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下咽癌

  • 發布日期:2012/5/29
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發表人: 國防醫學院耳鼻喉學科
林曜祥教授

前言

下咽癌在台灣地區,是次於口腔癌、鼻咽癌、喉癌,而位居第四位的頭頸部癌症。由於下咽癌的早期症狀並不明顯,所以不容易早期的診斷,患者就診時常已達癌症的晚期;同時由於容易有頸部淋巴結及遠處的轉移,所以預後也較差。
95%以上的下咽癌都是扁平上皮癌,且好發於50到70歲之間的男性。,在下咽的三個部位中,生長於梨狀窩的下咽癌佔最多,約佔70%左右。且70%左右的病患在發現下咽癌時,都已經有頸部淋巴結的轉移;此外有20%左右的病患,會有遠處的轉移,常發生的位置依序為肺、骨骼、肝臟等部位。由流行病學的研究發現,約有90%以上的下咽癌病患有吸煙或喝酒的習慣,尤其是兩者都有的時候,更將增加癌症發生的機率。

症狀

下咽癌的預後之所以較差,主要是因為早期的症狀較不明顯,發現時往往都已較為晚期,同時容易有頸部淋巴結及遠處的轉移。不過若是仔細的詢問病患的病史,則仍然可以發現再早期的時候有咽部疼痛、咽部異物感及耳痛等症狀,但這些都是非特異性的,在一些常見的疾病,如上呼吸道感染、慢性咽喉炎及急性外耳炎等,都可以能有次症狀。然而由於病患本身的疏忽,或是第一線的醫生未能未能提高警覺,以致於失去早期診斷的先機。隨著腫瘤的逐漸長大,病患會產生頸部腫塊、吞嚥困難、聲音沙啞,甚至呼吸困難等症狀,這些都是因為腫瘤的局部侵犯和頸部轉移而出現的症狀,此時將造成治療上的困難,且對機能有相當大的影響。
據醫學文獻上的報告,下咽癌的病患自初次發生症狀至就診時間之間隔,平均約四至六個月。然而在這短短的幾個月內,有將近八成左右的病患初次就診時,就已經有頸部腫塊、聲音沙啞、吞嚥困難及呼吸困難等晚期癌症的症狀,可見下咽癌是進展相當快的一種頭頸部癌症,所以我們要特別留意這些早期的症候:

一、咽部疼痛:這是一種相當常見的症狀,一般的上呼吸到感染經常會有咽喉疼痛的情形發生,不過通常會在一週內痊癒,所以若是有咽喉疼痛症狀超過兩週,且持續疼痛甚至加遽,就應該至耳鼻喉科醫生處做進一步的檢查。有時病患會感覺這種疼痛在吞嚥時更加厲害,這主要是因為腫瘤侵犯到附近的肌肉組織,在吞嚥時由於這些肌肉的運動,才會引起吞嚥疼痛的現象。此外,有時疼痛也會傳至耳朵,產生所謂的「輻射性耳痛」,因此若是有不明原因的耳痛,也要特別留意。

二、咽部異物感:這也是一種非特異的症狀,造成的原因很多,包括慢性咽炎因反覆的清喉嚨兒造成咽部乾燥不適,舌扁桃腺過度肥大而接觸到咽部的組織,鼻咽或鼻竇炎造成的鼻涕倒流,胃酸逆流而引起的嚥食道炎,凡此種種都會引起咽部異物感,通常都不會有吞嚥困難的現象,因此病患若是有咽部異物感,同時又合併有吞嚥困難的時候,首先應排除咽喉癌的可能性。

三、吞嚥困難:下咽部是一個寬大的空腔,所以早期的癌症並不會影響吞嚥的機能,然而當腫瘤長大致某種程度的時候,就會引起吞嚥困難的症狀,這時通常都已經是癌症的晚期。不過在其他上消化道的癌症,如食道癌及胃癌也都會有這種症狀,所以有此症狀時應迅速就醫,做一個詳細的內試鏡檢查。

四、聲音沙啞及呼吸困難:這兩者都是下咽癌有喉部侵犯的症狀,由於下咽位於喉部周圍,所以腫瘤很容易就侵犯至聲帶或是喉返神經,如此將影響到聲帶的運動,造成聲音沙啞。當有此症狀的時候,腫瘤通常已是第三或是第四期的晚期癌症。當腫瘤繼續的長大,更會造成呼吸道的阻塞,產生呼吸困難的現象。

