則

肝細胞有極強的再生能力,若能有效治療,雖然無法完全恢復肝臟正常構造,仍可達到功能性代償的目標。

  1. 去除誘發因子:消化道出血,因手術等造成的低血壓,急性感染,酗酒,電解質不平衡(因利尿劑,嘔吐,腹瀉),鎮靜劑等誘發肝衰竭的因子,應加以察明並矯正。
  2. 臥床休息:可降低肝臟功能需求,四周後若病人狀況改善可使其恢復輕度活動。
  3. 必要時輸血,保持血紅素在10g/dL以上。
  4. 酒精性肝病病人,必須戒酒。
肝腦病變的處置

應給予低蛋白飲食,口服lactulose或lactulose enema。通常最好保持病人每日二至三次排便。若必要時可併用口服neomycin。但是neomycin的腎毒性應加以考慮並監測腎臟功能。

血液凝固異常的處置

嚴重出血病人需要予以輸血。一般而言,血小板小於20x109 /L會引發自然出血。若病人需要進行侵入性檢查或治療,宜輸血使血小板數目大於50x109 /L。在沒有出血的情況之下,給予病人FFP並無顯著價值。此外,FFP可能部分矯正INR 與factor V,使得肝功能無法完全被反映。但在進行侵入性檢查或治療前,最好給予FFP。在嚴重膽汁鬱積,進食差,或使用廣效抗生素的病人可見維生素K減少。因此在開始時常給予維生素K1。大多數病人在二十四小時內INR 就有所反應。在病人身上使用antithrombin III則有爭議。其他關於antifirinolytic agent研究則更少。有disseminated intravascular coagulation的肝衰竭病使用heparin並不能改善存活率,反而使得出血嚴重程度增加。低分子量heparin或許可以降低自發性出血的危險,唯其功效尚未經證實。

營養支持

肝衰竭病人因為水腫以及腹水的緣故,傳統上對於營養的評估(如體重、肌肉重量以及皮下脂肪儲存)有所困難。尿素合成減少和血清氨增加會造成過度低估負氮平衡。同時,血清白蛋白、transferrin等雖然反映肝臟受損程度,卻不能完全代表實際營養狀態。代償性肝硬化的病人一般可以忍受0.8 ~ 1 g/kg/day的蛋白質。但在併有急性疾病時,蛋白質需求可能增加到1.5 ~ 2 g/kg/day,卡路里需求可能超過230 kJ/kg/day。

*蛋白質*

有肝腦病變的病人應該評估其誘發因子。一開始可以給予0.5 g/kg/day,若有必要,給予lactulose可增加對於蛋白質的耐受度。在恢復期時,可逐漸增加蛋白質的給予。當肝腦病變難以控制時,蛋白質的來源要加以評估。動物蛋白較魚或植物蛋白易誘發肝腦病變。靜注Branch-chain amino acids因為可以抑制肌肉分解,增加肝和肌肉蛋白質的合成,因此也有人建議使用在肝腦病變的病人。

*碳水化合物和脂肪*

高calorie-nitrogen比可以改善氮平衡和減少氨合成。一般建議碳水化合物佔40% ~ 50%的卡路里。在大部分肝硬化的病人,靜注medium-chain triglyceride-enriched fat module和lipid依然可以使用。在猛暴性肝衰竭時因為肝糖儲存減少,經常需要10%或20% dextrose 以避免低血糖。

*維生素和微量元素*

肝硬化,特別是酒精性和原發性膽汁鬱積肝硬化的病人,脂溶性和B群維生素常有缺乏現象。葉酸和維生素B12缺乏,會使腸道上皮吸收不良。鋅缺乏,會使病人認知受損,不易與肝腦病變區分。因此可以給予每日600 mg的zinc acetate。

猛暴性肝衰竭

定義

依據O’Grady等人於1993年的定義,可分為(1)hyperacute liver failure: 黃疸出現後八日以內發生肝腦病變(2)acute liver failure:黃疸出現後八至二十八日發生肝腦病變(3)subacute liver failure:黃疸出現後四到二十四週發生肝腦病變。

病因

會引起猛暴性肝衰竭的原因很多,主要有病毒感染(如A,B, C, D, E型肝炎病毒,CMV,HSV,E-B virus),藥物與毒素(如acetaminophen,CCl4,Amamnita中毒,Reye syndrome等),腫瘤(如淋巴癌,轉移性肝癌),懷孕引起的急性脂肪肝與HELLP 症候群,威爾森氏症,其他如自體免疫肝炎,缺血造成肝休克,成人Still’s disease等。

臨床表現

包含肝性腦病變,腦水腫,腦內高壓,腦部血流降低,肝代謝異常(包含氨基酸、碳水化合物、脂質、毒素解毒、膽汁分泌等),系統循環加速(如心輸出增加與系統血管阻力降低),組織缺氧,感染,腎衰竭,肺水腫等。此部份亦請參照前述肝衰竭一文。

處置

應儘速查明造成猛暴性肝衰竭的病因。應將病人轉至或聯絡可做肝臟移植的醫院。主要是採取支持性療法。有腦部併發症如腦內高壓的病人應予以放置腦內壓監測器。可將病人頭部抬高十至二十度,亦可使用100 至200 mL 20% Mannitol。腎衰竭在大量水分積存或無法控制的電解質不平衡時應給予血液透析。若病人有低血糖現象應給予葡萄糖水。病人是acetaminophen中毒時可考慮使用N-acetylcystine。Amamnita中毒可給予penicillin與silibinin注射。若必要時應給予抗生素以控制感染。病人有肝性腦病變時應給予lactulose或neomycin。必要時應進行肝臟移植。

預後

約在十年前,猛暴性肝衰竭死亡率高達百分之九十七,很少低於百分之八十。因為肝臟移植以及支持性療法如抗生素使用,藥物與監測儀器進步而使死亡率降低。死亡率主要取決於病因。Acetaminophen中毒存活率可達百分之五十。威爾森氏症併有肝硬化時除非接受肝臟移植無法存活。從黃疸到猛暴性肝衰竭的時間亦很重要。Hypercute liver failure病人預後似乎較佳。住院時肝性腦病變若嚴重,其預後通常不佳。

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急性胰臟炎

作者:許健威/羅錦河

一、前言

臨床上,急性胰臟炎的表現是多樣性的,大部份是輕微的,自限性的,約有1/5的胰臟炎可進展成嚴重性之胰臟炎。死亡率約為5-10%,若有併發症產生,死亡率可高達35%,八成的急性胰臟炎是由膽管結石或長期喝酒造成的,病患在接受治療時,仍可能情況轉壞,有時會出現致命的合併症、低血容性休克或多發性器官衰竭,需要轉入加護病房密切追蹤評估及治療。

二、定義

急性胰臟炎除了指胰臟本身急性發炎外,也可牽涉到胰臟周圍組織或遠處的器官,與慢性胰臟炎的區別是它具有可逆性,不若慢性胰臟炎其結構有不可逆性之變化及胰臟功能性的永久損害,臨床上有時這兩者不易清楚區別。

急性胰臟炎常被區分為輕度及重度,重度的胰臟炎通常指的是有器官衰竭或有局部的併發症如壞死、偽囊腫(pseudocyst)或廔管(fistula)的產生。

三、病理學

急性胰臟之病理學不是十分清楚。導致組織傷害的理論目前認為有兩個:一個是自我消化(autodigestion),另一個是產生自由基之氧分子(oxygen free radical)。研究顯示胰臟炎的患者,其胰臟可找到一些活化的胰蛋白,胰蛋白可活化微血管增生(kallikrein),磷脂A2及彈性蛋白酵素(elastase),這些酵素可導致胰臟組織的細胞膜蛋白質分解、細胞變性水腫、血管壁破壞、間質出血。另外有些研究則找到氧分子,其外圍具有不成對的電子,它們能附於蛋白質、脂質及核酸,導致細胞死亡。

四、病因

造成急性胰臟炎的原因包括:膽管結石、長期酗酒、藥物、外傷、高血脂、腹部手術、高血鈣、胰臟癌、Oddi氏括約肌(sphincter of Oddi)功能不良、病毒感染及自體免疫性等疾病,其中膽管結石及長期酗酒是最常見,然而約有10% ~ 30%的急性胰臟炎是找不到原因的,可稱為特殊性(idiopathic)。

  1. 膽結石:膽結石若卡在Oddi氏括約肌可造成短暫性的胰管阻塞而導致胰臟炎,結石不處理胰臟炎就可能重覆發作,但是膽結石很少導致慢性胰臟炎。
  2. 酗酒:一般每天喝酒其每日酒精含量超過100公克,且喝酒至少有5到10年之歷史者,容易有酒精性胰臟炎之產生。
  3. 高血脂:血清中三酸甘油酯高於1000mg/dL,可能導致胰臟炎,一旦發生高血脂性胰臟炎,血中之三酸甘油酯最好控制在500mg/dL以下,以免胰臟炎復發。
  4. 藥物:會造成胰臟炎的藥物有:胺類(sulfonamide)、四環黴素(tetracycline)、水楊酸(salicylate)、動情激素(estrogen)、利尿劑(thiazide,furosemide)、pentamidine、azathioprine、valproic acid、vinca alkaloid等。
  5. Oddi氏括約肌功能不良:Oddi氏括約肌功能不良常會造成腹痛及不明原因、復發性之胰臟炎。診斷要靠manometry量Oddi氏括約肌的壓力,超過40mmHg者,表示括約肌的阻力增加。嗎啡會造成Oddi氏括約肌功能不良,臨床上要注意有無此藥物史。

五、臨床表現

急性胰臟炎常有連續性之上腹痛,躺著會惡化症狀,身體前彎會改善症狀,疼痛可能會反射到背部,大部份的病人會伴有噁心、嘔吐、腹部脹氣、低度發燒、心跳加快等現象。身體檢查可發現上腹有壓痛點,初期不太會有回彈痛(rebounding pain),少數有後腹腔出血,可見肚臍周圍有瘀血的現象,稱之為Cullen’s sign,背部有瘀青稱之為Grey-Turner’s sign,胰臟炎會造成低血鈣,但甚少低到會產生強直性痙攣(tetany),其他器官也會受到影響,如產生肋膜積液、肺部塌陷、換氣減少,有些會造成急性呼吸窘迫症候群(ARDS)。血管內之液體大量跑到第三空間,造成血壓下降,尿量減少。

六、併發症

急性胰臟炎最常見的全身性併發症是休克、腎功能不全、呼吸衰竭、局部的併發症則包括非感染性或感染性胰臟壞死、偽囊腫(pseudocyst)或廔管(fistula)的產生,若是病患有大量之腹水或肋膜積液,要考慮有廔管產生,有時廔管也會接到結腸、小腸,甚至到皮膚。

七、診斷

診斷除了靠病史,上述之臨床表現外,實驗室最常被用的檢驗項目是血清澱粉(amylase)。急性胰臟炎的早期,血清澱粉先升高,但48小時或72小時後,血清澱粉會回復正常,澱粉上升三倍以上表示有胰臟炎之可能性,但澱粉的高低並不一定代表疾病之輕重,且產生高澱粉血症的原因尚有其他可能如:胃腸穿孔、腎功能不全、唾液腺發炎、腸道缺血(ischemic bowel)、腫瘤等。檢測脂肪(lipase)可與部份疾病做鑑別,但對於胃腸穿孔及腸道缺血仍不易鑑別,因為脂肪也可由腸道滲出.但臨床上因為胰臟位於後腹腔,較不易有腹膜炎的表現,而胃腸穿孔及腸道缺血都會有顯著的腹膜炎,但出現腹膜炎與否,不能百分之百鑑別出來,所以有時需藉腹部電腦斷層檢查幫忙,早期的胰臟炎,可見胰臟有間質水腫,比較嚴重的胰臟炎就會出現蜂窩組織炎(pancreatic phlegmon)、壞死組織,胰臟周圍有液體蓄積。

八、預後

許多工具可用來評估病人的預後,最常用的是Ranson’s criteria,Ranson’s criteria分為兩部份,一個是剛入院或診斷時馬上評估,共有五項,包括年齡、白血球、血糖、乳酸去氫、GOT。另一部份是入院48小時後才評估的,共六項包括血比容、尿素氮、血清鈣、動脈血氧分壓、血清白蛋白、血中液體流失量(參見表1)。符合愈多項之Ranson’s criteria,預後愈差。小於或等於兩項者,死亡率約1%,符合3~4項者,死亡率約16%,超過5項以上者,死亡率大於40%。

表1 Ranson’s criteria

*剛入院或診斷*

年齡 > 55歲

白血球 > 16000/mm3

血糖 > 200mg/dL

血清乳酸去氫 > 350IU/L

AST > 250IU/L

*48小時後*

血比容下降10%以上

血鈣低於8mg/dL

PaO2 < 60mmHg

BUN上升5mg/dL

血清白蛋白低於3.2g/dL

液體喪失大於4公升

另外APACHE II score也被用做為評估預後之工具,評估項目包括12個生理變數,年齡及先前身體狀況,超過12分以上,代表預後不佳。這項評估方式的缺點是計算較複雜、費時。Baktgazar et al以腦斷層檢查來評估胰臟炎之嚴重性,打入顯影劑後之電腦斷層結果分為五個等級:A級代表胰臟正常,分數0分。B級:胰臟有局腫脹或全部脹大,分數為1分。C級:胰臟周圍有組織反應,尚未有液體蓄積,分數2分。D級:單處胰臟外液體蓄積,分數3分。E級:二處以上有液體蓄積,分數4分。另外,由壞死的組織多寡予以評分,沒有壞死組織予以0分,有輕度壞死組織(壞死區域佔0~30%)予以2分,中度壞死組織(壞死區域佔30~50%)予以4分,重度壞死組織(壞死區域>50%)予以6分,兩個部分分數加起來0-3分morbidity 8%,4-6分morbidity:35%,7-10分morbidity:92%。

九、監測

住在加護病房之急性胰臟炎患者需密集追蹤血壓、心跳、每小時尿液排出量及中央靜脈壓(CVP),嚴重的胰臟炎會有明顯的血中液體流失、腎衰竭、敗血症或肺部之併發症。有時甚至要放Swan-Ganz catheter來偵測左心房灌注壓(left atrial filling pressure)、cardiac index, systemic vascular resistance index。

血液方面的監測包括血球總數、血糖、鈣離子、鎂離子、動脈血氧分析、腎功能。若臨床上有惡化,必要的話需追蹤腹部超音波或電腦斷層檢查來進一步了解後腹腔狀況。

十、治療

  1. 一般原則:
  2. 嚴重之胰臟炎若併發呼吸或腎衰竭,都應入加護病房治療。剛開始時,要予以禁食,給予適度靜脈輸液及止痛藥。止痛藥儘量不要給嗎啡,避免Oddi氏括約肌功能不良,不利於胰臟炎的恢復。要有足夠的靜脈輸液,以減少急性腎衰竭的機會。

  3. 控制胰臟的分泌:
  4. 過去認為鼻胃管抽吸,抗乙醯膽鹼藥物,H2-receptor blocker,somatostatin, glucagon對抑制胰臟分泌可能有用,但支持這個想法的研究不多且效果有限,已不再常規使用,嚴重胰臟炎者,以鼻胃管抽吸,有助於減輕症狀。病患若有意識不清,麻痺性腸阻塞(paralytic ileus)或有嘔吐現象,仍可於置胃管,以避免吸入性肺炎。

  5. 呼吸及腎功能之支持:
  6. 急性胰臟炎可導致急性呼吸窘迫症候群,造成急性呼吸衰竭。此外,肋膜積液的產生及腹部脹大壓迫橫膈造成肺葉塌陷,不利於氣體之交換,或併發吸入性肺炎,可能導致呼吸衰竭要呼吸器支持,以維持足夠的氧合作用。呼吸器使用有時長達數週,不易脫離呼吸器者,要考慮做氣切(tracheostomy)。

    胰臟炎常因血中液體流失,造成腎臟血流灌注不足,而導致腎功能不良,充份的輸液補充及謹慎的使用利尿劑是非常重要的,當嚴重的腎衰竭造成體內水份蓄積過多時需做血液透析。

  7. 營養支持:
  8. 急性胰臟炎患者要恢復正常飲食,需要數天的時間,假如病情複雜,預期短期內無法進食者,應即早使用全靜脈營養(TPN),若有高血脂的現象應減量或停用intrafat。因使用全靜脈營養導致管路感染、併發敗血症時,須拔除中央靜脈導管,此時可考慮用鼻空腸管(nasojejunal tube)灌食,若有腸阻塞(ileus)時,則不考慮此方法。

  9. 抗生素治療:
  10. 抗生素的角色在壞死性胰臟炎仍有爭議,即使用抗生素其目的也是著重於全身性之預防而非局部壞死感染之治療。儘管使用預防性抗生素會導致一些機緣性感染,如念珠菌感染,但為避免腸內菌移生至胰臟壞死組織繁殖,進一步造成菌血症,有些研究認為這樣可改善存活率。

  11. 內視鏡處理:
  12. 有好幾個研究顯示使用內視鏡做逆行性膽道及胰管攝影(ERCP)加上Oddi氏括約肌切開術(EST)取出結石可減少因膽結石造成胰臟炎之死亡率。若患者有出血傾向,或病況危急,做括約肌切開術有危險時,可考慮先放鼻膽管引流(nasobiliary drain)或膽管內置入stent,等急性問題解決,病況穩定後,再考慮做括約肌切開術,取出結石。

  13. 外科處理:
  14. 無菌性之壞死組織尚可以內科保守治療,若有感染性壞死組織,要考慮以外科的方式做清創術(debridement),因為感染性的壞死組織會造成高死亡率。感染通常是在症狀發生後十四天內,區別壞死組織有無感染性,可用細針抽取壞死組織做革蘭氏染色,查看有無細菌。

    胰臟膿瘍有高死亡率,通常在急性發作後幾週才發生,50%由多重細菌感染,須做引流術引流,引流不完全,亦需手術清瘡之助。小的偽囊腫(pseudocyst)通常可自己吸收掉,若大到直徑超過5~6公分,造成阻塞,引起腹痛的症狀時,要考慮引流術(drainage)來減少體積,持續性之胰臟廔管(fistula)也要考慮手術解決。

  15. 結語:
  16. 急性胰臟炎是一個可能會導致死亡的疾病,要早期辨認嚴重的胰臟炎,儘早轉入加護病房做密集追蹤及治療,電腦斷層在診斷胰臟炎及其併發症具重要角色。雖然胰臟炎缺乏一些特殊治療來改善其預後,在加護病房仍需予以支持性治療,補充足夠輸液,注意其營養、感染等問題,積極處理各種併發症,來降低其死亡率。

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急性腸系膜缺血

作者:李琳

簡介:

腸道具豐富的血流供應,且腸系膜上的血管彼此以許多的側枝循環互相連結,形成完整的供血網路,相對於心臟、腦、腎臟及四肢,發生栓塞或缺血的機會也較少。但隨社會平均人口年齡老化,腸系膜缺血發生的機會確有增加的趨勢,其臨床症狀,依其腸道受影響的範圍,缺血狀態發生的速度,其症狀也大不相同,可由反覆性輕微腹部悶痛、飯後腹痛,至急性嘔吐、血便、腹脹、甚至低血壓及休克狀態。急性腸系膜缺血(acute mesenteric ischemia)更被視為臨床醫師之挑戰,自1930年來,其死亡率一直維持在70%至100%,居高不下。其主因不外是無法早期診斷和缺乏明顯的臨床症狀,唯有靠臨床醫師保持高度的警覺性,特別是對年齡大於50歲、具危險因子,如心肌梗塞病史、心律不整、鬱血性心臟衰竭、低血壓或敗血症的病患,突發急性腹痛,而缺乏其他明顯不正常發現,都該懷疑此疾病。

腸系膜缺血依發生位置,其致病因略有不同,根據臨床病程進展,分為急性腸繫膜缺血和慢性腸繫膜缺血,在大腸則為缺血性大腸炎,在此主要討論急性腸繫膜缺血和缺血性結腸炎這兩個部分。

致病機轉:

 要了解腸系膜缺血的致病機轉,首先要了解支配腸道循環的主要血管,及其側枝循環,以及支配腸壁各層綿密的血液供應系統。腸道的血液供應主來自三大系統 -- 腹腔動脈幹(celiac trunk)、上腸系膜動脈(SMA)及下腸系膜動脈(IMA)。腹腔動脈幹主分枝總肝動脈(common hepatic artery)分出胃十二指腸動脈(gastroduodenal artery),除供應胃及十二指腸,並有側枝循環分出支援SMA空腸分枝,當SMA近端栓塞,此側枝支援的血流約可供應50公分的近端空腸。

SMA於腹腔動脈幹下方約一公分自主動脈分出,其主分枝包括4至6枝空腸動脈、9至13枝迴腸動脈、迴結腸動脈、右結腸動脈和中結腸動脈來供應空腸、迴腸、右側結腸及橫結腸的右半部。而IMA 於SMA下方約六至十公分自主動脈分出,其分支左結腸動脈及乙狀結腸動脈分別提供血流至橫結腸左半部、降結腸及乙狀結腸。

這三大血管系統間有許多側枝循環互相聯結,形成一完整的血液供應網路。SMA及IMA之間的溝通主要由中結腸動脈的左枝與左側結腸動脈的上升支聯結而成,大約5%的人群在此部分有發育不完整或缺乏的現象,而此聯結的位置,則在結腸的脾彎(splenic flexure)部份。

在腸系膜的遠端,經由各主要血管的分枝,形成了邊緣動脈(marginal artery),大多數的病人(約25%~75%)可發現左側大腸及小腸的邊緣血管發育較右側來的完整。而血管的終點形成遠端供形狀,其最後的末端分支稱為直管(vasa recta),直接供應各層的腸壁。解剖發現右側結腸直管的數目遠低於左側的數量,而且其血流源點離腸壁較遠。且末端循環缺乏側枝聯結。因此腸壁內循環對血管收縮劑非常的敏感。因為左側結腸的血管分枝變異性大,以及邊緣血管和直管的分佈不足,因此右側結腸特別容易受到非阻塞性缺血的影響,尤其當發生較長時期的血管收縮且缺乏足夠的側枝循環時。從解剖學上的發現我們可以清楚知道何以發生非阻塞性腸系膜缺血時右側結腸易生病變的主因。

腸壁的每一層均有完善的血管叢形成,尤其是黏膜層及黏膜下層。而絨毛層的血液供應則來血黏膜下層。因此當低血壓或休克而造成主要血管及直管的收縮時,腸壁內將會發生動靜脈分流,造成黏膜層及黏膜下層的缺血性傷害。總結說來,腸壁的缺血性傷害主要決定於側枝循環的完整性,血管血主性調節的機轉以及組織扺抗缺氧的能力。

 故當供應腸道的主要血管近端,發生如栓塞、血栓,將造成小腸或大腸的廣泛性壞死。或因低血壓引起廣泛性的血管收縮之非阻塞性缺血,較易引起因結構上較脆弱之右側大腸或屬分水嶺地帶,其側枝循環較不完整之脾彎部缺血壞死。相對地,若此種現象發生在較遠端血管,如邊緣血管或直管的阻塞時,則引起腸壁的節狀壞死。

急性腸繫膜缺血:

  1. 病因:
  2.  引起急性腸系膜缺血的原因,主要可分為以下四大群:動脈栓塞(arterial embolism),動脈血栓(arterial thrombosis),靜脈血栓(venous thrombosis)及非阻塞性壞死(non-occlusive infarction)(表一及表二)。其中又以SMA栓塞佔了約50%的病例,最為多數,腸繫膜動脈血栓則佔10%至15%的病例,非阻塞性壞死佔25%,而因腸繫膜靜脈血栓則佔5%至15%,較少發生。

  3. 急性腸繫膜動脈栓塞
  4.  栓塞物最常出現在SMA血管分叉處(bifurcation)或是分叉後的主分枝動脈內,三分之一的病例有腦栓塞或肢體栓塞的病史,大多數栓塞物源自心臟,大多數的急性腸繫膜動脈栓塞發生於心房顫動(atrial fibrillation)時。臨床上我們常遇見的情況是,病患最近有心肌梗塞病史、心律不整,心臟瓣膜疾病、或最近接受去顫電擊術(Cardioversion),發生急性且劇烈的腹部疼痛,可能伴隨噁心、嘔吐、腹瀉及糞便檢查有潛血反應。血管攝影的主要發現是在SMA之近端4至6公分處,發現是填充缺陷,所謂的 ”meniscus sign”。

  5. 急性腸系膜動脈血栓
  6. 血栓的位置常位於被阻塞動脈近端短短數公分內,罹患急性腸系膜動脈血栓的病患,其年紀往往較急性腸系膜栓塞者為老,病患常有心肌梗塞、腦中風或週邊血管疾病的病史,理學檢查會發現腹部血管囉音(bruit)或四肢脈搏較微弱,這些均代表病患有廣泛的動脈血管硬化。此外,其他的病因如高血凝狀態(Hypercoagulable states)、口服避孕藥、主動脈剝離及接受血管攝影檢查等。此外,約50﹪的此類病患過去曾有飯後腹絞痛(abdominal angina)的病史。

  7. 非阻塞性腸壞死
  8. 這種狀況似乎越來越多見,主要導因是因為腸系膜動脈缺血性血管收縮所致,大多數的病患有低心輸出、低血壓、或正在使用如毛地黃藥物。所以我們在臨床上較常見的情況是:病患住在加護病房,因心肌梗塞,心臟衰竭、心律不整或心臟瓣膜疾病等較嚴重的疾病,或者病患最近接受心臟手術,大型腹腔手術,曾發生低血容(hypovolemia)狀況、休克或及急性腎衰竭需緊急透析等。

臨床表徵:

急性腸系膜缺血,臨床表現最常見的是明顯腹痛,且病患的疼痛表現常超乎我們依理學檢查所下的評估,此種痛常侷限在肚臍週圍,但有時也可能在右上腹或右下腹。若屬動脈栓塞,其疼痛為突發性的,但若動靜脈血栓,或非阻塞性缺血,其症狀可能較不明顯,或僅以腹脹來表現。臨床症狀表現可自數小時或一至二天不等。其他的表現如嘔吐及腹瀉。75%的病患在早期便可發現糞便中的潛血反應呈陽性反應,在疾病發展後數小時,病患可以表現以大量血便。在疾病的初期,生命徵候及腸蠕音可均為正常,也許只有輕微腹部壓痛,但隨著疾病進展,持續缺血,將可見廣泛性腹痛、腹脹、腸蠕音減少或消失,此時患者可呈現低血壓或發燒,若未積極治療,腸壁最後缺血整層壞死,腹膜刺激現象(peritoneal sign)出現,病患呈現生命徵候不穩、心跳加速、低血壓、發燒、意識不清、尿液減少及代謝性酸中毒,最後病患將死於多重器官衰竭。

實驗室診斷:

沒有任何特別的檢驗數據或檢查項目可以早期診斷此疾病。75%的患者有白血球增加且超過15,000/cumm,在疾病發生後會有Amylase、AST、ALT、LDH及Alkaline phosphatase及phosphate上升的現象,其中Amylase的上升約為正常值之二至三倍,但也只僅見於20%之患者,至於出現代謝性酸中毒通常為疾病的晚期了。

影像學診斷:

普通腹部X光檢查,在疾病早期時通常無任何發現,但可用來排除如腸阻塞或腸穿孔的可能性。隨著疾病進展,就可能發現非特異性的腸氣或異常的腸壁變厚或脹大,若出現腸壁內有空氣存在或發現門脈氣栓,則代表疾病發展至重度的腸缺血或壞死,所以普通腹部X光若出現特異性的徵候,通常代表疾病已發展至後期。急性腸系膜缺血的診斷,須靠臨床醫師的高度懷疑,若擁有危險因子的病患發生急性腹痛,而普通腹部X光又無特別發現,血管攝影檢查或腹部電腦斷層就必須列入考慮。至於超音波併Doppler評估臟器血流,目前對急性腸系膜缺血無特別的角色。

腹部電腦斷層在急性腸系膜缺血,診斷方面,可發現局部腸壁變厚,腸壁內有空氣,或腸系膜血管或門脈氣栓。對於急性腸系膜缺血之診斷不如血管攝影檢查,但有助於鑑別有類似症狀的疾病,如急性胰臟炎、腹腔內膿瘍,及診斷腸系膜動靜血栓。

在1993年,Brandt和Boley兩位學者,曾建議對於任何具腸系膜缺血危險因子之患者,若出現明顯的急性腹痛且持續數小時,應接受血管攝影檢查。因為血管攝影在腸系膜缺血兼具診斷及治療的功能,放寬規定且儘早檢查,有助於成功地在腸壁發生壞死前,治療腸系膜缺血狀態。許多學者也提出血管攝影檢查對腸系膜缺血疾病的重要性,對於需手術的患者提供訊息,如是否需要栓塞物切除、血管重建、或使用papaverine治療血管收縮。對於缺血原因,血管攝影除了可證明大血管被栓塞物或血栓所阻塞,也可看看是否因非阻塞性缺血之血管收縮所引起,當發現血塊,經由血管攝影檢查,也可考慮使用血栓溶解劑來治療,如streptokinase、recombinant tissue plasminogen(r-TPA)、anisoylated plasminogen streptokinase activator complex(APSAC)等。

治療:

  1. 基本急救與處置
  2. 急性腸繫膜缺血,將導致病患體液流失、細菌侵入感染、及因缺血壞死而引發之毒性因子的釋放,故基本急救與處理著重於斯:電解質及體液的補充,必要時以Swan-Ganz catheter來精確的監測體液狀況,修正低血壓;治療病患的潛在疾病,如心臟衰竭、心律不整,及避用毛地黃或其他可能收縮血管之藥物,在低血壓的狀況下不可使用vasopressin來升壓;使用廣效性靜脈注射抗生素來治療細菌感染,通常要加上aminoglycoside,如gentamicin及抗厭氧菌之藥物,如metronidazole。

  3. Papaverine
  4. 是一種血管平滑肌擴張劑,溶於生理食鹽水內(1mg/ml),起始劑量為30mg/hour,它可逐漸增至60mg/hour,此藥物直接經導管注入SMA。通常此藥物先施予24小時,然後再給三十分鐘生理食鹽水。若追蹤血管攝影,仍發現血管持續緊縮,可考慮再給24小時papaverine,一般使用最多不超過5天,此藥物在肝臟代謝,用於肝硬化之病人可能會掉血壓,常見的原因是血管攝影的導管掉出SMA,而將藥打入主動脈之故。

  5. 急性SMA栓塞的處理
  6. 依Brandt和Boley建議,當血管攝影發現大的栓塞物於SMA,通常先給予papaverine 24小時,並準備接受手術,不論是否出現腹膜刺激徵侯,術後仍應再接受papaverine注射24小時,並接受血管攝影,看看血管收縮的狀況是否已緩解;反之,若只是小栓塞物在SMA之分支或迴結腸動脈遠端,在缺乏腹膜刺激徵侯時,可以只以papaverine連續灌注及觀察,若已出現腹膜刺激徵侯,就必須考慮合併papaverine注射及手術了。

  7. 急性SMA血栓的處理
  8. 通常血栓位於SMA近端1至2公分內,且幾成完全阻塞,血管攝影無法發現側肢循環或只發現部分不完全的側肢循環,均代表急性SMA血栓。在此狀況,導管很難置入近端的SMA內,並注射Papaverine,必須接受手術治療。

  9. 非阻塞性腸繫膜缺血的處理:
  10. 當血管攝影發現腸系膜血管收縮造成非阻塞性腸系膜缺血,papaverine連續灌注就必須開始。若病人出現腹膜刺激徵候,papaverine仍需給予及病患準備接受手術,術後連續給papaverine 24小時,並再追蹤血管攝影,以排除是否能有血管收縮像。若仍有血管收縮像,則papaverine 需再給24小時,病患須再評估。

  11. 腸系膜缺血的手術治療:
  12. 手術探察時,腸子缺血的分布經常可以指出動脈阻塞的可能位置。SMA血栓常位於SMA的近端,造成由Treitz韌帶到橫結腸,脾彎的大範圍缺血,而SMA栓塞則經常位於中結腸動脈的近端或遠端,近端空腸常不受影響,小栓塞物跑至週邊血管會引起結狀缺血(segmental ischemia),手術中將SMA之根部找出,延著SMA根部找出缺乏脈動的部分以定位栓塞處,作栓塞物切除術(Embolectomy)。而後以含Heparin之生理食鹽水灌注,並將切開之動脈縫合,花二、三十分鐘仔細觀察重新灌注後的腸壁的存活性(Viability),並決定需手術切除的部分,術中評估腸壁的存活性仍是個困難的課題,目前多靠外科醫師的臨床判斷。至於SMA血栓之病患若評估後部分腸壁仍有其存活性,可考慮作血管重建手術。

    抗凝血劑的使用如Heparin,根據Brandt的建議,於術前不建議使用,因為怕廣泛性腸出血的危險。他建議若病患接受栓塞物切除術或血管重建術,為避免術後血栓的再生成,於術後48小時,可開始使用抗凝血劑。

預後:

急性腸系膜缺血,其死亡率據報告為70﹪至100﹪,若依Brandt和Boley所建議的積極治療準則,越早血管攝影及papaverine灌注治療,並合併外科手術,可將死亡率降到50﹪,且大部分的患者均需切除近1公尺的小腸。此外,急性腸系膜缺血的患者,若在未出現腹膜刺激徵侯時便接受血管攝影檢查,其存活率更可高達90﹪。

腸系膜靜脈血栓:

在急性腸系膜缺血的患者中,約佔5﹪至15﹪,常發生在30至60歲的女性患者,且多數患者有肢體靜脈栓塞的病史。致病病因如表二,包括外傷、高血凝狀態、發炎狀態、藥物、門脈高壓及不明原因。

臨床表徵:

依急性或慢性腸系膜靜脈血栓而有不同,急性腸系膜靜脈血栓,90﹪的患者會出現上腹部或肚臍周圍的悶痛,甚至有27﹪的患者可長達1個月之久。50﹪的患者會有噁心、嘔吐及輕微發燒達數星期,有少數患者呈現吐血、解黑便、表示已出現腸壞死。身體理學檢查出現腹部壓痛及腹水;而慢性腸系膜靜脈血栓病患則可能無症狀,或則以食道、胃靜脈瘤出血表現,部分病患可以脾腫大病、全血球減少(Pancytopenia)或血小板減少(thrombocytopenia)表現。

診斷工具:

除了白血球增加,並無特別實驗室檢驗有助於診斷。普通腹部X光無特異性,若出現腸壁內有空氣出現或發現門脈氣栓,則表示疾病已發展至腸壞死,超音波對診斷無助益。腹部電腦斷層可以診斷90﹪的腸系膜靜脈血栓。電腦斷層可發現:(a)靜脈中存在有填充缺陷,通常代表血栓形成(b)SMV怒充像(c)腸壁變厚且經顯影劑顯像(d)出現明顯的側肢循環,不過以上的發現多屬慢性的腸系膜靜脈血栓。Kaleya和Boley建議若患者有肢體靜脈血栓病史及個人或家族有遺傳性凝血功能障,出現急性腸系膜缺血,顯影劑強化之電腦斷層診斷應較血管攝影優先。實際上,對於接受手術者,在術前就診斷腸系膜靜脈血栓,僅有5至10﹪。

治療:

積極的體液補充及廣效性抗生素使用是必須的。手術治療可在術中很快的排除腸系膜動脈阻塞的可能性、切除壞死的腸子、及作血栓切除術。通常於手術前不建議使用抗凝血劑,由於此類疾病的高復發率,術後的抗凝血劑的使用,可以明顯減少血栓的再形成。至於對於少部分病患若符合下列情況,根據Kaleya和Boley建議,可考慮只使用抗凝血劑治療並觀察(a)無腹膜刺激徵候(b)可以以超音波、電腦斷層或血管攝影診斷腸系膜靜脈血栓。但是若出現任何腸系膜缺血徵候,緊急手術仍是必須的。

預後:

對於接受手術的患者,存活率為27﹪至79﹪。且使用術後抗凝血劑者可明顯減少死亡率。

缺血性結腸炎:

缺血性結腸炎是最常見的腸道血管病變的原因之一,90﹪的病例是發生在60歲以上,它是大於60歲以上的病人最常見的下腹痛及下消化道出血的原因之一。缺血性結腸炎一般可分為三種不同的類型(a)暫時可逆性型態:侵犯黏膜層及黏膜下層(b)急性瀰漫型態:侵犯整個腸壁,約10﹪的病例可造成全層壞死甚至穿孔(c)慢性型態:最後可導致結腸狹窄。

大腸的脾彎部長久以來被認為最容易發生缺血性傷害的地方,因為此區恰好為所謂的 “分水嶺” 區 -- SMA及IMA血管交接末端不完全吻合的地方。缺血性結腸炎可以影響由直腸到盲腸的任何一部分。而最常見的地方分別為脾彎部、降結腸、乙狀結腸。直腸部較不受缺血的影響,因其有較豐富的側肢循環,這也是我們與潰瘍性大腸炎最重要的鑑別要點。缺血性結腸炎若發生於腹部主動脈重建手術後,最常見的部位是乙狀結腸,而在低血流灌注(low perfusion)的情況下,最常見的位置則是脾彎部。

病因:

大致可分為阻塞性及非阻塞性兩類,常見的原因如廣泛性的動脈血管硬化,左心室功能不全及任何原因之低血壓或低血容如出血、脫水或腹瀉所造成的組織灌注不全(表三)。其他原因如外傷、栓塞或血栓、甚至腹部手術時因IMA的結紮所致。許多的藥物也可能造成此類傷害如毛地黃類、血管收縮劑、交感神經興奮劑等。

臨床表徵:

