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重症

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赴美國重症醫學研究所進修心得

卷期:第5卷 第12期

萬樹人醫師

敗血症及敗血性休克是現代加護病房裡最常見的致病(morbidity)及致命(mortality)因素。即使採用現今的加 護治療,約30%的病人仍然不治死亡,因此,敗血症的研究是個很重要的課題。在本院林少琳主任及劉永 慶主任的提攜與指導之下,筆者於民國八十九年二月至今年初,赴美國著名的學府南加州大學附屬「重症 醫學研究所」,研究敗血症的動物模型,共計兩年。重症醫學研究所位於美國加州的棕櫚泉,附屬於南加 州大學,由美國知名的重症醫學專家Max Harry Weil主持。每年約有2-3名世界各國的醫師到此接受為期兩 年的基礎重症醫學研究,數年來此研究所發表超過壹仟篇的學術文章,及十數項美國專利發明。

以下敘述我參與研究之經過:「待在圖書館鑽研相關文獻四週:其效果遠大於在實驗室嘗試錯誤四個 月」,是所長給我的第一個忠告。在赴美後的前幾個月裡,我除了要熟悉各種實驗儀器的操作:主要是花 在時間在圖書館研讀文獻。該所設有一小型的圖書館;另外,鄰近的Desert Medical Center;40哩外的Loma Linda大學醫學院,以及100哩外的南加大醫學圖書館;均是我常駐足之處。我的研究主題是「敗血性休克 的動物模型」,文獻上現有的模型均有諸多缺失;所長希望我們能夠建立一個新的敗血性休克動物模型, 它能夠穩定的重現人類病患的敗血症特徵,亦即換氣過度、心輸出量上升、周邊血管阻力下降、乳酸性酸 血症以及菌血症。

另外亦在資深研究員的指導下進行「大白鼠的心肺復甦」研究,著重在熟練動物實驗的技巧,這可分好幾 步驟。第一是大白鼠的麻醉技術:先在20%C02密閉室裡迷醉,之後腹腔內注射pentobarbital 45mg/kg誘導 麻醉,實驗過程中每小時靜脈注射10 mg/kg pentobarbital來維持輕度麻醉。第二是熟悉大白鼠的血流動力學 及呼吸監測:在pentobarbital麻醉之下建立氣管插管、主動靜脈插管、左心室插管:所有步驟必須在兩小時內完成。動物之生理指標仍在正常範圍,始可開始實驗。第三是確立大白鼠心肺復甦模型:對麻醉、插管 之動物循其右心室導管給予電流刺激3mA來誘發心室顫動。8分鐘後,開始心臟按摩術及人工通氣,再8分 鐘後施以電擊2焦耳去顫。運用此動物模型,可測試許多藥物在心肺復甦時的療效。

經過許多文獻之閱讀及和所長討論之後,我們終於發現:年老的大白鼠在接受X光照射之後四天,給予皮下 注射活菌,可以誘發敗血症、敗血性休克,隨後死亡。其臨床過程表現和人類病患的敗血症一致,於是我 們嘗試用此一模式來進行下一步研究:動物先接受X-光照射500雷得;4­5天後在背部皮下注射大腸桿菌 0.3西西;濃度為每西西109生菌。之後,給予動物麻醉,插管測量。證實此為一穩定的敗血性休克模型。運 用此動物模型,可以進一步暸解敗血症及敗血性休克之病生理學;並可測試許多藥物在敗血性休克的療 效。

此研究所除了大白鼠實驗外,亦使用較大型的動物,即家豬實驗。除侵襲性監測外亦使用食道超音波檢 查,全程記錄血流動力學數據。指導教授Dr. Weil是一個諄諄長者,他對每一個研究結果的判讀、分析及處 理,均積極參與。對研究員完成的論文,都逐字、逐句的修改:並就文字、文法、文意詳加解說,使我們 獲益良多。筆者在赴美期間,收穫頗豐。已經可以獨力完成幾項研究計畫;並將研究成果發表於國際學術 會議,在兩年中共參加國際會議三次,並在大會中發表學術論文,包括2001年4月第30次美國重症醫學會年 會,2001年11月的美國心臟醫學會年會,及2002年6月第31次美國重症醫學會年會。此外也已經發表兩篇學 術論文在相關的雜誌中。