五、頸部腫塊:頸部是全身淋巴結分佈最多的地方,所以頸部癌症很容易有頸部林巴結的轉移,產生頸部腫塊的症狀。然而頸部腫塊的原因也相當多,從良性的淋巴結髮炎至惡性的轉移言都有可能,所此症狀時也一定要找耳鼻喉科醫生做詳細的檢查,以排除惡性腫瘤的可能性。

診斷

一、病史和理學檢查:由於下咽緊鄰喉部,所以它與我們的吞嚥、發聲及呼吸的機能息息相關。因此下咽癌會因腫瘤大小的不同,而產生咽喉異物感、吞嚥疼痛、吞嚥困難、聲音沙啞、呼虛困難等症狀。 不同於喉癌的是,下咽癌往往是先有吞嚥方面的症狀,而喉癌則是先有發聲方面的症狀。理學檢查可使用喉反射鏡或軟式纖維喉內視鏡,來檢查腫瘤所在的位置、侵犯的範圍及聲帶運動的情形。此外,還要對頸部進觸診,注意是否有頸部淋巴結的轉移;以及在甲狀軟骨和環狀軟骨左右移動時,是否因腫瘤侵犯頸椎體前之組織而固定不動。

二、X光檢查:頸部電腦斷層檢查(CT scan)及核磁造影檢查(MRI),是目前最常採用的方法,尤其是前者更是被普遍使用的方法。它們可以看到腫瘤侵犯的範圍,以及與周圍組織的相關性,特別是對腫瘤深度的判斷,正好彌補內視鏡檢查的不足。此外,也可以看出尚無法由觸診發現的頸部淋巴結的轉移,作為治療時的重要依據。

三、顯微鏡直達喉鏡檢查:這是在全身麻醉及手術顯微鏡下,仔細標的腫瘤位置範圍,即作所謂的腫瘤製圖(tumor mapping),同時也可精確的採集組織標本作病理檢查,此外有些在黏膜下深處的腫瘤或放射線治療後深處的復發,也只有用這種方法做切入採取標本才能證實,所以它可說是診斷上最基本且確定的檢查。

四、食道鏡及氣管鏡檢查:下咽癌的病患原則上都是做食道鏡的檢查,看其向下侵犯的範圍及有無第二處原發癌存在的可能性(下咽癌有時會隨著食道癌一併發生)。此外,懷疑有環狀軟骨後區、食道或氣管侵犯的時候,也都要做食道鏡或氣管鏡來確定腫瘤的範圍,以畫出最精確的腫瘤地圖。

五、對遠處轉移之檢查:因肺部轉移在下咽癌的遠處轉移是最常見的,所以用胸部X光來看看有無肺部的轉移是相當必要的檢查。此外,肝臟超音波和全身骨骼核子掃瞄的檢查,則可排除肝臟和骨骼轉移的可能性。

治療

下咽癌的治療,主要有手術治療、放射線治療以及手術和放射線合併治療三種方法。早期的癌症可單獨使用手術治療或放射線治療,兩者通常都有很好的治療效果,同時又能保留住重要的機能;晚期的癌症則仍是以廣泛的手術切除合併術後放射線治療為主,這種方法雖然可將腫瘤徹底清除,不過喉部的發聲機能也將受到影響。據醫學文獻上的報告,下咽癌三年的平均存活率為30~60﹪,五年的平均存活率為25~30﹪;而第一期與第二期的癌症的存活率,甚至可高達90﹪以上。

以下就是常用的治療方法:

一、放射線治療:對於第一期和腫瘤不是很大的第二期下咽癌,可以使用此種方法治療,通常是採用鈷六十放射線照射,每日照180至200cGy,每星期照五天,總照射量在6000至7000cGy左右,照射的範圍除下咽部外,頸部也包括在內。這種方法除了會有照射部位皮膚及黏膜紅腫發炎反應、口乾舌燥及暫時性的吞嚥困難外,並沒有很嚴重的併發症。對於第三期和第四期的下咽癌,放射線治療的效果不佳,照射時容易造成吞嚥困難、呼吸道阻塞等嚴重的併發症;而且若照射無效需要再手術時,也將增加手術的困難度及併發症,因此除非病患年紀太大或身體狀況不佳,才會考慮用放射線治療。