缺血性結腸炎的臨床表徵依大腸受影響的範圍及缺血進展的速度而有不同,腹痛是最常出現的臨床徵兆,不論是阻塞性或非阻塞性結腸炎大約有三分之二的病人會有腹痛表現。其次腹瀉、血便甚至有時呈現大量的腸胃道出血等,這些現象代表了腸黏膜的傷害或壞死。其他如噁心、嘔吐、腹脹、知覺改變及因敗血症或休克引起的症狀均有可能出現。一般來說,症狀通常在24至48小時開始進步,完全復原往往約需兩星期,但若病患出血及腹瀉症狀持續十到十四天,則腸穿孔的機會大增。理學檢查最常見的是左下腹壓痛,若出現回縮痛則要考慮整層腸壁缺血壞死的可能;而腸蠕音常為低活動性。實驗室檢查以白血球上升,常大於15000/cumm,及糞便檢查有潛血反應。普通的腹部X光片可能發現非特異性腸氣或異常腸壁變厚的現象。至於Thumbprinting的徵象則代表黏膜下層水腫或出血,但此徵象並不專屬於缺血性結腸炎,在其他原因引起的腸炎亦可出現。當我們發現腸壁有空氣或門脈氣栓,則代表腸壁已發生壞死,若腸壁穿孔則可在腹內發現free air。

大腸鏡檢:

目前,軟式乙狀結腸鏡檢或大腸鏡檢,在未出現腹膜刺激徵候下,是診斷缺血性結腸炎最好的方法。鏡檢時需緩慢且儘量少打入空氣,當檢視時,若病患出現腹痛或發現明顯潰瘍或棕黑色的黏膜變化,表示已出現整層壞死,檢查應立刻停止。

缺血性結腸炎極少影響直腸部,發炎部分可與周圍正常黏膜明顯區分且呈區段分布。急性發作初始24小時,可見混雜充血黏膜斑塊及蒼白區域,而後48小時,充血斑塊融合,此時影響主在黏膜層。若影響至黏膜下層時,表淺性潰瘍出現,黏膜下出血及水腫伴隨瘀點及紫藍色結節病灶,從48小時至大約7天,潰瘍漸表淺化,伴隨非特異性黏膜發炎,病患症狀明顯進步,約兩個星期內為黏膜修補期。若欲至症狀完全消失,有些病患可能要遲至5至6個月之久。

治療:

初步治療著重在支持性療法,包括給予充分體液補充、廣效性抗生素需涵蓋嗜氧及厭氧細菌、及腸道減壓,如鼻胃管的放置,在早期治療扮演非常重要角色。保守治療幾天後,多數病患可獲改善。相對地,在保守治療狀況下,臨床症狀仍繼續惡化,出現彌漫性腹腹壓痛合併腹膜炎現象,甚至出現大腸穿孔,都需施行緊急手術,將壞死的大腸切除及施行腸造口術以利正常大腸排便,千萬不可直接施行腸吻合術,因為發生吻合處裂開的機會非常高,除此之外,病患若以接受二週的積極治療,仍不見改善,此時大腸穿孔之機率大增,則手術仍有其必要,類固醇在治療缺血性大腸炎上沒有助益。

預後:

約三分之二的缺血性大腸炎病患,僅以保守療法即可獲得改善,手術切除用於發生腹膜炎、腸穿孔、及全壁壞死,然而仍有部分病患有較高的死亡率,特別是內科療法失效後接受手術的患者,或病患合併有低血壓或敗血症或一些內科疾病。約10﹪的缺血性大腸炎患者,於日後將會造成大腸狹窄。

結論:

急性腸系膜缺血被視為臨床醫師之挑戰,其死亡率居高不下,其主因不外是無法早期診斷和缺乏明顯的臨床症狀,唯有靠臨床醫師保持高度的警覺性,特別是對年齡大、具危險因子,如心肌梗塞病史、心律不整、鬱血性心臟衰竭、低血壓或敗血症的病患,突發急性腹痛,而缺乏其他明顯不正常發現,都該懷疑此疾病。血管攝影在腸系膜缺血兼具診斷及治療的功能,儘早檢查,有助於成功地在腸壁發生壞死前,治療腸系膜缺血狀態。基本處理著重電解質及體液的補充,修正低血壓及病患的潛在疾病,使用廣效性靜脈注射抗生素。Papaverine的使用在急性腸系膜缺血是重要的,若患者已出現腹膜刺激徵侯,就必須考慮合併papaverine注射及手術了。

至於缺血性大腸炎病患,軟式乙狀結腸鏡檢或大腸鏡檢,在未出現腹膜刺激徵候下,是診斷缺血性結腸炎最好的方法。多數病患僅以保守療法即可獲得改善,而手術切除用於病患發生腹膜炎、腸穿孔、及全壁壞死。

結論:

  1. Taylor MB:Gastrointestinal Emergencies, Williams & Wilkins, A Waverly Co, Baltimore, Maryland, 1997.
  2. 鄭錦翔..等,缺血性結腸炎,Current Content in Digestive Disease.(1996)中華民國消化系醫學會叢書第九集. PP37-44
  3. Boley SJ, Brandt LJ, Sammartano RJ:History of mesenteric ischemia:The evolution of a diagnosis and management. Surg Clin North Am 77:275-288, 1997
  4. Rosenblum JD, Boyle CM, Schwartz LB:The mesenteric circulation:Anatomy and physiology. Surg Clin North Am 77:289-306, 1997

檢 驗 判 讀

 
動脈血氣體分析之臨床判讀 體液及電解質平衡異常

動脈血氣體分析之臨床判讀

作者:陶宏洋

前言

動物之呼吸作用是指攝入氧氣、排出二氧化碳、並消耗養分以生能量維持動物體正常生理功能之謂。空氣進出肺部是為通氣(ventilation),氧氣及二氧化碳穿越肺泡壁是為彌散(diffusion),同時肺微血管灌流(perfusion)肺泡壁攝入氧氣並排出二氧化碳是為氣體交換(gas exchange)。心臟收縮之心輸出量將氧合血匯流至各別組織器官補充氧氣需求是為氧氣輸送 (oxygen delivery)。動脈血氣體分析(blood gases analysis)是臨床評估呼吸作用的工具,簡單實用的特性使得其成為加護病房內最基本且極重要的檢查。

動脈血檢體取得

動脈穿刺位置

選擇動脈穿刺位置可依據以下之標準來決定;1.血流側枝循環豐富與否、2.血管之可近性、及3.動脈血管周邊組織分佈狀況。

  1. 血流側枝循環
  2. 動脈穿刺可能造成血管收縮痙攣、血管管腔內血液凝固、或出血形成血管管腔外血腫塊。其結果可導致血流循環受阻,嚴重時甚至能造成血管支配組織壞死等後果。因此選擇血流側枝循環豐富的動脈進行動脈血檢體取得將是對病患比較安全的決定。在上肢手腕部、橈動脈(radial artery)與尺動脈(ulnar artery)有最佳的血流側枝循環。在上肢肘部、臂動脈(brachial artery)另有深臂動脈、上及下尺動脈為其側枝循環。在下肢足部、足背動脈(dorsalis pedis artery)與後脛骨動脈(posterior tibia artery)同時提供血流支配足部。但是在鼠蹊部、股動脈(femoral artery)在鼠蹊韌帶以下是提供血流支配下肢的唯一血管,並無其他血流側枝循環。因此股動脈不是適當之動脈血檢體取得處。

  3. 血管之可近性
  4. 表淺動脈因其較易尋找,穿刺時血管位置穩定性高,因此就動脈穿刺位置而言比深層動脈為佳。四肢末端是表淺動脈常分布的區域。

  5. 動脈血管周邊組織分佈
  6. 動脈血管周邊組織若多為肌肉、肌腱、或脂肪組織,則動脈穿刺時疼痛會較輕。反之、動脈血管周邊組織若為骨膜、或神經等穿刺時疼痛會較明顯。

整體而言,腕部橈動脈是最佳且最安全的動脈穿刺位置,其周圍無大靜脈血管、因此不會造成抽取靜脈血的誤判狀況。動脈穿刺時若稍加注意、避開骨膜,疼痛會極輕微。股動脈是最不適當之動脈血檢體取得處,動脈穿刺時應儘量避免。此外、動脈導管置放在現代加護中心是相當常見的監測裝置,經由動脈導管抽取動脈血檢體亦相當方便,但須注意避免抽到仍屬稀釋中之動脈血檢體。為使動脈血氣體分析正確無誤,動脈血檢體在送至實驗室前有一些注意事項。過去有些學者偏愛使用玻璃針筒、取其抽血時筒壁磨擦力甚微可輕易看到筒身因動脈血壓推升向上確認動脈穿刺無誤。使用玻璃針筒又不至於因須用力抽取致吸入空氣氣泡入檢體內造成判讀誤差,即便吸入空氣氣泡、其黏著性亦比塑膠針筒低、極易排除氣泡。近年來、因消毒需求及成本考量,臨床多使用塑膠針筒來抽取動脈血檢體。動脈穿刺前、針筒內即應注入適量之抗凝血劑。臨床常用之抗凝血劑是肝素(heparin, 1,000 u/ml)。過量之肝素入檢體內將造成Hgb, pH, Pco2, Po2 改變。sodium heparin 之pH 約為7.0,Pco2 及Po2 接近空氣值,因此能誤導氣體分析結果。建議臨床醫師在使用3-5 ml之針筒進行動脈穿刺時應先抽取肝素後完全排除,此時“適量”之抗凝血劑將瀦留於針筒內之死腔(deadspace),即可進行動脈血檢體取得。任何時間動脈血檢體均不能與空氣接觸,針筒或針頭應以橡皮塞或套件套上,並立即送到實驗室檢驗。若動脈血檢體於幾分鐘內不能完成氣體分析,動脈血檢體應放入冰桶內儘快送到實驗室。動脈血檢體未適當冰存將使pH,Pco2 及Po2值隨時間增加逐漸改變造成臨床誤判。

動脈血氣體分析判讀準則〈參見表一〉

初學者之動脈血氣體分析結果,建議使用三階段判讀準則。第一階段、評估通氣狀況,此包含酸鹼平衡。第二階段、評估血氧狀況。第三階段、評估組織氧合狀況。

體液及電解質平衡異常

作者:洪堯民

本章之重點:

  1. 瞭解體液與電解質異常之生理基礎。
  2. 如何評估體液容積狀態(ECF volume status)。
  3. 瞭解尿液化學在體液與電解質異常的鑑別診斷上之應用。
  4. 瞭解低血鈉症的分類。
  5. 如何鑑別診斷低血鈉症的常見原因。
  6. 如何鑑別診斷高血鈉症的常見原因。
  7. 如何鑑別診斷低血鉀症的常見原因。
  8. 如何鑑別診斷高血鉀症的常見原因。
  9. 瞭解各種治療方式在急性高血鉀處理的應用。
  10. 透過個案說明體液與電解質異常之臨床處置方式

前言:

體液、電解質與酸鹼平衡異常(請讀者參考表一)是所有醫護人員都會遇到的臨床問題,在重症病患尤其常見;正常狀況下,人體的電解質受到非常嚴密的控制,幾乎所有器官系統或多或少均有牽涉,因此電解質在體內的分佈及排泄才能維持一平衡狀態。在臨床上,酸鹼平衡異常經常合併體液及電解質障礙,所以在處理時必須做多方面的考慮,包括監測病人的攝取(intake)和排出量(output)、瞭解身體之調節機轉(如肺和腎的控制),各種荷爾蒙的影響,如醛固酮(Aldosterone)、抗利尿激素(Antidiuretic hormone, 以下簡寫成ADH)、腎上腺皮質醇(cortisol) ,以及醫療上的處理所造成的效果(如各種利尿劑、抗生素、類固醇等藥物的影響)。因此欲徹底瞭解體液、電解質與酸鹼異常,理想上必先熟悉人體內維持體液、各類電解質以及酸鹼平衡的生理學,加上熟悉病人的病史及理學檢查結果,最後利用常用的計算公式,才可能巨細糜遺地發現各類異常。酸鹼平衡異常的問題,吾人建議參考本書第九章動脈血液氣體分析。體內主要的電解質,包括陽離子,如鈉離子、鉀離子、鈣離子、鎂離子;陰離子如氯離子、磷離子。本文將主要探討體液、鈉及鉀離子之平衡異常。

表一 體液電解質與酸鹼平衡異常主要的症狀

異常種類 缺乏 過量 主要症狀
水份 常有高血鈉症 水份過量 滲透壓異常及神經精神系統症狀
鈉離子 鈉缺乏 常有水腫常有低血鈉症與心血管系統症狀
鉀離子 低血鉀症 高血鉀症 肌肉症狀及心電圖異常
鈣離子 低血鈣症 高血鈣症 肌肉及神經系統症狀
鎂離子 低血鎂症 高血鎂症 肌肉及神經系統症狀
磷離子磷離子 低血磷症 高血磷症 肌肉及神經系統症狀
重碳酸離子 代謝性酸中毒 代謝性鹼中毒 潛在疾病及呼吸代償症狀

體內水分平衡、血漿滲透壓及鈉離子相關的生理學

  1. 體內水分平衡之生理學
  2. 人體內的總含水量(total body water, TBW)由二大因素決定:即每日攝取的水份量(Water Intake) 及每日排除的水份量(Water Output) 。為維持體內水分的平衡,每日攝取的水份量必須等於每日排除的水份量。請見表二:

    表二:每日水分之平衡

    水份攝取機轉 每日水份量(ml/d) 水份流失機轉 每日基本流失量(ml/d)
    喝水 400 尿量 500
    食物含水量 850 皮膚無感失水量 500
    代謝作用產生 350 呼吸道失水量 400
    糞便失水量 200
    總共 1600 1600

    必須注意的是表二中每日排除的水份量所指的是最低基本的水份排除(obligatory water output),而且假設汗液所流失的水份非常低。一個人一天尿量至少約500 c.c. 因每天尿中約至少排泄700 mOsm的溶質(主要是鈉鹽、鉀鹽及尿素) ,而尿液最大濃縮能力的尿液滲透壓約是1400mOsm/kg,此時尿量是 700 mOsm / 1400 mOsm/kg 就是0.5公升;若尿液濃縮能力因重症疾病而較差,尿液量將增加;另一方面若是尿液溶質排泄量增加(多由於攝取較多量含鈉及蛋白質的食物或未控制的糖尿病),此時若尿液滲透壓不變,尿量必須增加;皮膚無感失水量指的是由皮膚表面蒸發的水,與流汗不同,無感失水量(含呼吸道及皮膚)每日約600-900m.l.,如有發燒現象,每高出正常體溫1℃,約會增加100-150c.c.的無感失水量,在重症病患尤其常見施行氣管內插管且使用呼吸器輔助呼吸,這也會增加由呼吸道所流失的水份;不過汗液所流失的水份是一種低張液(hypotonic fluid) ,鈉離子濃度只有30~65meq/L,穩定狀態時汗液量不大,如有劇烈運動、發燒現象時汗液所流失的水份很大,因人因時而異,汗液所流失的水份量變異量很大,約100-2000c.c./hr,每天因代謝作用約可產生250-350c.c.水,食物含水量約850 c.c,每天喝水量變異量很大,主要由血漿滲透壓的平衡來調控。有關體內滲透壓及水分的維持,請讀者參考表三:由此可如果因控制不佳之糖尿病、中樞性和腎因性尿崩症增加尿量,因病使無感失水量和汗液流失量增加,卻未補充水分,就可能導致高血鈉症。(因所流失的水份是一種低張液)

    表三、體內滲透壓及水分平衡的維持

    併發症 滲透壓平衡 體液水分平衡
    由什麼感受 血漿滲透壓 有效體液容積
    受器位置 下視丘 入球小動脈頸動脈竇
    作用機制 抗利尿激素(ADH)口渴引起喝水 交感神經系統 腎素─血管張力素─ 醛固酮系(RAA system) 抗利尿激素(ADH) 心房利鈉胜太(ANP)
    影響所及 尿液滲透壓 尿液鈉含量
  3. 血漿鈉離子的生理學
  4. 血漿鈉濃度的生理意義:

    Nae+:體內可交換之鈉離子(total exchangeable sodium),因為體內有30%的Na+固定在bone內,屬不可交換之鈉離子(nonexchangeable) 不影響.血漿之滲透壓(osmotically inactive)。

    Ke+:體內可交換之鉀離子(total exchangeable potasium)

    TBW(Total Body Water):體內的總含水量

    由此公式可知:血鈉之高低由三因素決定

    Nae+:體內可交換之鈉離子

    Ke+:若鉀由細胞外液消失,血鈉會進入細胞。

    TBW:體內水份增加是血鈉降低最常見原因

    此公式如何得來,以下作一些說明,請讀者參考。

    血漿鈉濃度與血漿滲透壓的關係:

    在正常的情況下,假設血糖值是90mg/dL,假設血中尿素氮(BUN) 14mg/dL,血糖(Glucose)及尿素(urea)所貢獻的血漿滲透壓不超過10mOsm/kg,因此血漿鈉濃度是血漿滲透壓的主要決定因素:Posm=2*PNa+

    體內滲透壓(Total body osmolality)

    ECF+ICF solutes/TBW

    因Na+及K+是主要的陽離子,Na+在細胞外液(ECF),K+在細胞內液(ICF),所以ECF solutes2Nae+,ICF solutes2Ke+

    但Ke+增高後會引起心臟毒性,所以會儘速排除體內。(The toxicity of hyperkalemia prevent the retention of enough K+ to raise plasma Na+ concentration).

    血漿滲透壓的調控(Osmoregulation):

    所謂血漿滲透壓的調控(請參考表三)乃在維持血漿滲透壓(Posm)於一定範圍內,此一功能是由下視丘上的滲透壓受器(Osmoreceptor)感應,而所表現的方法是經由抗利尿激素(ADH)之分泌量及口渴感來維持,表現出來的是尿液的排除量及水份的攝取量。

    舉例而言:若Posm小於275mOsm/kg,正常人會抑制ADH之分泌(Maximal inhibition),使水份由尿液排出使血漿滲透壓升高而恢復正常;當ADH不分泌時,尿量增加而尿液滲透壓下降至100mOsm以下;若Posm大於280 mOsm/kg,ADH開始分泌,大於285 mOsm/kg,會覺得口渴而喝水;ADH分泌會使Free water由腎集尿小管回收(Water retention),尿液滲透壓上升,不論喝水或Free water回收,均可使血漿滲透壓下降而恢復正常。

體液容積異常

體液容積異常分為二大類:(一)低體液容積(Hypovolemic state);(二)高體液容積(Hypervolemic state)

  1. 低體液容積(Hypovolemic state): 體液缺乏(Volume depletion)
  2. 引起體液缺乏的主要原因:請讀者參考表四。

    表四.:引起體液缺乏的原因

    機轉 原因
    腎臟流失

    鹽分及水分均流失:利尿劑、溶質利尿、失鹽性腎炎、腎上腺功能不全(愛迪生氏病)

    水分流失: 中樞性尿崩症,腎因性尿崩症

    消化道流失

    出血

    嚴重嘔吐、腹瀉、腸廔管或迴腸造口術

    大量鼻胃管抽取(nasogastric suction)

    呼吸道及皮膚

    無感 失水量因發燒增加

    大量流汗

    大面積燒傷

    第三空間液體 腹膜炎、腸阻塞、急性胰臟炎
  3. 體液缺乏的臨床特徵
  4. 病史詢問:

    這是簡單而重要的步驟。通常經由病史詢問有無控制不佳之糖尿病,是否病人最近的尿量很多;是否嚴重嘔吐、腹瀉、正在使用利尿劑之病史、是否病人最近有腸廔管或迴腸造口術手術等,是否有消化道出血、腹膜炎、腸阻塞、急性胰臟炎且不易治療的情形,在上列情況下應馬上想到體液缺乏的可能:

    病人的臨床特徵(症狀、和理學檢查和實驗室檢查): 理學檢查可發現水分缺 乏的表徵,病人的症狀也與缺水的程度有關,一般依水分缺乏程度區分以下:

    a.輕度缺水(約流失TBW 5%):症狀可能有全身虛弱、疲勞、口渴等、理學檢查可發現口腔黏膜乾燥、深色尿液:實驗室檢查可能發現尿液比重和滲透壓升高,血球比容也升高。

    b.中度缺水(約流失10%TBW):症狀可能為頭痛、食慾不振、噁心、肌肉痙攣和頭暈; 理學檢查可發現姿勢性低血壓現象、頸靜脈不明顯、心跳加快:實驗室檢查可見血中尿素氮和血漿肌酸酐比值升高、血中磷和尿酸濃度均升高。

    c.重度缺水(約流失15%TBW):症狀為精神不振、嗜睡和意識障礙;表徵有低血壓和低體溫:實驗室檢查可見血中白血球濃度增加。

  5. 特殊實驗室檢查: 包括尿液化學之應用
  6. 血液酸鹼度、血鈉濃度、尿液常規檢查及尿液化學檢驗可在體液缺乏原因的鑑別診斷上給我們一些指引(請參考表五、六、七、八)

    表五:體液缺乏的實驗室檢查

    尿液中鈉含量小於20mEq/L
    尿液滲透壓大於500mOsm/kg
    血中尿素氮和血漿肌酸酐比值大於20且尿液常規檢查正常
    血比容和血中白蛋白可能上升

    表六:尿鈉在體液缺乏原因鑑別診斷上之應用

    尿鈉含量小於20mEq/L 尿鈉含量大於20mEq/L
    消化道流失 正在使用利尿劑、溶質利尿
    皮膚流失 腎上腺功能不全(愛迪生氏病)
    第三空間液體流失 原有腎臟疾病
    之前使用過利尿劑 有些代謝性鹼中毒病人

    表七:血鈉在體液缺乏原因鑑別診斷上之應用

    血鈉大於150mEq/L 血鈉小於135mEq/L

    無感流失和汗液流失

    控制不佳之糖尿病

    中樞性和腎因性尿崩症

    其他情況之體液缺乏
  7. 體液缺乏的治療
  8. 矯正基本疾病: 如控制糖尿病、出血、敗血症、腹膜炎、腸阻塞、急性胰臟炎等基本病因。

    a.如果病人有明顯出血,則需快速全血輸注。

    b.若因過量使用利尿劑引起的體液缺乏,則需停用利尿劑。

    c.若為腎上腺功能不全(愛迪生氏病) ,則需補充腎上腺激素等。

    d.補充水分的原則:一般而言,若病人有低血壓,應補充等張溶液,可以在前1小時補充0.5~1 公升生理食鹽水等,並應注意病人的血壓、脈搏、頸靜脈壓、尿量及呼吸音的變化,若病人因流失大量低張液(hypotonic fluid) 且血鈉大於150mEq/L(例如大量流汗、大面積燒傷、無感失水量因發燒增加) ,則需補充低張鹽水,甚至於未含有鈉離子的Free water。,/

    e.尿量及呼吸音的變化應注意監測,如果病人合併有心衰竭,必要時應使用血流動力學監測系統,諸如中央靜脈導管監測中央靜脈壓(CVP)及肺動脈氣球導管(即一般所稱 Swan-Ganz catheter)監測肺微血管楔壓(PCWP) 。

    高體液容積(Hypervolemic state)

    引起體液過量的常見原因主要由心衰竭、腎病症候群、肝硬化及腎衰竭,理學檢查可見頸靜脈明顯怒張(jugular vein engorgement) 、水腫(edema) 、肺部有溼囉音(rales),病人血壓可能升高,前三類病人表面雖水腫,但體內有效體液容積(effective blood volume)卻減少,因此尿鈉濃度往往極低,常小於10 meq/L,至於病人若是腎衰竭但攝取過量水分,亦會有水腫且低血鈉症,不過由於腎小管往往無法有效回收鈉離子,因此尿鈉常大於20 meq/L。

    以上四種病人治療上除矯正基本疾病外(請讀者參考本書其他章節 ),均應限水、限鹽,並使用利尿劑使體內多餘鹽分和水分排出。利尿劑作用的基本原理是抑制氯化鈉(NaCl)在腎小管的回收 , 使得管腔中的鈉離子持續留在管腔內 , 進而促使水份也不回收, 與氯化鈉一起排除於尿中 , 也就是利尿劑作用的結果 , 使大量的NaCl及水份排泄出來。 不同種類的利尿劑 , 作用於腎小管的部位 ,也有所不同 ,臨床最常用之利尿劑是Furosemide(商品名: Lasix), 其作用部位是亨利氏環上行肢厚部,口服利用率約為靜脈注射之一半 , 所以一般而言, 口服使用40mg 時 , 靜脈注射只要20mg , 可根據病人反應調整劑量 , 每次靜脈注射Lasix可由20mg~60mg開始, 視有無尿量增加逐漸提高劑量,腎衰竭病人宜使用較高劑量之利尿劑, 注射利尿劑後應注意監測尿量有無增加及呼吸音的變化,囉音是否消失,並應注意病人的血壓、脈搏、頸靜脈壓。每日仔細計算輸入與輸出量以作為水分和電解質的補充依據:若能處理得宜,體重應可每日減輕:每天靜脈注射Lasix最高劑量1000mg , 每次靜脈滴注Lasix速度不可超過 5mg/min , 以免造成耳毒性。Furosemide除耳毒性外, 副作用有低血鉀、低血鈣症及代謝性鹼中毒。肝硬化病人利尿劑宜使用Spirolactone, 其副作用有高血鉀。腎病症候群病人合併有低白蛋白血症, 可能造成利尿劑抗性(diuretics resistance) ,應考慮混合Furosemide和白蛋白(mixture of albumin & loop diuretics) 靜脈滴注.

低血鈉症(Hyponatremia)

  1. 前言:
  2. 低血鈉症是最常見的電解質障礙,發生率在住院病患約有2.5%,其定義是指血清鈉濃度小於135 meq/L,可依病症發作(onset)分為二大類:急性低血鈉症(acute hyponatremia)與慢性低血鈉症(chronic hyponatremia) 。雖然多數低血鈉症病人可能無症狀,但若病人血清鈉濃度小於125meq/L或病人血鈉急速下降,會有明顯症狀。其臨床表現主要在消化道系統和中樞神經系統症狀。臨床症狀略與血清鈉下降量與下降速度成正比。我們要注意低血鈉症病人。其體內的總鈉量可能增加,正常或減少。

  3. 急性與慢性低血鈉症:
  4. 慢性低血鈉症是指持續48小時以上的低血鈉症,多數醫師臨床在急診室碰到的病人均屬此類。急性低血鈉症則大多發生在醫院內,如使用大量低張溶液灌注後、攝護腺切除手術後、心因性劇渴症(psychogenic polydipsia),及嬰兒水中毒。慢性低血鈉症即使血鈉低到110meq/L以下,病人也可能仍無症狀,但急性低血鈉症則有很多的罹病率與死亡率。其症狀主要是由於低血清滲透壓引起,早期以消化道症狀為主,如噁心、嘔吐、厭食,晚期嚴重症狀則以神經精神系統症狀表現,如嗜睡、混亂、激動、精神錯亂,全身痙攣及昏迷。不過年輕人對低血鈉症之忍耐度較高,另外若數小時內血鈉急遽下降到125-130meq/L,由於血中滲透壓快速下降引起水分移進腦細胞內,腦水腫於焉產生,可能產生嚴重後果。

  5. 低血鈉症的臨床分類:
  6. A.低血鈉而血漿滲透壓升高:如血中含大量葡萄糖及甘露醇,這些大分子會增加血漿滲透壓,但體內水分及鈉離子含量均不變。一般而言,血糖每上升100mg/dL,會使血鈉下降約1.6meq/L,臨床上常可見控制不佳之糖尿病患會有血鈉略微偏低之現象,此種病人表現之症狀常是易口渴,尿多。

    B.低血鈉而血漿滲透壓正常:此種常發生於嚴重之高血脂症和高蛋白血症。血脂每增加460mg/dL,血鈉下降約1 meq/L,至於高蛋白血症大於10 gm/dL,也會產生低血鈉。以上二大類又稱為假性低血鈉症(Pseudo hyponatremia)

    C.低血鈉症且血漿滲透壓下降:此是所謂真性低血鈉症(true hyponatremia)。此時可依據病人體液容積狀態再分為三大類:

    體液容積增多者:

    此類病人體內水分及鈉離子總量均增加,只是水分增加幅度較大,此種病人表現之症狀常是虛弱、呼吸困難、下肢水腫,理學檢查可見頸靜脈明顯怒張、下肢水腫、肺部有囉音,常見之原因有腎病症候群,鬱血性心衰竭,肝硬化及。此三類病人表面雖水腫,但體內有效體液容積(effective blood volume)卻減少,因此尿鈉濃度往往小於10 meq/L,至於病人若是腎衰竭但攝取過量水分,亦會有水腫且低血鈉症,不過尿鈉濃度常大於20 meq/L。可根據臨床特徵(症狀和理學檢查)和實驗室檢查(尿鈉濃度) 作鑑別診斷。以上四種病人治療上均應限水,限鹽,並使用利尿劑。原則上,不應使用高張食鹽水3%saline治療此類病人之低血鈉症。

    體液容積減少者:

    此類病人體內水分和鈉離子總量均減少,但以鈉離子減少幅度較大,此種病人表現之症狀常包括口渴、虛弱、頭暈,嚴重者甚至嗜睡和意識障礙,理學檢查常可發現水分缺乏的表徵,包括口腔黏膜乾燥、姿勢性低血壓、心跳加快、頸靜脈不明顯,嚴重者則有低血壓和低體溫:實驗室檢查可見血中白血球、血球比容升高(Hemoconcentration):也常有腎前氮血症(pre-renal azotemia) ; 尿液化學檢驗可見尿液比重和尿液滲透壓升高

    此類病人常見之原因有二大類:

    - 腎臟流失鈉離子及水分但以鈉離子流失較多:可能的原因包括失鹽性腎病變(salt-losing nephropathy)、腎上腺功能不全(愛迪生氏病) 、使用利尿劑、或尿中含有多量的溶質(如葡萄糖、尿素、甘露醇、重碳酸鹽、酮尿症和喝大量啤酒造成的低鈉血症)。

    - 腎臟外流失(extra-renal loss)鈉離子:包括消化道和第三空間流失消化道流失可能的原因包括嚴重嘔吐、腹瀉、腸廔管或迴腸造口術、大量鼻胃管抽取(nasogastric suction) :第三空間流失可能的原因包括燒傷、胰臟炎、腸阻塞及腹膜炎時。

    以上二大類原因鑑別診斷上可使用尿鈉濃度。腎臟流失鈉離子大類時病人尿中鈉濃度升高(大於20meq/L):腎臟外流失鈉離子大類時病人尿液鈉濃度在10 meq/L以下而滲透壓升高,但前提是病人腎臟功能良好。

    體液容積正常者:

    此類病人體內主要是水分的增加所致,鈉離子總量不變。由於水分會平均分散於細胞內。理學檢查不會有水腫現象,常見之原因有甲狀腺機能低下、慢性腎衰竭、腎上腺功能不全和抗利尿激素不恰當分泌症候群(SIADH)

  7. 低血鈉症的鑑別診斷:
  8. a.診斷:必須先排除因高血糖、外因性溶質或嚴重之高血脂症和高蛋白血症引起的假性低血鈉症。

    b.再將真性低血鈉症(true hyponatremia)依其依據病人體液容積狀態分為低容積性、等容積性、水腫性三種。這是非常重要的步驟。通常經由臨床症狀、理學檢查和血中尿素氮和肌酸酐比值可鑑別診斷。

    c.有用的實驗室檢查:

    血漿滲透壓:

    可用來區分真性低血鈉症和假性低血鈉症。

    尿液滲透壓(Uosm):

    可用來區分心因性劇渴症(psychogenicpolydipsia)和其他原因引起的低血鈉症。理由說明如下:因低血鈉症時,血漿滲透壓下降,會抑制抗利尿激素(ADH)的分泌,結果是排稀尿,Uosm必須降至100mOsm/kg以下,這時表示低血鈉的原因是由於喝太多量的水所造成的(稱為原發性劇喝水症primary polydipsia);若此時 Uosm是偏高的 (代表ADH仍有分泌),表示雖然血漿滲透壓下降,ADH卻不受抑制而仍有分泌,進而造成水分滯留而有低血鈉現象。這種抗利尿激素不受抑制(在低血鈉症下)的情況表示體液缺乏(volume depletion)或抗利尿激素不恰當分泌症候群(SIADH)。

    尿液鈉濃度(UNa+):

    可用來區分體液缺乏引起的低血鈉症和抗利尿激素不恰當分泌症候群。若是尿鈉小於20meq/L,表示是體液缺乏引起的,若是SIADH,則尿鈉大於40meq/L。

    d.要診斷SIADH前得排除甲狀腺機能低下、慢性腎衰竭、腎上腺功能不全(cortisol deficiency)。

  9. 低血鈉症的治療:
  10. a.治療慢性低血鈉症時(mEq/L/hr即使血鈉小於105mEq/L),若無緊急症狀時,應以小於0.5 mEq/L/hr的速度矯正血鈉濃度。若有明顯緊急症狀時,可用3% NaCl,但24小時內血鈉矯正應小於12mEq/L。矯正過快易造成central pontine myelinolysis。

    b.治療急性低血鈉症時,可儘快矯正低血鈉,當血鈉提升5至6mEq/L即可改善病人症狀,提升11至12mEq/L 即完全矯正腦水腫。

    c.體液容積增多性(水腫性)

    低血鈉症治療上均應以限水,限鹽,並使用利尿劑。原則上,不應使用高張食鹽水3%saline治療此類病人之低血鈉症。

    d.體液容積減少(低容積)性低血鈉症治療上要用0.9%氯化鈉溶液補充體液缺乏並針對其基本疾病加以治療,如停用利尿劑、補充鉀、補充腎上腺激素等。若是病人有突發中樞神經系統症狀,如嗜睡,意識障礙,全身痙攣或昏迷應考慮使用高張食鹽水3%saline治療此類病人之低血鈉症。

    e.治療抗利尿激素不恰當分泌症候群的原則,應限水

  11. 低血鈉症個案說明
  12. Case 1:

    一位49歲男性病人發現患有肺癌。在使用化學療法後因大量嘔吐而入院。理學檢查:病人的意識清楚、心跳加快、有姿勢性低血壓,頸靜脈不明顯,皮膚張力減少,實驗室檢驗結果:血糖100mg/dL,血漿鈉114mEq/L,問題討論:

    請問(1)應如何處理?低血鈉最可能的診斷是?

    (2)必須作那些檢查,有助於此病人之診斷?

    <個案1之解答>:

    因病患有肺癌,所以先考慮可能是肺癌引起的SIADH,但因病史中病人曾經大量嘔吐且理學檢查強烈懷疑有體液容積減少(volume depletion),所以先測量血漿滲透壓、尿液滲透壓及尿液鈉濃度,並以Normal saline補充,結果血漿滲透壓243mOsm/kg,尿液鈉濃度(UNa+ ) 6mEq/L,尿液滲透壓(Uosm) 498 mOsm/kg,低血鈉最可能的診斷是大量嘔吐引起的低體液容積性低血鈉症,由於病人的意識清楚,原則上,不須使用高張食鹽水3%saline治療。此一病人隔日之血漿鈉增加至122mEq/L,並且須追蹤其UNa及Uosm,可判斷到底是否有underlying SIADH及volume補充是否足夠。以Normal saline補充三日,追蹤其UNa及Uosm

    問題討論:

    請問(3)若UNa仍低,Uosm仍高:

    (4) 若UNa>40且Uosm仍高:應如何處理?