現代醫學的進步,應將基礎醫學與臨床醫學密切結合。本院創立已逾十年,在服務及教學方面均十分出 色;往後應朝研究的方向努力。第二醫療大樓完成後,各式實驗設備將更臻完善‧我非常感謝院長及各位長 官提供良好的機會能赴美進修兩年。使我不僅在敗血症的基礎研究稍有心得,也在語言、文化及生活上有 更多的體驗,希望未來能貢獻所學,進一步結合本院對「敗血症」有興趣的同仁,共同努力,提升本院臨 床及基礎醫學的水準,並與台灣醫界合作,期待早日能與先進國家並駕齊驅。

我所認識的黃偉春醫師

201504

心臟內科 主治醫師 林肅強 撰稿

每當值班時,我所認識的學長總是24小時守候在辦公室,夜晚就睡在簡陋的行軍床上,當有心肌梗塞病人需要治療,馬上一躍而起,就像黑夜中的一盞明燈,讓我們可以安心值班,也因此搶救許多寶貴的生命。黃醫師在冠狀動脈介入性心導管治療 不遺餘力,曾赴日本倉敷中央病院追隨前 總統李登輝先生的醫師光藤和明(Kazuaki Mitsudo)教授,以及日本草津心臟中心許院長,學習先進的心導管技術,並與兩院建立 友好醫院合作,學長也在歐美國際心導管會 議分享心導管治療經驗,不但獲得多項國際獎勵肯定,並獲邀進行心導管示範教學。

黃醫師總是精神奕奕,持續推動醫療品 質之改善,深獲各界肯定,共為我們醫院獲44項榮譽肯定,包含兩度行政院銀斧獎、 兩度全國品管圈金獎,國家生技醫療品質獎 銀獎及六座醫療品質獎金獎等。積極與各院 所聯繫,成立緊急心導管緊急醫網,因為推 動成效卓越,衛生署將相關品管指標列入急 重症評鑑重要項目,不但造福南台灣民眾, 更將全台灣心肌梗塞病人照護品質向上提升。日前發明的「十二導程心電圖檢查的輔助裝置」(定心布)取得智慧財產局專利,並於「2014 台北國際發明展」獲發明獎肯定 。此突破性的創新設計,解決救護車上執行 效率核心問題,因而成功推動高雄市正式建置全台灣第一個救護車「即時無線傳輸 12 導程心電圖」系統,且為全亞洲第一個救護車「行動傳輸 12 導程心電圖」系統,得以 提升心肌梗塞病人照護品質,提供國人優質 的心臟照護。

學長在治療肺高壓病人也盡心盡力,與 鄭錦昌醫師及肺高壓專業治療團隊,自民國 93 年起,開始針對肺高壓病友提供肺高壓 標靶治療,是台灣肺高壓國家登錄病人數最 多之醫學中心,設計世界首創 App 華文肺高 壓衛教行動軟體,並編寫「認識肺高壓」一 書,成功架設高榮肺高壓網站及全國首創建 置肺高壓團隊臉書專頁。累積十年的治療經 驗,對病人細心呵護的耐心及關心,讓肺高 壓病友、家人及醫護人員能更認識肺高壓, 使肺高壓病友得到完善的照護。

就我所知,學長是臺灣最早的心臟科主治醫師值班都睡在辦公室行軍床上,守候著 心肌梗塞病人的安全。夜深了。但我一點都不擔心,因為我永遠都知道哪裡可以找到一 個值得信任的心臟科醫師的熟悉身影。

重症加護內科主治醫師洪宛廷

重症加護內科總醫師 張雅椅 採訪

重症加護內科主治醫師洪宛廷,出生於 風光明媚的後花園-台東,於國外接受訓練後歸國服務,進入高雄榮民總醫院接受完整的內科醫師訓練,表現優異,在接受感染內 科次專科醫師的專業訓練後,投身於重症醫 學領域,並升任重症醫學中心重症加護內科 專任主治醫師,專長為感染學。除熱心於臨 床照顧病人之外,更展現好學不倦的精神,常利用閒暇時間參加許多感染症及重症相關之學術研討會,以期於學識上更進一步,進 而能幫助更多的病人。同時,也經常參加許多教育訓練課程,以期能提供醫學生更完整 的醫學教育。以下是洪醫師的專訪:

Q:請問洪醫師當初為何會選擇感染科呢?