二、手術治療:

1、部分咽喉切除術:對於早期的下咽癌尚未有真聲帶或環狀軟骨侵犯時,可施行此種手術。手術僅切除腫瘤部份,但仍可保留住喉部,術後發聲、呼吸及吞嚥的機能都不至於受到太大的影響;同時手術切除下來的標本可以做病理切片檢查,確定腫瘤是否已經徹底切除,是否還需要接受術後的放射線治療。這種手術再術後的初期,通常會有暫時性吞嚥時哽嗆的現象,但是經過一段時間的適應或吞嚥訓練。病患大多可順利的進食。不過這種手術適用於年紀較輕,心肺功能較佳的病患。

2、全咽喉切除術:由於晚期的下咽癌往往都有喉部的侵犯,所以在徹底清除腫瘤的時候,喉部也需要一併的切除。在全喉切除後,下咽部的缺損可直接縫合,或是以組織瓣來重建吞嚥道;術後病患的呼吸道與吞嚥道即告分離,進食時仍由口,而呼吸則由位於胸骨上緣的氣管造口進行。全咽喉切除術後,病患將會有發聲方面的不便,但仍可靠一些輔助的方法發聲。

3、頸部淋巴結清除手術:由於下咽癌容易有頸部淋巴結的轉移,所以在施行上述兩種手術時也將同時進行此種手術,對頸部一併治療。然而一旦有頸部淋巴結的轉移,其預後通常也較差。

三、術後放射線治療:在下咽癌經手術治療後,若是腫瘤侵犯的範圍過廣,或是切除腫瘤的邊緣仍有殘存的癌細胞,或是頸部的淋巴結髮現有癌細胞的轉移,都要接受術後的放射線治療,以提高腫瘤的控制率。


術後復健

由此廣泛的手術切除,往往需要將喉部完全切除,因此術後將造成病患發聲機能的喪失,如此將使得生活上有許多不便,然而現代醫療的進步,卻已經可以使許多無喉者發聲講話,這就是無喉者發聲法。

它可分為三大類:

一、食道發聲法:無喉者的呼吸道和消化道是完全分開的,而這種發聲方法就是訓練病患將空氣由口吞入食道內,然後再以腹肌的力量將氣排出,空氣排出時經過食道與下咽的交接處,便會振動該處的黏膜而發聲,這種聲音向上傳至口腔,再做出平常說話的嘴部動作,就成為食道語。這種方法不須借助任何外來器械,同時發聲較自然方便;不過音量太小,持續時間短,不容易學習則是它的缺點。

二、助講器發聲法:它可分為氣動式和電子式助講器。氣動式助講器是一種連接氣管造口及口腔的管狀物,它可將呼出的空氣導入管中,振動管內的橡皮膜而發出鳴聲,然後再傳入口中;接著利用嘴部動作,便可將聲音轉化為言語。電子式助講器,則是以電子式發聲器為聲源,發出聲音經外頸部皮膚的接觸而傳入口中產生言語。助講器發聲法是無喉者最容易學的一種方法,病患可以很快得到心理上的補償和安慰;不過它的音質機械化且不自然,同時必須手持助講器,這都是它不便之處。

三、氣管食道發聲法:這種發法類似食道發聲法,是將呼氣由氣管食道間的廔管導入食道,再向上排出而振動食道與下咽交接處黏膜而發聲講話的方法。這種氣管食道間的廔管,必須用手術的方法做成。由於它是使用正常同樣的呼氣發聲,因此音量、音質及發聲長度,均相當足夠且自然。使用上僅須將氣管造口以手指蓋住,便可將氣經廔管導入食道而發聲。

預言

由於吸煙及喝酒是造成下咽癌最主要的原因,所以應該儘量避免這些致癌物的使用。對於咽部疼痛、咽部異物感、聲音沙啞及頸部腫塊這些症狀,若是經過治療兩週後仍無明顯的改善,則應迅速至耳鼻喉科就診,並針對上消化呼吸道做徹底的檢查,以期能夠早期診斷與早期治療。


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