    <解答>:

    (3)若UNa仍低,Uosm仍高:表示體液容積補充不夠,須繼續補充鹽水

    (4) 若UNa>40且Uosm仍高:表示體液容積補充已經足夠,病人有underlying SIADH,應開始限水

高血鈉症(Hypernatremia)

  1. 前言:
  2. 高血鈉症其定義是指血清鈉濃度大於145 meq/L,可依病症發作(onset)分為二大類:急性高血鈉症(acute hypernatremia)與慢性高血鈉症(chronic hypernatremia) 。急性高血鈉主因過度鈉鹽攝取或水分極度缺乏(較常見)。慢性高血鈉主因為渴中樞有病變、尿崩症。其臨床表現主要是高血清滲透壓引起中樞神經系統症狀。

  3. 高血鈉症之病生理學:
  4. 前面生理學已詳述血漿鈉濃度的生理意義:Ke+增高後會引起心臟毒性,所以會儘速排除體內。因此高血鈉主因流失過多水分(較常見)或過度鈉鹽攝取

    身體對抗高血鈉的防禦機轉

    為維持體內滲透壓正常運作,當身體血漿鈉濃度升高引起高血清滲透壓,由下視丘上的滲透壓受器(Osmoreceptor)感應,而所表現的方法是經由抗利尿激素(ADH)之分泌增加來回收水份及口渴喝水來維持滲透壓下降,表現出來的是尿液的滲透壓增加及水份的攝取量增加。舉例而言:若血清滲透壓(Posm)大於280 mOsm/kg,ADH開始分泌,血清滲透壓大於285 mOsm/kg,會覺得口渴而喝水;ADH分泌會使自由水分(Free water)由腎集尿小管回收,尿液滲透壓上升,不論喝水或自由水分回收,均可使血漿滲透壓下降而恢復正常。

    即使有高血鈉症的促發因素,人體仍可經由大量飲水而降低血清滲透壓;所以高血鈉症之產生必須另有所謂“維持因素”(Maintanance factors),這些最常見的就是病人之意識不佳,無法喝水,嬰兒太小無自發飲水或渴中樞有病變受傷而無法喝水。

    引起高血清滲透壓的原因有:

    尿崩症:

    抗利尿激素分泌不足(中樞性)或腎小管對ADH之反應不佳腎因性。

    口渴中樞異常:

    位於下視丘之中樞因外傷或顱內手術造成,此種病人必須給予充足水分,以免嚴重缺水。

    溶質利尿作用:

    長期用鼻胃管灌食或嚴重高血糖所引起之溶質利尿,可測定尿液尿素氮及尿糖鑑別。

    自消化道流失過多水分:

    嚴重嘔吐、腹瀉。

    第三空間流失水分:

    如急性胰臟炎,腹脈炎和大範圍燒傷皆可能流失大量水分。

  5. 高血鈉症之分類:
  6. 依據理學檢查分為

    低體液容積高血鈉症(Hypovolemic hypernatremia)

    此類病人原因是同時流失水分與鹽分,但水份流失量較多,而且病人無法攝取足量之自由水分(free water),這類病人常是嬰兒及痴呆老人,發生在嘔吐、發燒、腹瀉或使用利尿劑流失水分、鹽分卻未補充水分; 前三類情況病人的尿液滲透壓升高(超過600到800mOsm/kg)且尿鈉排泄量減少,第四類患者尿鈉排泄量常大於20 meq/L,另外阻塞性後利尿期(Post obstructive diuresis)此時尿鈉濃度可以正常,減少或增加,尿液滲透壓則是偏低(300到600mOsm/kg)。

    正常體液容積高血鈉症((Euvolemic hypernatremia)

    此類病人原因是流失過多水分引起,如中樞性尿崩症(Central diabetes insipius,腎因性尿崩症(Nephrogenic DI),患者尿液滲透壓小於血漿滲透壓,代表不是ADH的量缺乏( Central DI) ,就是腎小管對ADH的作用有阻抗性(ADH Resistance)。

    高體液容積高血鈉症((hypervolumic hypernatremia)

    此類病人是因過度鈉鹽攝取引起,患者尿鈉排泄量常大於100 meq/L

    高血鈉症的症狀

    臨床表現與水分缺乏量有關,缺乏的水量可由下列公式推算:0.6×體重×[(血鈉/140)-1 ]最早的症狀可能包括口渴、噁心、嘔吐、食慾不振、精神虛弱,頭暈和暈厥,但較嚴重的是感覺遲鈍、昏睡、全身抽筋,或昏迷,理學檢查,可見體重減輕,姿勢性低血壓,皮膚乾燥,心跳加快,腋窩乾燥,口腔黏膜乾燥,和意識障礙,一般而言,如果體內水分缺乏15%,可能血壓下降或意識昏迷。

  7. 高血鈉症的診斷與鑑別診斷:
  8. 病史詢問:

    這是簡單而重要的步驟。通常經由病史詢問有無控制不佳之糖尿病,是否病人最近的尿量很多;是否嚴重嘔吐、腹瀉、正在使用利尿劑之病史、是否病人最近有顱內外傷或顱內手術等,是否有消化道出血、腹膜炎、腸阻塞、急性胰臟炎的情形

    病人的理學檢查:

    理學檢查可發現有無水分缺乏或過量的表徵,可依據病人體液容積狀態區分為三大類原因:

    實驗室檢查:

    a.尿液滲透壓(Uosm)之臨床應用:

    高血鈉症則可刺激ADH分泌,Uosm應超過600到800mOsm/kg,若尿液滲透壓顯示的確是濃尿,表示ADH的確有發揮作用,高血鈉的原因可能是鈉攝食量大輻超過水攝食量或是體內由腎臟以外地方(如呼吸道或皮膚)喪失水份;相反地,在高血鈉的情況下,尿液滲透壓若仍小於血漿滲透壓,代表不是ADH的量缺乏( Central DI) ,就是腎小管對ADH的作用有阻抗性(ADH Resistance)。Uosm<300 mOsm/kg: 考慮中樞性尿崩症,腎因性尿崩症Uosm 300到600mOsm/kg:考慮長期用鼻胃管灌食或嚴重高血糖所引起之溶 質利尿或阻塞性後利尿或使用利尿劑流失水分卻未補充水分Uosm>800 mOsm/kg: 考慮嘔吐、發燒、腹瀉

    b.尿液尿素氮,尿糖及尿鈉排泄量鑑別之臨床應用:

    可區分溶質利尿的原因

  9. 高血鈉症的治療:
  10. a.矯正基本疾病: 如控制糖尿病、腹膜炎、腸阻塞、急性胰臟炎等基本病因。若因過量使用利尿劑引起的體液缺乏,則需停用利尿劑。

    b.補充水分的原則:一般而言,若病人有低血壓,應補充等張溶液,可以在前1小時補充0.5~1 公升生理食鹽水等,接著則需補充低張鹽水甚至於未含有鈉離子的自由水分

    c.缺乏的水量可由下列公式推算: 0.6×體重×[(血鈉/140)-1 ] 。 矯正速度應以不大於0.5 mEq/L/hr為準。

鉀離子的恆定(Potassium Homeostasis)

  1. 鉀離子的生理學
  2. 我們知道,鉀離子是細胞內液(ICF)的主要陽離子,全身鉀離子的分佈如下:體內約有3600mEq的鉀離子.百分之九十八是在細胞內液(ICF),2700mEq在骨骼肌(Skeletal muscle) ,骨、肝、紅血球各約250mEq,腦、心肌及各器官均有鉀離子,百分之二是在細胞外液(ECF),約70mEq,其中的1/4在血漿plasma內(17mEq)

    鉀的重要生理作用如下:(1)鉀參與體內多種代謝作用,如葡萄糖和蛋白質合成。例如:鉀缺乏時,會干擾細胞合成C-AMP及其作用,引起腎小管細胞對ADH的反應變差,導致尿液濃縮能力下降,最後造成臨床上多尿現象polyuria)。(2) 細胞膜內外的靜止電位主要是由細胞內外鉀離子濃度比例所決定,所以不論是低鉀或高血鉀,均可造成致命的肌肉麻痺或心律不整。

    為維持體內器官正常運作,當身體缺乏鉀時(potassium depletion),通常各細胞內鉀濃度的改變各不相同,降低最明顯的是骨骼肌(所以低血鉀會有肌肉無力現象),而心肌細胞的鉀離子會在嚴重鉀缺乏時才降低,而腦細胞是下降最少的。鉀離子之缺乏,定義上是組織鉀離子濃度與氮濃度的比值小於2.5mEq/gm。人體每日約攝取40~120mEq的鉀離子,至少約須攝食20~30mEq才不會造成鉀缺乏。由於體內的鉀離子主要在胞內,所以血清鉀濃度下降,不一定代表體內鉀總量減少;鉀離子的排泄,包括腎臟(占90%),腸胃道(占5~10%)及流汗(少量)。有了這樣的基本知識,血鉀的高低可約略分為三大類原因:(1)細胞內外的移動(即體內總含量正常,但血鉀高或低)(2)攝取量的問題(包括口服及其他途徑)(3)鉀離子的流失問題(包括由尿液,糞便及汗水流失過高或過少)。

  3. 影響體內鉀離子於細胞內外移動的因素(Transcellular shift):
  4. a.胰島素:促進Na-K ATPase作用,鉀移向細胞內

    b.乙型交感神經受器作用:促進Na-K ATPase,鉀移向細胞內

    c.鹼中毒:促使細胞吸收K+

    d.甲型交感神經受器:抑制肌肉細胞吸收K+

    e.劇烈運動:骨骼肌釋放鉀離子到血中

    f.酸中毒:細胞釋出鉀離子

    g.高血清滲透壓:促使細胞釋放鉀

    (以上1~3因素會產生低血鉀,4~7因素會引起高血鉀,但此時體內鉀含量是正常的)

    以上各因素影響血鉀的輻度如何呢?

    a.注射胰島素後,血鉀下降約0.5mEq/L,在60到90分鐘內下降,此作用可持續超過3小時。

    b.乙型交感神經受器(Beta catecholamine)刺激,常見於心肌梗塞急性期,delirium tremor,恐慌症,下降輻度約0.4mEq/L

    c.運動對血鉀的影響,可依劇烈程度區分:

    慢走:血鉀上升約0.3~0.4mEq/L

    中度運動:上升約0.7~0.8mEq/L

    劇烈運動:上升約1.2~2.0mEq/L

    d.甲型交感神經阻斷劑(α-blocker)可扭轉劇烈運動引起的血鉀上升

    e.高血清滲透壓:每增加10mOsm/kg,血鉀上升約0.6mEq/L

    f.體內酸鹼狀態如何影響血鉀濃度?如下

    代謝性酸中毒*:pH↓0.1→K↑0.6 (0.2~1.7)mEq/L

    急性呼吸性酸中毒:pH↓0.1→K↑0.1

    代謝性鹼中毒:PH↑0.1→K↓0.3

    急性呼吸性鹼中毒:PH↑0.1→K↓0.25

    *指的是無機酸(如 HC1),若是有機酸(如乳酸),則不會造成鉀離子的shift

  5. 腎臟如何處理並維持鉀離子的恆定( Renal handling of K+)
  6. 雖然有少部分的鉀離子靠糞便(每天5-10mEq)及流汗(0~10mEq)排除,但大多數仍由腎臟來排除(主要是靠皮質集尿小管和連接段以及外側髓質之集尿小管)。值得注意的是,腎臟對高鉀的反應較快,如果短時間內攝食過多的鉀,可迅速於12小時內排出一半(可達1000mEq);鉀缺乏時,每天仍有5-10mEq的鉀經由尿液排出。

    血液中的鉀離子可完全經由腎絲球過濾,接著在近端腎小管,亨利氏環及遠端彎曲小管幾乎所有的鉀被回收,鉀在皮質集尿小管的分泌主要由以下四大因素所影響:

    1.血漿鉀濃渡(plasma K+ concentration)

    2.醛固酮的作用。

    3.到達遠端腎元鈉及水的流速。

    腎小管內腔陰電性(1~2是主動調節,3~4是被動調節)

    說明如下:

    血鉀越高,鉀的分泌量越多。 醛固酮的作用:

    如前所述,醛固酮除了促進鉀在腎小管的分泌量。醛固酮可促進鈉離子回收,使管腔帶負電荷;醛固酮加強basolateral membrance處Na-K-ATPase幫浦的作用,使細胞內鉀濃度升高;醛固酮加強luminal membrance處鉀通道打開的數目;結果是鉀離子容量由遠端腎小管細胞分泌進入管腔中,而由尿液排出。

    遠端腎元尿液流速的影響方式:

    當鉀由細胞分泌入管腔液中後,二者之濃度差減少,鉀不再分泌入管腔,此時若有源源不斷的distal flow則可沖走K+,造成管腔內相對於遠端腎小管細胞是低鉀狀態,Distal flow rate是相當重要的生理機轉,可讓醛固酮調節鈉平衡及ADH調節水平衡而不干擾到鉀離子。舉例如下:心衰竭之低體液容積狀態,會刺激醛固酮及抗利尿激素分泌,進而造成鈉及水滯留。若無使用任何治療,心衰竭病人不會產生低鉀血,其原因是雖然醛固酮會促進鉀的分泌,但因腎絲球注流減少,使近端腎小管回收鈉,以及ADH回收水,使得到達遠端腎元之流速減少,鉀分泌也因而減少; 但是若利尿劑(Lasix或thiazide),抑制了鈉的回收,使得distal flow增加,那麼低血鉀就會產生。

    腎小管內的陰離子增加,可促進鉀離子的分泌:

    如使用Cerbenicillin陰離子無法回收,使負電增加,會促使鉀離子分泌。(Ketonuria,亦是相同原理)。

低血鉀症

  1. 前言:
  2. 低血鉀症的定義是指血清鉀離子濃度小於3.5 meq/L,由上面的說明我們知道,血清鉀並不代表體內鉀離子總含量,因鉀離子是細胞內液的主要陽離子,可能在細胞內外間移動,因此低血鉀症的原因可能是鉀的攝食不足及流失太多導致體內鉀離子總含量減少,也可能是體內鉀分佈重分配所造成(鉀由血液中移動至細胞內),此時全身鉀的總量並未出現明顯的減少。雖然每位低血鉀症病人的症狀與血鉀濃度高低有個別差異,但多數低血鉀症病人的臨床症狀略與血鉀下降量與下降速度成正比;一般而言,除非血清鉀離子濃度小於3.0meq/L,否則病人可能無症狀;其次急遽發生的低血鉀症(如低血鉀陣發性肌肉麻痺症)往往導致嚴重的症狀,相反的緩慢發生的低血鉀症則可能不會引起明顯的症狀。

  3. 低血鉀症的臨床表徵:
  4. 低血鉀症的病人可能有肌肉無力、心電圖的變化、橫紋肌溶解症、及腎臟濃縮能力降低的臨床表現。雖然每位病人的症狀與血鉀濃度高低有個別差異,但多數病人血鉀濃度小於2.5meq/L才會肌肉無力,早期病人可能抱怨虛弱、頭暈及下肢肌肉無力,嚴重低血鉀症則全身的肌肉無力甚至呼吸衰竭;低血鉀會引起心電圖的變化,T波變平、ST間期延長、出現U波都是常見的變化,低血鉀也可能會促發毛地黃中毒,嚴重鉀缺乏則會促發各樣心律不整,心房頻脈(atrial tachycardia) 、心室早期收縮(Ventricular Premature Complexes) 甚至心室心律不整(ventricular arrhythmias),不過心電圖的變化與血清鉀離子濃度也不具有明顯的相關性;長期的鉀缺乏很容易導致腎小管細胞、骨骼肌的變化,腎小管細胞出現空泡和腎小管的周圍結疤是典型的病變,它可能就是鉀缺乏導致腎臟濃縮能力降低的基本原因;鉀缺乏也常引起骨骼肌的斷碎及出現空泡,與橫紋肌溶解症。

  5. 低血鉀症的原因
  6. 發生低血鉀症的原因可大略區分為三大類,且各有不同特點:

    a.體內鉀分佈重分配:鉀由細胞外移動至細胞內。

    b.減少鉀淨攝取量: 包括口服及其他途徑。

    c.鉀離子流失量增加: 包括由尿液、消化道及汗水流失。

    必須注意的是,病人可同時存在以上三種情況。

    鉀由細胞外移動至細胞內

    這類的原因可發生於下列情況:

    - 鹼中毒: 血中pH每增加0.1,血鉀約下降0.4mEq/L

    - 注射胰島素,血鉀約在30到60分鐘內下降,此作用可持續約3小時。

    - 高度乙型交感神經興奮狀態:常見於心肌梗塞急性期,血鉀下降約0.4mEq/L

    - 使用乙型交感神經刺激藥物(Beta-agonist): 如Theophylline、terbutaline

    - 低血鉀陣發性肌肉麻痺症(Hypokalemic periodic paralysis): 可能有家族型(familial type)或甲狀腺機能亢進型(thyrotoxic type),此時鉀的攝食既未減少,鉀的喪失也未增加,但卻可能發生嚴重的低血鉀症。

    減少鉀淨攝取量: 包括口服及其他途徑。

    單純由於鉀的攝食不足所引起的低血鉀症是非常少見的,除非病人長期食用不含鉀鹽的食物或長期未進食而體外補充的液體又不含鉀鹽。因為只有在這些情況下,腎臟每天強制性的排出10mEq左右的鉀才可能引起低血鉀症。

    鉀離子流失量增加: 包括由尿液、消化道及汗水流失。

    a.鉀由尿液流失

    - 利尿劑的使用:利尿劑促使鈉的排泄增加時,遠端腎小管的鈉與鉀的交換增加,結果鉀的排泄也增加,其次,利尿劑會引起醛固酮分泌增加以及「低氯血性鹼血症」,更使鉀流失加重。

    - 失鹽性腎病變(salt-losing nephropathy)

    - 糖尿病酮酸血症:此時由於到達遠端腎小管的陰性酮酸離子增加,導致鉀的分泌增加,因此大量的鉀可能經由尿液流失,據估計,酸血症持續存在3至4天的話,流失的鉀可能超過500mEq。

    - 腎上腺的礦物質皮質固醇分泌過多(minerocorticoid excess):在庫欣氏症候群、原發性或續發性醛固酮分泌過多症、以及口服大量的類固醇之時,多量的礦物質皮質固醇會引起明顯的鉀流失

    - 腎小管性酸血症:此時由於到達遠端腎小管的鈉增加時,會促進鉀由腎小管細胞分泌至腎小管的管腔,而使鉀的排泄增加。

    b.鉀由消化道流失:

    嘔吐、腹瀉、長期使用瀉劑、以及腸道廔管都會導致可觀的鉀流失,此時通常也會伴有體液容積不足以及鉀缺少的現象,後者誘生了多量的「醛固酮」的分泌,容易導致鉀由腎臟流失,往往因而使得鉀缺少更為加重。

    c.鉀由汗水流失是非常少見的

  7. 低血鉀症的鑑別診斷:
  8. a.低血鉀症的診斷(請讀者參考低血鉀症診斷流程圖)必須先排除因檢驗誤差引起的假性低血鉀症和體內鉀分佈重分配。

    對於低血鉀症的評估,必須考慮到病人的病史、理學檢查(尤其是血壓及體液容積狀態)、鉀流失的途徑及速度、血鉀的變化、血液酸鹼指數的變動等因素。鉀缺乏的原因通常由病史就很明白,然而,慢性濫用輕瀉劑或心因性、自發的嘔吐而造成鉀缺損的病人,很少自動提供正確的病史,當病史模糊時測量尿液中鉀的排泄量有助於鉀缺乏的病因診斷。

    b.再將真正鉀缺乏依其依據病人尿鉀排泄量分為鉀由腎臟流失(每天尿鉀排泄量大於20 mEq)和鉀由腎臟外流失(每天尿鉀排泄量小於15 mEq) 2大類。這是非常重要的步驟。

    c.有用的實驗室檢查:

    若病人每天尿鉀排泄量大於20 mEq,可先測TTKG(transtubular K concentration gradient):得知尿鉀流失是否由於腎上腺礦物質皮質固醇的作用。

    TTKG=尿鉀濃度×血漿滲透壓/血鉀濃度×尿液滲透壓

    若TTKG>4可進一步測量血漿腎素活性,醛固酮及皮質醇濃度區分庫欣氏症候群、原發性醛固酮分泌過多症和續發性醛固酮分泌過多症

  9. 低血鉀症的治療:
  10. a.治療低血鉀症的治療原則是矯正基本疾病,對於低血鉀本身則給予鉀的補充。雖然不易正確估測體液內缺少鉀的量,一般而言,在正常pH值時通常體內缺乏200mEq的鉀才會出現低血鉀症。血鉀每下降1.0mEq/L,人體鉀總量又減少200~400mEq。所以原則上

    血鉀 3.0 mEq/L 約缺200~300mEq

    血鉀 2.5 mEq/L 約缺400~500mEq

    血鉀 2.0 mEq/L 約缺600~700mEq

    b.治療可給口服鉀鹽或由輸液補充,病人的腎機能正常時,可給予高鉀飲食及每天口服80至120mEq的氯化鉀;腎機能不佳之時,則每天給予30至40mEq的鉀鹽即可,另外必須小心觀察血鉀的變化,避免病人發生高鉀血症。

    c.果病人的腸胃吸收機能不佳或低血鉀症引起極為嚴重的症狀需要緊急處置之時,可由靜脈輸注鉀鹽溶液,此時應特別注意的是:氯化鉀溶液濃度不超過40mEq/L,每小時給予的鉀速度不超過20mEq,而且必須監視觀察病人的心電圖。

    d.必須一提的是急性酸血症之時(例如糖尿病酮酸血症或嚴重腹瀉引起者),細胞內的鉀易於移動至細胞外,使血鉀升高,可能會使本來存在的鉀缺乏受到忽略,迅速矯正酸血症之後,鉀由細胞外移動至細胞內,可能導致危及生命的低鉀血症,這種情況可能發生於迅速矯正糖尿病酮酸血症而未迅速補充鉀鹽之時。

    e.鹼血症往往伴有低血鉀症,此時通常另有明顯的氯缺乏的現象,如果不補充氯化物而只給予鉀鹽(例如碳酸鉀或檸檬酸鉀)的話,鉀鹽不能保留於體內,低鉀血症無法得到改善,因此在鹼血症存在的情況下,給予氯化鉀才是最適當的做法。

    f.如果腎小管性酸血症病人,可給予檸檬酸鉀。

高血鉀症

  1. 前言:
  2. 高血鉀症是內科急症,其定義是指血清鉀離子濃度大於5.0 meq/L,嚴重的高血鉀症病人如果不立刻處理可能在短期間內死亡,危險性在於它會引起心臟停止跳動,心電圖的變化可顯示出血清鉀對於心臟的毒性影響。不過心電圖的變化與血清鉀離子濃度也不具有絕對的相關性。正常的腎臟能夠使血清鉀維持在4meq/L左右,因此腎衰竭是高血鉀症的最常見原因。

  3. 高血鉀症的臨床表徵:
  4. 高血鉀症的臨床表現主要是肌肉症狀及心電圖異常。雖然每位病人的症狀與血鉀濃度高低有個別差異,但多數病人血鉀濃度大於8.0 meq/L才會肌肉無力,可能的例外是高血鉀陣發性肌肉麻痺症(Hyperkalemic periodic paralysis) 病人血鉀到5.5meq/L之時就會肌肉無力:早期高血鉀症的病人可能抱怨虛弱及下肢肌肉無力胸前不適感等,嚴重高血鉀症則全身的肌肉無力,但呼吸肌及腦神經支配的肌肉不會侵犯。

    高血鉀症最主要的危險還是心臟的變化,有些研究指出,早期的心電圖變化(血鉀超過6.0 meq/L之時)是T波變高變狹(tented T wave),血鉀繼續升高到7.0至8.0 meq/L之時,心臟傳導系統就會受到抑制,先是PR間期延長,再則P波消失,ST節段變狹,QRS波變寬,血鉀升高到8至9 meq/L之時,寬廣而不規則的QRS波與T波相聯,最後心室顫動(Ventricular fibrillation)或心臟終於停止跳動。不過也有人認為心電圖的變化與血清鉀離子濃度不具有絕對的相關性。甚至於有研究發現,有高血鉀症病人血鉀升高超過9 meq/L但心電圖仍然正常或接近正常。有些學者認為心電圖的變化與血鉀高低個別差異的原因可能是有其他因素會影響心臟的傳導,包括低血鈉、低血鈣、及酸中毒都會加強高血鉀的心臟毒性而高血鈉及高血鈣則有保護作用。

  5. 身體對抗高血鉀的防禦機轉:
  6. 急性血鉀升高時,身體的調適方法

    首先是體內細胞會將血清鉀吸收進入細胞內:其中的機轉是經由胰島素作用,乙型交感神經受器(此二者會增加鈉一鉀ATPase的活性) , 以上的作用只是暫時性的,多餘的鉀還是必須靠腎臟在6至8小時內排除,機轉是經由高血鉀本身直接到激腎小管分泌鉀及經由活化醛固酮(aldosterone)間接增加鉀的分泌。(此一部分前面生理學已詳述)

    慢性血鉀升高時,身體的調適方法:

    若是慢性服用高鉀食物,體內的防禦機轉,除了增加尿液中鉀的排泄量之外,另可藉由醛固酮的作用,增加細胞對鉀的吸收及大腸分泌鉀離子。

  7. 高血鉀症的原因:
  8. 與低血鉀症類似,發生高血鉀症的原因可大略區分為三大類:

    a.體內鉀分佈重分配:鉀由細胞內移動至細胞內外。

    b.增加鉀淨攝取量: 包括口服及其他途徑。

    c.減少鉀離子排除量: 包括由尿液及消化道排除。

    所謂「假性高血鉀症(Pseudo hyperkalemia)」是指抽血的方式不適當(抽血時因反覆握拳頭,造成鉀由紅血球細胞內釋出,一般可增加血鉀1~2mEq/L)、試管內發生溶血、白血球過多症(大於10萬時,鉀由細胞內釋出)或血小板過多症(每增加10萬,血鉀增加0.15mEq/L)所引起的高血鉀症,此種假性高血鉀病人,不會有肌肉無力及這時心電圖並不會呈示高血鉀症的典型變化,重新抽血、測定血漿中的鉀而非血清鉀、小心避免溶血現象,就可避免「假性高鉀血症」的出現。

    )體內鉀分佈重分配:

    此種機轉在急性高血鉀是相當常見的,因為尿鉀排泄尚來不及矯正過多的血鉀。這類的原因可發生於下列情況:

    a.酸血症:血中pH每下降0.1,血鉀約上升0.2~1.7mEq/L

    b.使用-阻斷劑(Beta-blocker): 如propranolol,、atenolol。

    c.毛地黃中毒: 毛地黃會阻斷鈉一鉀ATPase

    d.高血清滲透壓:每增加10mOsm/kg,血鉀上升0.6 mEq/L

    e.高血鉀陣發性肌肉麻痺症(Hyperkalemic periodic

    paralysis):此時鉀的攝食既未增加,鉀的喪失也未減少,但卻可能發生嚴重的高血鉀症

    f.組織異化作用增加:包括外傷,化學藥物治療後皆可造成細胞壞死釋於鉀離子,值得注意的是由於組織異化時,蛋白質(異化成尿素) 、磷酸、及核酸(異化成尿酸)亦由細胞內釋出,所以血中尿素氮、尿酸及血磷均會升高。

    增加鉀淨攝取量: 包括口服及其他途徑。

    正常腎功能的成人除非是短時快速滴注鉀離子或是嬰兒(由於體積較小)才會產生致命的高血鉀。另外若使用貯存過久的全血輸血,亦可能造成。但是若尿鉀排泄有問題(如腎衰竭,有效循環容積缺乏,或低醛固酮症)則只要攝取高鉀食物即有可能造成高血鉀。

    減少鉀離子排除量:

    首先比較一般人和末期腎病鉀的排除方式:

    一般人:90%鉀離子由尿液排除,5~10%由大便排除,少量由汗液排除。末期腎病:由大便排除量可達30%~50%之攝食量。所以一般人血鉀升高的原因幾乎都由於尿鉀排泄減少:末期腎病患者則由於尿液及消化道排除鉀離子減少皆可造成高血鉀症。

    減少尿鉀排泄:主要有三種機轉

    A.腎衰竭(Renal Failure):

    正常的腎臟能夠使血清鉀維持在4meq/L左右,如果腎機能不佳無法有效的將鉀排出體外的話,高血鉀症就很容易出現了,比如說,病人發生了「無尿症」而又加上厲害的組織傷害之時,血清鉀可能每天上升2至4meq/L左右。

    B.有效體液容積缺乏(Effective volume depletion)

    C.低血醛固酮症(Hypoaldosteronism)

    低血醛固酮症的原因可能

    - 腎素一血管張力素系統活性下降:a.低腎素低醛固酮血症併輕度腎功能不全,b. 使用非類固醇抗炎藥(NSAID) ,c. 使用轉化梅抑制劑 (ACEI) ,d. 使用環孢靈(Cyclosporine)

    腎上腺合成不足:a.原發性腎上腺功能不足(併低皮質醇) ,b.肝素使用(只有醛固酮下降,皮質醇正常) ,

    醛固酮抗性: a. 使用保鉀利尿劑(spirolactone)、Baktar、 Cyclosporine, b.假性低醛固酮性症

  9. 高血鉀症的鑑別診斷:
  10. a.高血鉀症的診斷(請讀者參考診斷流程圖)必須先排除假性高血鉀症和體內鉀分佈重分配。

    b.臨床上,高血鉀症最常發生於腎臟機能不好之時,急性腎衰竭的病人,一方面腎絲球過鉀缺濾率及腎小管的機能受損使鉀的排泄減少,另一方面則體內的異化作用旺盛使鉀的釋放增多,因此極易發生高鉀血症。慢性腎衰竭的病人則不同,如果病人並未發生少尿症也沒有過量的鉀負荷的話,血鉀是否升高與病人體內「腎素醛固酮系統」的活性有密切的關係,一般說來,情況穩定的慢性腎衰竭的病人,其血漿腎素活性及醛固酮的分泌並不會減少,有些病人反而有皮質醛酮增多的現象,因此血鉀升高的情況較少發生。不過有些病人卻有腎素及醛固酮分泌減少的現象,因此雖然病人仍有尿液排出,卻很容易發生高血鉀症,輕微至中度腎衰竭的病人發生高鉀血症之時,必須考慮到這種情況。

    c.高血鉀症的診斷是基於血鉀的測定及心電圖的典型變化,病因診斷則相當簡單,急性腎衰竭及末期腎臟病是基本的病因,由病史詢問、理學檢查所見、及一般實驗室檢查即可確認腎臟機能衰竭的存在。

    d.診斷低醛固酮症的方法:

    - 測定清晨血漿腎素活性,醛固酮及皮質醇濃度:可在抽血清前一天晚上6點及當天早上6點各給20-40mg的Furosemide 以刺激腎素及醛固酮的分泌,在正常人是陽性,但低醛固酮性症病人不受刺激,仍然偏低。

    - 亦可測TTKG間接得知醛固酮的作用假設腎皮質集尿小管(CCT)處的濾液滲透應與血漿一樣,UNa+大於25mEq/L

    TTKG=UK÷Uosm/Posm / PK+ = UK+×Posm / PK×Uosm

    正常人的TTKG在正常飲食時是8~9,若高鉀飲食,TTKG是約11,也就是尿鉀會大量排泄。若血鉀升高,而TTKG仍小於7(尤其是小於5),代表醛固酮分泌不足。例子:血鉀6.5mEq/L,Uk 30mEq/L,Uosm 560mDsm/kg

    Posm:280,則TTKG=30×280/ 6.5×560=2.3

  11. 高血鉀症的治療:
  12. 高血鉀的危險性在於它會引起心臟停止跳動,心電圖的變化可顯示出血清鉀對於心臟的毒性影響。治療高血鉀症必須考量立刻處理心電圖的變化。

    病人的血鉀如果超過7meq/L之時,必須立即採取緊急措施來對付血鉀升高對於心臟的不利影響,可使用的方法是:注射葡萄糖鈣或氯化鈣,直接對抗鉀對於心肌細胞的不良作用。輸注鈣的方法是使用10%的calcium gluconate 5-10c.c.經靜脈注射緩慢給予,需兩分鐘以上。注射鈣立刻開始作用。作用維持時間約30-60分鐘。最好能夠持續使用心電圖如果心電圖異常持續存在,則5-10分鐘後可反覆給藥。應注意的是:假如病人正使用毛地黃,則不應給予鈣鹽。毛地黃中毒引起的高血鉀症應使用專一抗體(Digibind)來解毒。

    此外並給予胰島素及葡萄糖的靜脈輸注也可促進鉀由細胞外進入細胞內,而暫時使血鉀降低。葡萄糖及胰島素輸注的方法是使用25-50g葡萄糖.再加上10至20單位的胰島素經點滴給予。大約15-30分鐘內,會使鉀濃度約降低0.5-1.5 meq/ L。此作用可持續約3小時

    也可使用重碳酸鹽以促進鉀進入細胞內而暫時使血鉀降低。重碳酸鈉可以緩慢靜注給予45meq,需五分鐘以上;如果心電圖異常持續存在,則10-15分鐘後可反覆給藥。但末期腎病患者很少對此種治療有效且重碳酸鈉會使心臟血管的負荷過度。造成急性肺水腫,經過緊急處置之後,就應設法使升高的鉀排出體外,使用離子交換樹脂可使鉀經由腸道排出,陽離子交換數脂會使鉀濃度降低,其下降速度比上述各方法都慢,但它能夠使鉀確實地排出體外,大約每一公克樹脂可移出1 meq的鉀。Kayexalate是一種不會被吸收的鈉循環式陽離子交換樹脂,經口服給藥,與鉀離子交換效果很好。Kayexalate會導致便秘,因此需與不易吸收的附加物(例如山黎醇sorbitol)合用,劑量是25-50公克Kayexalate溶於100c.c.的.20%的山黎醇液中。大約1-2小時內,會使鉀濃度約降低0.5-1.0meq/ L。此作用可持續約4-6小時。Kayexalate可以每3-4小時重覆給藥(一天可給4至5次),直到血清鉀恢復正常。因為鈉被吸收以交換鉀的排出,腎功能不好的病人可能會發生容積負荷現象。然而,藉著給予山黎醇以促使腹瀉,就可以減少容積。也可使用可充氣的直腸導管給藥,50公克Kayexalate溶於150c.c.的tap water,灌置直腸後留置30-60分鐘。如果需要的話,可以每隔一小時反覆灌腸。

    病人的腎臟機能尚佳而無「少尿症」之時,可考慮使用大量的液體輸注及利尿劑(furosemide),促使鉀由腎臟排出;如果病人的腎臟機能不好的話,就應考慮施行血液透析來移走過量的鉀。

    對於發生輕微高血鉀症的病人(血清鉀在5.5至6meq/L之間),首先必須查看檢體有無溶血並重新抽血、避免使用任何含鉀食物或藥物,避免輸入儲存太久的血液,立即追查引起血鉀升高的原因,並且密切觀察病人的血鉀和心電圖變化,如果血鉀升高的原因是組織壞死和外傷的話,應施行外科清創術將壞死的組織移取。

    此外應注意的是:心電圖正常而血清鉀濃度很高,仍可造成病人突然死亡,血清鉀只是輕微升高,但有嚴重心律不整時,也可能使病人暴斃,尤其是血清鉀濃度急遽改變時;因此必須特別小心處理。

參考文獻

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  2. Rose BD, Post TW: chapter 12-14, 25-28.In: Rose BD, Post TW eds. Clinical physiology of acid-bas and electrolyte disorder. 5th ed, 2001; pp372-446,696-930.
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  4. Muther RS et al: chapter 7 Clinical disorder of sodium balance, chapter 8 Clinical disorder ofwater balanc, chapter 9 Clinical disorder of potassium balance.In: Muther RS et al eds. Manual of Nephrology 1st ed.1990;pp183-258.