A:感染症學是一門複雜的學問,不只是著眼於單一器官,而是整體系統性的問題 ,所以必須做完整全面性的考量和評估 ,才能打贏人和微生物之間的戰爭。

Q:為何會轉入重症醫學領域?

A:人生必須勇於挑戰,超越自己的極限, 才能不斷地進步。所以如果重症病患可 以治療好,讓病患順利痊癒出院,那治 療一般病人自然游刃有餘。

Q:在重症加護內科的生涯中目前最值得回味的事情?

A:每每遇上疑難雜症的重症病人,經過不 斷的腦力激盪和討論,並透過許多的檢 查檢驗來證實,進而將病人治癒出院,這其中的成就感難以言喻。不過,醫療也有極限,並非所有病人都能度過難關 。能陪著病人走過人生的最後一段路, 支持著家屬走過悲傷,讓自己盡棉薄之 力,也是身為臨床醫生的責任與義務。

Q:對自己未來醫學方面的期許?

A:目前正準備就讀博士班,希望不斷的自我進修可以完善並充實自己的學識,幫助更多的病人,也提供醫學生更好的學習環境。

品質促進

高雄榮總推動中心靜脈導管組合式套組計畫介紹

抗菌圈醫品金獎甘苦談(上)

抗菌圈醫品金獎甘苦談(下)

醫品金獎及醫銀斧獎辛苦談

重症中心

重症加護外科簡介-主任 吳東和

重症加護外科,顧名思義是醫院當中照 護嚴重程度較嚴重的外科病房。由於加護病 房有較精密的維持生命儀器,及多種監控生 命跡象的監測系統。所以重症加護外科病房 可提供病情危急的外科病患一個良好的照顧 環境;另一方面此種設備完善的特殊病房也 提供病情沒有立即危險性,但在照護中需要 應用這些設備及監測系統的病患。如接受重 大手術的患者安全的觀護環境。

說到這裡,或許有些人會有一種想法: 即「只要生病,住進加護病房,接受較高規 格的儀器照護,照護到病情痊癒再從加護病 房直接出院,應該是最佳路徑」,事實並非 如此。雖然加護病房有較先進的儀器,但整 體加護病房的環境對康復中接近痊癒的病患 並不是理想的環境,因為康復中的病患,需 要:

一、較安靜的休息空間,加護病房由於有很多帶有警示作用的儀器,這些運作中的 儀器,難免發出警示聲音,這些不定期 的噪音對需要安靜休養的病患是不好的 ,而普通病房相對而言可以提供較安靜 的環境。

二、加護病房的病患,正常情況不宜有親朋 好友坐伴、或留置加護病房中。這一點 而言,普通病房就更人性化一點,時時 有打氣、加油、關心的至親好友陪伴在 身邊,更多關懷對於康復中的病患是重 要的。

或許大家會有另一問題,為什麼要限制會客時段及會客時間長短?如果增加會客時 段或時間不是可以彌補這項不足嗎?大家要 了解,加護病房的病患,是因病況嚴重所以 需要接受較多項且較複雜的治療,為讓這些 治療能順利、有效安全的完成及避免不必要 的感染,所以會客時段及時間長短是需要合 理的規定。

另有一些病患,病況已逐漸康復,但呼 吸器仍需較長時間的訓練及治療。這些病患 在本院有另一個更專業的治療單位-亞急性 呼吸照護病房,可以將這些病患轉入到此病 房接受更適宜的後續照護。在此,須提醒所有進出加護病房探視家 屬的親友們,進出加護病房一定要帶口罩, 並且記得在進入及離開病房時,一定要確實 做好自己洗手的工作,如此不僅可保護加護 病房中的病患,也可保護自己的健康。

加護中心簡介

黃偉春醫師

本院於七十九年九月成立重症加護中心。目前區分為內科、心臟內科、外科、內外加護、心臟外科及神經 外科等六個單位。總坪數為762坪,每個護理站都可觀察所有的病人,每位病人都有獨立的空間。每床均有 洗手台之設計,進氣口有高品材質之空氣過濾網,以確保加護中心之空氣新鮮,每區之病床都有逆滲透水 龍頭可隨時做血液透析。醫療成員有24小時待命之資深住院醫師及受過專業訓練的護理人員,此外,還有呼吸治療成員,藥師、營 養師以及加護中心主治醫師。加護醫學科之人員組織除了主任是由資深心臟科醫師林少琳擔任之外,專任 主治醫師有萬樹人醫師、孔明河醫師、林志洵醫師、許健威醫師以及黃偉春總醫師等人。主治醫師除了有 急救加護等各項技能外,還涵蓋心臟科、感染科以及胸腔暨重症加護等次專科。本院加護中心於民國八十三年通過為急救加護醫學會之專科醫師指導醫院。此外,在民國85年、86年及87 年度連續三年均獲衛生署評鑑為最優等之後衛生署未再評鑑。完善的設備及經驗豐富的醫護人員,不但為 重症病患提供必要的服務,也為重症加護醫學提供良好的訓練環境,營運至今,已成為南台灣醫學重鎮之 一。

加護中心簡介

重症加護內科簡介-多面向的重症醫療照護

黃偉春 醫師

本院重症加護內科成立於民國84年3月。多年來,經驗豐富的醫療團隊及完善先進的儀器設備提供了重症病患最好的醫療服務,也為重症加護醫學訓練提供了最佳的學習環境。為提供更多元及更周全的照護品質 ,重症加護內科結合外科團隊,成立了「重 症醫學中心」,實施加護病房專任及專責主 治醫師制度,使重症加護病房的病患能夠全天二十四小時皆有經驗豐富之主治醫師給予良好的照顧,成為南台灣重症照護的重鎮。

加護病房的重症醫療以「病患福祉」為最優先考量。為提供重症病患安全之照護環境,重症加護內科一直努力不懈地推動各項 品管改善活動,也曾經參加全國性品管活動競賽,並屢次獲頒醫療品質金獎殊榮。然而 重症病患的醫療照護不僅僅是病患身體方面 的照顧,亦須兼顧病患心理、靈性(病患的 信仰在疾病復原過程中極為重要),及社會 (提供病患所需的醫療社會資源)等方面的關懷。因此,重症醫療團隊涵蓋了醫師、護 理師、藥師、營養師、呼吸治療師、復健師 以及社工師等專業人員,一起提供多元多面 向的醫療照護。

除此之外,本院重症加護內科也積極和各醫學會合辦許多重症醫療訓練,同時也定時舉辦各種跨專業領域的討論會及教學活動,以建構醫療團隊的合作機制,來執行重症全人照護醫療,並持續進行各項品管指標檢討,以提昇醫療品質。 為了針對重症病患家屬的需要,重症醫療團隊推展『重症病患家屬支持協助計畫』 ,以補強全人照護醫療,並增進重症病患家 屬需求的同理、認知及反應能力。因此,更 能將各層面妥善照顧,有助於病患的痊癒, 同時也使病患就醫經驗更良好、醫病關係也 更和諧。同時,醫療的決策也更契合病患及家屬之需要,而決策品質及醫療資源運用也 更提升。在此,歡迎曾經是加護病房的病患 或其家屬朋友能提供我們一些寶貴的建議, 讓我們邁向更人性化、更周全的「重症全人 醫療照護」。

重症病房

心臟內科加護病房常見問與答

陸雅美護士

許多病人因為心血管疾病須做心導管檢查、冠狀動脈氣球擴張術及放置支架,而住 進心臟內科加護病房。這些病人與其家屬常會詢問許多醫療照護的相關問題,以下針對這些常見問題,提出說明:。

問:心導管檢查及放置支架要住院多久?

答:一般心導管檢查、冠狀動脈氣球擴張術及放置支架需住院三天二夜,如果是放置頸部支架,作完手術後必須在加護病房多觀察一天,所以需住院四天三夜。

問:作心導管時,從哪個部位放入導管比較不痛?