其 他 重 症

   
休克 加護病房常見之精神障礙 第肺動脈栓塞 第急性呼吸衰竭及呼吸窘迫症候群
第急性腎衰竭 第血液透析術之適應症 第癲癇持續發作之處理 第內分泌重症之處理
敗血症與多重器官衰竭 瀰漫性血管內血凝症 血液成份治療 加護病房常見之中毒

休克

作者:孔明河

一、定義:

休克是指多臟器系統的灌注不足(hypoperfusion)狀態,如果無法即時得到改善,最終將導致細胞功能喪失,進而器官衰竭,病人回天乏術;休克的臨床表現有心博過速、精神狀態改變、乳酸性中毒、尿量減少和血壓下降;其它的症狀與各種不同型式的休克有關,如低血容積性休克有吐血或大量血便等現象,過敏性休克有蕁麻疹或嘯喘音;另外各種不同的休克,皆可造成相同的臨床結果,如急性呼吸窘迫症侯群(ARDS,acute respiratory distress syndrome),全身瀰漫血管內血栓(DIC,disseminated intravascular coagulation)或多重器官衰竭(MOF,multiple organ failure or MODS,multiple organ dysfunction syndrome)。低血壓是指收縮壓小於90mmHg或平均壓小於60mmHg,但並不是所有休克狀態都有低血壓;也就是不可以血壓的高低作為治療休克的唯一標的;臨床上尚需注意其它指標,如酸中毒的情形是否得到改善、尿量是否適當或意識是否清楚等,這些指標都須全面的注意,因為休克一直都是加護重症醫學的大敵,死亡率極高,甚致在積極的治療下,敗血性休克及心因性休克的病患的死亡率仍超過50%。

二、休克的分級:

休克程度由輕而重可分成下列各階段:

  1. 代償性休克(Compensated shock)
  2. 在休克的早期,低血壓或心輸出量的降低,或周邊血管的擴張,身體代償作用,促使体內腎上腺素的分泌,讓血壓得以維持正常,心輸出量也因心跳加快而改變不多,使重要器官如心及腦的血流灌注不致於減少太多;此時血流動力學之徵象相當微小,血壓為正常或稍低,但會有心跳加速及脈搏壓(pulse pressure)的降低,病人意識上偶有輕度焦慮的現象;在此階段,如能提早發現並積極治療,病人的存活率高。

  3. 失償性休克(Decompensated shock)
  4. 身體的代償作用已無法滿足重要器官的血流灌注,臨床上便出現意識狀態的改變、尿量的減少及心肌缺氧等; 在生命徵象方面,血壓降低、呼吸及心跳加快、脈搏快而弱,四肢有肢端發紺及溼冷的現象。此階段為臨床上最常見的休克狀態,即時正確診斷及治療,尚為可逆的。

  5. 不可逆性休克(Irreversible shock)
  6. 長時間組織灌流不足,導致細胞缺氧而死亡,造成重要維生器官衰竭。臨床上,就算給于大量的輸液或高劑量的升壓藥物,也無法維持正常的血壓;腎臟方面造成急性腎小管壞死而產生少尿或無尿,腸胃道方面黏膜壞死而導致壓力性潰瘍,有時引起散播性血管內凝血現象,更加重灌注不足的現象或引起出血不止。病人在此階段死亡率常高於九成。

三、休克的分類:

休克的分類有許多種,為方便記憶,可以英文休克SHOCK分為Septic、Hypovolemic、Obstructive、Cardiogenic及Kinetic五類。

  1. 敗血性休克(Septic shock)
  2. 是加護中心常見的休克原因,原本可歸類於動力性休克的一種,但因其死亡率是最高的一類,所以值得獨立來討論,本手冊有另章詳細介紹。

  3. 低容積性休克(Hypovolemic shock)
  4. 引起之病因有出血、體液喪失(如嚴重的嘔吐、下痢、尿崩或燒傷)及內部體液流失或移轉(如腹膜炎、胰臟炎等)等原因;當血管內体液急性喪失大於百分之二十時便有機會造成低容積性休克;臨床表現有常見的一般休克的症狀,如血壓降低、心跳加快、頸靜脈塌陷、皮膚濕冷,量尿減少及指甲床再灌注變差(poor nailbed reperfusion);血流動力學上表現為低中央靜脈壓、低肺動脈阻塞壓、低心輸出量及周邊血管阻力增加。

  5. 阻塞性休克(Obstructive shock)
  6. 最常見為心包膜填塞 (cardiac tamponade)其他如大量肺動脈栓塞 (massive pulmonary embolism)、張力性器胸(tension pneumothorax)等。床臨上的表徵除上述一般休克的症狀外,隨各種不同的原因而有不同,但大多數的病人有頸靜脈明顯及氣促的現象;血流動力學上表現為高中央靜脈壓、低或正常的肺動脈阻塞壓、低心輸出量及周邊血管阻力增加。

  7. 心因性休克(Cardiogenic shock)
  8. 最常見的原因是急性心肌梗塞,除此之外,心臟機械性因素如瓣膜性心臟病及心內腫瘤,心肌病變和心律不整等也都會引起心因性休克;臨床表現有頸靜脈明顯、皮膚濕冷、第三或第四心音或心雜音、肺水腫;血流動力學上表現為高中央靜脈壓、高肺動脈阻塞壓、低心輸出量及周邊血管阻力增加。

  9. 動力性休克(Kinetic shock)
  10. 也就是所謂的分配性休克(distributive shock),此類休克主要是血管阻力降低或合併通透性的增加,使體液分配不均,即使增加心輸出量也無法代償。最典型的代表是敗血性休克,我們己將敗血性休克獨立出來討論,其它屬於此類者有神經性休克(neurogenic shock),過敏性休克(anaphylactic shock),內分泌性休克如甲狀腺機能低下症及腎上腺機能低下症(Adrenal insufficiency)或某些藥物、毒素引起之休克等。臨床表現有血壓降低、心跳可能加快、減慢或不變、頸靜脈塌陷、皮膚大都為溫暖;血流動力學上表現為低中央靜脈壓、低肺動脈阻塞壓、高或正常心輸出量及周邊血管阻力減低。

四、休克的一般處理:

一般處理仍是依據ACLS的ABC原則,也就是呼吸道(Airway)、呼吸(Breathing)及循環(Circulation);一些高危險群的病患應儘早氣管插管,如意識不清、大量吐血或心肌梗塞、缺氧的病患合併肺水腫及瀕臨呼吸衰竭以和過敏性休克病人合併咽喉部水腫,對於有外傷的患者,建立氣管插管時一定要注意頸部的穩定;所有休克的病人都需要給于氧氣治療,而大部份的插管病人都需要呼吸器的輔助,提供足夠的血氧濃度並減低呼吸功,降低需氧量;在循環方面,如聽診上沒有明顯的肺水腫,大量的輸液治療是非常重要,只有建立充足前負荷,治療的成功率才能提高,例如嚴重敗血症的病患常需要在前二十四小時給于超過一萬毫升的輪液(尤其以前幾個小時的黃金時間最為重要),治如果病人有明顯出血,則需快速全血輸注,若病人仍有持續性的低血壓或聽診上有肺水腫時,就必需給于升壓劑的滴注;有些心因性休克的病人,如急性心肌梗塞合併心室中隔缺隕或嚴重二尖瓣迴流,緊急的主動脈內氣球幫浦(IABP)置放才能將血壓穩定,以做為病人接受進一步心導管檢查及手術治療的橋樑。

休克病患的初步評估,要有良好的病史詢問(包括藥物史)及身体檢查,初步實驗室檢查應包括:血液像及白血球分類、尿液檢查、糞便檢查、心電圖、胸部X光、動脈血分析及初步生化檢查等。

休克的發病率和死亡率決定於診斷和治療的速度,建立有系統性的思考與治療準則是不二法門:

a.先評估高心輸出量還是低輸出量休克: 高心輸出量休克的病人身體溫暖、灌注良好、指甲床毛細血管充盈迅速、脈搏有力、脈壓寬,這種形式的休克大多數是敗血性休克或是動力性休克;如病人身體溼冷、灌注不良、脈壓降低,則可能是低血容積性休克或心因性休克。

b.其次為頸靜脈和一般心肺的觀察: 低容積性休克常常因出血所致,頸靜脈壓力降低,合併有心博過速和呼吸過快,心肺檢查大都正常,胸部X光片和心電圖正常,且常常有明顯的出血跡象(如嘔血、血便、腹部膨脹、血胸或明顯外傷);心因性休克的病人頸靜脈壓增高,能聽到第三或第四心音,胸部聽診有水泡音,胸部X光片有心臟擴大和肺水腫的表現且常有心電圖異常。

c.當臨床檢查呈現不明確或混雜的信息時,或病人原來就有一些重要的器官衰竭或病人在積極且正確的治療下,休克的情形仍持續存在時,必須考慮到有混合性休克的可能性,如敗血症合併心肌梗塞或急性腎上腺分泌不足,上消化道出血引起低血容積休克引起次發性急性冠心症而合併心因性休克等等,這些情況下可能需行超音波心圖或肺動脈氣球導管置放,來獲得更多的信息,以為治療的指標。但血流動力學上的變化有些時侯並不能用來作為休克的分類工具,因為病人可能合併多種病因,硬要去分類並無太大的意義,然這些資料仍是治療休克病人有用的監測工具。

d.甚至有一診斷明確的休克原因或病況有不預期的改變時,仍應有系列的重新評估病人,以確認是否有下列的情形: 病人是否有新生的感染或敗血症、是否有上消化道的出血、是否有心肌缺氧、心律不整、是否合併急性腎上腺分泌不足或是否有藥物過量的情形。

e.除了治療休克本身外,預防及快速處理各併發症也是重要的步驟,諸如急性呼吸窘迫症侯群(ARDS,acute respiratory distress syndrome)、急性腎衰竭、心肌缺氧、心律不整、壓力性潰瘍出血(Stress ulcer bleeding)、瀰慢性血栓塞(DIC,disseminated intravascular coagulation)或多重器官衰竭(multiple organ failure)。[註: 本書對於上述問題有另章討論]

休克治療之主要原則為快速診斷休克狀態及病因,但大部份尚未找出原因前便應開始積極的矯正初步異常和治療休克引起之次發變化、維持重要器官之功能、找出並矯正加重休克之因素,每小時之尿量至少30毫升(0.5cc/kg/hr)以上、平均動脈壓60毫米汞柱以上且動脈血乳酸值在20 mmol以下;同時跟據各種不同休克的病因作不同適當的處理。

治療休克的主要途徑是:

a.增加氧輸送(Oxygen delivery),經由增加血色素濃度、心輸出量或動脈血氧濃度,來達到目標。(DO2 = CaO2 x CO x 10 = [1.34 x Hgb x SaO2 + (0.0031 x PaO2) ] x CO x 10;DO2: Oxygen delivery,CO2: Oxygen content,CO: Cardiac output)

b.降低氧消耗量,如退燒、人工呼吸器及鎮靜劑或肌肉鬆弛劑的使用。

c.避免併發症的產生,如不使用的導管儘早拔除、藥物濃度監測等等。

Reference:

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  3. Dawidson I et al: Fluid resuscitation of shock. Current controversies. Crit Care Med 1989; 17:1078-80

加護病房常見之精神障礙

作者:張正和

前言

加護病房的患者,除了有重大身體疾病需要積極治療以外,常也合併有精神狀態的問題需要處理。加護病房中常見之精神障礙,可以分成三個部份討論:

  1. 譫妄症(delirium):因為生理狀況虛弱、身體疾病、藥物、重大手術等的影響易引起譫妄症。患者會呈現持續或間斷神智不清、睡眠片斷、注意力不集中、智力變差等現象,也常合併幻覺、妄想、情緒不穩、激動、不合作等問題,患者不但無法配合治療,甚至可能會干擾他人或發生危險。譫妄症在加護病房中頗為常見(所以又有I.C.U. psychosis之稱),但常被誤以為是憂鬱症、躁症、精神分裂症等原發性精神疾病,或以為患者人格有問題,故意不合作。加護病房工作人員,實在有必要充實辨識及處理譫妄症的知識與能力。
  2. 譫妄症以外的精神問題:疾病及藥物等生理因素、對重大疾病與不適之心理調適、加護病房中特殊的環境壓力等,也可單獨或合併影響患者,產生譫妄症以外的精神問題(出現情緒、想法、行為、睡眠等問題,但沒有神智不清的現象)。據國外會診精神醫學統計,常見者有焦慮、憂鬱、否認(denial)等問題。
  3. 患者本來就有的精神疾病:也有可能患者本來就罹患有精神疾病或人格問題,因為身體疾病而住進加護病房,甚至是由於精神疾病惡化導致自殺行為後才住進來的。針對這些疾病的處理,也值得關心。

由於本文篇幅有限,只能把重點擺在介紹譫妄症,關於第二及第三部份將放在後面做簡單的討論。

譫妄症(delirium)

譫妄症是一種由於受到身體疾病或物質使用、中毒或戒斷的影響,而產生的大腦功能及意識急性混亂的狀態(acute confusional state)與症候群綜合體(syndrome complex),是加護病房中最常見的精神問題。

危險因子或前置因子(risk factors或predisposing factors)

「年老」是譫妄症最重要的危險因子,此與老化所帶來的許多生理變化有關(如:大腦內的乙醯膽鹼功能(cholinergic activity)下降及其他多種器官功能降低…..等),「年紀太小」也是危險因子,其他常見的危險因子包括:痴呆症、巴金森氏症、其他大腦退化疾病、中風病史、營養不良、血中白蛋白偏低(low serum albumin)、多重身體疾病、多重用藥(polypharmacy)、視力或聽力不良等。上列因子皆會降低大腦的功能庫存(functional reserve)及升高產生譫妄之易感性(vulnerability),當受到下列致病因子的影響時,便容易引發譫妄。

致病因子或誘發因子(direct causes或precipitating factors)

可以導致譫妄症的致病因子其實是不勝枚舉的。事實上,在易感病人(susceptible individuals)任何生理狀態的失調皆可引發譫妄。老年患者譫妄狀態的產生往往是多重因素綜合的結果(multi-factorial),當這些因子對大腦的綜合影響,累積至超過〝譫妄閾值(delirium threshold)〞時便會出現譫妄現象。在此,將致病因子分兩類列舉如下:

  1. 身體疾病:導致患者住進加護病房的主要及合併身體疾病,通常也可能就是此次譫妄狀態的致病因子,在此不一一列舉。另外,開刀的影響(post-operative state)也是常見因素,較易被忽略的問題如維生素缺乏(vitamin deficiency)、貧血(anemia)、內分泌失調(endocrine disturbances)等,也有關係。在譫妄閾值(delirium threshold)低的患者, 甚至連疼痛、尿液滯留(urine retention)、嚴重便秘(severe fecal impaction)皆可引發譫妄。
  2. 化學物質(substances) :可分成治療藥物(medications)、濫用藥物(drugs of abuse)、毒物(toxins)三類。在加護病房中主要考慮第一類﹙medications﹚。曾經被報告與譫妄有關的治療藥物名單,至少包括以下各類:Anesthetics、Analgesics、Antihistamines、 Antihypertensive and cardiovascular medications、Antimicrobials、Antiasthmatic agents、Anticonvulsants、Antiparkinsonian medications、Corticosteroids、Gastrointestinal medications、 Immunosuppressive agents、 Muscle relaxants、Lithium and psychotropic medications with anticholinergic properties。

這些藥物當中,有些影響較大、有些影響較小,若整理起來,常被報告與譫妄有關者列舉部分於下:

Group Agents

- Narcotic analgesics

- Beta-blockers

- Antihistamines

- Anticholinergics

- Antibiotics

- Antiarrhythmics

- Meperidine,Morphine,Pentazocine

- Propranolol

- Non-selective:Diphenhydramine,Promethazine

- H2 blockers:Cimetidine,Ranitidine

- Atropine

- Penicillin,Rifampin

- Lidocaine,Mexiletine,Procainamide,Quinidine

持續因子或惡化因子(perpetuating factors)

環境因素及感官知覺之干擾,如睡眠剝奪(sleep deprivation)、感官刺激缺乏(sensory deprivation)(例如:身處於黑暗封閉的房間中)、感官刺激過度(sensory overload)(例如:身處於吵雜的加護病房中)等,便是譫妄的持續或惡化因素。另外,前述的危險因子,在患者出現譫妄後若仍無法得到矯正,也會構成譫妄的持續因素。

臨床表徵(clinical manifestation)及診斷準則(diagnostic criteria)

譫妄症的臨床表徵,大致可以分為「核心症狀(essential features)」及「附帶症狀(associated features)」兩大部份。

核心症狀包括:

a.意識不清合併注意力缺損(注意力的集中、維持及轉移有困難):病人可能會持續或間斷昏睡,即使是相對較清醒時,與患者會談亦可發現病人易受無關刺激影響而分心,問題必須重覆詢問,有時病人也會顧著回答前一個問題,而不能合宜地轉移注意力。

b.認知功能變差(定向感、記憶力及語言等功能變差)或產生知覺障礙(會有幻覺、錯覺等症狀):臨床上可發現患者定向感很差,對時間、地點搞不清楚,甚至連家人都不認得(但譫妄患者對自我之定向力通常仍在),向病人說明介紹後再詢問,仍然搞不清楚。語言能力障礙可表現為命名困難及語無倫次等。知覺障礙方面最多見者為視幻覺及視錯覺,而其他感官知覺的扭曲亦常發生,也有許多患者會有妄想產生。

在附帶症狀方面,大致有:

a.睡醒週期(sleep-wake cycle)障礙:患者常呈現日夜顛倒,日間思睡,夜間則躁動難以入眠。

b.活動量障礙(psychomotor disturbances):有些患者呈現煩躁不安,活動量過大,反覆無意義的摸索或四處亂走,另外有些患者則是活動量過小,睏倦甚至木僵,但半數的患者則是呈現上述兩種狀況交替出現的情形;曾有學者依患者活動量的狀況將Delirium分成hypoactive、hyperactive 及mixed type三種subtypes,研究發現老人患者中hypoactive subtype比hyperactive subtype多,此類患者因不會干擾,而在臨床上常被忽略,值得注意。

c.情緒障礙:面無表情、溢樂(euphoria)、焦慮、害怕、哭泣、煩躁、憤怒等情緒狀態皆可出現並快速轉換。

d.自主神經亢奮。

e.神經學症狀或徵兆:例如小便失禁、手抖、平衡障礙、口齒不清(slurred speech/dysarthria)、 asterixis、focal neurological signs等。以腦波檢查(E.E.G.)可發現background rhythm 有diffuse slowing(除了alcohol/sedatives withdrawal delirium以外),此特殊性的發現非常重要,在臨床上可用以幫助診斷譫妄症,及與原發性精神疾病鑑別診斷。

病程的觀察是診斷譫妄症的另一個重點:譫妄症的產生大多傾向急性發作,在幾小時至幾天內發展起來,症狀的嚴重度會在一天之內有明顯起伏(fluctuation),且多是在早晨減輕,晚上症狀加重(此稱為〝日落現象(sundowning)〞)。相對地,痴呆症的病程則多是傾向緩慢發生、逐漸加重,症狀嚴重度不會在一天內明顯起伏。故兩者雖然都是呈現廣泛認知功能缺損,但可據此作鑑別診斷。在病因方面,譫妄症必須由器質性病因所引起,亦即是在身體疾病或物質的使用、中毒或戒斷的影響下產生。

美國精神醫學會(A.P.A.)所制定的譫妄症診斷準則(Diagnostic Criteria for Delirium)即是綜合上述「核心症狀」、「病程」及「病因」的要求制定成條文,是目前使用最廣的診斷標準。因本文篇幅有限,無法再將條文重覆列出,讀者若有需要可參看DSM-IV(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,4th edition,1994)。

鑑別診斷

可分為兩部份討論:

  1. 與其他精神疾病鑑別診斷:
  2. 此為非精神科醫師較弱的一環,需要時應會診精神科。首先是與痴呆症作鑑別,已敘述於上一段,主要是由病程來區分,另外,譫妄症也會有較明顯的意識障礙及注意力缺損。臨床上也常遇到原本即有痴呆的病人突然出現明顯認知功能惡化,意識不清與注意力缺損,此時患者可能是合併了兩種診斷(delirium superimposed on dementia)。再來,譫妄症也要與某些原發性精神疾病鑑別,例如:憂鬱症的病人看起來可能像hypoactive delirium;而躁症、激動型憂鬱症及精神分裂症在嚴重度達到頂點時,也可類似hyperactive delirium。但是,一般來講,原發性精神疾病不會有明顯意識障礙或認知功能缺損,且其精神病症狀不會如譫妄症一般混亂、片斷及多變。另外,也可以用腦波檢查協助鑑別,因譫妄患者的腦波檢查會有其特殊性發現(已於前述),與原發性精神疾病不同。

  3. 病因的鑑別診斷:
  4. 這個部份是內科或病人所患身體疾病相關科別醫師(而非精神科醫師)的專長。一般來講,除了基本理學及實驗室檢查以外,也要從照顧者及病歷詳細瞭解病史(包括所有身體疾病史及用藥史)並瞭解其與意識狀態改變之前後關聯,依照上述的線索再進一步檢查,以查明可能的病因並儘快加以去除。

處理及治療

治療譫妄症最重要的工作,就是針對身體疾病給予根本治療(definite treatment)。另外,針對患者身體狀況給予支持性療法,對譫妄的緩解或減輕也會有幫忙,作法包括靜脈輸液治療、加強營養補充、補充維生素、氧氣給予等。用藥方面應該儘量簡單,所有非必要的藥物皆應予以停用,針對非用不可的藥物,應該查閱文獻,了解是否容易造成譫妄,必要時,應改用其他影響較少的藥物。若無法換藥,則要設法減少用量,採用最低有效劑量。

治療的另一個重點,是針對譫妄症的症狀作控制及處理 (palliative treatment),說明如下:

  1. 非藥物處理:
  2. 應多借重家屬的幫忙。家屬在譫妄患者的照顧上,扮演極重要的角色,應給予衛教以使其瞭解此症是因為身體疾病及藥物等因素影響腦部,所導致的暫時性狀況,而不是病人「瘋了」或「精神病發作了」,不必驚慌。熟識患者的家屬給予其持續的陪伴,對病人有絕大的幫忙,一方面可常給予患者安撫,減輕焦慮及煩躁,另一方面也可持續監控安全,減少不必要的約束。請家屬多給病人〝re-orientation〞(提醒正確的人、時、地),當患者受到幻覺、妄想干擾時,應予以澄清並保證其安全,但不要為此與患者爭辯。病房的環境要做到安全及舒適,避免〝over-stimulation〞(因此,有人建議加護病房中的譫妄病患最好能自己一個房間以避開吵雜,或至少不要讓兩個譫妄病人鄰床而住)及〝under-stimulation〞(例如:單獨關在暗室中)。白天要有適量照明,夜晚也要有輕度照明,患者若有眼鏡或助聽器應鼓勵在白天戴上。患者要能看到日曆、時鐘以減少時間的混淆。醫護人員要注意照顧者不要經常換人,也不要由患者背後去接近病人。總之,就是要按照「安全」、「舒適」、「熟悉」、「清晰」、「避免混淆」等原則,儘量去做,如此才能避免危險及譫妄的惡化。

  3. 藥物控制:
  4. 針對激躁、失眠、妄想、幻覺等症狀,可用藥物予以減輕及控制。在此將一般常用的藥物分類列舉如下:

    抗精神病劑(antipsychotics)

    對激動、煩躁、妄想、幻覺等症狀,控制效果良好,是控制譫妄症最常用的藥物。一般多是使用傳統抗精神病劑(conventional antipsychotics),且建議用high-potency drugs(因anticholinergic及alpha-blocking effect較少),最常用者為haloperidol,可以口服或肌肉注射給予,至於最佳用量要多少﹖頻次如何﹖似乎沒有標準答案,應視患者的年齡、體重、身體狀況而定。一般而言,若患者輕度激動可給0.5~2.5mg,中度激動給2.5~5mg,若重度激動可給5~10mg;30~60分鐘後若仍未緩解可再重覆給藥至病人鎮靜下來(老人要減量及延長給藥間隔)。除了必要時給藥外,也可固定每天給口服劑量1~10mg (通常晚上給),直到譫妄結束。靜脈注射的給法F.D.A.沒有核准,但臨床上也常用,大致上安全有效(其實,靜脈注射比起肌肉注射有下列好處:藥效較快;減少疼痛;避免影響肌肉酵素判讀;Extrapyramidal Side Effects較少),使用時應注意是否有QTc interval延長,若比baseline超出25%,或長度超過450msec則應停用,以避免torsades de pointes ventricular tachycardia,另外, 靜脈注射使用時應該避免與phenytoin及heparin混合在I.V line中以免生成沉澱物。droperidol也是一種high-potency conventional antipsychotics(與haloperidol都是butyrophenones類藥物),F.D.A.有核准靜脈注射使用,此藥之sedative effect比haloperidol強,onset較快,half-life較短,但較易影響血壓(alpha-blocking effect較強)。

    其他傳統抗精神病劑,如trifluoperazine、chlorpromazine也有人報告使用,但一般並不推薦。最近也有人將新型抗精神病劑(risperidone、 olanzapine、 quetiapine等,尤其是risperidone)用於譫妄症的病人。

    鎮靜安眠藥物(sedatives/hypnotics)

    主要是指benzodiazepines,在alcohol/sedatives withdrawal delirium是主要控制用藥。但在其他原因引發之譫妄,則只應作為抗精神病劑之輔助用藥。常用的有lorazepam、diazepam、midazolam 等。精神科常推薦使用lorazepam(ativan),此為一中短效藥物,代謝方式單純,無活性代謝物,用在老人及肝功能不好者較安全,用法上口服、肌肉注射或靜脈注射皆可,每次用量0.5~2mg,與haloperidol搭配使用,至患者鎮靜下來。

    benzodiazepines禁止用於hepatic encephalopathy引發之譫妄患者及呼吸功能不佳(respiratory insufficiency)的病人。呼吸功能不佳的病人需要鎮靜安眠者可考慮使用non-benzodiazepine hypnotics(如zolpiclone及 zolpidem)較為安全。

    鴉片類及麻醉藥物(opioids; paralytic/anesthetic agents)

    嚴重疼痛使譫妄惡化者,可考慮使用morphine 。meperidine及fentanyl的代謝物之anticholinergic effect較強,易加重譫妄,不建議使用。麻醉藥物方面,應被視為最後一線(嚴重譫妄及激動,使用上述藥物後,皆無法控制),較常被提及者有etomidate、propofol、isoflurane等。

    膽鹼分解抑制劑(cholinesterase inhibitors)

    腦部乙醯膽鹼(acetylcholine)的功能缺損,是產生譫妄狀態最重要的病理生理機轉(pathophysiological mechanism),而這類藥物可增強乙醯膽鹼的功能以減輕譫妄,理論上應可用於多種不同病因引發之譫妄症。不過,現存的使用報告,大多只用在抗膽鹼藥物(anticholinergic medication)引發之譫妄。目前已上市或將上市的膽鹼分解抑制劑(cholinesterase inhibitors)包括:physostigmine、tacrine、donepezil、rivastigmine、galantamine等,使用時應注意cholinergic excess之副作用(心跳減緩、噁心、嘔吐、腹瀉、胃酸分泌增加等);另外physostigmine可能引發癲癇發作(seizure), 而tacrine可能使肝臟酵素(liver enzymes)升高。

  5. 保護性約束:
  6. 當患者呈現激動危險的狀況時,除了同時使用上述藥物及非藥物的方法外,可考慮將患者約束在床上,但應同時給予病人及家屬安撫與說明,至情況緩和時則應解除約束。

治療結果及預後(treatment outcome & prognosis)

導致譫妄的身體因素若能改善,譫妄狀態就有機會可以得到解除(但不一定是立刻解除,也可能會多持續數天到數週),尤其是譫妄所合併之精神病症狀、情緒、行為問題應該可以消失或減輕。然而,經過譫妄之後,可能會有智力功能缺損長期持續,形成後遺症(尤其是老年患者)。譫妄狀態是患者腦部功能混亂的表現,也是身體狀況不佳的徵兆,病人的住院天數、罹病率、死亡率皆會比非譫妄患者為高,故譫妄狀態的出現,是代表患者預後不良的指標。

譫妄症以外的精神問題

不管患者本來有無精神疾病或人格問題,受到重大身體疾病及不適之心理壓力,與加護病房中獨特的環境影響,常會產生或輕或重的心理反應。國外會診精神醫學文獻曾統計C.C.U.中心肌梗塞患者常見之心理反應,並分為四期:

焦慮期(anxiety) :

約出現在剛住入加護病房的前一兩天,有人可能會焦慮到恐慌的程度。

否認期(denial) :

許多患者可能無法一下子接受自己罹患重病之事實,尤其若身體不適症狀減輕後,有些病人可能會認為其實他的病情並不嚴重,不需要住加護病房(這是一種避免過度焦慮、憂鬱之心理防衛反應),甚至有些人會拒絕配合治療或要求出院。「否認」的問題最常出現在住入加護病房後的第三、四天。

憂鬱期(depression) :

罹患重病的事實,逐漸被患者接受後,常會產生心情低落、憂鬱的感覺。這通常在住入加護病房後3至5 天後才逐漸發生。

撤離加護病房時的焦慮(anxiety):

患者可能會擔心轉至普通病房後,無法再得到密集的監護、照顧及治療,因而又產生焦慮的感覺 。

針對上述的心理反應,應讓患者適度地表達、宣洩出來,加以傾聽及同理,給予充份的說明、解釋、安慰、鼓勵、保證、教導放鬆、甚至請家人協助勸說等後通常即可減輕。反應較嚴重且持續者,應鑑別診斷是否為譫妄(持續或間斷有神智不清醒,注意力不集中及人時地不清楚),還要考慮身體疾病及用葯對精神狀態的影響(例如:低血糖、低血氧、進行中的心肌梗塞、支氣管擴張劑等皆會造成焦慮的表現;Beta-blockers(尤其inderal)可造成憂鬱),必要時要會診精神科及考慮用上精神科藥物(例如:以benzodiazepines減輕焦慮,以S.S.R.Is或S.N.R.Is治療憂鬱)調整精神狀態。

患者本來就有的精神疾病

如果患者是因為精神疾病、人格問題或心理社會壓力惡化而自殺者,應會診精神科作鑑別診斷、提供處理的建議及是否有後續治療之安排。如果病人只是曾有精神疾病史,此次因身體疾病住進加護病房者,大致不用太過擔心其精神狀態,如有特殊異樣可會診精神科。若患者呈現昏迷或譫妄狀態,其原本長期使用之精神科用藥,可暫停使用,必要時用上譫妄症用藥;待身體狀況穩定及神智清醒後,再恢復使用原本的處方,但仍要注意可能之藥物副作用及交互作用。

結語

精神問題本身並不會直接致命(即使是譫妄,譫妄本身並不會致命,但是引發譫妄的身體疾病卻常會致命),但對身體疾病的治療與預後,卻有著重大影響。這也就是會診精神醫學存在的最大理由之一。內外科醫護人員亦不妨充實相關的知識,可提供患者更大的幫忙。

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肺動脈栓塞

作者:孔明河

一、前言

肺動脈栓塞的表現是非特異性且多樣化的,症狀可由輕微的氣促到嚴重的休克甚至猝死,最主要取決於栓塞的大小及病人先前的心肺功能狀態。百分之九十的肺動脈栓塞病人有下肢深部靜脈栓塞現象,但臨床上卻只有百分之十病人表現出明顯的下肢深部靜脈栓塞表徵;國人肺動脈栓塞的發生率較西方國家少,雖然主因可能為凝血功能不同,過去診斷率偏低也是重要因素;這個現象最近己有改善,而且有時反而有矯枉過正的情形,舉例來說,一個胸部X光檢查有明顯肺水腫的病人,不要因血氣濃度偏低,便下疑肺動脈栓塞的臆斷。雖然高度之警覺性是診斷肺動脈栓塞的不二法門,但只適用於急性無法解釋之氣喘,如有明顯的病因,不可本末倒置,以亂槍打鳥的態度隨便下臆斷。

二、臨床症狀與一般診斷

肺動脈栓塞的臨床症狀可以類似肺炎或病毒性肋膜炎,只有胸痛、發燒、氣促或合併心悸;但在原有心肺疾病之老年人,常以心衰竭之惡化或慢性阻塞性肺疾之急性發作為表現;大量之肺栓塞時可以暈倒 (syncope)、低血壓或休克為起始表徵,少數會演變成肺梗塞,而有發燒、咳血的症狀。慢性的肺動脈栓塞會引起肺動脈高壓及右心衰竭,而有氣促、下肢水腫、肝腫大或腹水等臨床症狀。

當臨床上懷疑病人罹患肺動脈栓塞時,有三項基本檢查是必需要儘速進行的: 動脈氣體分析、心電圖及胸部X光檢查,雖然這三項檢查的特異性不高,有其限制性,但最主要是排除其它重要的心肺疾病,如心肌梗塞、肺水腫或肺部感染等。大多數肺動脈栓塞病患的動脈氣體分析表現為低氧、低二氧化碳及高肺泡-動脈血氧濃度差(alveolar-arterial oxygen gradient);心電圖常見為竇性心博過速和非特異性ST-T改變,其他如S1Q3T3 pattern、心軸偏右、p pulmonale、完全或不完全右束枝傳導阻滯及急性右心 strain等變化較少見,但特異性稍高。胸部X光檢查大都正常,隅有少量的肋膜積液、局部肺血管組織減少而呈現兩側肺部透明度不丹或近端肺動脈擴大而末端突然變小(sudden tappering),若形成肺梗塞則可見楔狀的肺陰影。

三、特殊診斷

Ventilation / Perfusion(V/Q) lung scan是常使用的非侵入性檢查,如結果為正常,則可排除肺動脈栓塞的臆斷,如結果為灌注攝影成兩側或多處楔狀的缺隕,且以肺節或肺葉分佈,而通氣攝影是正常的,肺動脈栓塞的診斷正確性就很高了。但如報告為intermediate probability則無法診斷或排除,應安排其它更進一步的檢查。

胸部電腦斷層檢查,若施行spiral scan的方法,對於肺動脈近端的阻塞有很高的診斷價值,有研究指出其敏感度及特異性都接近百分之九十五,所以目前使用的頻率己逐漸提高,但正常的結果只代表排除近端阻塞,不能排除中末段的血管阻塞;另外磁振造影亦可得到不錯的診斷度,然臨床上較少應用。

心臟超音波心圖主要用來評估肺動脈高壓及右心衰竭的程度,有時可發現近端肺動脈或右心的血塊,有些報告指出這些病人有較高的死亡率,需要接受血栓溶解劑或甚致外科手術的治療;有些病人則是經由心臟超音波心圖的檢查結果顯出右心室或肺動脈擴大,或明顯三尖瓣閉鎖不全,才懷疑是肺動脈栓塞所引起的臨床症狀。

肺動脈血管攝影是確定診斷的工具,但為侵入性檢查,有其潛在的危險性及限制性,所以臨床上己較少使用;如果病人有嚴重的休克現象或其它的檢查沒有結論時,可考慮施行之。

嚴重的肺動脈栓塞的病人應住進加護病房,有時病人可能需要放置肺動脈氣球導管來作鑑別診斷或病程嚴重程度的監測,若肺動脈阻塞面積小於50%,平均肺動脈壓很少大於20至 25mmHg,心輸出量大部份不會改變;如若肺動脈阻塞為50 ~ 70 %,會有輕微至中等程度之肺高壓(平均肺動脈壓25至40mmHg),肺微血管楔壓(PCWP)不變或減少,心輸出量不變或減少,肺血管阻力增加,右心房壓力多半不高。大量肺拴塞(肺動脈阻塞大於75%)可產生急性肺心症或心衰竭,會有肺動脈高壓、肺微血管楔壓變小甚至趨近於零。鑑別診斷包括心包膜填塞、右心梗塞,此二者平均肺動脈壓通常小於25mmHg。

血中D-dimer濃度亦可作為診斷工具,雖然特異性不高,但如果V/Q 掃描無法確定診斷,而血中D-dimer(ELISA)正常,則可排除肺動脈栓塞。

四、危險因子的評估

長期臥床、骨盆或下肢骨折、使用避孕藥、懷孕、生產後、肥胖、年老者、嚴重心衰竭或燒傷病患、潛在惡性腫瘤、下肢深層靜脈栓塞或凝血機能改變(anti-thrombin III,protein C or protein S deficiency)的患者,為肺栓塞的高危險群;病史上或身體檢查時需注重,治療時除了肺栓塞的治療外,需同時矯正這些相關的危險因子。

五、治療

肺動脈栓塞治療方法的選擇取決於栓塞的大小及病人臨床上的嚴重程度的表現,假如床臨上高度懷疑是肺動脈栓塞,在尚未進行特殊檢查之前,就應使用抗凝血劑(如heparin)的治療,因為抗凝血劑的副作用遠小於肺動脈栓塞所引起危險。

一般治療方面,高濃度的氧氣治療以改善低血氧;病人若有明顯的胸痛,應給于止痛劑,但得避免使用嗎啡類藥物,因易造成血管擴張而血壓下降;如果病人有低血壓或休克現象,應給于大量輸液治療;千萬不可使用利尿劑來改善氣促或低血氧;如果己給于大量的輸液後,血壓仍低,可考慮使用升壓劑。

A. 血栓溶解劑治療的適應症在於大量肺栓塞病人合併有休克、呼吸衰竭或即將呼吸衰竭及明顯的右心衰竭時;streptokinase 250,000單位靜脈注射20至30分鐘,之後以每小時100,000單位滴注二十四小時;urokinase每公斤4400單位bolus,之後每小時4400單位靜脈滴注12至24小時或rt-PA以100 mg 靜注二小時較為方便;要注意的是病人仍需接受抗凝血劑的治療。接受血栓溶解劑治療的病人有較高的出血傾向,亦有人使用肺動脈氣球導管作局部血栓溶解劑滴注,以減少出血的併發症。

B. 抗凝血劑的使用是治療肺栓塞的不二治療,主要作用為避免更多的血栓產生;一般應先使用heparin 5000IU bolus,之後靜脈滴注維持400-1000IU/h(國人使用的劑量較低),四小時後測aPTT,控制於1.5 – 2倍,當數值太小或太大時,應以每小時增加或減少100-200 IU,四小時之後再測aPTT直到1.5 – 2倍為止。另外皮下注射低分子量heparin(LMWHs;low molecular weight heparins)也可用來代替靜脈注射的heparin,其優點為較少出血的副作用,亦不需追蹤病人的凝血值;長期預防則應使用口服warfarin,但最好在heparin 使用24小時後三天內開始使用,以避免少數病患可能發生hypercoagulation的現象,一般建議控制PT INR於2倍左右(INR : International Normalized Ratio)。

C. 外科手術embolectomy的方法因危險性太高,再加上血栓溶解劑的使用,臨床上己較少施行外科embolectomy;另外最近使用心導管技術的embolectomy正不斷的進步中,這對嚴重肺栓塞病患又不適合使用血栓溶解劑時是不錯的選擇。

D. 慢性、復發性的肺動脈栓塞或病人無法使用抗凝血劑可慮置放下腔靜脈過濾器。

E. 除了治療肺動脈栓塞本身之外,也應治療或避免其相關的危險因子。

Reference

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急性呼吸衰竭及呼吸窘迫症候群

作者:林志洵

急性呼吸衰竭定義

指當氧氣要進入體內,或者二氧化碳要排除體外,受到了阻礙導致血中氧氣分壓降低(hypoxemia),或二氧化碳分壓上升(高碳血症hyercapnia),一般常用的標準是:當動脈血氧分壓(PaO2)低於50mmHg,或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高於50mmHg時就是呼吸衰竭。

如果肺臟原本正常,突然遭到了急性呼吸疾病,當PaO2和PaCO2惡化到上述標準時定為急性呼吸衰竭,慢性呼吸不全的病人,界定呼吸衰竭,比較合理的標準是病人的呼吸機能不全,已經到了代償失衡(decompensation)的狀態。無法維持慢性穩定狀況(chronic steady state),致PaCO2持續上升,或pH值小於7.20,就可判斷是急性衰竭了。

病因與分類

通氣量過低症(hypoventilation)

中樞性原因:

  1. 中樞性肺泡通氣量過低症。
  2. 肥胖性通氣量過低症。
  3. 中樞神經傷病。
  4. 頸小體損傷或切除。
  5. 鎮靜劑過度使用。
  6. 代謝性鹼血症。

周邊性原因:

  1. 重症肌無力。
  2. 呼吸肌肉疾病。
呼吸道阻抗過高(increased airway resistance)
  1. 慢性阻塞性肺疾病。
  2. 支氣管性哮喘。
  3. 支氣管擴張症。
  4. 上呼吸道阻塞。
  5. 異物吸入。
肋呼吸系統彈性阻抗過高(increased elastic resistance)
  1. 肺實質化。
  2. 肺纖維化。
  3. 肋膜疾患(氣胸、肋膜積液,肋膜纖維化、肋膜腫瘤)。
  4. 胸廓異常。
  5. 橫膈上擠(肥胖、腹水、胃腸充氣膨大)。
氣體交換功能障礙(impairment of gas exchange)
  1. 急性呼吸窘迫症(ARDS)。
  2. 肺水腫。
  3. 肺循環障礙(肺栓塞、肺梗塞、原發性肺動脈高血壓症)。
氧氣輸送之障礙
  1. 循環衰竭。
  2. 血色素量不足:貧血。
  3. 血色素輸氧能力不良:一氧化碳血色素及變性血色素。
誘發因素

常見的誘因如下:

  1. 呼吸系或全身性感染。
  2. 支氣管攣縮。
  3. 分泌物過多及黏液栓塞。
  4. 鎮靜劑過度使用。
  5. 心臟衰竭。
  6. 體液與電解質不平衡。
  7. 氣胸、肋膜積液。
  8. 營養不足、貧血、血糖過低。
  9. 其他:過度疲倦、煩躁、激動。

處理原則

  1. 以呼吸生理學為處理之準則,利用各項生理學指標,作為下列事項之依據:
  2. a. 複雜病況之分析研判。

    b. 病程之追蹤。

    c. 特殊治療技術(如PEEP等)施行時機之決定,以及其效果之衡量。

    d. 併發症的早期發現(如突然減小之Cst可能代表氣胸之產生)。

    e. 呼吸器脫離時機之決定。

  3. 要注意可逆轉因素的存在,並加以治療矯正,使病況回復至衰竭前的慢性穩定狀態。
  4. 要避免併發症之產生,如:
  5. a. 抽痰不當引致之「缺氧」、「黏膜損傷」與「病原污染」。

    b. 呼吸器使用之併發症。

    c. 氣管內插管或氣管切開術之併發症。

    d. 氧氣濃度過高致肺部損傷。

    e. 水份與電解質之處理不良。

    f. 插入中央靜脈導管或Swan-Ganz導管時不慎產生併發症。

急性呼吸窘迫症候群

自1960年代呼吸器的使用,造成一些急性肺部傷害後,開始注意到Acute respiratory distress syndrome(急性呼吸窘迫症候群,ARDS)這個疾病,剛開始名稱為成人呼吸窘迫症候群,與嬰兒之呼吸窘迫區別,但沿用至今,名稱改為急性呼吸窘迫症候群,目前較為常用的定義是1994年歐美對於ARDS共識討論會的定義:胸部X光檢查有廣泛性兩側性的浸潤性病灶,PaO2/FiO2(氧合指數)在不管動脈是否使用PEEP下小於200,臨床上排除左心房壓力增加的病症,若測量肺動脈楔壓(PAWP)小於18mmHg。若是臨床上沒有心臟衰竭的懷疑時,並非每個人都需要測量肺動脈楔壓。

ARDS應該在2天內(48小時)發生,持續數天至數週,因此一些慢性肺疾病,如sarcoidosis,IPF(idiopathic pulmonary fibrosis)即使慢性惡化符合上述標準,亦不應稱為ARDS。病理上病人之肺組織明顯之充血、水腫及肺泡內有hyaline membrane之形成。此病在敗血症患者的發生率最高。除敗血症外,肺部感染、吸入性傷害、胃酸吸入症、輸血、外傷、開刀、藥物中毒、溺水等等,均可發生。此病之預後相當差,此病之死亡率仍一直維持在60~80%左右,90%以上之死亡病例發生在發病後2至3星期內,而最主要死亡之原因為多重器官衰竭。病人有1個器官衰竭死亡率約為15%,2個器官衰竭死亡率為45%,3個器官衰竭則高達90%。若大於3個器官衰竭則幾乎100%死亡。呼吸衰竭與死亡率之絕對相關性並不大,多重器官衰竭才是病人死亡最主要原因。

診斷

臨床診斷,就是符合上述的定義,當臨床上無法排除左心房壓力增加的病因時,就必須使用Swan-Ganz導管來測量肺動脈楔壓。但在某些狀況下,ARDS的病人也會合併心臟功能衰竭,這就使ARDS更難診斷,因此在PAWP正常之後24-48小時,氧合指數仍小於200,則考慮是ARDS。

有些疾病極難與ARDS區分,因此常常必須考慮在內的,例如廣泛性肺泡出血(diffuse alveolon hemorrhage),急性間質性肺炎(Acute Intestitial Pneumonia)甚至惡性腫瘤(如lymphoma, leukemia, lymphangitic carcinomatosis),因此,在懷疑惡性腫瘤,血管炎等疾病時,可能必須藉助開胸肺切片(open lung biopsy)來診斷 。

診斷條件

- 臨床表現:病人呼吸急促,呼吸困難。

- 病史:病人有可能發生急性肺傷害之病史,包括敗血症、嚴重肺部感染、胃酸吸入、開刀、外傷,輸血等。

- 胸部X光表現:兩側肺葉有實質性浸潤。

- 肺之氣體交換機能:異常有嚴重之血氧低下症PaO2/FiO2≦200mmHg。

- 肺動脈楔壓正常:PAWP≦18mmHg。

ARDS及急性肺傷害之治療

ARDS的處置,近年來有些觀念上的改變,著重於避免再度造成肺泡的傷害,臨床上引發ARDS病因的探討及輸液治療應注意的事項,摘要如表一,表二,及表三,就各項細說如下:

(表二)ARDS病患的輸液治療

平均動脈壓 心輸出量 肺楔壓 處 置
下降 下降 下降 輸液治療
下降 上升 下降 輸液治療,加上升壓劑
下降 下降 上升 利尿劑治療
上升 下降 上升或不變 血管擴張劑

ARDS病患使用呼吸器的原則

項 目 注意重點
潮汐容積 4-8 ml/kg
PEEP 在壓力/容積圖的下轉折點加2 cmH2O (可能高達14-16cmH2O)
FiO2 1.0後再評估氧合濃度在可接受之範圍內,儘快降至0.6以下
氣道壓力

平均氣道壓≦ 25 cmH2O

最高氣道壓< 35 cmH2O

機械性通氧治療

有關ARDS之機械性通氣治療傳統的治療以高潮汐容積VT 反而會引起肺泡破裂,加劇肺水腫,因此目前是採取給予較低的潮汐容積, 4~8ml/kg即足夠, FiO2:1.0,PEEP≦5cmH2O,待情況穩定,後治療應避免氧氣及呼吸器引起肺部傷害,FiO2應儘量保持在0.6以下。PEEP的使用在ARDS是相當重要,可以使更多的肺泡參與換氣,提高SaO2,減少FiO2的使用,可以≦5cmH2O開始,逐漸增加3至5cmH2O,由SaO2及心跳血壓或心搏量調整適當之PEEP值,最高PEEP值儘量不要超過15cmH20,最高氣道壓力(peak airway pressure,PAP)保持在40~45cmH2O以下,最高之肺泡壁壓力(transmural alevolar pressure)與plateau pressure(Pplat)相當,應保持在35cmH2O以下。預防性之PEEP使用並不能減少敗血症患者發生ARDS之機會。

Permissive hypercapnia

以高的潮汐容積過度的撐開肺泡,會產生氣壓傷害(barotrauma),減少心搏出量和產生肺水腫,若病人在上述治療方式無法維持SaO2在90﹪以上,且氣道壓力太高,可考慮使用permissive hypercapnina,減少病人之換氣量,但維持病人之SaO2在可接受之範圍,動脈血之PCO2達70~80mmHg並沒有關係,pH維持在7.25以上即可。permissive hypercapnia可利用inverse-ratio ventilation(IRV)之方式施行。拉長吸氣時間(I/E>l),可使換氣更為均勻且使更多之肺泡參與換氣,降低最高氣道壓力(PAP),改善病人之血氧狀態,但IRV並不符合正常生理情況,病人需要使用鎮靜劑才能忍受。若病人CO2蓄值太高引起酸血症,可以使用tracheal gas insuflation(TGI)方式排除CO2。氣流吹之,可以減少10~15%之PaCO2。若病人之呼吸機能無法改善,缺氧持續惡化,其他可以使用之通氣治療方式尚包括高頻換氣(high frequency ventilation)、部份液體換氣或體外循環(ECMO)。

俯姿機械通氣

ARDS病人最主要發生低血氧之原因為在較低處之肺葉萎陷或肺水腫及實質化,產生V/Q不均勻和肺內分流,讓病人採俯姿換氣,可以減少V/Q不均勻和分流以改善病人之缺氧狀態。若病人在仰姿換氣無法維持良好之血氧濃度,可以考慮用俯姿換氣。

吸入NO

吸入NO可選擇性降低肺動脈壓,改善PaO2/FiO2。由於NO可迅速與Hb給合,因此並不會引起全身性之低血壓。NO是一很有潛力之新治療方式,但NO也會引起methemoglobinemia和抑制血小板功能。

類固醇

ARDS之早期治療,給與類固醇並無幫助,但對於ARDS較晚期之纖維增生期(fibroproliferative phase)之治療可能有幫忙,纖維增生期約發生於ARDS發作後14天。一般建議在ARDS兩星期後,可考慮給予。

部份液體換氧治療(Partial liquid ventilation)

Perfluorocarbon,對O2及CO2有相當高之親和力,且有類似表面張力素之活性。利用液體之Perflubron協助換氣,可使萎陷之肺泡張開。此種治療方式目前仍在試驗階段。

結語

ARDS之治療,仍以機械性通氣為主,傾向於使用低的潮氣容積或以壓力指標之換氣模式儘量保持較低的氣道壓力,最高之氣道壓力儘量維持在換氣模式、神經肌肉鬆弛劑之使用、IRV、吸入NO、俯姿呼吸,trachea1 gas insufflation、部分液體換氣治療及ECMO等可供參考救急應用。

參考文獻

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急性腎衰竭

作者:洪堯民

本章之重點:

  1. 瞭解急性腎衰竭的發生率與盛行狀況。
  2. 如何診斷急性腎衰竭。
  3. 如何區分急性與慢性腎衰竭。
  4. 瞭解急性腎衰竭的分類。
  5. 如何鑑別診斷急性腎衰竭的常見原因。
  6. 尿液常規檢查及尿液化學檢驗在急性腎衰竭的鑑別診斷上之應用。
  7. 如何預防產生急性腎衰竭。
  8. 急性腎衰竭伴隨之電解質與酸鹼異常有哪些?應如何治療。
  9. 急性腎衰竭的保守療法有哪些?如何做適當之選擇?
  10. 瞭解各種透析治療方式在急性腎衰竭的應用與副作用。

一、前言:

急性腎衰竭自從第一次與第二次世界大戰時間就引起醫師的注意,當時有很多於戰壕打仗負傷的士兵,很多都引起無尿或尿毒症;另外亦有所謂“壓擊症候群(Crash syndrome)”,這些都是使腎小管細胞受傷所引起的急性腎小管壞死,因而造成急性腎衰竭。近年來由於車禍外傷層出不窮,外科手術施行頻率增加,以及各種具腎毒性之新藥品的廣泛使用。這些都是使急性腎衰竭發生率逐漸增加之原因。根據歐美國家的統計指出,在一般住院病人當中,約有5%產生急性腎衰竭,至於所有住進加護病房之病患亦約有30%產生急性腎衰竭。國內的盛行狀況,雖並不完全一樣,相信亦不遠矣。

住院病人中產生急性腎衰竭的科別,因外科疾病及創傷引起的佔50%〜60%,與內科疾病有關的佔30%〜40%,與懷孕或婦產科疾病佔5〜10%。根據國外的統計指出。截至今日,急性腎衰竭的平均死亡率約為50%,至於存活的急性腎衰竭病人,其中只有約30%可能完全復原,60%病人腎功能部分恢復,而有約10%病人無法恢復而得長時間接受透析治療。

二、急性腎衰竭的定義(診斷標準):

最精確的定義是指腎功能(即腎絲球過濾率)突然變差降低,使體內含氮廢物急遽上升,進而產生高氮血症(Azotemia)及尿毒症狀(uremic syndrome)。臨床上是以肌酸酐的清除率(Creatinine clearance)來估計腎絲球過濾率,更常用的臨床指標則是以血清肌酸酐(creatinine)的上升速度來判斷,即病人之原先血清肌酸酐濃度在3.0 mg/dL 者,若每天上升0.5mg/dL以上,則診斷其急性腎衰竭;若病人基礎血中肌酸酐在3.0mg/dL 以上者,每天上升1.0mg/dL以上才診斷急性腎衰竭。必須注意的是有些非腎性因素可能影響血中肌酸酐濃度,其中包括:使用Trimethoprim,Cimetidine等藥物阻止腎小管分泌肌酸酐,以及某些實驗室方法(Jeffe’s reaction)誤將Cefoxitin,Ascorbic acid,Acetone,Alpha-methyldopa當作肌酸酐測量。另外以往曾將少尿(Oliguria)列為急性腎衰竭的診斷標準之一,目前則有些改變。因根據急性腎衰竭的不同病因,臨床上可能出現尿量減少(Oliguria),無尿(Anuria)或尿量不變,只是尿量多少與病情欲後有關,通常非少尿性急性腎衰竭(Non-oliguric acute renal failure),是指24小時尿量大於500c.c.的病例,約佔所有急性腎衰竭病例之20%左右。

有些學者認為血中含氮廢物(主要是尿素氮BUN及肌酸酐)的增加只能說是"氮血症"(Azotemia),若是事發突然,稱為急性氮血症(Acute azotemia) 。讀者閱讀本文將可發現交替應用腎前性急性腎衰竭為腎前氮血症,腎後性急性腎衰竭為腎後氮血症。

三、如何區分急性與慢性腎衰竭:

臨床上發現病人有高氮血症(尿素氮及肌酸酐)是否馬上認為病人產生急性腎衰竭?事實上高氮血症可發生在急性腎衰竭,亦可發生在慢性腎衰竭;因急性腎衰竭大部份是可恢復的,其預後與慢性腎衰竭之不能恢復有天壤之別,故其鑑別診斷(請參考表一)是相當重要的。

當然若病史中確認病人以前之腎功能正常,自然容易區分其屬急性腎衰竭或慢性腎衰竭;必須注意的是若病人產生急性腎衰竭一段時間後,血中肌酸酐濃度可能不再上升,此時要藉血中肌酸酐上升區分與慢性腎衰竭以不容易。一般而言,慢性腎衰竭比較可能有貧血,尿毒骨病變症狀,低白蛋白血症以及萎縮的腎臟(超音波檢查)。其中最準確的是經由腹部超音波檢查來判斷腎臟的大小,若腎臟大小正常,除少數之疾病(如糖尿病腎病變、類澱粉症、多發性骨髓瘤症)外,大多是急性腎衰竭。

表一:急性腎衰竭和慢性腎衰竭的鑑別診斷

高氮血症(Azotemia)
急性腎衰竭 慢性腎衰竭
病史 事發突然,有明顯之外來因素,例如開刀、外傷、敗血症等引起之休克;腎毒性物質如NASID,Aminoglycosides,X光對比劑等 潛隱性
發作 短期間內惡化腎功能 知道腎功能降低超過3-6個月以上
病程 少尿期→多尿期→恢復期 逐漸惡化功能
實驗室數據 血紅素、血中白蛋白可能正常 貧血、高磷、低鈣、低白蛋白血症
超音波檢查 腎臟腫大或大小不變 腎臟萎縮
預後 大部份可恢復 終至尿毒症

四、急性腎衰竭的臨床分類:

依解剖與生理學觀點,一般將廣義之急性腎衰竭分為三大類:(一)腎前性急性腎衰竭(pre-renal acute renal failure);(二)腎實質性急性腎衰竭(有些學者認為這才是真正的急性腎衰竭);(三)腎後性急性腎衰竭(post-renal acute renal failure),又稱阻塞性腎病變。簡言之,腎前性急性腎衰竭是指腎臟組織血流灌注不足導致腎絲球過濾率下降,若能及時矯正病因,即可迅速恢復腎功能;但腎前性急性腎衰竭若是太嚴重且持續時間太久,就可能造成腎臟缺血,進而引起腎實質性急性腎衰竭;至於腎後性急性腎衰竭,主要是由於尿液外流受阻造成,大部分可經由置放尿管(Foley catheter)與外科手術矯正,進而及時恢復腎功能,當然若阻塞時間過久,也會造成腎臟永久傷害。因此以下將詳述三大類急性腎衰竭

(一)腎前性急性腎衰竭(pre-renal ARF):有些學者稱為腎前氮血症(pre-renal azotemia)

A. 腎前氮血症的定義:當病人因任何因素引起腎臟血流灌流不足(renal hypoperfusion)而造成腎絲球過濾率顯著下降時,我們就稱呼病人產生腎前氮血症或腎前性急性腎衰竭,此時病人腎臟本身的功能是正常的;

B. 引起腎前氮血症的原因: 請參考表二

表二:引起腎前氮血症的原因

機轉 原因
血管內液體容積減少 出血
消化道流失過多液體:如嚴重嘔吐、腹瀉、腸廔管或迴腸造口術
腎臟流失過多液體:如使用利尿劑、溶質利尿作用
第三空間(third space)滯留液體:如腹水、腹膜炎、大面積燒傷、腹部手術、低白蛋白血症
心搏出量不足 鬱血性心衰竭
急性心肌梗塞
急性肺栓塞、嚴重的肺心症等
周邊血管擴張 敗血症
抗高血壓藥物
麻醉
嚴重腎血管收縮 肝腎症候群(hepatorenal syndrome)
高血鈣症
藥物:如前列腺素合成抑制劑(aspirin、indomethacin)Cyclosporine, amphotericin B, norepinephrine等
腎血管阻塞:如血栓、栓塞、外傷。

C. 腎前氮血症的臨床特徵及診斷指標:

我們要注意腎血液灌注不足的現象若能及早矯正,即可迅速恢復腎功能;腎前性急性腎衰竭若是太嚴重且持續時間太久,就可能造成腎臟缺血,進而引起腎實質性急性腎衰竭,因此,在臨床上腎前氮血症與因缺血引起的腎實質性急性腎衰竭最難加以區分。由於血液灌流不足,腎小管加強對尿素的重吸收、鈉離子和水的再吸收,以便維持足夠體液以增加腎臟血液灌注,因此典型的腎前氮血症病例會表現尿量減少、尿液濃縮、尿液比重與滲透壓(osmolality)增加、和尿中鈉離子排出量減少的現象。血中尿素氮及肌酸酐濃度比例也會增加。故可測病人尿液和血液中鈉離子含量、血液滲透壓、尿素氮及肌酸酐等,再加以計算鈉排泄分率(FENa)即可作為區分腎前氮血症和腎實質性急性腎衰竭二者的良好鑑別診斷指標(請參考表三):其中最準確的是經由計算鈉排泄分率區分。腎前氮血症病人FENa小於1%。腎實質性急性腎衰竭病人FENa大於1%:但是腎實質性急性腎衰竭病因若是放射線對比劑腎病變、急性腎絲球腎炎、血管炎。FENa小於1%

表三:腎前氮血症和腎實質性急性腎衰竭的鑑別診斷

腎前氮血症 腎實質性急性腎衰竭
尿液中鈉含量(mEq/L) 小於20 大於40
血漿中尿素氮和肌酸酐比值 大於15 10左右
尿液和血漿中肌酸酐比值 大於40 小於20
尿液滲透壓(mOsm/kgH2O) 大於500 小於350
鈉排泄分率(FENa) 小於1% 大於1%
尿液比重 大於1.024 1.015左右
腎衰竭指數(UNa÷U/Pcr) 小於1 大於1

D.腎前氮血症的治療:

矯正基本疾病: 如控制心衰竭、出血、敗血症、高血鈣症、水分缺竭等基本病因,必要時停用利尿劑、前列腺素合成抑制劑等藥物。

- 如果病人有明顯出血,則需快速全血輸注。

- 補充水分的原則:如果病人有水分缺竭的臨床徵候,一般而言,可以在前1小時補充0.5~1 公升生理食鹽水量,但應注意監測臨床變化:並應注意病人的血壓、脈搏、頸靜脈壓、體重、心音及呼吸音的變化,必要時應使用血流動力監測系統,諸如中央靜脈導管監測中央靜脈壓(CVP)及肺動脈氣球導管(即一般所稱 Swan-Ganz catheter)監測肺微血管楔壓(PCWP)。

腎後性急性腎衰竭(postrenal ARF): 又稱為腎後氮血症,阻塞性腎病變

A. 腎後氮血症的原因

腎後性急性腎衰竭可繼發於各種不同原因引起的尿路阻塞。膀胱以上部位的阻塞,除非為雙側病變或一側腎臟已喪失功能,否則很少發生急性腎衰竭。膀胱以下部位的阻塞,常見者為結石、腫瘤、前列腺肥大、尿路損傷及尿路手術後等。此外,在各種不同疾病((如糖尿病、脊髓神經病變等)引起的神經性膀胱(neurogenic bladder),也可能造成腎後性急性腎衰竭。若考慮病人之年齡性別,最容易發生急性腎後氮血症的是老年男性,因前列腺肥大或腫瘤極易造成尿流受阻;幼童則多因先天性尿道辦膜或神經肌肉障礙導致輸尿管或腎盂擴張所引起;女性病人易因發生過骨盆腔腫瘤或接受骨盆腔放射線治療發生尿路阻塞。

B. 阻塞性腎病變的病生理學

一般尿路阻塞之後,腎臟內壓會增加,在前24小時腎功能大致不會受影響。但隨著阻塞時間延長或阻塞程度越嚴重,會造成腎小管細胞的破壞,終而導致腎血流及腎絲球過濾率下降,造成腎臟尿液濃縮功能損害及鈉流失。腎功能損害能否恢復與阻塞持續的時間有關。在動物實驗中,若能在一週內將阻塞完全解除,半數可恢復正常的腎功能。超過六週之後才解除阻塞,則腎功能均無法恢復,在阻塞解除之後會產生明顯的利尿作用(postobstructive diuresis),病人的尿量可能24小多達15升,可能之機轉包括(1)腎小管內腔壓力降低,腎絲球過濾率隨即恢復,但進端腎小管對鈉的重吸收能力卻來不及恢復,大量的鈉便帶著大量水分經尿液排出;(2)腎小管上皮細胞對抗利尿賀爾蒙(ADH)的反應尚未完全恢復,(3)腎髓質血流量增加,影響髓質高滲透狀態(medullary hypertonicity)。

C. 臨床徵候特徵及鑑別診斷

病史詢問和理學檢查:

這是十分簡單卻很重要的步驟。通常經由病史詢問有無前列腺疾病、骨盆腔手術或放射線治療、結石等,是否病人最近的尿量變化很大,有時多尿有時卻又乏尿;是否有反復發生尿路感染且不易治療的情形,在上列情況下應馬上想到尿路阻塞的可能:理學檢查注重是否可發現漲大膀胱,協部是否可摸到腫大的腎臟等,當然細胞外液及血管內容積是否有明顯的不足也要確定。因病人可能同時出現腎前性急性腎衰竭與尿路阻塞。

實驗室檢查:

尿液常規檢查及尿液化學檢驗可在急性腎衰竭的鑑別診斷上給我們一些指引(請參考表四)

表四. 尿液常規檢查及尿液化學檢驗於各種急性腎衰竭的典型發現

情況 試紙化學分析 沈澱鏡檢分析 尿滲透壓(mOsm/kg) 尿鈉(mEq/L) FENa (%)
腎前性 蛋白質(+) 一些透明圓柱 >500 <20 <1
腎小管壞死 蛋白質(+~++) 色素顆粒圓柱 <350 >40 >1
腎間質腎炎 蛋白質(+~++) 白血球及白血球圓柱 嗜伊紅白血球 <350 >40 >1
急性腎絲球炎 蛋白尿(+~+++)血紅素 紅血球可能變形,紅血球圓柱 >500v <20 <1
腎後性 蛋白尿(~+)血紅素 結晶、紅血球、白血球 <350 >40 >1
放射線檢查:

當我們考慮阻塞性腎病變的可能時,簡單的一張KUB和超音波檢查很容易就可發現腫大的腎臟或輸尿管(hydronephrosis or hydroureter),經由逆行性腎盂攝影(RP)或經皮插管做前行性腎盂攝影(AP)可精準地找出阻塞部位,特別是前行性腎盂攝影的插管可同時做暫時性引流,以免阻塞過久造成腎功能的永久性破壞。如懷疑為膀胱頸或尿道阻塞,簡單的尿道插管(Foley)測量餘尿量便可鑑別診斷,同時又可暫時解決阻塞現象,這是十分簡單卻很重要的步驟,況且留置的尿管可觀察尿量變化,以作為腎功能恢復與否的指標。而腹部電腦斷層掃瞄對於腹腔後壁、骨盆腔、或腹腔內病變的診斷率極高。嚴重外傷造成膀胱破裂、尿道或兩側輸尿管斷裂也會導致無尿而引起尿路阻塞的臨床表現。

一般而言,在下列情況下應馬上想到尿路阻塞的可能:

  1. 病人的尿量變化很大,有時多尿有時卻又乏尿;
  2. 忽然發生腎機能損害而無明顯原因時
  3. 反復發生尿路感染且不易治療時;

D. 阻塞性腎病變之治療

如尿路阻塞已造成急性腎衰竭,應立即設法解決阻塞現象:尿道插管(Foley)可暫時解決膀胱以下部位的阻塞現象:如有腎盂擴張,可做經皮穿腎插管(PCN)做暫時性引流,如懷疑病人同時合併感染的可能,應將引流液送進一步的檢查(如細菌學):有時必須會診泌尿科醫師做膀胱鏡檢查並使一側輸尿管先行暢通,如阻塞程度極為嚴重,應儘速採取其他必要治療措施。

(三)腎實質性急性腎衰竭(intrinsic ARF)

腎實質性急性腎衰竭的原因,依據腎臟的四個主要結構組成可分為(一)急性或快速進行性腎絲球疾病(acute or rapidly progressive glomerulonephritis, AGN or RPGN),(二)急性腎間質腎炎(acute interstitial nephritis, AIN) ,(三)腎血管疾病(renal vascular disease)及(四)急性腎小管壞死(acute tubular necrosis,ATN)。其中急性腎小管壞死最常見,佔所有腎實質性急性腎衰竭的75~80%左右。

A.引起腎實質性急性腎衰竭的原因

腎絲球疾病

- 迅速進行腎絲球腎炎(RPGN):Goodpasture氏症候群、狼瘡腎炎(lupus nephritis)、和一些原發性腎絲球疾病(如免疫複合體或非免疫性物質堆積、抗腎絲球基底膜抗體等)。

- 腎炎症候群(Nephritic syndrome):細菌性心內膜炎、B型肝炎、鏈球菌等的感染等。

腎間質疾病(間質性腎炎)

- 藥物引起:NSAIDs、利尿劑、抗生素(如Rifampin、penicilline、cephalosporins等)。

- 感染:腎盂腎炎。

- 免疫疾病:全身紅斑狼瘡、腎移植的排斥反應、Sjogren氏症候群。

- 浸潤性疾病:白血病、淋巴瘤、類肉瘤病。

腎血管疾病

- 腎動脈疾病:栓塞、血栓、瀰漫性動脈粥狀硬化栓子。惡性高血壓、全身硬皮症危象(scleroderma crisis)。

- 腎靜脈阻塞:栓塞、被結紮。

- 栓塞性血小板減少性紫斑(TTP) 各式各樣血管炎:結節多動脈炎(Polyarteritis nodosa)、Wegener氏肉芽腫病、Henoch―Schonlein氏紫斑。

腎小管疾病(急性腎小管壞死,ATN)又可分為兩大類

- 缺血性(ischemic ATN):任何腎前氮血症若是太嚴重且持續時間太久,就可能造成腎臟缺血

- 腎毒素引起(nephrotoxic ATN):以下將詳述急性腎小管壞死

B.鑑別診斷

在發現病人腎功能不良時,首先應區分是急性或慢性,在排除腎前及腎後因素之後,應依次將腎臟本身造成急性腎衰竭的原因排除而予以正確診斷。(請讀者參考表四及圖一)

五、急性腎小管壞死:

由於急性腎小管壞死(ATN)佔有腎實質性急性腎衰竭的75~80%左右,事實上這也是加護病房之病患會診腎臟科醫師最常見的原因。因此以下將詳述之。一般來說其特性是其腎衰竭是可逆的,經過適當的治療,病人的腎功能可以恢復到發病前的水平。急性腎小管壞死的致病原因中60%是因手術或外傷引起,尤其在各種心肺大手術後。40%發生於內科疾病(如嚴重且頑固長期心衰竭、嚴重敗血症、嚴重急性輸血反應、接受含碘的放射線攝影對比劑檢查、使用腎毒性抗生素等),1~2%則與婦產科疾病有關。

A. 急性腎小管壞死之病生理學

目前對於急性腎小管壞死的病生理學瞭解,請參考圖二

B.引起急性腎小管壞死的原因

急性腎小管壞死的病因可分為二大類,第一大類是與腎前氮血症息息相關,任何腎前氮血症若是太嚴重且持續時間太久,就可能造成腎臟缺血,缺血時間的長短與腎小管壞死的發生之間有極大的相關性;另一大類則是各式各樣腎毒素(nephrotoxins)所引起,有人將腎毒素分為內生性和外生性:內生性腎毒素(endogenous nephrotoxin)指的是色素尿--肌球蛋白尿症(myoglobinuria)、血紅素尿(hemoglobinuria) :外生性腎毒素如ethylene glycol、重金屬、有機溶劑、Aminoglycosides 、cisplatinum和放射線攝影對比劑(Radiocontrast medium)則是常引起急性腎小管壞死的原因。

以下將針對最近臨床實務上最常引起急性腎小管壞死的腎毒素,也就是說Aminoglycosides和放射線攝影對比劑腎病變,作一些說明。

*Aminoglycosides腎病變*

  1. 使用aminoglycosides的病人中有10~25%左右,會發生腎毒性傷害。
  2. Aminoglycosides的腎毒性作用與多種因素有關:
  3. 個人因素―老年人、原本已有肝腎疾病、血管內液體減少、低鉀血症、和同時使用其他腎毒性物質的病人,都較易發生Aminoglycosides腎傷害。

    劑量―成正比關係。

    使用期間―正比關係。

    給藥間隔時間―間隔時間越長越不易造成腎傷害。

    使用藥物種類―腎毒性由大而小一次為gentamicin、tobramycin、amikacin、netilmicin。

  4. Aminoglycosides腎病變的特色:
  5. Aminoglycosides腎病變病例經常引起非少尿性急性腎衰竭(nonoliguric ARF)。每天尿量可大於500c.c. 。血清肌酸酐(creatinine)的上升通常從使用aminoglycosides至少五天後開始。至於為何有些病例的尿量不會減少,可能的原因為(a)腎元(nephron)受損程度不一,少數腎小球的過濾率功能受損較輕微,腎小管重吸收功能則明顯受損,因此尿量並未減少。此時若因含氮代謝產物滯留而引起滲透性利尿,則會造成多尿現象。(b)所有腎元均受傷害,但腎小管重吸收水分功能的傷害較明顯。(c)腎小管濃縮功能障礙而使尿量增加。

*放射線攝影對比劑腎病變*

  1. 放射線攝影對比劑對正常人很少有腎毒性作用,但在原本已有腎臟病者(尤其是糖尿病腎病變)、心衰竭或其他如血管內液體減少、多發性骨髓瘤患者的腎小管壞死發生率高達10~40%之間,與病人的血清肌酸酐濃度成正比關係。
  2. 放射線攝影對比劑腎病變的特色, 是其所引起的ATN患者鈉排泄分率(FENa)低。
  3. 血清肌酸酐的上升通常從使用對比劑後1天開始,大約1~6天左右的少尿期,血清肌酸酐的上升約持續4~10天,病人的腎功能可以恢復到發病前的水平,但是原本已有腎功能不全的糖尿病腎病變病患常無法完全恢復。
C. 急性腎小管壞死的臨床病程

一般來說,腎臟缺血引起的急性腎小管壞死較為嚴重,病程較長,也較易出現少尿症;腎毒素引起的急性腎小管壞死常是非少尿症急性腎衰竭(Non-oliguric acute renal failure),每天尿量尚可大於500c.c.,其腎臟功能障礙主要在腎小球的過濾率降低和濃縮能力變差。

非少尿症急性腎小管壞死的病患,每日尿量可在500~1500ml之間,可經由腎臟排泄更多的含氮廢物、水分和電解質,故血液生化學變化較小,臨床上發生如消化道出血、敗血症、神經障礙等併發症的機率也較低;臨床實務上非少尿症急性腎小管壞死的病患病況常較輕、住院天數較短、較少需要做透析治療,其存活率較高。因此有些學者認為非少尿症急性腎小管壞死病患其腎小管所受的損傷較小

以下將針對少尿症急性腎小管壞死的臨床病程作一些說明。一般可分為三期:

  1. 少尿期
  2. a. 通常發生在最初幾天內,持續時間從數小時至40天不等,一般平均在7~14天左右,若是超過四週,應重新考慮診斷急性腎小管壞死的正確性。此期間每日平均尿量少於150ml,且以起初數日最少,但急性腎小管壞死不常引起無尿症。若是無尿,應考慮診斷雙側腎皮質壞死,雙側腎動脈靜脈阻塞,雙側尿路阻塞等。

    b. 少尿期最重要的三個併發症為體液負荷過量、高血鉀及感染。當然呼吸道併發症也蠻常見的;

    c. 由於尿液中含氮廢物排泄減少,於是出現氮血症且其程度依體內蛋白質異化代謝速率而定,若病人無發燒或大量組織創傷等狀況,其血中尿素氮和血清肌酸酐濃度平均每日分別升高10~20mg/dl和0.5~1.5mg/dl,但若病人有發燒、敗血症、或大量組織創傷時,BUN和Creatinine每日可能分別升高30~100mg/dl和2mg/dl以上。若體內大量水分或鹽分無法排出,則可能引起周邊組織水腫、肺水腫、低鈉血症或甚至腦水腫。即使未補充鉀,此時仍可因組織分解釋出大量鉀和腎臟鉀排泄減少而出現高鉀血症(平均每日增加0.3~0.5mEq)。

    d. 代謝過程也會產生大量的酸(50~100mEq/day)而引起代謝性酸中毒,另外也可能發生低鈣血症、低白蛋白血症、高磷酸血症、高鎂血症以及高尿酸血症。

    e. 消化系統症狀有食慾不振、噁心、嘔吐、腹脹,且口腔或胃腸黏膜會潰瘍甚或出血。由於澱粉(amylase)的排泄減少,即使在未發生胰臟炎的情況下,血清澱粉濃度仍有升高現象(但通常不高於正常上限值的二倍)。

    f. 血液方面異常:抑制紅血球的生成、溶血、血液稀釋、出血等,而由於血小板功能障礙、凝血因子減少和微血管功能受損,將會使傷口的癒合延遲。

    g. 心律不整和心衰竭通常也會出現,乃因電解質不平衡或體液負荷過量所致;

    h. 神經與精神方面的徵候為嗜睡、意識混亂、昏迷、激躁不安、肌肉抽搐及行為怪異等,但大部分在透析後便會改善。

    i. 另一個相當常見的併發症是感染,大約30~70%的急性腎小管壞死病人會發生感染,而菌血症與敗血症的發生率在10~25%左右。這也是急性腎小管壞死患者罹病率和死亡率最主要的原因,感染途徑多為細菌經傷口或泌尿道進入血液循環中,血液透析或腹膜透析的導管,也常是感染來源之一。

  3. 利尿期
  4. 利尿期通常1週左右,有時持續時間達3週。一旦尿量逐漸增加,就是開始恢復的徵兆,血中尿素氮和血清肌氨酸酐值均未能大幅下降。此時期尿量增加,應注意水分喪失過多和電解質不平衡的問題。病人可能產生低鈉血症、低鉀血症、低鈣血症、低鎂血症。

  5. 恢復期
  6. 腎功能在利尿期的頭二週內大幅回升,但將持續一年以上才能恢復正常。一般來說,老年人恢復較慢。

D.急性腎小管壞死的治療

治療原則如下:

  1. 正確診斷
  2. 對於每一急性腎衰竭患者均應先考慮其是否有其他腎病變:腎前氮血症、泌尿道阻塞、或急性腎絲球病變、腎血管病變、急性腎間質病變所引起,不可將所有急性腎衰竭當作急性腎小管壞死,務必去除可能造成腎功能可逆性惡化的原因,並給予個別的對症治療。

  3. 保守療法
  4. a. 仔細計算輸入與輸出量以作為水分和電解質的補充依據:若能處理得宜,體重應每日減輕0.2~0.3公斤,但若體重減輕超過0.5kg/day,表示異化作用過速或或水分喪失過多,如體重減輕不明顯或甚至增加,即表示水分或鹽分補充過量。

    b. 供應適當的熱量與營養:為盡量減少異化作用,每天至少應攝食100公克糖類,若醣類供應量不足,人體會分解蛋白質當作熱量來源。而靜脈高營養注入葡萄糖或胺基酸,則可改善急性腎衰竭的異化作用,研究顯示,腎衰竭患者必需胺基酸與非必需胺基酸的攝取量最好維持在 2 : 1 ~ 4 : 1,較易達到正氮平衡及增加體重。

    c. 每日一系列的理學檢查:應注意監測臨床變化,並特別注意病人的血壓、脈搏、頸靜脈壓、體重、心音及呼吸音的變化,包括記錄輸出入量、傷口與針孔之細菌培養。一旦發現有高血壓、水腫等血容積增加徵候、或發現疑似感染現象,即需立即治療。

    d. 每日系列的血液檢查:應用流程圖表逐日記錄以比較電解質、血糖、血脂、以及血酸鹼度等的變化,如有異常應即治療。

    e. 調整藥物治療劑量:急性腎衰竭時的藥物代謝與排泄均受到影響,因此需調整所有的藥物種類及劑量。

    f. 預防性藥物:給予不含鎂的制酸劑,以防止壓力性胃炎的發生,也可給予Cimetidine、Ranitidine來減低胃腸道出血的可能性,唯必須減低劑量。

  5. 透析治療
  6. 請參考表五,在下列情況下應考慮做透析治療:

    表:重症病房開始透析治療之參考標準

    高血鉀症併心電圖高鉀變化
    頑固性肺水腫,經利尿劑無效
    重度代謝性酸血症(PH<7.1)
    尿毒症心包膜炎
    尿毒性腦病變
    高氮血症併出血傾向
    重度代謝性鹼中毒*
    體溫過低症
    可透析的毒物
    高血鈣症併重度腎功能不全或體液負荷過多

    至於各種透析方式的優缺點比較,請參考表六

    表六:各種透析方式的優缺點比較

    選擇方式 優點 缺點
    間歇式血液透析

    尿毒素清除率高

    可有效清除毒物

    可快速清除危險之高血鉀症

    不需有血管通路

    血流動力學變化大

    必須有血管通路

    血中生化值間歇變動

    清除率較差,不適高代謝病人

    腹腔透析

    較不影響血壓

    不需使用肝素

    若腹腔沾黏,脫水效果差

    不適合COPD病人

    有腹腔內感染危險

    連續性腎代替療法

    較不影響血壓

    營養及藥物給予不受限制

    必須使用肝素(連續性抗擬劑)

    成本昂貴

    需中央靜脈插管

六.急性腎衰竭的的鑑別診斷(請參考圖三):

對於急性氮血症的病人要立刻探討是否有非腎性因素存在而導致血中尿素氮和肌酸酐濃度上升,去除這個可能性之後,接著要區別急性腎衰竭的原因到底是腎前性,腎後性或腎實質性疾病所造成。

進行病因的鑑別診斷時,必須經過詳細的病史詢問,仔細的理學檢查,腎臟影像學檢查,尿液常規檢查及必要的血液和尿液生化學檢查等。病史詢問必須包括所有的過去病史,目前是否還有特定疾病存在,如肝硬化、缺血性心臟病、腎血管疾病等,最近使用服藥的情形,是否曾服用腎毒性抗生素、前列腺素合成抑制劑(aspirin、indomethacin)、Cyclosporine,,最近是否接受放射線對比劑攝影檢查,最近是否有嚴重腹瀉,嚴重嘔吐、脫水,影響血壓變化病史,是否有感染及是否有創傷,大手術…等。理學檢查要配合病人主訴的特定症狀,尋找特定病徵,以便找出有利於特定疾病診斷的線索。腎前性疾病的理學檢查特別在評估細胞外液及血管內容積(ECF volume)是否有明顯的不足。腎後性疾病的診斷除了靠病史及理學檢查之外,還要利用尿道插管(Foley Catheter)及影像學檢查(例如:腎臟超音波、逆行性腎盂攝影或經皮插管做前行性腎盂攝影)來幫忙確定診斷。影像學診斷除可以觀察腎臟大小幫忙區別是典型的急性腎衰竭或是慢性腎衰竭之外,還可觀察是否有尿路阻塞的跡象。利用尿液化學檢驗及血液的分析來幫忙作鑑別診斷,腎後性急性腎衰竭早期的變化與腎前性者較類似,晚期的變化則與腎實質性腎衰竭較相似。雖然大部分腎前性及腎實質性腎衰竭能藉這種分析做區別,事實上,還是有許多病例出現分析重疊的現象。至於腎實質性疾病也得靠病史,理學檢查,血液及尿液分析,免疫學檢查,腎臟穿刺病理檢查,核醫檢查或血管攝影來確定疾病基本病因。

急性腎衰竭的病人做腎臟切片檢查之適應症,吾人的建議如下:

  1. 找不到明顯的病因之急性腎衰竭。
  2. 病人有腎臟以外的臨床表現有系統性疾病的病史。
  3. 持續的血尿或尿液紅血球圓柱併嚴重的腎衰竭,臨床強烈懷疑迅速進行腎絲球腎炎(RPGN)。
  4. 少尿期超過3-4週。不像急性腎小管壞死的臨床病程。
  5. 持續無尿,檢查後已經排除阻塞性腎病變之可能。

七、急性腎衰竭的預後(請參考圖四):

決定急性腎衰竭預後的主要因素為腎衰竭的嚴重度及時間,其他如病人年齡、造成原因及同時合併的疾病等。造成死亡之原因依序為敗血症、心肺衰竭、腸胃大出血及多重器官衰竭等。若造成急性腎衰竭的原因(例如:缺血或腎毒素)能去除且不再有重覆的傷害,則通常腎臟細胞由開始透析到腎功能恢復約需14天,慢慢達到穩定狀態是在最後一次透析後約14-16週時。只有約5%的病人需繼續依賴長期透析。

八、結論:

急性腎衰竭依病理機轉分為三大類:

A.腎前氮血症(pre-renal Azotemia):BUN/Cr比值大於15,常見原因包括體液缺乏、上消化道出血、心衰竭及使用四環素及類固醇,可根據病史及理學檢查排除,必要時測FENa

B.腎後因素:又稱「阻塞性腎病變」,原因包括泌尿道腫瘤、結石,男性之攝護性肥大及腫瘤,女性之子宮頸癌壓迫,只要做個腹部超音波檢查及插導尿管Foley就可排除。

C.腎實質病變:這是真正的急性腎衰竭,依據腎本身之構造可區分為:

  1. 腎絲球病變(AGN, RPGN):常有血尿或尿液紅血球圓柱。
  2. 腎小管病變(ATN):常因ischemia或Nephrotoxin引起。
  3. 腎間質病變(AIN):常因antibiotics, NSAID引起。
  4. 腎血管病變:可能是血管阻塞引起或血管炎。
  5. 以上三大類之鑑別診斷通常可用插導尿管(On Foley)及腹部超音波檢查排除阻塞性腎病變,以體液容積狀態看是否有腎前因素,必要時測量Urine Na及FENa來區分。至於腎實質病變,必須參照病史、理學檢查及CBC、CK、Ca2+、尿液常規檢驗、ANCA等實驗室檢查,最後得作腎臟切片檢查作確定。一般而言,懷疑ATN時,會先觀察2-3週,看腎功能是否恢復。

九、參考文獻:

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  6. Epsinel PD et. al;Differential diagnosis of acute renal failure. Clin Neph. 1980;13:73-80.