答:作心導管時,可從橈動脈(手腕)或是 股動脈(鼠蹊部)放入導管,因此醫師 會從手臂或腹股溝施行局部麻醉後,再 進行手術,所以做心導管時不會痛。如 果是從手腕做,因為手上的血管比較細 ,所以手腕會有輕微「脹脹」的感覺,其好處是作完之後不需要平躺就可以下 床活動。如果是從鼠蹊部作,手術後會 比較沒有感覺,但是要壓砂袋止血,並且需要平躺4-6小時。

問:聽說使用一種止血棉,就不需要壓砂袋?

答:由鼠蹊部進行手術,由於股動脈的動脈較大、脈壓較強,同時檢查當中會用抗凝血的藥物,因此檢查結束後需要較長的時間加壓止血,才能產生凝血,加壓的同時必須完全臥床,平躺至少4-6小 時。長時間平躺,會覺得腰痠背痛,甚 至解小便也會產生困擾。臨床上已經開 始使用「止血棉」,它能夠促進穿刺的傷口形成血塊加速凝血,縮短拔管後平躺時間至 2 小時,提早下床活動。目前健保不給付,要自費使用,每片止血棉約2,200元。

問:洗澡時傷口怎麼處理?要注意什麼?

答:洗澡後只要保持傷口乾燥清潔,不需要再塗抹任何藥物。導管穿刺部位如有腫脹、疼痛、發紅、發熱或血腫擴大等情 形,需立刻返院檢查。

問:做心導管放支架後是否以後就暢通無阻,再無阻塞風險?

答:放置支架是處理較狹窄的血管,其他部位的血管可能也有一些問題,只是狹窄程度還不到處理標準,這些部位將來也可能會造成嚴重阻塞的情形而需要放置支架;此外,支架還會有再狹窄的問題 ,您必須與醫師好好配合,規則服藥, 控制冠狀動脈心臟病的危險因子(如抽 菸、喝酒等),所以必須戒菸、酒。有 高血壓、糖尿病、高脂血症的人,要注 意飲食及規則服藥,才能降低支架的再 狹窄率及其他部位血管的狹窄。所以心導管放置支架後,不是就一勞永逸暢通 無阻,無阻塞風險。

心臟外科加護病房病患家屬問與答

加護醫學外科加護病房之介紹

神外加護病房簡介

加護病房之問與答

品質管理

重症監測

肺動脈氣球導管在重症病患之角色

超音波在重症病人的應用

陳艦斌醫師

在過去的年代,醫學影像並不發達,一 位醫師要診斷一個疾病必須經過詳細的問診和理學檢查。但是並不是所有的病人都是意 識清醒的,也不是所有的家屬都能清楚描述病人的症狀和病史。此時只能靠理學檢查來 做出初步診斷,然而很多危及生命的急症是很難單一靠這些檢查就做出正確的診斷。使得病人常因為無法得到即時的治療而死亡率大增。在過去 2~30 年來,因為醫學影像的重 大進步,很多臨床無法做出正確診斷的病人,經過電腦斷層、核磁共振等等檢查都能做出正確的診斷。不過這些檢查對急重症病人 有兩個重大的缺點:

第一是這些檢查需要耗費較長的時間。 核磁共振時常需要 30 分鐘以上的檢查時間 ,即使是相對較快速的電腦斷層也需要 5-10 分鐘的時間,再加上送病人到檢查室和判讀 影像的時間,最少也需要 20 分鐘以上。這 些時間在某些特殊狀況可能就是生與死的差 別,像是大量內出血,壓力型氣胸等等。

第二是病人必須移送到攝影室才能接受 這些精密的影像檢查。但是就某些病況比較嚴重的患者而言,有些完全無法離開加護病 房的維生系統。若是要送到遙遠的攝影室很 可能會有生命危險,這樣的病人身上若是有 任何狀況,就只能依靠理學檢查和抽血報告 了。

超音波在急重症病人的重要性因此就突 顯出來了。目前超音波的機器能夠做到跟筆 記型電腦差不多大小,而且仍然能維持相當 高的解像力。所以臨床醫師可以直接把機器 推到病人床邊做檢查,快速獲得診斷來製定 治療方針。