血液透析術之適應症

作者:洪士元

前言

腎臟衰竭是重症病患常見的合併症之一。加護病房中舉凡敗血症、心臟衰竭、急性外傷及各種心肺大手術後,都可以發現急性腎臟衰竭的蹤跡,不僅使病況變得複雜,用藥多所顧忌,加重死亡率;且腎臟衰竭本身的治療,也因為多種併發症的相互影響,更考驗著所有臨床醫護人員。因此,血液透析治療之於重症病患,將明顯有別於一般慢性腎衰竭患者。本文謹就傳統透析與現代重症透析治療作一比較,並討論重症透析治療的適應症。

透析治療簡介

透析(Dialysis)乃泛指物質藉著擴散作用,通過半透膜的過程。而擴散作用(Diffusion)即血液中的尿毒素,借著半透膜兩側的濃度差,移動至透析液中,以達到淨化體液的目的。傳統所謂的透析一詞幾乎等同於擴散。但其實另一種透析原理也同時存在,即對流作用(Convection)。所謂的對流作用指的是藉著半透膜兩側的壓力差,血液中的尿毒素連同水份,一併移除的作用。對流又稱為過濾(Filtration),而所謂的「超過濾」(Ultrafiltration, UF)一般指經由過濾作用以脫出水分,旨在改善病患水腫症狀,控制體重。

依半透膜的不同,透析治療可分為血液透析(Hemodialysis, HD):使用人造空心纖維膜,又稱為人工腎臟;與腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD):以腹腔內膜為透析膜。而依透析治療的時間來看,又可分為間歇性透析及連續性透析兩種。如腹膜透析即連續性透析的一種。然而,對於重症病患,由於人工腎臟的長足進步,腹膜透析已逐漸被血液透析所取代。因此,以下將僅就血液透析部份,即間歇性血液透析(Intermittent HD)與連續性血液透析(Continuous HD)作討論。

間歇性血液透析

間歇性血液透析(Intermittent HD)即傳統所謂的「洗腎」治療。一般每次洗腎約四小時,每週三次共十二小時。由於在相對較少的時間內,須有效率的移除尿毒素及水份,因此要求較高的血流量及透析液流量,超過濾速度(即脫水速度)當然也偏高。毒素的移除主要靠擴散作用,以小分子如尿素氮、肌酸酐為主。對於一般慢性腎衰竭患者,間歇性血液透析有著省時、高效率的優點。但對於重症病患,因常合併各種休克、多重器官衰竭的病症,或者剛接受心血管疾病術後,間歇性血液透析易導致患者血壓下降,甚至加重病情的惡化。

連續性血液透析

連續性血液透析(Continuous HD)又泛稱為連續性腎臟替代療法(Continuous renal replacement therapy, CRRT)。所謂「連續性」即24小時持續不間斷的進行血液透析。由於透析時間很長,血流量、透析液流量及超過濾速度,都可以控制到最小,以減輕對患者血流動力的影響。連續性血液透析的優點是適用於血流動力不穩定的病患,缺點則是醫療及人力成本較高,且因血流量小,需長時間給予抗凝血劑。

連續性腎臟替代療法根據血液驅動方式的不同及透析液的有無,可分為連續性動靜脈血液透析(CAVHD, continuous arteriovenous hemodialysis)及連續性靜靜脈血液透析(CVVHD, continuous venovenous hemodialysis),或連續性動靜脈血液過濾(CAVH, continuous arteriovenous hemofiltration)及連續性靜靜脈血液過濾(CVVH, continuous venovenous hemofiltration)。動靜脈透析係指在患者動脈及靜脈各插入一支導管,以動脈血壓驅動血流;而靜靜脈透析則在靜脈插入兩支導管或一支雙腔導管,因雙靜脈無壓力差,故需外加一個幫浦(Pump)來驅動。而血液透析與血液過濾的不同,則在於血液透析必須有透析液以供毒素行擴散作用;血液過濾則無透析液,但須於血液端加入無菌的補充液,俾進行對流作用以移除毒素。部份血液透析無法去除的中大分子尿毒素,可藉著血液過濾的對流作用得以移除。

另有綜合血液透析與血液過濾的透析方式,稱為連續性動靜脈血液透析過濾術(CAVHDF, continuous arteriovenous hemodiafiltration)及連續性靜靜脈血液透析過濾術(CVVHDF, continuous venovenous hemodiafiltration),則同時使用透析液及補充液,兼具血液透析和血液過濾的優點。

傳統透析治療適應症

慢性腎衰竭的適應症,依健保局規定為,血清肌酸酐濃度高於6mg/dl或肌酸酐擴清率小於15cc/min,合併藥物無法控制的尿毒症狀者。而急性透析適應症,一般則認為包括利尿劑治療無效的急性肺水腫、高血鉀症合併心電圖變化、嚴重尿毒性酸血症、尿毒性心包膜炎及尿毒性腦病變等等。值得注意的是,尿素氮或肌酸酐等尿毒症指標的高低,並不構成緊急洗腎的條件。但是上述的條件對於重症患者是否完全適用,則仍是個未知數。

重症腎衰竭患者的特性

重症腎衰竭患者常合併多重器官衰竭,血流動力失調,休克等等問題,臨床病況複雜,治療多所困難。單一或局部性的治療,往往無法奏效,必須各個器官系統都得到完善的照護,全面性的醫療才能竟全功。因此,新近的重症腎臟學專家普遍認為,對於重症腎衰竭患者的治療,就如同其他器官系統一樣,目標在於維持腎臟功能亦即尿毒素,處於衡定狀態(Homeostasis)。而且有逐漸走向提早透析的趨勢,正是所謂的防範於未然。

重症透析治療適應症

綜合整理文獻上的資料,可以被廣泛接受的重症透析適應症包括:(一)寡尿症(<500cc/day)持續24小時,(二)無尿症(<50cc)持續12小時,(三)嚴重酸血症(pH<7.1~7.2),(四)高血鉀症(K+>6.5 mEq/L),(五)氮血症(BUN>85 mg/dl),(六)器官急性水腫(如肺水腫),(七)尿毒性心包膜炎,及(八)尿毒性腦病變等。另外可能的適應症尚包括:尿毒性神經炎或肌炎,嚴重的血鈉異常(Na+>160 or <115mEq/L),或惡性高溫症(Malignant hyperthermia) 等等。一般具備上述適應症之一,須考慮予以透析治療;若同時具備兩個條件以上,則必須給予緊急透析。

而對於重症腎衰竭患者最適當的透析治療方式,目前被認為應具備:(一)可以模仿正常腎臟的功能,以避免高血鉀、酸血症、及肺水腫等合併症的發生,(二)治療本身不能影響腎功能的恢復,(三)儘量較高的生物相容性(Biocompatibility),以避免刺激炎性細胞素(Inflammatory cytokine)的產生,(四)透析治療處方應能個別化,視患者的需要能隨時調整。綜觀上述條件不難發現,使用較高生物相容性透析膜的連續性透析,似乎是較適合重症腎衰竭患者的治療方式。

間歇性血液透析使用時機

由於高效率的特性,間歇性血液透析對於重症患者,仍具有不可或缺的地位。尤其在緊急處理高血鉀及急性肺水腫等問題,間歇性血液透析可以在短時間內得到決定性的效果,使病患立即免除心率不整或呼吸衰竭的危險,明顯優於效率較慢的連續性透析治療。對於酸血症的處理,因連續性血液透析係以乳酸作為緩衝劑,有可能加重酸血症;而間歇性血液透析則是以重碳酸鹽作緩衝劑,顯然較適於酸血症的治療。另外,若病患合併嚴重出血傾向,也較不適合使用連續性透析,因為連續性透析為避免血液凝固,常須使用較大量的抗凝劑。

連續性腎臟替代療法使用時機

如前所述,連續性腎臟替代療法特別適合血流動力失衡的病患。因此,急性腎衰竭併發各種休克或嚴重心臟衰竭患者,應以連續性透析治療為首選。此外,急性腎衰竭併發大腦水腫的患者,應避免急性透析引發不平衡症候群(Disequilibrium syndrome)加重腦水腫,也較適合使用連續性透析治療。而對於高新陳代謝率(Hypercatabolism)患者,或必須給予大量輸液及全靜脈營養的患者,連續性透析治療可以維持代謝產物(如尿素氮)及體液,長期處於穩定狀態。

其他一些非腎衰竭的重症,連續性腎臟替代療法也被學者提出討論。如體外心肺循環(Cardiopulmonary bypass)或末期心臟衰竭,可用以控制水份。又如敗血症或急性呼吸窘迫症候群時,用以移除可能的發炎性因子,不過目前僅止於臆測及研究階段。

結語

儘管連續性腎臟替代療法,似乎較為符合重症腎衰竭患者的需要,但臨床研究結果卻發現,連續性透析治療並不明顯優於間歇性透析治療。因此,目前對於連續性透析的種種優點,都只是根據臨床及生理的層面所作的推論,實際上仍缺乏實證醫學的基礎。而間歇性透析治療對於重症腎衰竭患者,其實也有其不可磨滅的地位。總言之,重症腎衰竭患者應何時開始接受透析治療,應使用何種透析治療方式,至今仍是一個有待深入探討的課題。臨床醫護人員當綜合個別患者的各種合併症,血流動力狀況,乃至預設的治療目標等等,作通盤考量,期能為病患選擇最適切的治療時機及方式。

參考資料

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癲癇持續發作之處理

作者:李欣蓉、林少琳

前言

癲癇發作是由於腦神經元細胞過度陣發性放電,導致腦電波及行為之異常。而其異常之腦波及臨床症狀則由放電部位、傳導途徑及時間所決定。所謂重積癲癇 (status epilepticus, SE) 又稱「癲癇持續狀態」的定義有很多種,最為廣泛接受的是癲癇的活動性 (epileptic activity) 持續30分鐘或30分鐘以上,或在多次發作之間病患的意識並無恢復時則可稱之。後來因應醫療上實際需要,定義稍有修改,包括:一、簡單部分發作(Simple partial seizure)、複雜部分發作(Complex partial seizure)或失神發作(Absence seizure),持續或反覆發作達30分鐘者;二、持續全身抽搐發作長達5分鐘者;或三、一小時內有三次或以上之全身抽搐性發作者(Treiman 1996)。如果使用第一線抗癲癇藥物後仍然持續痙攣,痙攣時間超過60分鐘,則稱為Refractory status epilepticus (RSE)。

SE在一般人口之發生率,大約每年每十萬人有五十例,其中抽搐性SE佔40%。在所有癲癇患者中,每年約有5%會發生SE,以SE作為第一次發作者約10%,在一生中發生SE的機率約15%。痙攣性重積癲癇 (convulsive status epilepticus)是一種內科急症,必須立即作出適當積極之處置,若未能在90分鐘之內處理完成,將對腦部造成永久性傷害,甚或危及病患生命。其一般的死亡率為15-20%,如持續四小時,死亡率上升至50%:如持續超過十二小時,死亡率更高達80%。 加護病房內病患在重積狀態急性期的死亡率為20%。所以在加護病房內必須制定一套治療的標準流程,以免臨時在處置上有所延誤。

癲癇發作之原因 (表一)

加護中心內病人發生痙攣性重積癲癇常見之原因包括突然停服抗癲癇藥物、酒精或鎮靜劑;中樞神經系統感染、頭部外傷、缺氧、腦瘤、腦中風、代謝異常等。在所有SE病例中,三分之一找不到原因。

  1. 腦血管病變
  2. 包括腦梗塞、栓塞、出血、動脈瘤、動靜脈畸形、動脈炎、及高血壓性腦病變等。阻塞性腦血管病變以及廣泛性之腦部循環異常均為癲癇發作之原因。急性缺血性病變造成神經元及膠質細胞代謝異常可能引發癲癇發作。而出血性腦血管意外引發之癲癇發作則類似頭部外傷後癲癇發作之機轉。

  3. 新陳代謝異常
  4. 包括低血糖症,低血鈉症,低血鈣症,高滲透壓性昏迷 (HHNK),缺氧,肝衰竭,尿毒症,pyridoxine缺乏症等。血中陽離子異常諸如低鈉血症、高鈉血症、低鈣血症及低鎂血症均可降低細胞膜穩定性,並改變離子傳導度而引起癲癇發作,且除非改善其電解質異常,否則不易以抗癲癇藥物控制。低血糖及缺氧由於大腦能量供應異常而改變神經元及膠質細胞之顯微環境,並增加興奮性神經傳導物質,進而引起癲癇發作。肝腎衰竭及尿毒症所堆積之毒性代謝產物,若未能有效排除,亦可引起癲癇發作。

    表一、重積癲癇發作之原因

    急性

    腦部缺氧

    腦血管疾病

    腦部腫瘤

    頭部外傷

    新陳代謝性腦病變

    中樞神經感染症

    慢性

    已知患有癲癇

    抗癲癇藥物濃度不足

    酒精性或藥物濫用

    藥物戒斷(如benzodiazepines)

    腦部手術術後

    陳舊性腦中風

    頭部外傷

  5. 頭部外傷
  6. 包括腦挫傷、硬膜下血腫、腦內出血或撕裂等。頭部外傷是較常見之癲癇病因之一。頭部外傷後發作之機率,與外傷的嚴重性成正比。在一週內發生之癲癇發作,稱為早發性頭部外傷後發作(Early post-traumatic seizures),其導致癲癇之機率較小。而數週甚或數年後發生之延遲性頭部外傷後發作(Late post-traumatic seizures)則較可能復發,而演變成頭部外傷後癲癇(Post-traumatic epilepsy)。頭部外傷後發作之病理機轉並不十分明確,可能由於外傷引起腦部組織機械性病變,如出血造成刺激性病灶可能是早發性頭部外傷後發作之重要因素。而「頭部外傷後癲癇」則可能是由於腦局部組織膠質化所致,一般認為膠質化之腦組織無法維持神經元之顯微環境(microenvironment),造成細胞外鉀、鈣等離子濃度之改變,進而增加神經元之興奮性所致。

  7. 顱內腫瘤
  8. 可為原發性或轉移性,通常靠近或位於大腦皮質之腫瘤較易造成癲癇發作。其致癲癇病因則有幾種因素,包括缺血(ischemia),及腫瘤效應或其邊緣之腦水腫所造成大腦組織之拉扯、壓力及變形等。治療此類病患就必須減少腦水腫及切除腫瘤。術後或腫瘤所造成之疤痕組織亦可能成為日後癲癇發作之原因。

  9. 中樞神經系統感染
  10. 急性腦膜炎、腦炎及腦膿瘍常常引發癲癇。其致癲癇因素為局部性腦缺血及炎性反應對腦組織和代謝直接之影響。急性期過後之癲癇則因膠質細胞疤痕化所造成。

  11. 藥物及毒性物質
  12. 藥物過量(如三環系抗鬱劑、氨基菲林)及藥物戒斷(如酒精、巴比特酸鹽)均可造成癲癇發作。Methylxanthines(如theophylline)因為中斷Adenosine在中樞神經系統之作用,而有直接致癲癇之副作用。局部麻醉劑因造成鈉離子傳導度改變可能引起癲癇發作。藥物戒斷,例如鎮定劑、抗癲癇藥物或酒精等,突然中斷均可能引起癲癇發作。在有癲癇病史之病患若須施行手術,必須注意手術前後抗癲癇藥物之使用。

病理機轉

癲癇發作時,腦部神經傳導物質、神經迴路(Neural circuit)和鉀離子通道都會改變,使神經細胞的電位由去極狀態(depolarization)轉為超級化狀態(Hyperpolarization),提高癲癇閾值(Threshold),終止癲癇發作,神經系統功能也回復至發作前的基準。這些自我保護的生理現象,有時卻不出現,一波波的癲癇發作接踵而來,於是形成癲癇持續狀態。

癲癇發作之定義及分類

單次的癲癇發作稱作「發作」(Seizure),而慢性、反覆再發性的癲癇發作則稱作「癲癇」(Epilepsy)。目前癲癇的分類係以國際抗癲癇聯盟(International league against epilepsy, ILAE)於1981年(表二)所制定之癲癇發作國際分類(International classification of epileptic seizures)為準。

表二、癲癇發作國際分類(1981)(International classification of epileptic seizures)

局部性發作(Partial seizures)

單純性局部性發作(Simple partial seizures)

複雜性局部性發作(Complex partial seizures)

局部性發作合併繼發型泛發性發作(Partial seizure which secondarily generalized)

泛發性發作(Generalized seizures)

失神性發作(Absence seizures)

肌抽躍性發作(Myoclonic seizures)

陣攣性發作(Clonic seizures)

強直性發作(Tonic Seizures)

強直性陣攣性發作(Tonic-clonic seizures)

失張力性發作(Atonic seizures)

未能分類之癲癇發作(Unclassified epileptic seizures)
癲癇重積狀態(Status epilepticus)

重積癲癇(status epilepticus)的分類

癲癇持續狀態的分類比照一般癲癇,有不同的版本,就發作症狀而言,可歸類成五類:

  1. 全身抽搐性持續狀態(Major convulsive status):時間超過5分鐘之全身抽搐性發作,或一小時內連續三次或以上之全身抽搐。
  2. 非抽搐性持續狀態(Non-convulsive status):又分失神性持續狀態(Absence or petit mal status)及複雜性部份持續狀態(Complex partial status),臨床症狀以意識障礙為主,自動症為輔。二者之診斷,要靠腦波檢查;前者為泛發性連續棘徐波,所以又稱棘徐波木僵(Spike-wave stupor);後者則為局部連續棘波又稱精神運動型持續狀態(Psychomotor status)。
  3. 部份性持續狀態(Focal status):又稱持續性部份發作(Epilepsia partialis continua),以運動症狀居多,常見者為局部顏面或肢體連續抽搐;以感覺症狀出現者甚少。
  4. 泛發性肌陣攣持續狀態(Generalized status myoclonicus):局部或全身肌肉陣攣,合併意識昏迷或木僵。
  5. 隱晦性持續狀態(Subtle status):意識成木僵或昏迷狀態,眼睛抖動,有時肢體肌肉會出現微弱陣攣,腦波顯示兩側發作中癲癇波變化。因臨床並無明顯肢體抽搐,易被忽略,延誤治療時機。

癲癇病人之評估

  1. 盡可能觀察或詢問癲癇之發生:注意其發生之型及持續時間。
  2. 詢問詳細病史:過去癲癇時的描述、第一次發作年齡、抗癲癇藥物之使用情形、最近是否有外傷或藥物濫用情形、及過去病史(包括高血壓、心臟血管疾病、糖尿病、肝腎衰竭、或內分泌系統疾病)
  3. 身體檢查: 著重於生命徵象,神智清醒程度,局部神經現象,頭部外傷之證據(挫傷、撕裂傷、耳後或眼四周之瘀血、鼓膜積血),酗酒之徵候(肝腫大、胸前蜘蛛斑),感染症之徵象,心臟血管之狀況等。

癲癇病人之初步處理

  1. 首要維持正常之生命跡象,保持呼吸道暢通,給予氧氣,建立靜脈輸注路徑。
  2. 抽血檢驗血糖、電解質(Na, K, Ca, Mg, Creatinine kinase [CK])、腎功能(BUN,Cr)、肝功能、動脈氣體分析 (arterial blood gas)及必要之抗癲癇藥物(phenytoin, carbamazepine等) 濃度(若病患已知有服用抗癲癇藥物)。
  3. 抽完血後給予硫胺素(thiamine 100mg IV drip)及50%葡萄糖水20ml IV push。
  4. 抗癲癇藥物使用之原則以醫師熟悉之藥物,計劃性的使用。其目的在於控制發作而非建立抗癲癇藥物濃度而已。目前建議藥物包括benzodiazepines (Diazepam or Lorazepam),phenytoin,phenobarbital, midazolam, propofol。

癲癇治療原則

  1. 盡快終止癲癇持續狀態。
  2. 處理可能引起癲癇持續狀態之原因。
  3. 預防再次發生癲癇持續狀態。
  4. 治療癲癇持續狀態所產生的併發症。
第一階段(0-10分鐘)
  1. 檢查生命徵象、瞳孔反射、昏迷指數、眼底、頸部有無僵硬、有無局部神經徵象。
  2. 避免缺氧(調整頭部姿勢、必要時插入氣管內管、給予氧氣)。
  3. 建立一條生理食鹽水靜脈點滴管線。
  4. 靜脈注射Lorazepam(0.1mg/kg)at 2mg/min或Diazepam(0.2mg/kg) at < 5mg/min。
第二階段(5-30分鐘)
  1. 抽血檢查葡萄糖、血液常規、氮素、電解質、鈣、鎂、藥物篩檢、抗癲癇藥物濃度,動脈氣體分析。
  2. 如有電解質、代謝性異常或酸血症,速予矯正。
  3. 可先靜脈給予50ml之50%葡萄糖液,同時給予100-200mg之維生素B1 。
  4. 如果持續痙攣,血壓正常,在心電圖監測下,靜脈注射Phenytoin (20mg/kg IV infusion at 50mg/min)。
第三階段(30-40分鐘)
  1. 如果仍持續痙攣,可再次靜脈注射Phenytoin (5-10mg/kg IV infusion at 50mg/min)。
  2. 如果病人屬於重積癲癇(痙攣時間超過30分鐘),有併發症(如hyperthermia),應立即跳到第五階段藥物 (midazolam or propofol)使用。
第四階段(40-60分鐘)
  1. 如果仍持續痙攣或血壓偏低,插入氣管內管,靜脈注射Phenobarbital (20mg/kg IV infusion at 50-75mg/min),需有血壓監測、必要時使用呼吸器以防範呼吸衰竭及低血壓之副作用。
  2. 如有需要,作神經影像和腦脊髓液檢查。
第五階段(60-70分鐘)
  1. 果仍持續痙攣,可再次靜脈注射Phenobarbital (5-10mg/kg IV infusion at 50-75mg/min),必要時使用呼吸器。
  2. 在加護病房處理,監測心電圖、呼吸和腦波。如有需要,監測腦壓。
  3. 給予Midazolam(0.2mg/kg IV bolus, then 0.1-0.6 mg/kg/hr)或Propofol (1-2mg/kg IV bolus, then 2-10mg/kg/hr infusion)。需使用呼吸器及血壓監測以防範呼吸衰竭及低血壓之副作用。
第六階段(70-90分鐘)
  1. 如果仍然無法控制,應會診麻醉科醫師,給予Thiopental (2-5mg/kg at 3-5mg/min)或Pentobarbital (5-20mg/kg at 0.5-3mg/min),目的在於盡快終止發作(腦波呈現Burst-suppression pattern),減少神經細胞的損害。
  2. 治療因SE所衍生的併發症(如高血鉀症、心律不整、brain edema、rhabdomyolysis、hyperthermia、pulmonary edema等)。

重積癲癇的併發症

當重積癲癇無法即時處理時,會產生一連串的併發症,甚至導致器官衰竭。這些生理改變包括兩個過程:

  1. 初期代償性生理機轉使得腦部代謝率增加,腦部血流量增加,而腦部糖分釋放到腦組織充裕,進而造成腦部及全身乳酸增加。加上因為痙攣造成持續肌肉收縮引起乳酸酸中毒(Lactic acid acidosis)。另外因為自主神經系統活動增加造成血壓上升、心跳加速、及心輸出量增加、流汗、體溫上升、氣管內分泌物增加、流口水及嘔吐。
  2. 後期代償性生理機轉不足,腦部自動調節功能 (autoregulation)失調。因自主神經及心肺功能改變及抗癲癇藥物使用造成低血壓,使腦部血流量不足,而產生腦部缺氧、新成代謝異常、顱內腦壓上升(elevated intracranial pressure)及腦部受損。

另外因為痙攣造成持續肌肉收縮可引起發高燒、乳酸酸中毒、低血糖及溶肌症(rhabdomyolysis)可併發腎衰竭及高血鉀。呼吸肌不規則收縮可造成呼吸困難甚至呼吸衰竭。高達近六成病患可併發心律不整。

預後

預後包括神經學缺損後遺症或死亡。重積癲癇發作之原因為腦部缺氧及腦血管疾病(腦中風)預後較差,而抗癲癇藥物濃度不足、酒精性或藥物濫用或藥物戒斷則預後較好。另外,痙攣時間長短也影響預後。痙攣時間超過一個小時預後變差十倍。

結論

SE若持續超過60分鐘,會嚴重損壞身體及神經系統,進而危及生命。根據統計,SE一般的死亡率為15-20%,如持續四小時,死亡率上升至50%;如持續超過十二小時,死亡率則高達80%,所以應該視癲癇持續狀態為緊急狀況,積極處理。

表三、癲癇持續狀態之藥物治療

A. Lorazepam

- 可由靜脈注射,劑量為每次4mg(0.1mg/kg),以每分鐘2mg之速度在2-5分內注射,必要時可在10-15分鐘再追加劑量,每次不超過8mg。

- 優點:效果很快(3分鐘),作用時間較長(4-14小時),產生低血壓及心臟抑制之危險性頗低。

- 缺點:在12小時左右有產生藥物耐受性(tolerance)之機會,會有抑制呼吸之現象(但比其他的BZD較少),以及鎮靜作用。

B. Diazepam:

- 可由靜脈注射,肛門給藥,成人劑量為每次10-20mg(0.2mg/kg)給藥速度<5mg/min。

- 必要時可間隔10-20分鐘追加1次,每次<25mg

- 優點:效果很快(1分鐘)

- 缺點:中樞神經抑制作用,作用時間短(20分鐘),濃縮的溶液有沈澱,且會與塑膠製品起反應

C. Phenytoin:

- 可由靜脈注射,劑量為每次15-20mg/kg,以每分鐘20-50mg的速度給予,如仍為持續癲癇狀態,可以每公斤5-10mg之劑量,再給一劑,注射速度為每分鐘50mg。

- 必要時每隔6小時以每公斤5-6mg劑量重複給予。

- 監測ECG、BP

- 優點:作用時間長(24小時),無耐受性,較少中樞神經或呼吸抑制,

- 缺點:藥效起始時間較長(>20分鐘),會沈澱,副作用包括血栓靜脈炎(紫手套症候群),局部皮膚反應,出血性壞死。

- 只可稀釋於生理食鹽水。

D. Phenobarbital

- 途徑:靜脈注射。劑量:以15-20 mg/kg劑量推注,速度為50-75 mg/min 如果持續癲癇,再給予靜脈注射,劑量為每公斤5-10 mg,給藥速度每分鐘 50-75mg。

- 必要時每15-30 分鐘可再給藥,每次劑量5 mg/kg, 但最多不超過40 mg/kg

- 監測器: ECG, BP

- 優點:很快便有效果 (20 min) , 作用時間長達24 小時, 具有保護腦細胞之效果。

- 缺點:低血壓,抑制中樞神經系統或呼吸。

E. Midazolam

- 途徑:靜脈,肌肉注射,肛門給予

- 靜脈及肌肉:每公斤 0.1-0.3 mg,每 20 分鐘給予一次, 最多不超過3次或每 公斤0.2mg靜脈注射,之後每小時每公斤給予0.1-0.6 mg

- 肛門給予:每公斤0.3-0.5 mg(需以5 ml N/S 稀釋)。

增加劑量時,可在每30分鐘增加滴速,以 1 mcg/kg/min之滴速增加,直到產 生眼振為止。

- 維持劑量:每小時 0.03-0.2 mg/kg

- 監測 BP, EKG 和氧氣飽和濃度

- 優點:效果快, 使用途徑廣 (IV/IM/PR)

- 缺點:抑制心臟及呼吸,產生打嗝,噁心,嘔吐,頭痛和嗜睡的反應

F. Propofol:

- 可由靜脈注射,劑量為1-2mg/kg,必要時可重複給予。

- 持續靜脈注射:5-10 mg/kg/h→1-3 mg/kg/h

- 優點:作用很快,作用時間短,很少的心臟副作用。

- 缺點:不自主的動作,僵硬,舞蹈症,可能需要插管,ECG monitor,可能會發 生抽搐,低血氧症,代謝性酸血症,橫紋肌溶解症等。

G. Barbiturate

Pentobarbital

- 初劑量每公斤10-20 mg(注射時間大於4小時);速度:每分鐘0.5-3mg。

- 維持劑量:每小時0.5-3 mg/kg

- 治療濃度:2.5-4 mg/dl

Thiopental

- 以每公斤2-5 mg靜脈注射(以每分鐘3-5mg速度推注), 之後每公斤10-20 mg靜 脈滴注大於 1小時。

- 維持劑量:每小時每公斤3-5 mg

- 治療濃度:6-8.5 mg/dl

需要氣管插管及呼吸器之支持

監測 EKG, BP

缺點:低血壓,漸進式肺功能不良,敗血症。

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內分泌重症之處理

作者:李欣蓉

內分泌重症包括高血糖急性併發症之處置、低血糖、腦垂腺、甲狀腺、腎上腺的一些比較嚴重而急需處理的疾病。現分述如下:

高血糖急性併發症之處置

高血糖急性併發症包括:

  1. 糖尿病酮酸血症 (diabetic ketoacidosis, DKA)
  2. 高血糖高滲透壓非酮體性症候群(hyperglycemic hyperosmolar nonketotic syndrome, HHNK)

糖尿病病人發生意識障礙時之處置,另外需考慮下列因素:

  1. 低血糖症(注射50%葡萄糖矯正意識之前,須留血液檢體於含氟之檢體收集管中)。尿液之糖份測定一般不易判別高血糖或低血糖引起之意識障礙;然而大量酮體出現卻也可幫助DKA之診斷。
  2. 必須排除腦血管疾病、蜘蛛膜下出血或藥物中毒之可能性。

糖尿病酮酸血症 (DKA)

酮體是脂肪在肝臟部份氧化的產物,包括β-hydroxybutyric acid, acetoacetic acid和丙酮(acetone)。當胰島素分泌不足或壓力爾蒙分泌過度時,血液中葡萄糖濃度因來源增加和利用減少而升高,此時脂肪組織釋放脂肪酸的速度增快再加上肝臟將脂肪酸轉換成酮體的功能亢進,使得血液中酮體濃度上升,妨害體內的酸鹼平衡,造成代謝性酸中毒。血液中高濃度葡萄糖、酮體經由腎臟排泄到尿中會產生滲透物利尿作用,增加水和電解質的排泄,導致體內的水分缺乏和電解質不平衡。

典型DKA的臨床表徵為:發病前數天便有多尿、多喝的症狀,常伴隨著厭食、噁心、嘔吐等表徵,有時以腹痛為主要表現,需和急性腹症做鑑別診斷;理學檢查發現心跳加快、脫水的症狀、意識障礙甚至昏迷和kussmaul呼吸。DKA的誘發因素分析,25%為胰島素劑量減少或未注射、25%原因不明,另有25%為先前未診斷之糖尿病。已知的胰島素依賴型糖尿病(IDDM)患者出現DKA表徵時診斷上較不易出錯;但以DKA為表徵的新診斷IDDM患者和因強烈誘發因素導致的DKA則較易被忽略。

實驗室檢查的發現主要為高血糖、高酮血症、和酸中毒。在DKA患者,全身鉀離子是缺乏的,但因胰島素不足、酸中毒和脫水,使得鉀離子由細胞內往細胞外移動,所以血液中鉀離子濃度可偏高、正常或偏低。

DKA的治療目標在於抑制肝臟葡萄糖釋放和促進周邊組織葡萄糖利用、校正酮酸血症、補充水分缺乏和調節電解質異常,為達上述目標可利用下列四種

方法:
  1. 胰島素的作用:
  2. 低劑量連續性靜脈內胰島素注射(0.1U/kg/hr)可將血中胰島素維持在生理作用的最高濃度,並可平穩地改善代謝,減少低血糖、低血鉀症等併發症的發生;靜脈內胰島素治療直到酮體消失。

  3. 水分和電解質的補充:
  4. 在最初數小時快速補充,然後在24小時內逐漸地達到完全補充,但要注意到心臟、腎臟的功能,以防心衰竭、水分過量等併發症。

  5. 誘發因素的校正:
  6. 雖然胰島素治療不足在IDDM患者便可造成DKA發作,但多數DKA發作均有感染、精神壓力、外傷等誘發因素,在治療DKA時,需尋找可能誘發因素並予以校正。

  7. 避免因治療導致之併發症的發生:
  8. 水分補充、胰島素使用和酸血症的校正均會造成血中鉀離子濃度下降。在DKA治療時須仔細的檢視血中鉀離子濃度,並補充適當的鉀離子以防低血鉀症的發生;當血糖值低於250mg/dl時,需補充適當的葡萄糖以防低血糖和腦水腫的發生。

高血糖高滲透壓非酮體性症候群(HHNK)

HHNK顧名思義是指嚴重地血液葡萄糖濃度極升高、滲透壓升高,同時沒有明顯的酮體;常伴隨著嚴重脫水、體液不足和意識障礙等現象。此症候群易發生於年老的NIDDM患者,特別是無法有效地攝取水分以對抗高血糖導致的滲透性利尿;在滲透性利尿時,水分喪失比電解質嚴重,導致脫水合併高滲透壓的發生。當腎臟本身有病變或脫水、體液不足等原因造成腎臟功能不足時,血液中高濃度的葡萄糖無法有效地經腎臟排泄,導致血糖嚴重地上升。血液的滲透可直接測量之,也可利用下列公式計算之:

Calculated serum osmolarity (mOs/L ) = 2×[Na+ + K+(mEq/L)] + plasma glucose (mg/dl)/18 + BUN(mg/dl)/28

但因BUN可迅速透過細胞膜不會影響滲透壓,所以臨床上有效滲透壓可利用下列公式計算之:

effective serum osmolarity (mOSm/L) = 2 × [Na+ + K+(mEq/L)] + plasma glucose(mg/dl) /18

當有效滲透壓超過300 mOsmL便是不正常,超過320 mOsmL則可伴隨意識障礙,是臨床上有意義的高滲透壓。

典型HHNK之表現與DKA有所不同,如HHNK之發病年齡通常在四十歲以上,誘發因素如使用利尿劑或類固醇,50%以上為先前不知糖尿病患者,血糖值常超過700 mg/dl,血中重碳酸濃度正常或些微偏低,無酮體上升現象,死亡率較DKA為高,急性期過後較不需用胰島素做長期之治療。然而臨床上可能二者之表現有重疊而不易區分。

HHNK的治療和DKA的治療相似:
  1. 胰島素的使用。
  2. 水分和電解質的補充。
  3. 誘發因素的校正。
  4. 避免因治療導致之併發症。

但在HHNK患者因年齡偏高、滲透壓較高和有嚴重誘發因素等緣故,有較高的死亡率需特別注意。脫水和高滲透壓在HHNK較嚴重,在治療時需特別注意,在治療時需立即予以適當的大量靜脈注射液體以恢復循環和腎臟功能並降低滲透壓,在HHNK常病發致死的梗塞症,特別在低血壓、高滲透壓、脫水、血液濃縮和高黏性導致局部循環不足時較易發生, 故在HHNK治療時須特別注意梗塞症並予以適當的治療。

低血糖昏迷

低血糖昏迷的原因很多,本章節主要就重症緊急處置來討論,病因的探討僅討論較為常見的原因:較常見的低血糖原因有胰島素使用不當;口服降血糖藥物,尤其是Sulfonylurea類的藥物;喝酒引起的低血糖;誤食或自殺;以及腫瘤引起的低血糖。所有的低血糖均有致命的危險。因為葡萄糖是腦細胞重要的營養物質,低血煻的症狀多與神經學有關,較輕微的症狀有虛弱、嗜睡、不協調、重則會有抽蓄、甚至昏迷、死亡,雖然無法用症狀來斷定血糖的多少,但症狀表現與血糖值的高低有相對的關係。快速的血糖降低常合併腎上腺素升高的症狀,例如心悸、盜汗、焦慮不安等。

處置
  1. 胰島素引起的低血糖昏迷,通常對於治療反應良好,除非低血糖的時間拖延太久。通常是使用50 ml的50%葡萄糖水靜脈灌注,之後用500 ml的5%葡萄糖水靜脈滴注,一小時給完。之後再測血中葡萄糖濃度。在即使減少胰島素劑量仍常引起低血糖的病人,必須考慮是否合併腎功能不全腎上腺功能不全腦下垂體功能不全。
  2. Sulfonylurea類藥物引起的低血糖就危險多了,因為低血糖可能持續數小時甚至數天以上,例如Chlorpropamide的半衰期長達36小時,主要由腎臟排出體外,若合併腎功能不全,半衰期將更久。當與phenylbutazone, Sulfonamides, probenecid或大劑量salicylates合併使用時,將增加Sulfonylureas引起低血糖的危險性。因此住院治療是必須的,用10%或20%Dextrose持續靜注保持血糖在120-150 mg/dL若單用Dextrose無法提高血煻,必須合併使用hydrocortisone (200 mg/day)及diazoxide(直接作用在胰島細胞,減少胰島素的分泌),血液透析並無法移除Sulfonylurea
  3. 酒精會抑制葡萄糖新成過程(gluconeogenesis),因此引起低血糖。在酗酒且營養不良的病人及幼兒容易發生。在接受胰島素或口服降血糖藥物治療的病人若酗酒,可引起非常嚴重的低血糖。在接受葡萄糖水靜注治療可以明顯改善,另外必須補充其他營養物質。在酗酒合併低血糖的病人,肝醣通常已經耗盡,因此使用Glucagon並無效果。
  4. 部份腫瘤可以分泌胰島素或類胰島素而引起血糖降低,通常是慢性的,而以神經學症狀來表現。若臨床懷疑此類病人,應在給予緊急治療之前先抽血測量血中胰島素及C-peptide。治療除了補充葡萄糖外,須合併給予hydrocortisone或diazoxide。
  5. 其他病因引起的低血糖,通常對於葡萄糖補充反應良好,但根本治療則在於病因的治療,這類的疾病包括幼兒的水楊酸中毒,腎上腺功能不全,腦下垂體功能不足,Reye’s症候群,嚴重的肝功能異常。
  6. 病因不明的低血糖昏迷,在給予葡萄糖補充之前,最好抽血備用,在之後仔細評估後仍無法斷定病因之時,可做為進一步的檢驗,在小孩有低血糖昏迷的病人,最早的檢驗就必須包括血中水楊酸及酒精濃度,否則可能失去正確診斷契機。

腦垂腺重症

腦垂腺重症包括:腦垂腺中風和席渶氏症 (Sheehan’s syndrome)。腦垂腺中風通常發生於先前已有腦垂腺腫瘤的病人,突然出現腫瘤內的出血,引起腫瘤脹大,壓迫週圍的組織和損害正常的腦垂腺細胞。由於腫瘤脹大,造成眼球後和額頭的疼痛,而且壓迫週圍的第三、四、六條腦神經,造成眼皮下垂,眼球無法看外側(通常是單側)。由於壓迫正常的腦垂腺細胞會造成許多腦垂腺荷爾蒙的分泌不足,例如ACTH減少造成腎上腺皮質素不足,可以產生致命的腎上腺功能低下和電解質異常。又如TSH的減少造成甲狀腺功能不足,會使電解質異常更明顯。至於LH及FSH的減少,雖然可以造成性腺功能不足,但是對生命比較沒有危害。此外生長素和泌乳素也會減少。生長素與血糖較有關係,泌乳素的減少則不會有明顯的症狀。

在臨床上病人被送到急診處時,通常以頭痛、意識障礙為主要表現。抽血檢查時可以發現血鈉和血糖偏低。身體檢查除上述提到的眼皮下垂、眼睛無法看外側以外,其外表表現則視先前腦垂腺腫瘤分泌何種荷爾蒙而定。要確定診斷可作電腦斷層攝影或核磁共振造影,這時可以看到腦垂腺腫瘤伴隨出血的現象。

在治療上,最重要的處理原則就是立即靜脈注射100mg 的hydrocortisone,然後連續點滴hydrocortisone,第一天300mg,然後漸減。此外可以給予甲狀腺素,另外要給予食鹽水和葡萄糖水的輸注。等病情穩定以後再手術切除腫瘤。

席漢氏症通常是由於女性在生產時有大量出血的現象,造成腦垂腺梗塞,以致產生泛腦垂腺功能不足,這時會導致產後腋毛及陰毛掉落、乳暈變淡和臉色臘黃,眉毛稀疏。雖然產後的泛腦垂腺功能不足可能由於只是功能部份障礙,因此只有外觀的變化,病人並不一定會曉得要就醫,但若遇到壓力的狀況,就會使腎上腺功能不足和甲狀腺功能不足明顯起來,而造成低血鈉和低血糖的現象,以致意識障礙而被送醫。

在診斷上,有經驗的醫師從病人外表變化就可看出來,也可經由對其先生詢問生產之經過而得到進一步的證明,這時可以抽血測基礎值的cortisol, ACTH, T3, T4, TSH, LH, GSH, E2 和progesterone,然後給予hydrocortisone和thyroxine的補充,劑量同治療腦垂腺中風。此外給予食鹽水和葡萄糖水,至於女性荷爾蒙的補充可稍後再給。

甲狀腺重症

甲狀腺重症包括甲狀腺風暴和黏液水腫昏迷。甲狀腺風暴是一個嚴重而有生命危險但罕見的內分泌重症,若不積極治療,病人會因為嚴重的高燒、肺水腫,伴隨心律不整、休克、昏迷而死亡。這種病人通常因為甲狀腺機能亢進症沒有好好治療,若再加上誘因,例如手術或壓力,會讓甲狀腺機能亢進嚴重的惡化,而表現出發燒、嘔吐、腹瀉、心悸、心房纖維顫動、發抖、肺水腫、焦躁不安、痙攣和昏迷。在臨床上要診 斷這個疾病可以從明顯新陳代謝加速的病人外表變化、甲狀腺腫、發燒和焦躁不安而得到診斷。當然抽血測血中T3、T4、TSH的濃度是必要的,但治療的開始卻不必等其結果出來,因為可能需要一至二天的時間才有結果,而延後治療卻讓病人有生命危險。

在治療方面我們可以利用抗甲狀腺藥物,例如propylthiouracil, carbimazole, methimazole來抑制荷爾蒙的合成,但因甲狀腺本身儲存有大量的甲狀腺荷爾蒙,所以也要用diluted Lugol’s solution來抑制甲狀腺荷爾蒙的分泌。此外我們要用propranolol來抑制甲狀腺荷爾蒙所產生的刺激作用,減少心悸和交感神經症狀,也可以使用板皮質類固醇來減少T4轉變成較具活動性的T3,並補充相對的腎上腺功能不足,另外要治療其誘因,例如細菌感染。

甲狀腺黏液水腫昏迷是由於嚴重的甲狀腺荷爾蒙缺乏所致,通常發生於年紀較大的人和冬天的時候。其臨床表現除了平常在甲狀腺機能過低比較容易看到的聲音沙啞、臉部浮腫、蒼白以外,還有體溫低、呼吸緩慢、昏睡、呆滯,最後昏迷。

在治療方面,由於病人的呼吸減少,必要時要使用氣管插管並用人工呼吸器。最重要的是要給予甲狀腺荷爾蒙。由於口服甲狀腺荷爾蒙的吸收差,必須使用靜脈注射的甲狀腺素,但此種藥物國內並沒有,必須自己配置。其方法為秤2mg thyroxine的純粉末,加一滴的0.1N的NaOH使之容易溶解,然後溶斔19.2ml的生理食鹽水加0.8ml 25%的albumin中,再將之裝於20ml的注射筒中使之通過0.2 um的millipore filter,使呈無菌狀態。於第一天靜脈注射300 ug (3ml),第二天起每天80~100ug,此外為了治療病人可能有繼發性腎上腺皮質功能衰竭,可每日給hydrocortisone 500~100 mg IV q.8.h ,另外可以輸注食鹽水和葡萄糖水。此外要用毯子讓病人保溫及治獠誘發黏液水腫的原因。病人在適當治療後通常在24小時內體溫就會上升。當病人意識恢復,就可以改用口服的甲狀腺素。

腎上腺重症

腎上腺危象是一個嚴重威脅生命的急症,其臨床症狀主要由於缺乏腎上腺皮質素和板質醛酮,其原因可以是自體免疫造成的腎上腺發炎,或是結核病造成的腎上腺破壞,或是長期使用板質類固醇造成醫源性庫欣氏症突然停藥,而萎縮的腎上腺無法立即恢復功能,或是因手術切除了兩側腎上腺,沒有好好補充皮質類固醇。有些病人雖然腎上腺皮質功能不全,但在平常還勉強足夠,若遇到壓力狀況則會不足,就有可能產生腎上腺危象。

其臨床表徵包括噁心、嘔吐、腹痛、無力、倦怠、發燒、血壓降低、休克、昏迷、最後死亡。

在診斷上病人到醫院時,若是有皮膚墨的現象,要懷疑是原發性的腎上腺功能衰竭。此外最重要的是要立即抽一支血測腎上腺皮質素及ACTH的濃度,但並不需要等結果出來就要開始治療。先靜脈注射100 mg腎上腺皮質醇,以後每日連續靜脈點滴300 mg,然後劑量漸減。此外要補充葡萄糖食鹽水,必要時為治療其休克可給予dopamine點滴。若有誘發疾病的原因,例如細菌感染,也要一併治療。

嗜鉻細胞瘤危象是腎上腺髓質的腫瘤或交感神經節的腫瘤,製造過量的交感神經素,急性發作所致。這時會出現高血壓危象、腦血管出血、鬱血性心臟衰竭,並可能因此死亡。

在診斷上,病人若有突然的頭痛和嚴重的高血壓到急診處時要考慮此病,這時最重要的是立刻使用α交感神經阻斷劑(例如phentolamine),或nitroprusside點滴來降低血壓,等到病情穩定以後再來測定尿中的VMA和交感神經素,和利用I-MIBG及電腦斷層攝影或磁振造影來確定腫瘤的位置,然後使用口服的α交感神經阻斷劑(例如phenoxybenzamine),必要時增加β交感神經阻斷劑(例如propranolol)以及靜脈點滴食鹽水來擴充血管的容積,以免手術切除腫瘤時血壓突然下降而休克。

結語

總之內分泌急症雖然比較少見,也因此在急診處時可能會延誤診斷和治療時機,但若心中存有內分泌急症的觀念,在荷爾蒙測定和影像醫學檢查十分方便的今日,要確定診斷並不困難。不過內分泌急症的治療其開始的時機並不必等檢驗結果出來,這是十分重要的觀念。

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敗血症與多重器官衰竭

作者:萬樹人

敗血症是微生物或其毒素侵入血流引發的全身性發炎反應。臨床表現常見發冷、發熱、心博過速、呼吸急促及神智改變。當出現低血壓和器官灌注不足時,稱之為「敗血性休克」。敗血症的特徵包括血管阻力極度下降,心肌收縮能力降低,微循環鬱滯及血流分佈發生改變。結果造成瀰漫性細胞和組織損傷,最終導致多重器官功能衰竭。即使採用現今的加護治療,包括血流力學的穩定(輸液及血管昇壓劑的使用)、呼吸器的使用、體液及腎功能的監測 (以調整的藥物劑量)、抗生素的使用以及營養的照護,約30% 的病人仍死於敗血性休克。因此,敗血症的診斷與處理在加護病房內是很重要的課題。

一、定義

為了便於學術上的討論及溝通,Bone RC於1991年,對感染症(infection)、菌血症 (bacteremia)、敗血症 (sepsis) 及全身性發炎反應 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS),均定下明確的定義,見表一。

表一 定義

感染症(infection)

- 微生物侵入原本無菌的宿主組織

- 宿主對微生物產生發炎反應

全身性發炎反應 (systemic inflammatory response syndrome, SIRS):臨床病症所引發的發炎反應,至少包括下述任何兩項。

發燒或低體溫:> 38℃ 或<36℃

呼吸急促:頻率>24/分鐘

心率加速:頻率>90/分鐘

白血球檢查異常:數目>12,000/立方毫米或 數目<4,000/立方毫米或 分類>10% 帶狀核白血球

敗血症 (sepsis):感染症引起的全身性炎症反應,血液培養不一定呈現陽性。

代謝性酸中毒

急性腦症 (encephalopathy)

寡尿症:尿液流量<0.5毫升/公斤體重

低血壓:收縮壓<90毫米汞柱或 血壓下降>40毫米汞柱

瀰漫性凝血

敗血性休克(septic shock):敗血症合併低血壓,及組織灌流不足。

二、流行病學

住在內科加護病房的病人裡約有1/3的初步診斷是敗血症,就單一病症來說,敗血症是最常見的。另外,在加護治療中,常常需要使用許多維生的管路系統(如氣管插管、動脈導管、靜脈導管、導尿管等等),這些都會破壞病人本身的正常防禦系統,所以很容易得到院內感染。以內、外科重症加護病房來說,大概有20~25%的病人會在住院過程當中得到院內感染,進而產生新的敗血症。容易造成敗血症的潛在因素很多,包括糖尿病、肝硬變、酗酒、白血病、淋巴腫瘤或擴散的癌症等疾病繼發的免疫功能異常。還有許多醫源性的因素,包括細胞毒性的化療和免疫抑制藥物引起的顆粒性白血球減少、全靜脈營養術、各種外科手術、過度使用抗生素、以及濫用腎上腺皮質素,也很重要。

三、病原學

敗血症可見於任何微生物引起的感染,但是微生物本身並不一定需要侵入血流;局部的感染合併微生物所產生的毒素或促動因子 (signal molecules),例如革蘭氏陰性細菌的內毒素 (endotoxin) 是細胞壁上的脂多糖成份 (lipopolysaccharide, LPS)。革蘭氏陽性細菌的胜多糖 (peptidoglycans),以及黴菌的 (mannan) 等等,均可引發敗血症。這或許可以解釋何以敗血症病患的血液培養未必呈現陽性;臨床上在嚴重的敗血症時,血液培養的陽性率約為20% 至40%;在敗血性休克時,則約為40% 至70%。明顯的敗血性休克,最常見由革蘭陰性細菌引起,約佔病例的60%~70%;葡萄球菌、肺炎球菌、腸球菌和其他革蘭陽性細菌較少見,但近年來有增加的趨勢,可能和近代醫療過度使用血管內留置導管,以及人工植入物有關,約佔病例的20%~40%;黴菌感染主要發生在免疫功能低下的病人,特別是併發顆粒性白血球低下及使用廣效性抗生素之後發生,約佔2%~3%;其他如結核分枝桿菌(Mycobacterium tuberculosis),病毒(如登革熱病毒)、或原蟲(如惡性瘧疾原蟲)亦可造成敗血症,但非常罕見。

在台灣地區,糖尿病病患及酗酒者和克雷氏菌 (Klebsiella pneumoniae);肝硬化病患和腸內菌屬 (Enterobacteraceae)、弧菌屬 (Vibrio spp.)及產氣單胞菌 (Aeromonas hydrophila);以及腎上腎皮質素濫用者和沙門氏菌 (Salmonella spp.) 的關係密切,值得留意。另外,昆蟲叮咬媒介的疾病,如斑疹傷寒及恙蟲病,亦可造成敗血症及敗血性休克。明瞭此種相關性,對於選擇適當的抗微生物製劑,極為重要。

四、重要性

敗血症的致死率 (mortality) 及罹病率 (morbidity) 極高。隨著病程的進展,可能引發各種併發症,包括急性呼吸窘迫 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)、瀰漫性凝血(disseminated intravascular coagulation,DIC)、急性腎衰竭 (acute renal failure,ARF) 等等,稱之為「多重器官衰竭」 (multiorgan dysfunction or failure),最後導致病人死亡。

全身性發炎反應、敗血症、嚴重敗血症及敗血性休克是一個連續的過程。Rangel-Frausto MS等學者觀察分析3708名住院病人,其中2527名(68%) 符合SIRS的診斷,經過28天的追蹤,發現649名 (17%) 病人發生敗血症,467名 (13%) 病人發生嚴重的敗血症,110名 (3%) 產生敗血性休克。而敗血性休克的病人中,71% 於住院中已先符合敗血症及SIRS的診斷,僅有29% 病人一住院即表現出休克。同樣的,被診斷為嚴重敗血症者,58%亦已先被診斷為敗血症或SIRS。

另外,疾病的致死率隨著病程的進展而逐漸昇高,分別為SIRS 2 (7%)、SIRS 3 (10%)、SIRS 4 (17%)、敗血症 (16%)、嚴重敗血症 (20%) 及敗血性休克 (46%)。發生急性併發性 (如:ARDS、DIC及ARF) 的比率亦隨著上升。

明白此種自然病程 ,吾人當知「早期診斷,早期治療」以及「預防勝於治療」的重要性。唯有提高診斷的警覺,辨示出早期的病患 (如SIRS 2、SIRS 3),即早施予加護照顧;並有效地預防併發症的發生,才能降低敗血症的死亡率。

五、病生理及致病機轉

敗血症和敗血性休克的臨床表現是微生物的產物與宿主介質系統之間互相作用的結果。血管灌注和器官功能受損形成惡性循環,其結果是改變微循環血流和毛細血管內皮及組織進行性的損傷,如不控制感染,中斷惡性循環,矯正血液動力學和代謝,則其結果常常是死亡。敗血症的致病機轉及處置對策:見 (圖一)。

六、臨床表現

年老、酗酒和尿毒症的病人常無發熱,這些病人往往預後不佳。過度換氣伴隨呼吸性鹼中毒和神智狀態改變是一個極其重要的體徵,常出現在敗血症的早期,甚至可出現在發熱、寒顫、和低血壓之前。神智狀態的改變主要是大腦皮質功能障礙,而非局部神經異常,諸如定向異常、嗜睡、諶妄、甚至昏迷。此種異常往往發生在年老及原先即有神經病變的病人身上;在合併有低血壓時特別明顯。然而亦可以在尚無重大心、肺及代謝異常時即發生,稱之為「敗血性腦病變」(septic encephalopathy)。

皮膚異常的表現也是多樣的,包括皮疹、皮膚泛紅、局部蜂窩組織炎、膿皰、水泡及肢端發紺等等。某些細菌的感染可見特殊的皮膚表徵;例如綠膿桿菌及產氣單胞菌可造成皮膚栓塞性壞死(ecthyma gangrenosum),弧菌及產氣單胞菌可見出血性大皰,葡萄球菌及A族鏈球菌可見皮膚泛紅、如曬傷一樣,立克次體感染偶而亦可見皮疹。雖然絕大多數皮膚病灶不是敗血症的特異表現,但對診斷極為重要,由皮膚病灶處的刮取物做革蘭染色可以對敗血症的微生物作初步診斷,以決定初始的抗微生物治療。

胃腸道的症狀也很常見,包括噁心、嘔吐、腹瀉或痲痺性 腸阻塞,造成進食困難、脫水,可能加速病性惡化。另外,輕度的黃疸 (jaundice)及壓力性潰瘍 (stress ulcer)合併胃腸道出血,亦非罕見。

七、實驗室檢查

敗血症時實驗室檢查資料變化,取決於休克的有無,器官損害的大小,以及是否發生其他併發症。血液常規檢查常發現白血球昇高伴隨左移現象,及血小板減少,但是紅血球的形態和數量卻往往正常,顯示急性病徵。許多病人有輕度尿液異常,如蛋白尿。合併休克或急性腎小管壞死時可伴有血尿素氮 (blood urea nitrogen,BUN) 昇高,尿中出現細胞柱體 (cellular cast) 或顆粒柱體 (granular cast)。

敗血症早期,常出現呼吸性鹼中毒,動脈血氣分析發現pH值昇高,而Pco2降低,甚至可低至30毫米汞注以下。隨著病程的進展,不同程度的低氧血症時時可見。

敗血症早期,動脈血乳酸(lactate)即可上升,可能和糖酵解 (glycolysis)作用加速,以及乳酸及丙酮酸 (pyruvate) 的代謝異常有關。隨著病程進展,組織器官灌流不足、缺氧;「無氧代謝」的結果產生多量的乳酸,更加重了此種「代謝性酸中毒」。

大多數糖尿病的病人表現高血糖,嚴重的感染可誘發酮酸中毒,偶而可見低血糖 (特別是同時併有肝硬化者)。肝功能異常包括血清膽紅素輕度昇,轉氨酵素昇高。白蛋白早期輕度減低,隨著敗血症的不斷加重和營養供給不足而惡化。

八、併發症

  1. 循環系統障礙
  2. 敗血症和敗血生休克的循環系統障礙,特徵為週邊血管阻力降低、循環血流分佈異常和功能性的低血容量,這些變化是全身性的。敗血症引發的各種血管擴張和收縮物質可引起微循環內血流分佈紊亂及微血管通透性增加,造成上述變化。而血漿持續地從毛細血管漏出,更惡化了低血容量。多數敗血症病人的心肌收縮功能降低,表現出心臟擴張及心射出分率 (ejection fraction) 下降,或稱之為「敗血性心肌功能障礙」 (septic myocardial dysfunction),和敗血症引發的激炎細胞因子 (proinflammatory cytokines) 有關。儘管如此,由於心臟的擴張弭補了心射出分率的不足,「每博出量」 (stroke volume) 接近正常;再加上代償性心率加速,心輸出量 (cardiac output)往往正常,甚至上升。經有效的治療後,數天內全身血管阻力和心肌功能均可恢復正常。

  3. 呼吸衰竭
  4. 呼吸性鹼中毒是早期的特徵性反應,表現為過度換氣。由於肺內的水份增加,順應性降低,對肺牽張感受器的刺激及早期或明顯的肺水腫,均參與過度換氣的機制。低氧血症、血液中的乳酸含量增加也可通過大腦的中樞機制使呼吸加快。敗血症時,通氣-血流比例失調,使得動脈氧分壓降低,隨著病情的進展,肺泡-動脈氧壓差增大,常標誌著肺損傷,即是急性呼吸窘迫癥候群(ARDS),敗血症也是臨床上ARDS的首要病因。胸片常出現瀰漫性浸潤性影像。在組織病理學上可見肺水腫、出血、肺塌陷、透明膜形成及毛細血管內可見由血小板、多形核白血球、纖維蛋白組成的血栓。過度的輸液治療也可能是促進因素。疾病的晚期在未使用呼吸器的病人,可能因呼吸肌衰竭,導致二氧化碳貯留,引起呼吸性酸中毒,更惡化了酸血症。

  5. 凝血障礙
  6. 許多敗血症病人血小板呈現輕度減少(<150,000/l)至中度減少(<50,000 ~ 100,000/l)其原因不明。巨噬細胞及內皮細胞釋放纖維蛋白溶酵素原活化因子及激活Hageman因子與此症候群有關。敗血症休克出現DIC是預後不良的表現。

  7. 腎功能衰竭
  8. 大多數病人出現腎血流灌注減少或腎功能受損的徵象,包括少尿、血尿素氮昇高、不同程度的蛋白尿、尿中出現上皮細胞柱和大顆粒柱。後期併發癥包括急腎小管壞死。

  9. 其他器官
  10. 心肌斑狀壞死引起心力衰竭,腸出血性壞死,晚期可發生肝壞死。

九、治療

敗血症和敗血症性休克的治療首先是原發感染的治療,並嚴密監測血流動力學的變化和呼吸功能,以保證各重要器官的灌注量和氧氣供應。在處理敗血症和敗血症性休克時須注意以下幾個方面:

  1. 血流動力學的監測、輸液及昇壓治療
  2. 使用肺動脈導管 (Swan-Ganz catheter) 監測血液動力學,並未顯示能提高敗血症病人的存活率,非屬常規。然而在敗血性休克,或潛在、或併發有心、肺、腎功能障礙的病人身上,此種監測可以提供血容量、肺動脈楔壓、心輸出量、氧氣的供給及消耗和外週血管阻力的準確數據,有助於明瞭病人的「病生理」狀態-心臟的充填 (前負荷),心臟的幫浦功能,及血管的張力 (後負荷) ,對監測輸入液體的量與用昇壓藥是個極大的幫助。

    初住入加護病房的敗血症病患均有體液不足的現象,其原因包括攝食不足;因嘔吐、發燒、流汗或呼吸急促而喪失體液;或因血管通透性增加使血管內液外移;或因血管極度擴張使血液貯留在靜脈。此時肺動脈楔壓通常小於8 mmHg,治療重點首在大量、快速的輸液。以每小時500至1000毫升 (mL) 輸液,直到血壓穩定、組織灌流充足或肺動脈楔壓上升至12-15 mmHg為止、一般需要輸液4至6公升 (L)。至於使用晶體溶液 (crystalloid) 或膠質溶液 (colloid),何者為佳?尚未有定論,可以3:1的比例,交替使用。輸液過程中,應時時評估病人的反應。包括神智狀態、血壓、呼吸及尿量;並佐以動脈血乳酸 (lactate),血氣分析以及肺動脈導管提供的心輸出量、混合靜脈血氧濃度、氧氣供給及消耗,作適度的調整。在此要再度強調輸液的重要性,「缺乏足夠的體液常導致器官的衰竭」。固然過度的輸液可能加重「肺水腫」的可能性,但是不要忘了絕大多數的敗血性休克病人需要呼吸器治療,此時「肺水腫」的問題相對的較容易處理。

    大約30-40 % 敗血性休克的病人經過適當積極的輸液治療,其血壓狀態可逐漸穩定。此類病人的預後較佳。其他反應不良的病人則需要合併使用「強心劑」及「血管收縮劑」作昇壓治療。當大量輸液仍無法穚正「低血壓」狀態時,其病生理通常合併血管張力極度下降,以及心臟收縮功能不良。試想當組織器官無法獲得足夠的血流時,便無法維持正常的代謝,無法運行正常的功能;惡性循環的結果必然導致病人死亡。此時使用「類腎上腺受體」刺激藥物,來刺激加強心臟收縮力 (β-受體) ,以及收縮血管、增加血管張力 (α-受體) 是唯一的選擇。至於維持多少的血壓謂之足夠?一般而言,要求動脈收縮壓大於90-100 mmHg或平均動脈壓大於60 mmHg。當然也要時時評估各器官的灌流狀態及功能,不要死守著一個固定的數值。

    常用的「類腎上腺受體」刺激藥物整理於表二。dopamine為首選藥物,中等劑量下(2-10 g/kg/min)它有很強的β-刺激效果強化心臟收縮力,但α-效果不明顯,因此不會降低「心輸出量」。當劑量增加至10-20 g/kg/min時,主要的藥理作用為α-刺激效果,其強大的收縮血管作用,可以更有效的上昇血壓,當高劑量dopamine仍無法維持足夠的血壓時,應考慮使用Norepinephrine滴注;此時可以合併使用dobutamine以刺激心臟收縮力,緩和血管過度的收縮,維持心輸出量;也可以合併使用低劑量dopamine滴注,來維持腎臟及腹腔臟器的血流。至於dapaminergic受體刺激藥物,如dopexamine,在敗血性休克的治療上,效果仍未明。

    一旦休克狀態已經矯正,此類昇壓藥物宜儘早減量脫離。迄今並無証據顯示持續此治療以維持足夠的血管張力有助於病人的預後。況且敗血症的病生理特色之一為「微細循環」障礙,大量使用血管收縮劑可能惡化此種障礙。宜時時評估病人組織灌流狀態,如尿流量、動脈血中乳酸濃度、動脈血氣分析及酸鹼值變化,以及胃黏膜酸鹼值等等,來指引昇壓藥物的使用。

    Vasopressin的治療效果未明。低劑量滴注在某些病人可能有助於提升血壓。

  3. 呼吸支持療法
  4. 敗血症病人極需要呼吸的代價,其每分鐘的通氣量往往大於10公升。隨著病程進展,肺臟的順應性逐漸變差、氣道阻力逐漸增加,且呼吸肌肉逐漸疲乏,「呼吸衰竭」可能不預警地發生。因此適時的氣管插管及呼吸器輔助治療,來減少呼吸肌耗氧量,並預防突發的呼吸停止造成不可逆的大腦缺氧,極為重要。一般而言,當呼吸頻率持續每分鐘大於30次時,即是插管時機。約莫85%的敗血症病患需要呼吸器治療一至兩週。

    至於呼吸器的設定有專門章節討論 (詳見第二十三章「急性呼吸衰竭及呼吸窘迫症候群」),在此僅提示一些重要的結論:

    - 使用呼吸器輔助治療,提供75%至100%病人所需的每分鐘通氧量,維持動脈血氧氣至少88%至92%,而使用的氧氣濃度儘可能小於40%至60%。

    - 設定潮氣容積每公斤理想體重6至8毫升,肺泡壓力 (plateau pressure)小於35公分水柱 (cm H2O),以減低壓力性損傷。

    - 適量的使用呼氣末迫壓 (positive end expiratory pressure, PEEP),防止肺泡塌陷、平衡「通氣及血流」,改善氣飽和度。一般需要5至10公分水柱或更多。

    - 一旦病情改善,應儘快脫離呼吸器,以免併發院內感染性肺炎。

  5. 腎功能監測及處置 (詳見第三章「藥物濃度的監測」及第二十四章「急性腎衰竭」)
  6. 抗生素治療
  7. 適當的抗生素治療是必需的。文獻上可循的資料顯示約10% 的敗血症病患未能即時地接受適當的抗生素治療,他們的死亡率要比接受適當抗生素治療者高出10至15%。某些時候由於感染的部位不明確,或因致病菌為罕見菌種、或為抗藥菌株、或是多重菌種的混合感染,即時又正確的抗生素治療並不容易。一般的原則是: (一) 儘可能作出正確的感染症診斷,包括感染部位及可能的致病菌種,再投予正確的針對性治療;(二) 若診斷不明確時,在採取必要的檢體培養之後,應給予「廣效性」的初步抗生素治療 (empirical treatment);(三) 一旦培養結果確定,應立即更改為「窄效」的針對性治療;(四)為確保足夠的藥物濃度,抗生素應由靜脈給予,並投予最大的推薦劑量。

    初步的抗生素選擇,首重在於區分感染症是社區型感染 (community acquired infection) 或院內感染 (nosocomial infection);其次要瞭解我們環境菌株的藥物敏感性。本院微生物科統計88年1月至4月分離菌株的敏感試驗,設想社區型感染主要的致病菌為oxacillin敏感的金黃色葡萄球菌 (oxacillin-susceptible Staphylococcus aureus, OSSA) 及E. coli、 K. pneumoniae等腸內菌;其對cefazolin及gentamicin均無效的機率分別為2.57%及13.41%,故吾人選擇cefazolin + gentamicin作為治療社區型感染性敗血症的首選藥物時,約有90%的正確率。而院內感染的致病菌則以Pseudomonas spp. 、 Enterobacter spp.及Serratia spp.等為主。偶而可見oxacillin 抗藥的金黃色葡萄球菌 (oxacillin-resistant Staphylococcus aureus, ORSA)。吾人使用piperacillin + gentamicin作經驗治療時,估計可有75%的正確性;而使用piperacillin + amikacin則有84%的正確性。證實有ORSA感染時可加上vancomycin。另外選擇抗生素時應考慮抗藥性的誘生現象,例如cephalosporins 及ciprofloxacin可誘生ORSA; ceftazidime及imipenem可誘生Pseudomonas aeruginosa;而vancomycin可誘生vancomycin-resistant enterococci (VRE) 等等。

    治療失敗時,還要考慮其他抗生素不能奏效的因素;其中最重要的是未引流的積膿或未切除的壞死感染組織。

  8. 營養照護(詳見第五章「腸胃道灌食」及第七章「全靜脈營養」)

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瀰漫性血管內血凝症 Disseminated Intravascular Coagulation

作者:王玉祥

一、緒論 (Introduction )

縱然是非血液病科醫師對瀰漫性血管內血凝症也不感陌生,因誘發瀰漫性血管內血凝症的臨床狀況廣泛,無視乎性別年齡,任何科別的醫師皆會接觸到此類患者,其發生率約為每一仟位住院病患壹人,且伴生瀰漫性血管內血凝症者多屬危殆病患,死亡率高,因此為深切治療醫學不可或缺的一章.瀰漫性血管內血凝症乃屬住院病患最常見的一種後天血凝障礙,多伴發於感染及休克的患者,臨床表現為器官栓塞出血現象,同時已知其致病機致為正常血凝徑路被不當而廣泛地觸發,因而大量產生血管內血凝而使血漿內凝血物質被消耗殆盡.1953年美國軍醫Hardaway首先提出瀰漫性血管內血凝症名稱(disseminated intravascular coagulation ),自此相關的文獻日增.隨著其致病生理日趨了解,瀰漫性血管內血凝症別稱亦多,如消耗性栓塞出血病變 (consumptive thrombohemorrhagic disorders), 去纖維蛋白症侯群等 (defibrination syndrome ), 消耗性血凝病變(consumption coagulopathy), 血管內血凝及去纖維蛋白症 (intravascular coagulation with fibrinolysis)等.其中以1987年Marder所稱的消耗性栓塞出血病變最能貼切表達其臨床表徵.

早在一百年前,Wooldridge 首先動物試驗發現少量組織液注射入血液內時,可引起血管內血栓形成,當時虛擬有thromboplastin 的存在,若大量組織液注入,動物則有出血現象.其後於五零年代陸續有文獻報導於休克(shock),感染症(sepsis),產科毒孕症(toxemia),胎盤剝離(abruptio placentae)及羊水栓塞(meconium embolism)的產婦有相似的血栓出血現象.直至Hardaway及McKay正名為瀰漫性血管內血凝症, McKay 及Hardaway兩位分別發現不當血型出血與休克的病患會發生瀰漫性血管內血凝現象,臨床有明顯出血表現,而Owen則於六零年代多次報導腫瘤及肝病患者表現較緩和的瀰漫性血管內血凝變化,以血管內血栓現象為主,1969年Bachmann, Mckay報導瀰漫性血管內血凝症患者有所謂去纖維蛋白症侯群 (defibrination),血中血栓分解會產生FDP (fibrin degradation products). 1974年Cooper等人將臨床瀰漫性血管內血凝病患分類為代償不全(decompensated ), 代償(compensated )及過度代償 (overcompensated)三類,主要有不同的檢驗室所見.其間多位學者更報導瀰漫性血管內血凝症的臨床治療,包括肝素(heparin),輸血及EACA(E-aminocaproic acid)等治療

二、正常血凝徑路的觸動 (Physiological Hemostatic Mechanism)

瀰漫性血管內血凝症的致病生理機致就是不當地且過度觸發正常血凝徑路,導致血漿成份大幅改變異於尋常,產生臨床症狀.人體血凝機致(hemostasis)乃屬保護機致,其目的在防止當血管或組織器官有破損傷口時,局部血凝塊可堵塞缺口,使寶貴血液不致繼續流失,因此正常血凝徑路有二:分別稱作內徑路與外徑路(Intrinsic and extrinsic pathways ).兩者各司血管或組織器官局部凝血需要.人體正常止血機致首先自血管收縮開始,以縮小出血缺口範圍,然後血液中的血小板大量積聚於破損血管壁處,自行活化凝集成血小板堵塊(platelet plug),此時血漿中各種凝血因子(coagulation factors)亦同時經血凝徑路轉化作用,最終將血漿中的可溶性的纖維蛋白原(fibrinogen)轉變成固態的血栓蛋白(fibrin),將出血缺口處的紅血球,白血球及血小板包裹凝固,即形成宏觀的血凝塊,有堵塞止血效果.正常血凝徑路有兩特色:一為觸發活化過程(trigger activation process ),二為漸次變化過程(sequential process ).血凝固所需的血小板及凝血因子平常即存在於血液中循環身體各處.但處於非活化狀態,須待觸凝劑(proaoagulant)的出現,以觸動血凝徑路,然後漸次活化局部血中各凝血因子凝固功能,此特色的目的在有效控制血凝的生成,使血凝固限於局部的變化,避免凝血因子大量虛耗及發生血管栓塞的危險.故正常的血凝過程皆為有限度且為局部性.而人體最有效的生理觸凝劑為血管壁膠原蛋白(collogen)及組織生成素(thromboplastin , tissue factor ),在血管壁破損時,血管壁的膠原蛋白外露,除可活化血液中的血小板使之凝集外,亦同時經由活化第十二凝血因子而觸動血凝內徑路.而組織生成素又稱作組織因子,分別可觸發內,外血凝徑路.尤其組織因子在人體分佈極為廣泛,幾乎所有的組織細胞內皆富含組織因子.遇有組織細胞有損傷壞死時,組織因子即能自細胞內釋出進入血液循環觸動外血凝徑路,生成血凝蛋白.而組織因子除可直接活化外徑路外,更可因組織因子與活化的第七凝血因子所形成的複合物可直掉活化第九凝血因子而因此間接觸發內徑路,同樣也使血凝固.故組織因子是人體極重要且有效的觸凝劑.血凝塊生成處有待血管破損修補再生完成後,人體內另有去纖維蛋白步驟(Fibrinolysis)以便使血管再循環,此時血凝蛋白可經分解酵素plasmin漸次分解成裂解物進入血液循環中,稱作FDP或FSP (fibrin degradation product or fibrin split product ).FDP再經肝臟排除殆盡而使血栓完全消失.總而言之,人體止血機致有四項要件,依次為血管收縮,血小板凝集,纖維蛋白形成及血栓裂解,過程中將消耗第五,第八,第十凝血因子,纖維蛋白原及血小板等血凝物質,而產生許多纖維蛋白裂解物,但通常止血機致發生於局部且為自限性,既有止血功能又不會續發不良反應.