超音波在急重症病人的重要性因此就突 顯出來了。目前超音波的機器能夠做到跟筆 記型電腦差不多大小,而且仍然能維持相當 高的解像力。所以臨床醫師可以直接把機器 推到病人床邊做檢查,快速獲得診斷來製定 治療方針。超音波目前在臨床上的應用非常廣泛, 包括周邊血管系統(如靜脈栓塞診斷)、肺 部(肋膜積水、氣胸、肺水腫診斷)、心血 管系統(心收縮功能、血液容積量、心包膜 積水、主動脈剝離診斷等)、腹部(肝、膽 、腎臟系統、腹內膿瘍等)及侵入性治療的 輔助(中央靜脈導管置放、肋膜積水引流、 膿瘍引流等等)。雖然重症治療對超音波越來越重視,然 而超音波是一個易學難精的工具,需要臨床 醫師不斷的進修和使用才能越來越精進。

為什麼我的家人身上有多條導線

病人照護

認識侵襲性肺炎鏈球菌感染症

洪宛廷醫師

在一般社區型肺炎及慢性阻塞性肺病併次發性感染中,肺炎鏈球菌是最常見的致病 細菌。肺炎鏈球菌(Streptococcus pneumoniae ;pneumococcus),又稱為肺炎雙球菌,是一種柳葉刀狀的革蘭氏陽性雙球菌,有些肺 炎鏈球菌具有莢膜,其毒性來自於莢膜上的 多醣體,莢膜是肺炎雙球菌致病性一重要結 構,不僅得以讓肺炎雙球菌附著在上呼吸道 粘膜,進行繁殖,也使得肺炎鏈球菌能避開白血球的吞噬。

肺炎鏈球菌是人體鼻咽正常菌之一。在 人類身上以眼睛、耳朵及鼻腔較為常見,可 藉由咳嗽、打噴嚏時,被從口腔或鼻腔噴出 的飛沫傳染、或經由受飛沫污染的物品接觸 傳染,但大多是經由飛沫傳染。侵襲性肺炎 鏈球菌感染症的潛伏期變化極大,短則 1-3 天。一年四季都可能發生,主要流行季節為 冬季至春季。

侵襲性肺炎鏈球菌感染症是指病菌侵 入原本應該為無菌的部位,引起各種侵襲性 症狀,甚至可能引起嚴重的併發症,包括敗 血症、肺炎、腦膜炎、關節炎等。致死率以 65 歲以上老年人及 5 歲以下嬰幼兒較高, 免疫功能不全、脾臟功能缺失及各類慢性器 官衰竭等病患,也是高危險族群。感染肺炎鏈球菌可能會有發高燒及依據感染部位不同 而出現不同症狀,常見為咳嗽、氣喘、胸痛 或是頭痛、頸部僵硬、嘔吐、意識不清等症 狀。一般而言,若併發菌血症之肺炎,其致 死率為 10 〜 20%;若為老年人則致死率提 高至 60%,免疫不全、脾臟功能缺失及各類 慢性器官衰竭等高危險族群患者,致死率也 高達 50%。

早年利用抗生素的治療成效良好,但近 年來陸續發現抗藥性菌株後,提高治療上的 困難。感染肺炎鏈球菌可能會發高燒,並依 據感染部位不同而出現不同症狀,因此若出 現咳嗽、喘、胸痛或是頭痛、頸部僵硬、嘔 吐、意識不清等症狀,民眾應提高警覺儘速 就醫,並由診斷醫師依據患者狀況及抗藥性 試驗結果提供治療用藥。

肺炎鏈球菌感染可透過接種疫苗來預防 。因肺炎鏈球菌感染不僅在小兒中造成嚴重 疾病,在老年人亦可引發感染,因此 65 歲 以上的老年人及 2 至 65 歲具慢性疾病、脾 臟切除、免疫功能不全或使用免疫抑制劑的 患者,都建議接種肺炎鏈球菌疫苗,以預防 肺炎鏈球菌感染所造成的致命影響。

重症病人的水腫問題

氣管切開術對急重症病人之必要性

資訊管理

資訊科技在加護病房的應用

高雄榮民總醫院加護病房CIS臨床資訊系統介紹

高雄榮總重症醫學部

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