三、瀰漫性血管內血凝症 (Disseminated Intravascular Coagulopathy ) (Physiological Hemostatic Mechanism)

然而當人體發生嚴重組織損傷時,將因大量的組織因子同時灌入血液循環內而導致廣泛血管內血栓形成,可因此引起各器官栓塞症狀,視乎梗塞程度及持續時間長短.如腦血管栓塞導致神經症狀,腎衰竭,腸胃道缺血性疾病等.其間更因為不斷消耗凝血因子,若達到殆盡的程度將使血凝機致無法繼續正常運作,再加上血栓自然分解後大量生成血栓蛋白裂解物.有妨礙血凝機致的副作用,目前已知FDP會抑制血小板凝集,又會妨礙形成血栓蛋白複合物(fibrin polymer),不利血管璧平滑肌收縮及影響網狀內皮系統清除機致.故FDP大量存在會不利凝血.並會損傷肺內微血管內皮細胞,引起呼吸窘狀症侯群(respiratory distress syndrome ).若瀰漫性血管內血凝繼續不斷,最終反而造成血凝機致衰竭,因無法血液凝固而發生出血現象.故激烈且持續的瀰漫性血管內血凝除初期有短暫的栓塞症狀外,終而可發生致命性的出血表現.

臨床許多可造成大量組織損傷而釋出組織因子的狀況即可能引起瀰漫性血管內血凝,包括嚴重感染,外傷,燒傷,休克,腫瘤,中暑,溶血性輸血反應,毒蛇咬傷及多項產科併發症如敗血性流產,胚盤剝離,羊水栓塞與死胎積滯等.其致病機致包含血管內皮細胞損傷,組織壞死增加血中組織因子濃度,及直接活化第十,第十二凝血因子,若觸凝素持續存在,激烈的血凝消耗效應終導致凝固機致衰竭.因此往往瀰漫性血管內血凝的程度及持續期與臨床症狀表現有密切關係.又因消耗作用會激發人體生理代償機致,正常肝臟及骨髓可代償耗損的凝血蛋白與血小板,代償力可達正常的五至六倍.但過份激烈的損耗終將使代償不全.反之緩和的血凝過程可使損益平衡,甚至發生過度代償.故臨床瀰漫性血管內血凝症表徵實際上是耗損與代償作用的綜合結果.因此臨床依觸凝劑作用程度分類為「急性」,「亞急性」與「慢性」瀰漫性血管內血凝症(acute , subacute , chronic DIC ), 通常與「代償不全」「損益平衡」及「過度代償」相對應. 急性患者常因代償不全而有血凝衰竭,腸骨道,泌尿道及皮膚常有出血現象,慢性瀰漫性血管內血凝症病患則往往出血跡象不顯著,主要表現程度不同的血管內血凝,如分別在死胎積存的產婦及腫瘤病患發生血凝高張狀態(hypercoagulable state),臨床稱作Kassback-Merritt syndrome及Trousseau’s syndrome症侯群,於不尋常部位發生血栓靜脈炎.由此可知, 瀰漫性血管內血凝症的診斷與治療應兼顧病因及個別病患狀況而有異,如圖一所示.

四、瀰漫性血管內血凝症之於感染休克及產科病患

雖然誘發瀰漫性血管內血凝症的臨床狀況廣泛,但瀰漫性血管內血凝症尤多見於感染休克及產科病患.動物實驗顯示細菌內毒素(endotoxins )可致活第十二凝血因子,可抑制血小板凝集,壓抑纖維蛋白裂解,又可使白血球凝集及釋放組織因子,並會損傷血管內皮細胞.因此嚴重革蘭氏陰性桿菌感染最常引起瀰漫性血管內血凝症,但革蘭氏陽性球菌,立克次體,病毒及真菌皆可引發瀰漫性血管內血凝症,其觸發機致包括補體徑路的活化,損傷血管內皮細胞並誘放組織因子及溶血機致,內毒素更可導致休克狀態,組織缺氧壞死足以發生急性瀰漫性血管內血凝症.其次產科併發症亦是瀰漫性血管內血凝症的禍首,四分之一的胎盤剝離 (abruptio placentae )產婦會觸發瀰漫性血管內血凝症,因大量子宮璧內出血引起出血性休克為元凶,病患須馬上改善休克狀態及儘速止血以阻斷血管內血凝進行.敗血性流產(septic abortion ) ,孕毒症(preeclampsia and eclampsia )亦會導致瀰漫性血管內血凝症.死胎滯積(intrauterine fetal death)於體內滯留達五周以上,有50%孕婦因而發生瀰漫性血管內血凝症,但臨床出血現象不顯著,較緩和的瀰漫性血管內血凝作用使血小板及纖維蛋白原下降但往往不致嚴重延長PT,APTT.手術處理此類病患時必須先行補充血小板及纖維蛋白原,並給予肝素(Heparin)治療.羊水栓塞(amniotic fluid embolism )導致的瀰漫性血管內血凝與死胎滯留引起者截然不同,臨床表現激烈,往往在羊水栓塞發生後一至二小時內有明顯出血及呼吸困難症狀,死亡率高達百分之八十.

腫瘤經由觸凝劑組織因子的釋放或直接活化第十凝血因子兩機致誘發瀰漫性血管內血凝症,多種固態癌尤其腺癌(adenocarcinoma)可表現慢性瀰漫性血管內血凝症,而急性前骨髓芽球白血病 (acute promyelocytic leukemia)則可引發急性瀰漫性血管內血凝症.

五、瀰漫性血管內血凝症的實驗室診斷

可引起瀰漫性血管內血凝症的狀況甚多,故此類病患的臨床表現分歧,除顯示原先狀況的病徵外,再加上各器官組織不同程度的栓塞出血現象.瀰漫性血管內血凝症的實驗室所見源由於大量血漿內凝血物質的損耗及續發性纖維蛋白分解作用(secondary fibrinolysis).血液中的血小板,纖維蛋白原,第五,第八凝血因子因消耗而濃度低於正常,因此出血時間(Bleeding time), APTT (Activated partial thromboplastin time ), PT (Prothrombin time), TT(thrombin time)皆延長,若血管內血凝症進行較緩和,生理代償作用可補充部份或全部消耗的血漿成分.因此慢性瀰漫性血管內血凝症的實驗室所見異常程度不若急性般懸殊,甚至可以完全代償,而續發性纖維蛋白分解生成大量纖維蛋白裂解物FDP,FDP定性及定量試驗是瀰漫性血管內血凝症極具參考價值的檢驗室所見,但FDP的上昇變化亦可見於非瀰漫性血管內血凝狀況如靜脈栓塞症,肺栓塞,心肌梗塞等疾病.所以判讀上述檢驗數據時應同時參考臨床狀況.同時病患間正常數值的差異更增加診斷的困難.而所謂D-dimer試驗是檢定FDP較具專異性者,D-dimer的形成必須有賴血管內血凝症與續發性纖維蛋白分解作用的發生,並且由於正常肝臟可代謝排除裂解物,肝臟異常則有礙FDP的排除,故D-dimer定量試驗遠較純粹定性具專異診斷價值,並可追縱病情的變化.其他有關血凝徑路及續發性纖維蛋白分解作用所導致的血液變化,皆可作為臨床瀰漫性血管內血凝症診斷的佐證.如fibrinogen, antithrombin-III(AT-III), a2-antiplasmin, fibronectin, plasminogen及各種凝血因子濃度的下降.而血管內血栓會損及循環中的紅血球,若加上網狀內皮系統代謝功能障礙,因此偶可自周邊血抹片中發現破碎紅血球.現將可供診斷瀰漫性血管內血凝症的實驗所見歸納如表一所示.但通常無法以某單項試驗即可確定瀰漫性血管內血凝症的診斷,除非是極度激烈的急性血凝症.

表一 瀰漫性血管內血凝症的實驗室診斷

瀰漫性血管內血凝症的實驗室診斷 正常值
血小板計數降低 150-450K
出血時間延長(Ivy Bleeding time ) 1-7 分鐘
PT 凝血時間延長 11-15 秒
APTT 凝血時間延長 32-46 秒
Thrombin time 凝血時間延長 10-16 秒
纖維蛋白原濃度下降 150-350亳克/dL
纖維蛋白裂解物大量生成 < 8 微毫g/dL
D-dimer大量生成 < 1: 80
周邊血出現破碎紅血球
血中AT-III 蛋白濃度下降 85-120 %
Plasminogen 血中濃度下降 75-125 %

六、 瀰漫性血管內血凝症的治療

瀰漫性血管內血凝症的致病機致皆因血凝徑路不當且過度觸發,終致血凝障礙,而續發性纖維蛋白分解生成大量纖維蛋白裂解物,更如火上加油,最終以嚴重出血為臨床表徵.故治療方針以阻斷血凝徑路不當的消耗作用及避免續發性纖維蛋白分解生成有害血凝物質.目前的治療有四: (一)儘速排除引發瀰漫性血管內血凝症源因:並立即矯正臨床休克,感染狀態,如敗血性休克須給予適當抗生素治療,胎盤剝離應儘快手術處理,使組織細胞不致繼續壞死,使血凝無法持續.(二)補充血漿巳消耗的成分:瀰漫性血管內血凝症過程中尤其易耗盡血液中的血小板,纖維蛋白原,第五,第八凝血因子及AT-III蛋白.當瀰漫性血管內血凝症的誘因無法立即阻斷時,必須即時回補已消耗的血漿成分,以免血凝衰竭導致出血,通常以新鮮冷凍血漿輸注即可達成,而血小板,紅血球濃厚品的輸注分別有利於矯正臨床出血及休克狀態. (三)使用肝素治療:當上述兩項治療措施仍無法改善臨床症狀時,尤其若出血現象較不顯著,而實驗室發現血凝徑路進行激烈,或遭遇代償性瀰漫性血管內血凝症病患時,則使用肝素有助於阻斷血凝及續發性纖維蛋白分解過程,因肝素藉著AT-III 蛋白為媒介可與抑制活化凝血因子的觸凝酵功能,因而可阻斷血凝徑路,然而其中若無AT-III為輔助媒介,則肝素效能低落.其間有千倍之差異,但肝素治療對臨床出血有潛在助長危險性,不可不慎. (四)減少FDP的生成:續發性纖維蛋白分解過程中會生成大量FDP,FDP有多項坊害血凝副作用,且在瀰漫性血管內血凝症病患叉有局部刺激血凝徑路的弊端,EACA (E-aminocaproic acid)可阻斷續發性纖維蛋白分解作用,減少有害FDP的生成,因為此治療不利血栓分解,對以血栓塞為主症狀的代償性瀰漫性血管內血凝症患者反而有害.必需謹慎為之.近年更有報導動物試驗TNF (tumor necrosis factor) ,tissue factor neutralizing body及activated protein C等治療,其療效有待評估.

七、 結論

瀰漫性血管內血凝症是非血液病科醫師最常接觸的一種血液凝固異常疾病,由於臨床表現及病程變化個別分歧性極大,增加臨床診斷的難度,雖有眾多實驗室所見可供診斷用,然而無一具絕對專異性者,加上決定治療的判斷亦頗兩極化,不慎亦會造成嚴重副作用,因此瀰漫性血管內血凝症病患的臨床處理可說是極具挑戰性.故血液病科醫師對瀰漫性血管內血凝症的感受是既愛且恨,又怕受傷害呢.隨著對瀰漫性血管內血凝症致病機致的剖釋了解,近年普遍認為應稱消耗性栓塞出血病變為宜.

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第三十一章 血液成份治療

作者:許健威

一、前言

血液負責循環的維持、氧氣和癈物的輸送以及酸鹼離子的緩衝平衡。其主要成份包括血球、血漿及水份。它平時用來維持生命現象的恆定,若有某些成份缺乏,就會影響身體正常的運作。為了維持氧氣輸送及其他功能正常運作,輸血治療便有其必要性。由於近來對輸血治療引發感染的意識愈來愈強,所以對輸血的條件也愈訂愈嚴格,許多病毒都可藉輸血來傳染,如愛滋病毒、肝炎病毒、巨細胞病毒(cytomegalovirus)、Epstein-Barr病毒等,除了病毒外,細菌、寄生蟲也都可以藉輸血傳染。

二、血液成份

  1. 全血 (whole blood):
  2. 全血是袋裝儲存的未除去血液中任何成份的血製品。儲存超過二十四小時之全血只含少量血小板及白血球,第五及第八凝血因子的量也會下降;一袋的全血輸給成人,其血色素可上升1gm/dL,血比容(hematocrit)可增加3%。

  3. 濃縮紅血球 (Packed RBC):
  4. 從全血移除200 ~ 250㏄的血漿,就是濃縮紅血球。紅血球是氧的輸送工具,也是重症患者最常缺乏的一種血液成份。輸一袋的濃縮紅血球所能上升的血色素及血比容與輸一袋的全血一樣。紅血球儲存後,2.3DPG的量會逐漸下降,妨礙氧氣從紅血球釋放出來,假如將紅血球儲放28天以後再輸入人體,組織取氧能力會受影響。

  5. 血小板濃厚液 (Platelet Concentrates):
  6. 從一單位全血離心取出的血小板約有5.5 x 1010個,體積約50ml,在正常情況下,可使體重70kg的成人血小板上升5000/uL到10000/uL。血小板若存放在室溫下,須於二十四小時內輸完,這樣的血小板在人體可存活八天。若儲存於4℃達十八小時以上時,它在人體內只能存活二天。另外由單一捐贈者做血小板分離術得到血小板約有3 x 1011個,量約300ml,相當於前述血小板的6 ~ 8單位,基本上,以後者輸血較好,因為抗原種類較少,減少以後輸血產生抗體之機會。原則上,以相同ABO血型的血小板來輸血較佳,若緊急情況下不同血型的血小板也可輸,但要補充足夠的水份及注意尿量。

  7. 乏白血球性紅血球 (leukocyte-poor RBC):
  8. 全血或濃縮紅血球含有1~3 x 109個白血球及不定數目血小板,病患輸血後可能對血製品內之白血球上抗原產生抗體,也可能對血漿內之物質產生過敏反應,因此有些人多次輸血後,就可能產生發燒等輸血反應,像這樣常常因輸血而發燒的患者,應儘量輸leukocyte-poor RBC,因為這種血製品是經過特殊之過濾器移除至少70%之白血球,使血製品內之白血球量達到最少。

  9. 洗滌紅血球 (washed RBC):
  10. 將濃縮紅血球用生理食鹽水清洗,可洗掉殘餘血漿及白血球,可減少因輸血產生過敏性反應。對陣發性夜間血尿(PNH)患者,給予洗滌紅血球較佳。

  11. 血漿製品:
  12. 新鮮冷凍血漿(FFP)是由取出6小時內之全血分離,然後加以冷凍,輸新鮮冷凍血漿可不必做交叉試驗(cross matching),但須用相同血型的血,1㏄的新鮮冷凍血漿含1單位的活性凝血因子。用新鮮冷凍可改善凝血病變,但用來擴充血中容積及營養支持是不智的,若要擴充血中容積,其他的膠質溶液(colloid solution)或晶體溶液(crystalloid solution)的安全性比較高。

    全血取出五天後,才將血漿分離的就是冷凍血漿(FP),它與新鮮冷凍血漿(FFP)的差別是第五凝血因子及第八凝血因子是前者的15%。冷凍沈澱品(cryoprecipitate)是將新鮮冷凍血漿置放於4℃中,就會形成白色沈澱物,將懸浮的血漿移除,留下的即是cryoprecipitate,cryoprecipitate含有von Willebrand’s factor,第八凝血因子、纖維蛋白原(fibrinogen)、fibronectin及第十三凝血因子。Cryoprecipitate所可用來治療von Willebrand’s disease ,A型血友病,第十三因子或纖維蛋白原缺乏症。

  13. 血漿衍生物:
  14. a. 第八因子濃縮劑:第八因子係由放血後新鮮冷凍血漿以分層冷凍乾燥法製備而成,半衰期為12 ~18小時,適用於中等至嚴重度先天性第八因子缺乏症。

    b. 第九因子濃縮劑:第九因子濃縮劑可用於B型血友病患者,半衰期為24 ~ 32小時。

    c. 白蛋白:白蛋白是由全血或血漿分離術獲得,不含ABO血型抗原或抗體,使用不須做交叉試驗。

    d. 第三抗凝血 濃縮劑(Antithrombin III concentrate):也是由血漿以分層分析法製成,半衰期60 ~ 70小時,用於栓塞疾病及第三凝血 低於75%時。

三、輸血治療

  1. 貧血:
  2. 一般輸紅血球的適應症包括外傷出血、急性出血造成休克或手術出血大於750㏄。早期觀察顯示血色素下降到7 gm/dl以下,會增加心輸出量,所以過去一直也認為患者的血色素能在10gm/dl或血比容在30%以上,可改善血液的攜氧量(O2 delivery)。但近來的文章顯示,若不是高危險的心臟血管手術患者或內科心臟疾病患者,血色素維持10g/dl以上可獲得好處外,其餘患者輸至10g/dl以上,未必獲得好處,理想的血色素值是多少,目前尚未有定論。有些研究顯示,除了心臟病患外,其他重症患者能忍受低血色素,若對於一些敗血症患者,輸血雖能改善血中攜氧量,卻不能增加細胞對氧的吸收。有一項研究顯示,對ICU血色素小於9g/dl的患者,分成二組,一組將血色素補充至10 ~ 12 gm/dl,另一組維持在7 ~ 9gm/dl,三十天的總死亡率兩組沒有差別,但對APACHE II score小於20分,年紀低於55歲之患者,血色素維持在7 ~ 9gm/dl這組,死亡率較低。目前觀念是能不輸血就不輸血,並非每個患者都採取同一個標準輸血,須依病患的臨床狀況來決定是否給予血液成份治療,如病患有明顯的組織氧合作用不良(如VO2小於100ml/min/m2 )或心輸出量正常,組織氧取出率大於50 %以上(O2 ER>0.5),都可考慮輸血,但這些數據,臨床上不易獲得。依美國內科醫師協會1992年提出輸血指引,病人無特殊心、肺、腦疾病,血色素7 gm/dl以下才輸血,對於有心、肺、腦疾患血色素7 ~ 10 gm/dl且有呼吸困難、心跳過速、心絞痛或暫時性腦部缺氧時才輸血。

  3. 血小板低下症:
  4. a. 第八因子濃縮劑:第八因子係由放血後新鮮冷凍血漿以分層冷凍乾燥法製備而成,半衰期為12 ~18小時,適用於中等至嚴重度先天性第八因子缺乏症。

    b. 第九因子濃縮劑:第九因子濃縮劑可用於B型血友病患者,半衰期為24 ~ 32小時。

    c. 白蛋白:白蛋白是由全血或血漿分離術獲得,不含ABO血型抗原或抗體,使用不須做交叉試驗。

    d. 第三抗凝血 濃縮劑(Antithrombin III concentrate):也是由血漿以分層分析法製成,半衰期60 ~ 70小時,用於栓塞疾病及第三凝血 低於75%時。

  5. 血漿衍生物:
  6. ICU常見的血小板低下症有敗血症引起的瀰慢性血管內凝血、藥物、ITP、TTP等,血小板降至10萬以下,出血時間才會逐漸延長,低於5萬,出血症狀漸明顯,過去認為,血小板在低於20,000/ul要輸血小板,90年代許多學者指出,血小板一萬或五千以下才須預防性輸血小板,預防自發性出血,血小板在一萬至二萬間,除非有發燒,使用heparin或出血現象要輸血小板外,其他只須觀察即可,若要作侵襲性步驟,如局部切片、放置中心靜脈導管(CVP),腰椎穿刺(lumbar puncture),血小板最好能維持在50,000/ul以上,若要開重大手術,血小板則要輸到80,000至10,000/uL以上。有些疾病輸血小板是無效的,如免疫性血小板缺乏紫斑症(idiopathic thrombocytopenic purpura)、血栓性血小板缺乏紫斑症(thrombotic thromocytopenic purpura)、溶血性尿毒血症(hemolytic uremic syndrome),若不是有威脅生命的出血,通常不輸血小板,其他如敗血性休克造成之瀰漫性血管內凝血或肝硬化造成脾腫大患者,輸血小板效果亦不彰,尿毒症併發之血小板功能異常,致病機制相當複雜,主要是血小板功能異常引起,非血小板總數降低,所輸血小板無法改善出血傾向,必須積極血液透析,或輸予冷凍沈澱品,給DDAVP及estrogen方能改善病情。

  7. 血漿:
  8. 血漿為出血病人應用的適應症,一般建議用在下列幾種狀況:(1)肝病引起的多種凝血因子缺乏症(2)維生素K缺乏或抗凝血藥物產生併發症(3)瀰漫性血管內凝血(DIC)(4)凝血時間延長併出血(5)大量輸血後合併凝血病變,輸注後可追蹤PT,APTT來評估病人的凝血狀態。儘量避免拿血漿當作營養品或血管內容積擴張物(volume expander)因為除了要冒輸血感染的危險,還有過敏的可能性,對於先天凝血因子異常患者,應輸凝血因子濃縮劑(factor concentrates),不要輸血漿,減少輸液量,避免血管內容積過量。

四、緊急輸血

完整的輸血準備包括血液交叉試驗及抗體篩選,通常須要花三十到四十五分鐘,而決定ABO血型或Rh型僅需五分鐘,因為大部份輸血造成的溶血性反應,都是來自於ABO血型不合,假如病患狀況緊急,巨量出血,生命徵象不穩需要緊急輸血時,可先選O型、Rh陰性血來輸。

五、大量輸血

所謂大量輸血是指24小時內輸的血量超過病人體內循環的血量,一個70kg的成人,血量大約是5000㏄,輸超過此量就是大量輸血,一般發生在嚴重外傷,心臟手術或肝臟移植患者。大量輸紅血球會有稀釋性血液凝固病變(dilution coagulopathy),造成血小板低下症及凝血病變,另外也會有低體溫,代謝性鹼中毒、低血鈣、高血鉀或低血鉀等副作用。因為血製品都會使用檸檬酸鹽(citrate)作抗凝劑,檸檬酸鹽本身可與鈣結合,所以大量輸血會造成低血鈣症。由於檸檬酸鹽代謝會產生重碳酸鹽(bicarbonate),也會造成代謝性鹼中毒。若輸血前未將冰凍血製品恢復至體溫,輸血速度超過每分鐘100㏄,輸血量達3000㏄將會導致體溫下降。

六、輸血的併發症

  1. 感染:
  2. 許多病菌可經由輸血傳染,包括愛滋病毒、巨細胞病毒、A、B、C、D型肝炎病毒、Epstein-Barr virus、寄生蟲、立克次體及細菌等,其中最惡名昭彰的是愛滋病毒。儘管這些血製品都會做篩選的檢測,但並非所有的病原菌可從這些檢測找出來。因輸血傳染愛滋病病毒的機率約每493000單位血就有1單位會傳染,B型肝炎則是每63000單位分之一,C 型肝炎是每103000單位分之一。巨細胞病毒也是常見的輸血感染病毒,它的感染與接受輸血患者的免疫能力有關,症狀是在輸血之後的3 ~ 6週發生,包括發燒、皮疹、肝脾腫大、淋巴腺腫大等,通常會自行痊癒。

  3. 紅血球:
  4. 接受者血漿內的抗體與捐贈紅血球的抗原作用會產生急性溶血性輸血反應,依抗體的特性是否能附著於補體,分為兩種:一為血管內溶血,另一個為血管外溶血,發生輸血溶血反應,通常是血管外及血管內溶血兩者都有。血管內溶血很快就可以導致休克、急性腎衰竭、瀰漫性血管內凝血,臨床上病患會有發燒、發冷、頭痛、胸痛、臉潮紅或意識不清等症狀。一旦有這些現象應採取下列步驟:馬上停止輸血,確認血製品上之標韱及病患是否正確,記錄尿量,每小時最少要維持在100ml 以上,監測腎功能、電解質、膽色素(bilirubin)、血色素(hemoglobin)、血小板(platelet)及凝血方面的檢查包括PT、APTT、fibrinogen、FDP等。錯誤輸血的血液總量在50 ~300㏄以內,及時處理,尚有機會救回。

  5. 白血球:
  6. 接受者血漿中的抗體與捐贈者白血球上之抗原作用會產生非溶血性發燒反應,常常輸血的患者,血中就會形成些抗體,一旦又遇上暴露過之抗原,就會產生輸血反應。這類患者可用一些退燒藥緩解症狀,下次要再輸血時,應儘量選用leukocyte-poor血製品。

  7. 血漿:
  8. 輸血漿有時會造成過敏性反應,臨床表現與蕁麻疹類似,通常使用抗組織胺治療即有效,若症狀不嚴重可繼續輸,少數嚴重的個案會有氣喘或喉嚨水腫現象,可用類固醇及抗組織胺治療,下次輸血時要考慮用洗滌過之血製品,避免過敏反應。

  9. 血小板:
  10. 輸血後紫斑症是相當少見的狀況,通常發生於缺乏P1AI血小板抗原患者,症狀在輸完血後的七至十天發生,最常發生於先前懷孕過之婦女,原因目前不甚清楚,可用高劑量之伽瑪球蛋白治療,預防的方法是在下次輸血最好使用洗滌過紅血球,將裡面殘存之血小板清除。

七、結語

由於輸血治療並非完全沒有危險性,加上血液成份獲得不易,因此有些血液替代品便應運而生,目前研究較多的產品是基因工程血紅素、人工血球或過氟碳化物(perfluorocarbon),這些東西無感染性,可大量生產,亦無抗原性,不必做交叉試驗,未來極具發展潛力。另外,有些研究發現重症患者,血中紅血球生成素(EPO)值偏低,提高體內EPO值,可改善貧血現象,並減少輸血的次數,降低輸血的危險性。

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  5. American College of Physicians. Practice strategies for elective red blood cell transfusion. Ann Intern Med 1992;16:403-6

第三十七章 加護病房常見之中毒

作者:洪堯民

總論:

近年來由於環境變遷迅速,農藥中毒、化學災害及各式各樣毒藥物中毒病患個案日益增多,毒藥物中毒事件已漸漸成為醫療上重要之課題。根據高雄榮總加護中心之年度統計(88-90年度)顯示,毒藥物中毒個案佔所有住進內科加護病房病患之3.1% 至5%。毒藥物中毒的種類五花八門,臨床的表現也非常多樣變化。有毒物質可以是氣體、液體或固體,中毒的途徑可以是吸入、攝食入、皮膚接觸或咬傷。根據台北榮總毒藥物防治諮詢中心90年度之統計,中毒死亡的毒物,以農藥最多,尤其是有機磷農藥及巴拉刈除草劑;其他較常見的原因尚包括一氧化碳、安非他命及三環抗鬱劑等。因此以下分論將詳述有機磷中毒、巴拉刈除草劑中毒、一氧化碳中毒、三環抗鬱劑中毒及乙醯胺酚中毒之診斷及治療。

雖然不同之毒藥物,其藥理與毒性作用不盡相同,臨床上處理方法,固然不一;然而急性中毒之一般處理原則,卻可歸納如下:

  1. 首先設法穩定生命徵象:必須確定呼吸是否正常,心臟功能與血壓是否穩定,瞳孔、角膜、吞嚥與神經肌腱反射是否正常,如果這些生命徵象不穩定,則應特別注意呼吸道是否暢通無礙,必要時須進行氣管內管插管,以維持呼吸道之暢通。同時也要注意有效循環血液量是否足夠,必要時須進行適當而有效之輸液治療。這些雖然是老生常談,卻是成功處理早期急性中毒之不二法門。
  2. 確定毒藥物之性質: 待患者之生命現象穩定以後,則應立即設法確定究竟是何種毒藥物中毒(必要時應同時電話連絡毒藥物防治諮詢中心進行諮詢)
  3. a. 中毒病史:根據國外的研究,早期從病人問到的答案常常不可靠,約有 50%後來證實錯誤,有時病人呈現昏迷,此時應注意請家屬或朋友提供中毒物品之空瓶或藥物,農藥中毒時請注意農藥之LD50數值,以評估中毒的嚴重程度及預後。

    b. 理學檢查:應注意毒藥物之氣味,病患之自主神經症狀。與病史中提供之可能毒藥物臨床的表現做比較,看看是否相符。

    c. 基本的檢驗:肝腎功能,酸鹼電解質,尿液分析,胸部X光,心電圖,動脈血液氣體分析,血中滲透壓差距(plasma osmolar gap)等

    d. 特殊的毒物學檢驗及血中藥物濃度監測:應儘可能收集病患之胃抽出物或吐出物、尿液、血液等檢體送往毒藥物檢驗室化驗。

  4. 減少毒藥物之吸收(即去污處理):在設法確定何種毒藥物之同時,如果藥物係 經由口服則也應採取步驟以減少毒藥物繼續由腸胃道吸收。一般說來可依下述方法進行:
  5. a. 催吐:催吐作用可以將存留於胃內的毒藥物吐出體外。成人使用約30cc之吐根糖漿配上200 cc 的水,經常可在30分鐘以內,達到催吐之效果。(但國內目前無吐根糖槳備用); 一般來說,如果吞食毒藥物在1個小時以內,可依此原則處理,然而在行催吐以前,應先確定病人是否有下列之禁忌存在:

    - 神智不清楚者。

    - 懷孕或哺乳之婦女。

    - 吞服strychnine者。

    - 吞服腐蝕性物質、樟腦油、汽油等蒸餾物者。

    b. 洗胃:以30至40號之洗胃管配以生理鹽水進行洗胃,將病人擺成左側躺之姿勢(left lateral decubitus position)。利用重力原理,配合漏斗,緩慢進行。直到洗出物澄清或達到4公升為止。然而一般來說進行洗胃治療必須在:

    - 病人生命徵象穩定,支持性之療法已經確實進行以後。

    - 在神智不清楚之患者,已經進行氣管內管插管以維持呼吸道之暢通後。

    洗胃治療之禁忌則為:(a)吞服腐蝕物之物質時。(b)神智不清楚之患者,缺乏呼吸道之安全保護。

    目前國內醫院進行洗胃常見之錯誤是使用管徑太小的鼻胃管(NG tube)洗胃,不但不易洗出膠囊或顆粒性之藥物,且常因隨伴有各種食物,而阻礙了洗胃的成效。

    c. 給予活性碳及瀉劑: 活性碳可將留存於腸胃道的毒藥物吸附成不具活性之複合物。而瀉劑則可加速此複合物由大腸排出體外。理論上欲達有效吸附。活性碳用量必須是中毒物質的10倍; 然而一般來說,成人使用活性碳之劑量為每公斤體重約1公克,瀉劑為硫酸鎂每公斤體重250毫克或70%Sorbitol每公斤體重1-2cc。二者混合在一起,再加上約100-200cc之食用水,攪勻讓患者服下,或經由胃管灌入胃中。以一位60公斤的成人為例,其活性碳之劑量為60公克,而硫酸鎂之劑量為15公克。Sorbitol之劑量為60cc。但是若中毒時已有腸胃道蠕動加快及腹瀉則不須再給予緩瀉劑。使用活性碳之禁忌如下:

    - 呼吸道沒有保護之情況下。

    - 腸道蠕動消失。

    腸阻塞者。如為皮膚或黏膜大量接觸到化學物質時,則應儘快用清水持續沖洗,必要時配以肥皂水再續以清水沖洗。

  6. 促進毒藥物從體內排除:常用之方法如下:
  7. (A)鹼性強迫利尿法:巴比妥鹽類、水楊酸中毒時常用此法,以減少藥物從腎小管之再吸收。欲達到鹼性利尿的目的,則必須使用靜脈輸液配合碳酸氫鈉(NaHCO3)及KCl的給予,以使尿液的pH值維持在7.5以上。

    (B)酸性強迫利尿法:奎寧中毒時常用此法。欲達到酸性利尿的目的,則必須使用 NH4Cl2,以使尿液的pH值維持在5.0以下。

    (C)血液灌注(hemoperfusion): 例如巴拉刈除草劑中毒,藥物(Theophylline, Phenobarbital,Carbamazepine,Methotrexate等)中毒。

    (D)血液透析(hemodialysis): 例如嚴重水楊酸中毒,甲醇中毒等。 這裡必須特別強調的是,血液透析與血液灌注,均有其副作用,而且許 多藥物,由於較容易存留於組織裡,分佈容積大(high volume distribution) ,根本無視於這些方法之使用。例如:三環抗鬱劑及抗 精神分裂之phenothiazine之藥物即是。另外,有些藥物雖然不是存 留於組織裡,然而其在血液中和血中蛋白之高度結合,也使這些方法 大打折扣,因為這些方法都其有侵害性,因此不應該隨意運用,以兔 不但未達到去除毒藥物之作用,反蒙受其所帶來之副作用。

  8. 專一之拮抗劑的使用:如毛地黃中毒時使用專一抗體(Digibind)來解毒,重金屬中毒時使用螫合物(chelating agents),抗乙醯膽鹼藥物中毒時使用physotigmine等均是利用專門解毒劑之情況。一氧化碳中毒的解毒劑為氧氣。必須強調的是毒藥物種類繁多,有專屬解毒劑的,則屬少之又少。因此,在處理之過程中,除了對有效的解毒劑之了解與備用外,大部份的情況則有賴於支持性的療法。
  9. 法律問題與毒藥物篩檢問題:由於毒藥物中毒,偶曾牽涉到法律問題,因此,病人之吐出物、胃抽出物、小便等檢體均應儘可能收集,予以特殊明確之標定,必要時應送往特殊毒藥物檢驗室化驗,血液則應收集備用。
  10. 如果到診之患者不具任何症狀,則應至少留觀6小時以上, 一般說來, 大部份之毒藥物 ,不管經由腸胃道或呼吸道進入人體,在6個小時以後,均能達到頂點,如尚無明顯症狀,則一般不致於有嚴重之後遺症。但是,在緩釋型的藥物、或化學物質在進入體內,必須轉化成活性代謝物,才開始作用時,則不能以6小時為分界點,例如甲醇(methanol)須代謝成甲酸(formate),才產生重要毒性。

有關急性中毒的初步處理,尤其是腸胃道去污處理,北美臨床毒物學會在與歐洲毒物學會合作回顧所有近來最新醫學文獻後,為符合實證醫學(Evidence-based Medicine)的精神,於1997及1999年分別發表研究結論—所謂Position statement of gut decontamination, activated charcoal,筆者摘要其結論如下:

所謂催吐效果,隨服用時間漸久,對排空胃內毒藥物之效果漸差,所以使用吐根糖漿催吐時,應先排除其禁忌症—如意識不清楚或吞食腐蝕性毒物及碳氫化合物之病患,至今為止,仍未有足夠證據顯示,使用吐根糖漿催吐可改善中毒病人之預後。有關洗胃的效果也有類似效應,使用之前務必考慮保護呼吸道暢通且病人意識清楚,而且考量目前活性碳使用相當普遍且能吸附多數毒物,如果在醫院時能迅速有效使用活性碳,通常保留洗胃使用於少數吞食大量有毒物質且能在服食後1小時內送至醫院之病患,即使如此(指服食有毒物質後1小時內進行洗胃),亦必須在洗胃前,保護呼吸道之後才能進行;但即使如此,至今仍未有具對照組之臨床研究顯示其療效,對多數輕至中度之中毒病患而言,單單使用活性碳,與合併使用洗胃及活性碳之效果是沒有多大差異的。有關使用單次活性炭(Single dose activated charcoal),根據自願者研究(Volunteer studies)結果,活性碳對於吸附毒物之效果隨著時間遞減,目前尚無證據支持或排除其使用於中毒1小時之後,所以原則上中毒後1小時內應給予活性碳,但是若病患有腸阻塞,出血或吸入性肺炎之危險時不可使用,某些物質不易被活性碳吸附,如鋰鹽,鐵劑,有機溶劑及醇類,並不須使用活性碳; 要一再強調是使用活性碳之前一定得保持呼吸道暢通,以免造成吸入性肺炎之合併症。使用多次活性碳可阻斷腸肝循環並可吸附仍在腸道中之毒物,目前的醫學文獻回顧顯示,使用多次活性碳可以加速多種藥物排除,但未有具對照組之臨床研究證實會改善急性中毒病人之預後,由於以上原因,臨床食物上碰到急性藥物中毒時是否考慮多次活性碳吸附,必須衡量其利弊得失,如病人中毒之嚴重程度是否值得使用,有無其他取代治療方法以及有無使用活性碳之禁忌症等,若確定病人病情非常嚴重且除腸胃道去污外並無解毒劑且臨床上並無使用活性碳之禁忌症,則應嘗試看看多次活性碳吸附之療效。國外目前常使用全腸灌洗(whole bowel irrigation),使用大量等張溶液Polyethylene glycol (PEG)清洗腸道,以強迫沖洗出所有腸道內容物。這種PEG不會造成水分或電解質不平衡。有關全腸灌洗之研究也與上述類似,即全腸灌洗可減少口服毒藥物吸收,可惜亦無具對照組之臨床研究證實其可確實改善急性中毒病人之預後;在歐美先進國家,臨床毒物學家在以下情況使用全腸灌洗:大量服用緩慢釋放型(slow release)錠劑或腸溶錠(enteric coated)藥物,大量服用鐵劑,鋰鹽等無法用活性碳吸附之物質,吞服古柯鹼等違法藥物包裹(illegal drugs body packer) ,不過台灣地區至今尚無臨床使用經驗之研究報告發表。

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